2018 về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Vi phẫu

- Chảy máu: Cầm máu tại phòng mổ, giảm bớt liều Heparin, truyền máu nếu cần - Nhiễm tr ng: Kháng sinh theo kháng sinh đồ... ĐỊNH NGHĨA.[r]

(1)

(2)

(3)

(4)

1

PHẪU THUẬT VI PHẪU CÁC BỘ PHẬN Ở ĐẦU MẶT BỊ ĐỨT RỜI (MÔI, MŨI, TAI…)

I ĐẠI CƢƠNG

Sử dụng kĩ thuật vi phẫu (dụng cụ vi phẫu kính vi phẫu) ghép lại phận đầu, mặt bị đứt rời (mơi, mũi, tai) có phục hồi lưu thông mạch máu

II CHỈ ĐỊNH

Vết thương đứt rời phận đầu, mặt gọn sạch, mảnh lớn đảm bảo có mạch ni dưỡng

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Khơng có chống định tuyệt đối

- Cân nhắc với vết thương bẩn, dập nát Người bệnh đa chấn thương phối hợp bệnh tồn thân khơng thích hợp cho phẫu thuật

IV CHUẨN BỊ

1 N ƣ :

Bác sĩ chuyên khoa hẫu thuật ạo h nh, hẫu thuật vi phẫu - - hẫu thuật viên

- Gây mê - Dụng cụ - Hồi tỉnh

2 P ƣơ n: Dụng cụ phẫu thuật ạo hình Vi phẫu, vi phẫu, Siêu âm doppler

mạch cầm tay, Kính hiển vi phẫu thuật

3 N ƣ

- Làm đủ xét nghiệm chẩn đoán, ch bệnh l phối hợp: im mạch, tiểu đường ánh giá t nh trạng toàn thân tuổi, địa, bệnh mãn tính phối hợp có ảnh hưởng tới phẫu thuật, thời kỳ hậu phẫu ánh giá khả phẫu thuật để chuẩn bị cho mổ diễn an toàn hiệu

- Dùng kháng sinh dự phòng cần thiết

- Giải thích cho người bệnh gia đ nh biết rõ bệnh tình trạng tồn thân, khả phẫu thuật thực hiện, tai biến, biến chứng, di chứng gặp bệnh, phẫu thuật, gây mê, địa người bệnh

- Giải đáp khúc mắc người bệnh bệnh tật, phẫu thuật phạm vi cho phép

- Chuẩn bị trước mổ theo quy tr nh Ngoại khoa thông thường

- Hồ sơ bệnh án: hoàn thành thủ tục hành theo quy định Người bệnh gia đ nh phải k cam đoan mổ, ghi rõ nghe giải thích rõ ràng, hiểu chấp nhận các nguy rủi ro xảy

4 Th i gian: - 12 V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

(5)

2

thuộc vào kích thước mạch Sau nối kiểm tra động mạch có thơng hay khơng, kiểm tra xem máu tĩnh mạch nhiều

- Tìm tĩnh mạch nhận tổn thương phù hợp với vị trí giải phẫu tĩnh mạch mảnh ghép - Nối tĩnh mạch kĩ thuật vi phẫu Nylon 10.0 11.0

- Trong trường hợp động mạch tĩnh mạch co ngắn nối trực tiếp, tiến hành lấy tĩnh mạch vị trí khác thể ghép đoạn tĩnh mạch đảo chiều cho động mạch chiều cho tĩnh mạch

- óng da thưa

- Băng nhẹ, để hở phần mảnh ghép để theo dõi

V THEO DÕI CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ 1 Theo dõi

- iều trị kháng sinh, giảm đau, chống đông sau phẫu thuật

- Màu sắc da ghép 30 phút/lần ngày 24h đầu, 2h/lần ngày - Nếu da trắng lạnh, tiến hành nhỏ Xylocain nguyên chất vào nơi nối mạch Nếu khơng

cải thiện đưa lên nhà mổ kiểm tra mối nối mạch

- Nếu mảnh ghép tím tĩnh mạch thơng khơng có khả nối q nhỏ khơng có: tiến hành biện pháp giảm ứ trệ tĩnh mạch như: thả đỉa y tế hút máu mảnh ghép, chích máu,

2 Biến chứng

- Chảy máu: theo dõi công thức máu, thiếu máu tiến hành truyền máu, phẫu thuật cầm máu cần

- Nhiễm trùng: thay băng dùng kháng sinh - Hoại tử ướt: thay băng không cải thiện cắt bỏ - Hoại tử khơ: thay băng

(6)

3

PHẪU THUẬT VI PHẪU NỐI LẠI DA ĐẦU ĐỨT RỜI I ĐỊNH NGHĨA

Là phẫu thuật sử dụng k thuật vi phẫu nối lại da đầu đứt rời chấn thương có phục hồi lưu thông mạch máu

Da đầu bị đứt rời phần toàn chấn thương

Khơng có chống định tuyệt đối phụ thuộc yếu tố lựa chọn người bệnh

IV CÁC YẾU TỐ LỰA CHỌN NGƢỜI BỆNH TRƢỚC PHẪU THUẬT

- Phối hợp đa chấn thương ( C ), bệnh toàn thân nặng, phận đứt rời dập nát, nhiều

mảnh

- Các bệnh lý tiểu đường, tim mạch, mạch máu, yếu tố đơng máu - Sử dụng chất kích thích, co mạch

- Hút thuốc

- Mong muốn người bệnh kết phẫu thuật V CHUẨN BỊ

1 N ƣ i th c hi n

- Kíp phẫu thuật: kíp phẫu thuật từ 4-6 phẫu thuật viên tạo hình vi phẫu - Kíp gây mê: 01 bác s gây mê, 01 phụ mê

- Kíp dụng cụ: 02 điều dưỡng dụng cụ, 01 điều dưỡng chạy ngoài, 01 hộ lý - Hồi tỉnh: 01 bác s gây mê, 01 điều dưỡng hồi tỉnh

2 P ƣơ n Phục vụ phẫu thuật

- Phòng mổ lớn cho gây mê toàn thân kéo dài - Bộ dụng cụ phẫu thuật

- Bộ dụng cụ mạch máu - Bộ dụng cụ vi phẫu

- Chỉ phẫu thuật vi phẫu - Bơng băng, gạc

- Kính vi phẫu Gây mê:

- Máy mê

- Máy giữ nhiệt độ cho người bệnh - Bơm tiêm điện

3 N ƣ i b nh

Làm xét nghiệm bản, chụp phim theo yêu cầu, bao gồm:

- Làm đủ xét nghiệm chẩn đoán, ch bệnh l phối hợp: tim mạch, tiểu đường ánh giá t nh trạng toàn thân tuổi, địa, bệnh mãn tính phối hợp có ảnh hưởng tới phẫu thuật, thời kỳ hậu phẫu ánh giá khả phẫu thuật để chuẩn bị cho mổ diễn an toàn hiệu

(7)

4

+ Tìm bộc lộ mạch nhận gồm tối thiểu 01 động mạch, 01 tĩnh mạch

- Kíp 2:

+ Bộc lộ phần da đầu bị khuyết, cắt lọc tiết kiệm, làm

+ Phẫu tích t m cuống mạch đủ dài để nối với mạch nhận phần da đầu đứt rời + rong trường hợp cuống mạch khơng đủ dài, phải phẫu tích t m đoạn tĩnh mạch tương

ứng kính để ghép (thường lấy tĩnh mạch hiển) - Nối mạch:

+ Phẫu tích, chuẩn bị mạch, nối mạch kính vi phẫu với 9.0, 10.0 + óng vết mổ, dẫn lưu

VII THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT

- Tồn trạng: Mạch, huyết áp, hơ hấp, Công thức máu

- Theo dõi vạt: Doppler 60 phút/lần (nếu có) 48h đầu, lần/ngày ngày lần/ngày từ ngày thứ đến viện Màu sắc, hồi lưu, nhiệt độ - Sử dụng Heparin bơm tiêm điện 05-07 ngày sau phẫu thuật

- Theo dõi chảy máu vạt nơi cho vạt - Theo dõi vận động, cảm giác nơi cho vạt

VIII BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

- Tắc mạch vạt: kiểm tra mạch kính vi phẫu phịng mổ xử trí theo kết kiểm

tra, cắt bớt vạt, cuống

(8)

5

PHẪU THUẬT VI PHẪU GHÉP SAU CẮT ĐOẠN XƢƠNG HÀM BẰNG VẠT XƢƠNG MÁC

Là phẫu thuật dựng lại khuyết xương hàm sau cắt đoạn vạt xương mác vi phẫu

Sau cắt đoạn xương hàm gây đoạn, biến dạng xương hàm

Người bệnh có bệnh tồn thân khơng ph hợp cho phẫu thuật kéo dài vi phẫu

IV CHUẨN BỊ

1 N ƣ : Bác sĩ chuyên khoa hẫu thuật ạo h nh

2 P ƣơ n: Dụng cụ phẫu thuật ạo hình, Siêu âm doppler mạch cầm tay, Kính

hiển vi phẫu thuật

Phục vụ phẫu thuật

- Máy mê

3 N ƣ

(9)

6

- Kíp 2: Nơi lấy vạt xương mác

+ Rạch da theo đường thiết kế

+ Bóc tách vạt da với đoạn phần xương động tĩnh mạch kèm + Tạo hình vạt theo khuyết hổng xương

+ Tiến hành cắt rời vạt, chuyển đến nơi nhận

+ Khâu cố định vạt, kết hợp xương vạt vùng xương hàm nẹp vít

+ Nối động mạch tĩnh mạch nơi cho nơi nhận kính vi phẫu

Nylon 9.0 10.0

+ Khâu đóng vết mổ theo lớp giải phẫu

VI THEO DÕI CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ 1 Theo dõi

- Màu sắc da vạt phía miệng 60 phút/Lần ngày 48h đầu, 4h/lần ngày

- Nếu da trắng lạnh, đánh giá Doppler, tiến hành nhỏ Xylocain nguyên chất vào nơi nối mạch Nếu khơng cải thiện đưa lên nhà mổ kiểm tra mối nối mạch - Nếu mảnh ghép tím tĩnh mạch thơng khơng thơng: kiểm tra nhà

mổ, dùng phương pháp hỗ trợ dẫn lưu tĩnh mạch

- Chảy máu: theo dõi công thức máu, thiếu máu tiến hành truyền máu, phẫu thuật cầm máu

(10)

7

PHẪU THUẬT VI PHẪU GHÉP SAU CẮT ĐOẠN XƢƠNG HÀM BẰNG VẠT XƢƠNG MÀO CHẬU

Là phẫu thuật dựng lại khuyết xương hàm sau cắt đoạn vạt xương mào chậu vi phẫu

IV CHUẨN BỊ

2 P ƣơ n

Dụng cụ phẫu thuật ạo hình, Siêu âm doppler mạch cầm tay, Kính hiển vi phẫu thuật

Phục vụ phẫu thuật:

- Máy mê

3 N ƣ

(11)

8

- Kíp 2: Nơi lấy vạt xương mào chậu

Nylon 9.0 10.0

VI THEO DÕI CÁC TAI BIẾN BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ 1 Theo dõi:

- Toàn trạng: Mạch, huyết áp, hô hấp, Công thức máu

2 Biến chứng:

- Chảy máu: theo dõi công thức máu, thiếu máu tiến hành truyền máu - Nhiễm trùng: thay băng dùng kháng sinh

(12)

9

PHẪU THUẬT VI PHẪU GHÉP SAU CẮT ĐOẠN XƢƠNG HÀM BẰNG VẠT XƢƠNG ĐÒN

Là phẫu thuật dựng lại khuyết xương hàm sau cắt đoạn vạt xương đòn vi phẫu

IV CHUẨN BỊ

2 P ƣơ n: Dụng cụ phẫu thuật ạo hình, Siêu âm doppler mạch cầm tay, Kính

hiển vi phẫu thuật

- Phịng mổ lớn cho gây mê tồn thân kéo dài - Bộ dụng cụ phẫu thuật

- Chỉ phẫu thuật vi phẫu - Bông băng, gạc

- Máy mê

3 N ƣ

- Dùng kháng sinh dự phịng cần thiết

- Giải thích cho người bệnh gia đ nh biết rõ bệnh tình trạng toàn thân, khả phẫu thuật thực hiện, tai biến, biến chứng, di chứng gặp bệnh, phẫu thuật, gây mê, địa người bệnh

(13)

10

Nylon 9.0 10.0

VI THEO DÕI CÁC TAI BIẾN BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ 1 Theo dõi:

- Chảy máu: theo dõi công thức máu, thiếu máu tiến hành truyền máu - Nhiễm trùng: thay băng dùng kháng sinh

(14)

11

PHẪU THUẬT VI PHẪU TẠO HÌNH CÁC KHUYẾT HỔNG LỚN VÙNG HÀM MẶT BẰNG VẠT NGỰC

I ĐỊNH NGHĨA

Là phẫu thuật sử dụng vạt ngực có cuống mạch ni đến che phủ khuyết hổng k thuật vi phẫu

Các khuyết phần mềm gồm nguyên nhân: sau cắt u, di chứng chấn thương, sau bỏng, xạ trị

IV CÁC YẾU TỐ LỰA CHỌN NGƢỜI BỆNH TRƢỚC PHẪU THUẬT - ộ tuổi

- Hút thuốc

- Kíp phẫu thuật: 02 kíp phẫu thuật từ 4-6 phẫu thuật viên tạo hình vi phẫu - Kíp gây mê: 01 bác s gây mê, 01 phụ mê

2 N ƣ i b nh

- V ng tổn khuyết phải đánh giá để xác định diện mức độ bệnh để xác định tình trạng chung người bệnh Nơi lấy vạt kiểm tra dấu hiệu bệnh mạch máu ngoại biên, kiểm tra mạch khám Doppler siêu âm, chụp mạch

3 P ƣơ n

- Phục vụ phẫu thuật:

+ Phòng mổ lớn cho gây mê toàn thân kéo dài + Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo h nh

(15)

12

2 Vô cảm: Gây mê toàn thân 3 Kỹ thuật:

- Kíp 1:

+ Bộc lộ phần bị tổn thương, cắt lọc tiết kiệm, làm + Tìm bộc lộ mạch nhận gồm 01 động mạch, 02 tĩnh mạch

- Kíp 2:

+ hiết kế vạt theo kích thước tổn khuyết Phẫu tích tìm nhánh xiên ni

vạt

+ Phẫu tích cuống mạch ngực ngồi đủ dài để nối với mạch nhận + Cắt cuống mạch

+ Cầm máu, đặt dẫn lưu đóng nơi cho vạt óng trực tiếp vạt có kích thước nhỏ

hép da mỏng lấy vạt kích thước lớn, khơng đóng trực tiếp - Chuyển vạt nối mạch:

+ Phẫu tích, chuẩn bị mạch, nối mạch kính vi phẫu với 9.0, 10.0 + óng vạt, dẫn lưu

- Theo dõi vạt: Doppler 60 phút/lần (nếu có) 48h đầu, lần/ngày ngày lần/ngày từ ngày thứ đến viện màu sắc, hồi lưu, nhiệt độ - Sử dụng Heparin bơm tiêm điện 05-07 ngày sau phẫu thuật

- Tắc mạch vạt: 1h đầu sau phẫu thuật: kiểm tra mạch kính vi phẫu

phịng mổ xử trí theo kết kiểm tra, cắt bớt vạt, cuống

(16)

13

PHẪU THUẬT VI PHẪU TẠO HÌNH CÁC KHUYẾT HỔNG LỚN VÙNG HÀM MẶT BẰNG VẠT LƢNG

Là phẫu thuật sử dụng vạt lung to có cuống mạch ni đến che phủ khuyết hổng k thuật vi phẫu

Các khuyết phần mềm nguyên nhân: sau cắt u, di chứng chấn thương, sau bỏng, xạ trị

Không có chống định tuyệt đối phụ thuộc yếu tố lựa chọn người bệnh

- Các bệnh lý tiểu đường, tim mạch, mạch máu, yếu tố đông máu - Sử dụng chất kích thích, co mạch

- Hút thuốc

1 N ƣ i th c hi n:

2 N ƣ i b nh: Làm xét nghiệm bản, chụp phim theo yêu cầu, bao gồm:

- Làm đủ xét nghiệm chẩn đoán, ch bệnh l phối hợp: im mạch, tiểu đường ánh giá tình trạng tồn thân tuổi, địa, bệnh mãn tính phối hợp có ảnh hưởng tới phẫu thuật, thời kỳ hậu phẫu ánh giá khả phẫu thuật để chuẩn bị cho mổ diễn an toàn hiệu

3 P ƣơ n

+ Phịng mổ lớn cho gây mê tồn thân kéo dài + Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo h nh

+ Bộ dụng cụ mạch máu + Bộ dụng cụ vi phẫu

(17)

14

3 Kỹ thuật:

- Kíp 1:

+ Bộc lộ phần bị tổn thương, cắt lọc tiết kiệm, làm

+ Tìm bộc lộ mạch nhận gồm 01 động mạch (mặt, thái dương nông, giáp trạng

trên), 02 tĩnh mạch - Kíp 2:

vạt

+ Phẫu tích cuống mạch ngực lưng đủ dài để nối với mạch nhận + Cắt cuống mạch

- Tắc mạch vạt 1h đầu sau phẫu thuật: kiểm tra mạch kính vi phẫu phịng

mổ xử trí theo kết kiểm tra, cắt bớt vạt, cuống

(18)

15

PHẪU THUẬT VI PHẪU TẠO HÌNH CÁC KHUYẾT HỔNG LỚN VÙNG HÀM MẶT BẰNG VẠT CƠ THON

Là phẫu thuật sử dụng vạt thon có cuống mạch ni đến che phủ khuyết hổng k thuật vi phẫu

Khơng có chống định tuyệt đối, phụ thuộc yếu tố lựa chọn người bệnh

- Hút thuốc

3 P ƣơ n

+ Phịng mổ lớn cho gây mê tồn thân kéo dài + Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo h n

(19)

16

3 Kỹ thuật:

- Kíp 1:

trên, 02 tĩnh mạch - Kíp 2:

vạt

+ Phẫu tích cuống mạch đến nhánh đ i sâu đủ dài để nối với mạch nhận + Cắt cuống mạch

- Tồn trạng: Mạch, huyết áp, hơ hấp, Cơng thức máu

(20)

17

PHẪU THUẬT VI PHẪU TẠO HÌNH CÁC KHUYẾT HỔNG LỚN VÙNG HÀM MẶT BẰNG VẠT CƠ DELTA

Là phẫu thuật sử dụng vạt delta có cuống mạch ni đến che phủ khuyết hổng k thuật vi phẫu

- Hút thuốc

2 N ƣ i b nh: Làm xét nghiệm bản, chụp phim theo yêu cầu, bao gồm

3 P ƣơng ti n:

+ Phòng mổ lớn cho gây mê toàn thân kéo dài + Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo h nh

(21)

18

2 Vơ cảm: Nội khí quản đường miệng 3 Kỹ thuật:

- Kíp 1:

trên, 02 tĩnh mạch) - Kíp 2:

+ hiết kế vạt theo kích thước tổn khuyết Phẫu tích tìm nhánh xiên nuôi

vạt

+ Phẫu tích cuống mạch đủ dài để nối với mạch nhận + Cắt cuống mạch

- - Tồn trạng: Mạch, huyết áp, hơ hấp, Công thức máu

- - Theo dõi vạt: Doppler 60 phút/lần (nếu có) 48h đầu, lần/ngày ngày lần/ngày từ ngày thứ đến viện Màu sắc, hồi lưu, nhiệt độ

- - Sử dụng Heparin bơm tiêm điện 05-07 ngày sau phẫu thuật - - Theo dõi chảy máu vạt nơi cho vạt

- - Theo dõi vận động, cảm giác nơi cho vạt

- Tắc mạch vạt 1h đầu sau phẫu thuật: kiểm tra mạch kính vi phẫu phịng mổ xử trí theo kết kiểm tra, cắt bớt vạt, cuống

(22)

19

CHUY N VẠT CƠ C NỐI HOẶC GH P MẠCH VI PHẪU I ĐỊNH NGHĨA

Là phẫu thuật sử dụng vạt có cuống mạch ni đến che phủ khuyết hổng k thuật vi phẫu

Không có chống định tuyệt đối, phụ thuộc yếu tố lựa chọn người bệnh

- Hút thuốc

- Làm đủ xét nghiệm chẩn đoán, ch bệnh l phối hợp: im mạch, tiểu đường ánh giá tình trạng tồn thân tuổi, địa, bệnh mãn tính phối hợp có ảnh hưởng tới phẫu thuật, thời kỳ hậu phẫu ánh giá khả phẫu thuật để chuẩn bị cho mổ diễn an toàn hiệu

3 P ƣơ n

(23)

20

- Kíp 1:

- Kíp 2:

vạt

hép da mỏng lấy vạt kích thước lớn, khơng đóng trực tiếp - Chuyển vạt nối mạch:

(24)

21

PHẪU THUẬT TÁI TẠO CÁC TỔN KHUYẾT BẰNG VẠT VI PHẪU

hẫu thuật tái tạo tổn khuyết cách chuyển vạt có nối mạch vi phẫu: vạt da, vạt da cơ, vạt cơ, vạt xương hay vạt phức hợp da-cơ-xương

Các tổn khuyết tổ chức, phần mềm, xương

- Bệnh l tồn thân khơng đủ điều kiện cho phẫu thuật kéo dài - Bệnh cảnh đa chấn thương nặng

IV CHUẨN BỊ 1 N ƣ

- Kíp phẫu thuật: Gồm hai kíp phẫu thuật từ 4-6 phẫu thuật viên chuyên khoa phẫu

thuật tạo hình

- Kíp Gây mê: 01 Bác sĩ gây mê; 01 phụ mê

- Kíp dụng cụ chạy ngoài: 02 điều dưỡng dụng cụ; 01 điều dưỡng chạy ngoài; 01 hộ

lý

2 N ƣ

- Bệnh án ngoại khoa

- Làm đủ xét nghiệm thường quy

- Làm xét nghiệm thăm dò chức cần thiết để chẩn đoán điều trị trước

sau phẫu thuật

- Giải thích người bệnh người nhà trước phẫu thuật, ký hồ sơ bệnh án 3 P ƣơ

- Phòng mổ lớn cho gây mê toàn thân kéo dài - Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo hình

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật

- Bông băng, gạc phẫu thuật

- Kính hiển vi phẫu thuật, kính lúp phẫu thuật 4 Th i gian phẫu thuật: 8h - 16h

V KĨ THUẬT

1 Tƣ ế: Tùy theo vị trí khuyết tổn khuyết vị trí lấy vạt 2 Vơ ảm: Gây mê tồn thân

3 Kỹ thuật:

- Kíp 1: Chuẩn bị nhận (1 bác s 1-2 bác s phụ phẫu thuật)

+ Bộc lộ chuẩn bị nhận nơi tổn khuyết

+ Tìm chuẩn bị mạch nhận: 01 ộng mạch 02 ĩnh mạch thần kinh nơi

nhận trường hợp chuyển vạt có thần kinh (vạt thon ) cần - Kíp 2: Phẫu tích bóc vạt vi phẫu (1 bác s 1-2 bác s phụ phẫu thuật)

+ Vạt cần lấy vạt da, vạt da cơ, vạt cơ, vạt xương hay vạt phức hợp

da-cơ-xương

(25)

22

tiếp theo lần/ngày từ ngày thứ đến viện Màu sắc, hồi lưu, nhiệt độ - Sử dụng Heparin bơm tiêm điện 05-07 ngày sau phẫu thuật

VII BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

(26)

23

KẾT HỢP PHẪU THUẬT VI PHẪU NỐI CÁC MẠCH MÁU, THẦN KINH TRONG NỐI LẠI NGÓN TAY BỊ CẮT RỜI I ĐỊNH NGHĨA

D ng k thuật vi phẫu nối lại ngón tay bị đứt rời

ứt rời ngón tay

Khơng có chống định tuyệt đối, phụ thuộc vào yếu tố lựa chọn người bệnh

IV CHUẨN BỊ 1 N ƣ i th c hi n

2 P ƣơ n Phục vụ phẫu thuật:

- Máy mê

3 N ƣ i b nh

- Bảo quản phần da đầu đứt rời nước đá đ ng quy cách, cạo tóc - Dùng kháng sinh dự phịng cần thiết

(27)

24

(28)

25

- Máy mê

3 N ƣ i b nh

(29)

26

VII BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

(30)

27

- Máy mê

3 N ƣ i b nh

(31)

28

- Theo dõi vạt: Doppler 60 phút/lần (nếu có) 48h đầu, lần/ngày ngày lần/ngày từ ngày thứ đến viện màu sắc, hồi lưu, nhiệt độ - Sử dụng Heparin bơm tiêm điện 05-07 ngày sau phẫu thuật

(32)

29

- Máy mê

3 N ƣ i b nh

(33)

30

(34)

31

KẾT HỢP PHẪU THUẬT VI PHẪU NỐI CÁC MẠCH MÁU, THẦN KINH TRONG NỐI LẠI BÀN VÀ CÁC NGÓN TAY BỊ CẮT RỜI I ĐỊNH NGHĨA

D ng k thuật vi phẫu nối lại phần chi thể bị đứt rời

ứt rời phần chi thể

- Máy mê

3 N ƣ i b nh

4 Th i gian phẫu thuật: Từ 12 - 20h V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

(35)

32

tiếp theo lần/ngày từ ngày thứ đến viện Màu sắc, hồi lưu, nhiệt độ - Sử dụng Heparin bơm tiêm điện 05-07 ngày sau phẫu thuật

(36)

33

CHUY N HOẶC GHÉP THẦN KINH BẰNG VI PHẪU THUẬT I ĐỊNH NGHĨA

Các tổn thương thần kinh cần phục hồi phải nối kĩ thuật vi phẫu

ổn thương thần kinh mắc phải

- Máy mê

3 N ƣ i b nh

- Bảo quản phần da đầu đứt rời nước đá đ ng quy cách, cạo tóc - Dùng kháng sinh dự phòng cần thiết

4 Th i gian phẫu thuật: Từ 8-12h V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

(37)

(38)

35

KẾT HỢP PHẪU THUẬT VI PHẪU NỐI CÁC MẠCH MÁU, THẦN KINH TRONG NỐI LẠI CÁNH TAY / CẲNG TAY BỊ CẮT RỜI I ĐỊNH NGHĨA

D ng k thuật vi phẫu nối lại phần chi thể bị đứt rời

ứt rời phần chi thể

- Máy mê

3 N ƣ i b nh

4 Th i gian phẫu thuật: Từ 12 - 20h V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

(39)

36

- Sử dụng Heparin bơm tiêm điện 05-07 ngày sau phẫu thuật - Theo dõi chảy máu vạt nơi cho vạt

- Theo dõi vận động, cảm giác nơi cho vạt

(40)

37

KẾT HỢP PHẪU THUẬT VI PHẪU NỐI CÁC MẠCH MÁU, THẦN KINH TRONG NỐI LẠI CHI DƢỚI BỊ CẮT RỜI I ĐỊNH NGHĨA

D ng k thuật vi phẫu nối lại chi bị đứt l a

ứt l a chi

- Máy mê

3 N ƣ i b nh

(41)

38

(42)

39

GHÉP TỒN BỘ MƠI ĐỨT RỜI BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU I ĐẠI CƢƠNG

hẫu thuật sử dụng k thuật vi phẫu nối, ghép lại tồn mơi đứt rời chấn thương

ồn mơi đứt rời chấn thương

IV CHUẨN BỊ 1 N ƣ i th c hi n:

- Kíp phẫu thuật: 01 kíp phẫu thuật từ 2-3 phẫu thuật viên tạo h nh hàm mặt vi phẫu - Kíp gây mê: 01 bác s gây mê, 01 phụ mê

- Kíp dụng cụ: 01 điều dưỡng dụng cụ, 01 điều dưỡng chạy ngoài, 01 hộ l - Hồi tỉnh: 01 bác s gây mê, 01 điều dưỡng hồi tỉnh

2 N ƣ i b nh:

- Làm xét nghiệm: xét nghiệm bản, chụp phim theo yêu cầu

- Bảo quản phận đứt rời nước đá đ ng quy cách

3 P ƣơ n

- Dụng cụ phẫu thuật ạo h nh, dụng cụ vi phẫu - Siêu âm doppler mạch cầm tay,

- Kính hiển vi phẫu thuật, vi phẫu, băng, gạc

4 B nh án: hoàn thành thủ tục hành theo quy định Người bệnh gia đ nh

phải k cam đoan mổ, ghi rõ nghe giải thích rõ ràng, hiểu chấp nhận nguy rủi ro xảy

5 Th i gian phẫu thuật: 6-10h V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1 Tƣ ƣ i b nh: Nằm ngửa 2 Vô cảm: Gây mê NKQ

3 Kỹ thuật:

- Kíp 1: - Làm phần chi thể đứt rời - Tìm mạch máu thần kinh - Kíp 2: - Làm phần mỏm cụt

- Phẫu tích tìm gân gấp - duỗi, mạch máu - thần kinh - Nối ngón: - Kết hợp xương phương tiện kết hợp xương

(43)

(44)

41

GHÉP TỒN BỘ MƠI ĐỨT RỜI VÀ PHẦN XUNG QUANH BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU

hẫu thuật sử dụng k thuật vi phẫu nối lại tồn mơi phần xung quanh đứt rời chấn thương

ồn mơi phần xung quanh đứt rời chấn thương

hối hợp đa chấn thương, bệnh toàn thân nặng, phận đứt rời dập nát, nhiều mảnh

2 N ƣ i b nh

- Làm xét nghiệm bản, chụp phim theo yêu cầu, bao gồm:

Làm đủ xét nghiệm chẩn đoán, ch bệnh l phối hợp: im mạch, tiểu đường ánh giá t nh trạng toàn thân tuổi, địa, bệnh mãn tính phối hợp có ảnh hưởng tới phẫu thuật, thời kỳ hậu phẫu ánh giá khả phẫu thuật để chuẩn bị cho mổ diễn an toàn hiệu

3 P ƣơ n

- Dụng cụ phẫu thuật ạo h nh, - Siêu âm doppler mạch cầm tay,

phải k cam đoan mổ, ghi rõ nghe giải thích rõ ràng, hiểu chấp nhận nguy rủi ro xảy

5 Th i gian phẫu thuật: 10-16h V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1 Tƣ ƣ i b nh: Nằm ngửa 2 Vô cảm: Gây mê nội khí quản 3 Kỹ thuật:

(45)

42

(46)

43

PHẪU THUẬT GHÉP BỘ PHẬN MŨI ĐỨT RỜI CÓ SỬ DỤNG VI PHẪU

Là phẫu thuật sử dụng k thuật vi phẫu nối lại phận mũi đứt rời chấn thương

Mũi bị đứt rời phần toàn chấn thương

IV CÁC YẾU TỐ LỰA CHỌN NGƢỜI BỆNH TRƢỚC PHẪU THUẬT

- Phối hợp đa chấn thương, bệnh toàn thân nặng, phận đứt rời dập nát, nhiều mảnh - Các bệnh lý tiểu đường, tim mạch, mạch máu, yếu tố đông máu

- Sử dụng chất kích thích, co mạch - Hút thuốc

- Kíp phẫu thuật:kíp phẫu thuật từ 4-6 phẫu thuật viên tạo hình vi phẫu - Kíp gây mê: 01 bác s gây mê, 01 phụ mê

- Bảo quản phần mũi đứt rời nước đá đ ng quy cách - Dùng kháng sinh dự phòng cần thiết

3 P ƣơ n

- Phòng mổ lớn cho gây mê toàn thân kéo dài - Bộ dụng cụ phẫu thuật hàm mặt

- Bộ dụng cụ mạch máu - Bộ dụng cụ vi phẫu

- Chỉ phẫu thuật vi phẫu - Bông băng, gạc

- Kính vi phẫu - Gây mê: - Máy mê

(47)

44

tương ứng kính để ghép (thường lấy tĩnh mạch hiển) - Nối mạch:

(48)

45

PHẪU THUẬT TÁI TẠO CÁC TỔN KHUYẾT BẰNG VẠT VI PHẪU

hẫu thuật tái tạo tổn khuyết cách chuyển vạt có nối mạch vi phẫu: vạt da, vạt da cơ, vạt cơ, vạt xương hay vạt phức hợp da-cơ-xương

Các tổn khuyết tổ chức da, phần mềm, xương

- Bệnh lý toàn thân không đủ điều kiện cho phẫu thuật kéo dài - Bệnh cảnh đa chấn thương nặng

IV CHUẨN BỊ 1 N ƣ :

- Kíp phẫu thuật: Gồm hai kíp phẫu thuật từ 4-6 phẫu thuật viên chuyên khoa phẫu thuật tạo hình

- Kíp ây mê: 01 bác sĩ gây mê; 01 phụ mê

- Kíp dụng cụ chạy ngoài: 02 điều dưỡng dụng cụ; 01 điều dưỡng chạy ngoài; 01 hộ lý

2 N ƣ :

- Bệnh án ngoại khoa

- Làm đủ xét nghiệm thường quy

- Làm xét nghiệm thăm dò chức cần thiết để chẩn đoán điều trị trước sau phẫu thuật

- Giải thích người bệnh người nhà trước phẫu thuật, ký hồ sơ bệnh án

3 P ƣơ :

- Phòng mổ lớn cho gây mê toàn thân kéo dài - Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo hình

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật

- Bông băng, gạc phẫu thuật

- Kính hiển vi phẫu thuật, kính lúp phẫu thuật 4 Th i gian phẫu thuật: 8h - 16h

V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Tƣ ế: Tùy theo vị trí khuyết tổn khuyết 2 Vơ ảm:Gây mê toàn thân

3 Kỹ thuật:

- Kíp I: Chuẩn bị nhận (1 bác s 1-2 bác s phụ phẫu thuật)

+ Bộc lộ chuẩn bị nhận nơi tổn khuyết

+ m chuẩn bị mạch nhận: 01 ộng mạch 02 ĩnh mạch thần kinh nơi

(49)

46 VI THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT

- Tắc mạch vạt: 1h đầu sau phẫu thuật: kiểm tra mạch kính viphẫu phịng

mổ xử trí theo kết kiểm tra, cắt bớt vạt, tạicuống

(50)

47

PHẪU THUẬT GHÉP LẠI MẢNH DA MẶT ĐỨT RỜI BẰNG VI PHẪU

Là phẫu thuật sử dụng k thuật vi phẫu nối lại da mặt đứt rời chấn thương có phục hồi lưu thơng mạch máu

Da mặt bị đứt rời phần toàn chấn thương

- Máy mê

3 N ƣ i b nh

(51)

48

VI THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT

(52)

49

PHẪU THUẬT GHÉP XƢƠNG TỰ THÂN TỨC THÌ SAU CẮT ĐOẠN XƢƠNG HÀM DƢỚI BẰNG KĨ THUẬT VI PHẪU I ĐẠI CƢƠNG

Là phẫu thuật dựng lại khuyết xương hàm sau cắt đoạn vạt xương vi phẫu

Người bệnh có bệnh tồn thân khơng phù hợp cho phẫu thuật kéo dài vi phẫu

IV CHUẨN BỊ

2 P ƣơ n:

Dụng cụ phẫu thuật ạo hình, Siêu âm doppler mạch cầm tay, Kính hiển vi phẫu thuật

- Máy mê

3 N ƣ :

(53)

50

+ Bóc tách bộc lộ động mạch tĩnh mạch nhận

- Kíp 2: Nơi lấy vạt xương mác

Nylon 9.0 10.0

VI THEO DÕI CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ 1 Theo dõi

- Màu sắc da vạt phía miệng 60 phút/Lần ngày 48h đầu, 4h/lần ngày

- Nếu da trắng lạnh, đánh giá Doppler, tiến hành nhỏ Xylocain nguyên chất vào nơi nối mạch Nếu khơng cải thiện đưa lên nhà mổ kiểm tra mối nối mạch - Nếu mảnh ghép tím tĩnh mạch thông không thông: kiểm tra nhà

mổ, dùng phương pháp hỗ trợ dẫn lưu tĩnh mạch

- Chảy máu: theo dõi công thức máu, thiếu máu tiến hành truyền máu, phẫu thuật cầm máu

(54)

51

CHUY N VẠT CƠ C NỐI HOẶC GH P MẠCH VI PHẪU I ĐỊNH NGHĨA

Là phẫu thuật sử dụng vạt có cuống mạch nuôi đến che phủ khuyết hổng k thuật vi phẫu

Các khuyết phần mềm gồm nguyên nhân: sau cắt u, di chứng chấn thương, sau bỏng, xạ trị

- Hút thuốc

2 N ƣ i b nh:

Làm xét nghiệm bản, chụp phim theo yêu cầu

3 P ƣơ n:

(55)

52

vạt đ i)

- Kíp 1:

- Kíp 2:

vạt

- Tắc mạch vạt: 1h đầu sau phẫu thuật: kiểm tra mạch kính vi phẫu phịng mổ xử trí theo kết kiểm tra, cắt bớt vạt, cuống

(56)

53

PHẪU THUẬT GHÉP LẠI MÔ MẶT PHỨC HỢP ĐỨT RỜI BẰNG VI PHẪU

Sử dụng k thuật vi phẫu (dụng cụ vi phẫu kính vi phẫu) ghép lại mô mặt đứt rời

Vết thương đứt rời phức hợp v ng mặt gọn mảnh lớn đảm bảo có mạch nuôi dưỡng; hời gian mảnh ghép đứt rời trước tiếng

Vết thương bẩn, dập nát Người bệnh đa chấn thương phối hợp bệnh tồn thân khơng thích hợp cho phẫu thuật, không bảo quản đ ng cách

IV CHUẨN BỊ

1 N ƣ i th c hi n: bác sĩ phẫu thuật tạo hình đào tạo có kinh nghiệm kĩ

thuật vi phẫu

2 N ƣ i b nh:

- Làm đầy đủ xét nghiệm

- ặt ven truyền Chuẩn bị nơi lấy mạch ghép đ i bàn chân ặt thông tiểu - Giải thích cho người bệnh gia đ nh biết rõ bệnh tình trạng tồn thân, khả

năng phẫu thuật thực hiện, tai biến, biến chứng, di chứng gặp bệnh, phẫu thuật, gây mê, địa người bệnh

3 P ƣơ ti n: dụng cụ phẫu thuật tạo hình, băng gạc, kính hiển vi, phẫu thuật vi

phẫu

4 B nh án: hồn thành thủ tục hành theo quy định Người bệnh gia đ nh

phải k cam đoan mổ, ghi rõ nghe giải thích rõ ràng, hiểu chấp nhận nguy rủi ro xảy

V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Tƣ thế: nằm ngửa, đầu nghiêng bên đối diện với tổn thương 2 Vơ cảm: gây mê tồn thân

3 Kĩ thuật:

- Kíp (chuẩn bị nơi nhận mảnh ghép): làm vết thương Tìm kính vi phẫu động mạch cho mảnh ghép, chuẩn bị động mạch nhận

- Kíp (chuẩn bị mảnh ghép): làm mảnh ghép với nước muối sinh lý có pha heparin Tìm kính vi phẫu mạch có mảnh ghép

- Cố định mảnh ghép vào nơi nhận theo đ ng giải phẫu vài mũi khâu để đảm bảo mảnh ghép không di lệch

(57)

54

1 Theo dõi:

- Chảy máu: theo dõi công thức máu, thiếu máu tiến hành truyền máu - Nhiễm tr ng: thay băng d ng kháng sinh

(58)

55

PHẪU THUẬT SỬA SẸO VÙNG CỔ, MẶT BẰNG VẠT DA VI PHẪU I ĐẠI CƢƠNG

Là phẫu thuật cắt bỏ sẹo che phủ khuyết phần mềm vạt da vi phẫu

Trong trường hợp sẹo xấu rộng v ng cổ, mặt che phủ vạt chỗ lân cận

Người bệnh có bệnh tồn thân khơng phù hợp cho phẫu thuật

- Máy mê

3 N ƣ i b nh

4 Th i gian phẫu thuật: Từ 8-12h V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

(59)

56

+ Khâu cố định vạt

Nylon 9.0 10.0

+ Khâu da Vicryl, khâu da Nylon + Băng ép nhẹ

VI THEO DÕI CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ 1 Theo dõi:

- Chảy máu: theo dõi công thức máu, thiếu máu tiến hành truyền máu - Nhiễm tr ng: thay băng d ng kháng sinh

(60)

57

NỐI VI PHẪU DƢƠNG VẬT ĐỨT RỜI I ĐẠI CƢƠNG

hẫu thuật sử dụng k thuật vi phẫu nối lại dương vật bị đứt rời chấn thương

Dương vật bị đứt rời phần toàn chấn thương

- Máy mê

3 N ƣ i b nh

Làm xét nghiệm bản, chụp phim theo yêu cầu bao gồm:

- Bảo quản phần da đầu đứt rời nước đá đ ng quy cách, cạo tóc - Dùng kháng sinh dự phòng cần thiết

4 Th i gian phẫu thuật: Từ 8-12h V KĨ THUẬT

1 Tƣ ế

(61)

58

- Phẫu thuật:

+ Nối niệu đạo + Nối mạch máu + Nối thần kinh

VI BIẾN CHỨNG, DI CHỨNG 1 Theo dõi

2 Biến chứng cách xử trí

(62)

59

GHÉP MỘT PHẦN MÔI ĐỨT RỜI BẰNG KĨ THUẬT VI PHẪU I ĐẠI CƢƠNG

hẫu thuật sử dụng k thuật vi phẫu nối, ghép lại tồn mơi đứt rời chấn thương

ồn mơi đứt rời chấn thương

IV CHUẨN BỊ

2 N ƣ i b nh:

3 P ƣơ n:

- Dụng cụ phẫu thuật ạo h nh, dụng cụ vi phẫu - Siêu âm doppler mạch cầm tay,

phải k cam đoan mổ, ghi rõ nghe giải thích rõ ràng, hiểu chấp nhận nguy rủi ro xảy

5 Th i gian phẫu thuật: 6-10h V KĨ THUẬT

1 Tƣ thế: Nằm ngửa

2 Vơ cảm: Gây mê nội khí quản 3 Kỹ thuật:

- Phẫu tích tìm gân gấp - duỗi, mạch máu - thần kinh - Nối ngón: - Kết hợp xương phương tiện kết hợp xương

(63)

(64)

61

PHẪU THUẬT VI PHẪU TẠO HÌNH CÁC KHUYẾT HỔNG LỚN VÙNG HÀM MẶT SỬ DỤNG VẠT TỰ DO

(CƠ, XƢƠNG, DA, VẠT PHỨC HỢP ) I ĐỊNH NGHĨA

Là phẫu thuật sử dụng vạt da, cơ, xương hay vạt phức hợp để che phủ khuyết hổng lớn vùng hàm mặt k thuật vi phẫu

Các khuyết hổng lớn vùng hàm mặt nguyên nhân: sau cắt u, di chứng chấn thương, sau bỏng, xạ trị

IV CÁC YẾU TỐ LỰA CHỌN NGƢỜI BỆNH TRƢỚC PHẪU THUẬT - ộ tuổi

- Các bệnh lý tiểu đường, tim mạch, mạch máu, yếu tố đông máu

- Sử dụng chất kích thích, co mạch

- Hút thuốc

- Mong muốn người bệnh kết phẫu thuật

V CHUẨN BỊ 1 N ƣ i th c hi n:

- Kíp phẫu thuật: 02 kíp phẫu thuật từ 4-6 phẫu thuật viên tạo hình vi phẫu

- Kíp gây mê: 01 bác s gây mê, 01 phụ mê

- Kíp dụng cụ: 02 điều dưỡng dụng cụ, 01 điều dưỡng chạy ngoài, 01 hộ lý

- Hồi tỉnh: 01 bác s gây mê, 01 điều dưỡng hồi tỉnh

2 N ƣ i b nh: Làm xét nghiệm bản, chụp phim theo yêu cầu

- Làm đủ xét nghiệm chẩn đoán, ch bệnh lý phối hợp: Tim mạch, tiểu

đường ánh giá t nh trạng toàn thân tuổi, địa, bệnh mãn tính phối hợp có ảnh hưởng tới phẫu thuật, thời kỳ hậu phẫu ánh giá khả phẫu thuật để chuẩn bị cho mổ diễn an toàn hiệu

- Vùng tổn khuyết phải đánh giá để xác định diện mức độ bệnh để xác định tình trạng chung người bệnh Nơi lấy vạt kiểm tra dấu hiệu bệnh mạch máu ngoại biên, kiểm tra mạch khám Doppler siêu âm, chụp mạch

- Chuẩn bị trước mổ theo quy trình Ngoại khoa thơng thường

3 P ƣơ ti n:

3.1 Phục vụ phẫu thuật:

- Phịng mổ lớn cho gây mê tồn thân kéo dài

- Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo h nh

(65)

62

- Bộc lộ v ng thương tổn cần phẫu thuật

- Bộc lộ nơi cần lấy vạt, cần đặt nệm chèn vùng hông chân kê cao (nếu lấy vạt đ i)

2 Vô cảm: Nội khí quản đường miệng 3 Kỹ thuật:

3.1 Kíp 1:

- Bộc lộ phần bị tổn thương, cắt lọc tiết kiệm, làm

- Tìm bộc lộ mạch nhận gồm 01 độngmạch, 02 tĩnh mạch

3.2 Kíp 2:

- hiết kế vạt theo kích thước tổn khuyết Phẫu tích tìm nhánh mạch ni - Phẫu tích cuống mạch đủ dài để nối với mạch nhận

- Cắt cuống mạch

- Cầm máu, đặt dẫn lưu đóng nơi cho vạt óng trực tiếp vạt có kích thước nhỏ hép da mỏng lấy vạt kích thước lớn, khơng đóng trực tiếp

3.3 Chuyển vạt nối mạch:

- Phẫu tích, chuẩn bị mạch, nối mạch kính vi phẫu với 9.0, 10.0

- óng vạt, dẫn lưu

- Toàn trạng: Mạch, Huyết áp, Hô hấp, Công thức máu

- Theo dõi vạt: Doppler vạt 30 phút/lần 48h đầu lần/ngày tiếp theo, màu sắc, hồi lưu, nhiệt độ

- Sử dụng Heparin bơm tiêm điện 05-07 ngày sau phẫu thuật

- Theo dõi chảy máu vạt nơi cho vạt

- Tắc mạch vạt: 6h đầu sau nối mạch: kiểm tra mạch kính vi phẫu phịng mổ, xử trí theo kết kiểm tra, cắt bớt vạt, cuống

- Chảy máu: Cầm máu phòng mổ, giảm bớt liều Heparin

(66)

63

PHẪU THUẬT VI PHẪU TÁI TẠO LẠI CÁC BỘ PHẬN Ở VÙNG ĐẦU MẶT (DA ĐẦU, MŨI, TAI)

Là phẫu thuật sử dụng vạt vi phẫu (Vạt da hay vạt phức hợp da, cơ, xương ) để tái tạo lại khuyết thiếu phận v ng đầu mặt (da đầu, mũi, tai )

Các khuyết phận v ng đầu mặt (da đầu, mũi, tai ) nguyên nhân khác nhau: sau cắt u, di chứng chấn thương, sau bỏng, xạ trị

- Các bệnh lý tiểu đường, tim mạch, mạch máu, yếu tố đơng máu

- Hút thuốc

V CHUẨN BỊ 1 N ƣ i th c hi n

- Kíp phẫu thuật: 02 kíp phẫu thuật từ 6- phẫu thuật viên tạo hình vi phẫu

2 N ƣ i b nh:

- Làm đủ xét nghiệm chẩn đoán, ch bệnh l phối hợp: im mạch, tiểu

- V ng tổn khuyết phải đánh giá để xác định diện mức độ bệnh

và để xác định tình trạng chung người bệnh Nơi lấy vạt kiểm tra dấu hiệu bệnh mạch máu ngoại biên, kiểm tra mạch khám Doppler siêu âm, chụp mạch

- Chuẩn bị trước mổ theo quy tr nh Ngoại khoa thông thường 3 P ƣơ n

(67)

64

- Bộc lộ vùng thương tổn cần phẫu thuật

- Bộc lộ nơi cần lấy vạt, cần đặt nệm chèn vùng hông lấy vạt xương mào chậu, vạt đ i trước (AL ), đặt nệm chèn vùng bàn chân gấp gối (nếu lấy vạt xương mác)

3.1 Kíp 1:

- Bộc lộ phần bị tổn thương, cắt lọc, làm tổn thương

- Xác định mức độ, kích thước, tính chất tổn thương

- Tìm bộc lộ mạch nhận gồm 01 động mạch, 02 tĩnh mạch

3.2 Kíp 2:

- hiết kế vạt vi phẫu theo kích thước tổn khuyết Phẫu tích tìm nhánh xiên ni vạt

da, bóc theo cuống mạch cấp máu cho vạt

- Phẫu tích cuống mạch đủ dài để nối với mạch nhận

- Chuyển vạt tạo hình tái tạo lại phận v ng đầu mặt bị khuyết thiếu (da đầu, mũi, tai )

- Phẫu tích, chuẩn bị mạch thần kinh, nối ghép mạch thần kinh kính vi phẫu với 9.0, 10.0

- Tồn trạng: Mạch, Huyết áp, Hơ hấp, Cơng thức máu

(68)

65 VIII BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

(69)

66

- ộ tuổi

- Hút thuốc

V CHUẨN BỊ:

- Kíp phẫu thuật: 02 kíp phẫu thuật từ 4-6 phẫu thuật viên bao gồm kíp phẫu thuật viên tiêu hóa kíp phẫu thuật viên tạo hình vi phẫu

2 N ƣ i b nh:

đường ánh giá t nh trạng tồn thân tuổi, địa, bệnh mãn tính phối hợp có ảnh hưởng tới phẫu thuật, thời kỳ hậu phẫu ánh giá khả phẫu thuật để chuẩn bị cho mổ diễn an toàn hiệu

- Chuẩn bị trước mổ theo quy tr nh Ngoại khoa thông thường 3 P ƣơ n:

- Phòng mổ lớn cho gây mê toàn thân kéo dài

(70)

67

- Bộ dụng cụ mạch máu

- Bộ dụng cụ vi phẫu

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng

- Chỉ phẫu thuật vi phẫu

- Bơng băng, gạc - Kính vi phẫu

- Dàn phẫu thuật nội soi

Gây mê: - Máy mê

- Máy giữ nhiệt độ cho người bệnh

- Bơm tiêm điện

4 Th i gian phẫu thuật: 8-12h VI CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1 Tƣ thế:

- Người bệnh nằm ngửa

- Bộc lộ vùng thương tổn cần phẫu thuật

- Bộc lộ nơi cần lấy vạt

Kíp 1: Kíp phẫu thuật tạo hình vi phẫu

- Tìm bộc lộ mạch nhận gồm 01 động mạch, 02 tĩnh mạc

- Lấy da mỏng tự thân từ đ i, cẳng chân, da đầu dao humby dao lấy da máy Cán da mắt lưới

Kíp 2: Kíp phẫu thuật viên tiêu hóa

- Nếu khơng có chống định phẫu thuật nội soi ổ bụng tiến hành lấy vạt mạc nối lớn qua nội soi Nếu có chống định nội soi tiến hành mổ mở lấy mạc nối lớn

- Dùng trocard mở 2-3 lỗ nhỏ thành bụng để vào ổ bụng

- Sử dụng dụng cụ nội soi phẫu tích mạc nối lớn bộc lộ cuống mạch mạc nối lớn

- Cặp cắt cuống mạch

- Mở rộng đường đặt trocard dưới/trên rốn vừa đủ để lấy mạc nối lớn khỏi ổ bụng

- Cầm máu, đặt dẫn lưu nơi cho vạt Và đóng đường mở bụng lỗ đặt trocard Chuyển vạt nối mạch:

- Chuyển cố định mạc nối vào nơi nhận

- Ghép da mỏng mạc nối, đặt gối mạc băng ép nhẹ

(71)

(72)

69

CHUY N VẠT XƢƠNG C NỐI HOẶC GH P MẠCH VI PHẪU I ĐỊNH NGHĨA

Là phẫu thuật sử dụng vạt xương có cuống mạch ni đến che phủ khuyết thiếu xương hàm hay chi thể k thuật vi phẫu

Các khuyết tổ chức xương (xương hàm, chi thể) phần mềm nguyên nhân khác nhau: sau cắt u, di chứng chấn thương, sau bỏng, xạ trị

- Hút thuốc

V CHUẨN BỊ

- Kíp phẫu thuật: 02 kíp phẫu thuật từ 6- phẫu thuật viên tạo hình vi phẫu

2 N ƣ i b nh:

Làm xét nghiệm: xét nghiệm bản, chụp phim theo yêu cầu

(73)

70

- Bộc lộ nơi cần lấy vạt, cần đặt nệm chèn vùng hông lấy vạt xương mào chậu, đặt nệm chèn vùng bàn chân gấp gối (nếu lấy vạt xương mác)

3.1 Kíp 1:

- Bộc lộ phần bị tổn thương, cắt lọc, làm tổn thương

3.2 Kíp 2:

- hiết kế vạt xương theo kích thước tổn khuyết Phẫu tích tìm nhánh xiên ni vạt da,

bóc theo cuống mạch cấp máu cho vạt xương

3.3 Chuyển vạt nối mạch:

- Chuyển vạt tạo hình che phủ tái tạo lại vùng khuyết tổn

- Phẫu tích, chuẩn bị mạch thần kinh, nối ghép mạch thần kinh kính vi phẫu với 9.0, 10.0

(74)

71

(75)

72

- ộ tuổi

- Hút thuốc

V CHUẨN BỊ

- Kíp phẫu thuật : 02 kíp phẫu thuật từ 4-6 phẫu thuật viên tạo hình vi phẫu

2 N ƣ i b nh:

Làm xét nghiệm: xét nghiệm bản, chụp phim theo yêu cầu

3.1 Phục vụ phẫu thuật:

(76)

73

- hương tiện kết hợp xương - Chỉ phẫu thuật vi phẫu

- Bơng băng, gạc - Kính vi phẫu 3.2 Gây mê:

- Máy mê

4 Th i gian phẫu thuật: 8-12h VI CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1 Tƣ ế:

- Người bệnh nằm ngửa nghiêng phụ thuộc vị trí lấy vạt phức hợp - Bộc lộ vùng thương tổn cần phẫu thuật

- Bộc lộ nơi cần lấy vạt, cần đặt nệm chèn v ng hông chân kê cao (nếu lấy vạt đ i), đặt nệm chèn vùng bàn chân gấp gối (nếu lấy vạt xương mác)

3.1 Kíp 1:

3.2 Kíp 2:

- hiết kế vạt theo kích thước tổn khuyết Phẫu tích tìm nhánh xiên nuôi xương, cơ,

da vạt

- Kết hợp xương vạt với nơi nhận vạt nẹp vis

- Phẫu tích, chuẩn bị mạch thần kinh, nối mạch thần kinh kính vi phẫu với 9.0, 10.0

(77)

(78)

75

PHẪU THUẬT VI PHẪU NỐI CÁC MẠCH MÁU, THẦN KINH TRONG NỐI LẠI NGÓN TAY BỊ CẮT RỜI

Là phương pháp sử dụng vi phẫu nối lại mạch máu thần kinh ngón tay bị đứt rời

- ứt rời, gần rời ngón tay, vết thương sắc gọn - Tổn thương bầm dập ít, khâu nối cắt lọc

- Tổn thương bầm dập nhiều cắt bỏ đoạn bầm dập để khâu nối

- Người bệnh có nguy gây tê, gây mê - Ngón tay dập nát, vặn xoắn, kéo đứt rộng

- Thời gian đứt rời lâu >10 tiếng

- Người bệnh có tiền sử tâm thần, bệnh tồn thân khơng cho phép (tiểu đường, xơ

vữa động mạch, nhồi máu tim )

- Hút thuốc

V CHUẨN BỊ:

- Kíp phẫu thuật: - phẫu thuật viên tạo hình hàm mặt vi phẫu

2 N ƣ i b nh:

đường ánh giá tình trạng tồn thân tuổi, địa, bệnh mãn tính phối hợp có ảnh hưởng tới phẫu thuật, thời kỳ hậu phẫu ánh giá khả phẫu thuật để chuẩn bị cho mổ diễn an toàn hiệu

(79)

76

Người bệnh nằm ngửa, tay đặt ngang bàn phẫu thuật

2 Vơ cảm: Nội khí quản 3 Kỹ thuật:

Hai kíp phẫu thuật tạo hình vi phẫu cho hai tổn thương đầu trung tâm đầu đứt rời

- Sát trùng, làm bàn tay phần chi thể đứt rời

- Ngâm phần chi thể đứt rời vào bát nước muối có pha heparin

- Kíp phẫu thuật phần chi thể đứt: phẫu tích tìm chuẩn bị xương, gân, mạch máu thần kinh ngón tay

- Kíp phẫu thuật phần mỏm cụt:

+ Lựa chọn kích thước kim để găm kim

+ Sử dụng khoan y tế găm kim phần đứt rời với ngón tương ứng

+ Nối gân gấp, gân duỗi ngón phương pháp Kessler cải tiến prolen 4/0 + Tìm mạch máu thần kinh tương ứng

+ Bơm rửa lịng mạch nước muối có pha heparin

+ Mỗi ngón tay nối tối thiểu động mạch tĩnh mạch Ethilon 10.0 + Nối thần kinh Ethilon 9/0, 10.0

+ Khâu da Ethilon 4/0 + Băng nhẹ

+ Bột cẳng bàn tay

- Theo dõi: ngón tay 30 phút/lần 48h đầu lần/ngày tiếp theo, màu sắc, hồi lưu, nhiệt độ

- Sử dụng Heparin bơm tiêm điện 05-07 ngày sau phẫu thuật gối Aspergic trước dừng Heparin ngày

- Theo dõi chảy máu vùng mổ

- Tắc mạch 1h đầu sau phẫu thuật: kiểm tra mạch kính vi phẫu phịng mổ xử trí theo kết kiểm tra, cắt bớt chỉ,

(80)

(81)

78

- Hút thuốc

V CHUẨN BỊ

- Kíp phẫu thuật: từ đến kíp phẫu thuật bao gồm từ 6- phẫu thuật viên tạo hình hàm mặt vi phẫu

2 N ƣ i b nh:

- Làm xét nghiệm bản, chụp phim theo yêu cầu

đường ánh giá t nh trạng tồn thân tuổi, địa, bệnh mãn tính phối hợp có ảnh hưởng tới phẫu thuật, thời kỳ hậu phẫu ánh giá khả phẫu thuật để chuẩn bị cho mổ diễn an toàn hiệu

(82)

79

- Khoan y tế

- Bộ nẹp vis

- Bông băng, gạc - Kính vi phẫu 3.2 Gây mê:

- Máy mê

Người bệnh nằm ngửa, hai tay đặt ngang bàn phẫu thuật

Hai kíp phẫu thuật tạo hình vi phẫu cho hai bên tay tổn thương Nếu có kíp phẫu thuật viên có kíp chuẩn bị phần trung tâm hai tay kíp chuẩn bị phần đứt rời

- Lựa chọn kích thước kim để găm kim

- Sử dụng khoan y tế găm kim phần đứt rời với ngón tương ứng

- Nối gân gấp, gân duỗi ngón phương pháp Kessler cải tiến prolen 4/0

- Tìm mạch máu thần kinh tương ứng

- Bơm rửa lịng mạch nước muối có pha heparin

- Mỗi ngón tay nối tối thiểu động mạch tĩnh mạch Ethilon 10.0

- Nối thần kinh Ethilon 9/0, 10.0

- Khâu da Ethilon 4/0

- Băng nhẹ

- Bột cẳng bàn tay hai bên

(83)

80

- Hút thuốc

V CHUẨN BỊ

- Kíp phẫu thuật: từ đến kíp phẫu thuật bao gồm từ - 10 phẫu thuật viên tạo hình hàm mặt vi phẫu

2 N ƣ i b nh:

(84)

81

- Khoan y tế

- Bộ nẹp vis

- Máy mê

4 Th i gian phẫu thuật: 16-20h VI CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Tƣ ế:

- Bơm rửa lòng mạch nước muối có pha heparin

- Băng nhẹ

(85)

82

- Hút thuốc

V CHUẨN BỊ

2 N ƣ i b nh:

(86)

83

- Khoan y tế

- Bộ nẹp vis

- Bơng băng, gạc - Kính vi phẫu

3.2 Gây mê: - Máy mê

- Băng nhẹ

(87)

84

- Hút thuốc

V CHUẨN BỊ

2 N ƣ i b nh:

(88)

85

- Khoan y tế

- Bộ nẹp vis

- Máy mê

2 Vô cảm: Nội khí quản 3 Kỹ thuật:

- Băng nhẹ

VIII BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ:

(89)

86

- Hút thuốc

V CHUẨN BỊ

2 N ƣ i b nh:

- Làm xét nghiệm bản, chụp phim theo yêu cầu

- Chuẩn bị trước mổ theo quy tr nh Ngoại khoa thông thường 3 P ƣơ i n:

(90)

87

- Khoan y tế

- Bộ nẹp vis

- Máy mê

- Người bệnh nằm ngửa, hai tay đặt ngang bàn phẫu thuật 2 Vơ cảm: Nội khí quản

3 Kỹ thuật:

- Bơm rửa lịng mạch nước muối có pha heparin

- Băng nhẹ

(91)

88

- ộ tuổi

- Hút thuốc

V CHUẨN BỊ

(92)

89

- Máy mê

- Người bệnh nằm ngửa nghiêng phụ thuộc vị trí lấy vạt da - Bộc lộ vùng thương tổn cần phẫu thuật

- Bộc lộ nơi cần lấy vạt, cần đặt nệm chèn v ng hông chân kê cao (nếu lấy vạt đ i)

3.1 Kíp 1:

- Tìm bộc lộ thần kinh nơi nhận vạt

3.2 Kíp 2:

- hiết kế vạt theo kích thước tổn khuyết Phẫu tích tìm nhánh xiên da vạt

thần kinh chi phối cảm giác cho vạt

- Phẫu tích, chuẩn bị mạch, nối mạch thần kinh kính vi phẫu với 9.0, 10.0

(93)

(94)

91

TÁI TẠO BỘ PHẬN SINH DỤC BẰNG VI PHẪU THUẬT SỬ DỤNG VẠT TỰ DO

Là phẫu thuật sử dụng vạt tự có cuống mạch ni đến để tạo hình phận sinh dục k thuật vi phẫu

Các tổn thương phận sinh dục nguyên nhân: sau cắt u, di chứng chấn thương, sau bỏng, xạ trị ạo hình phận sinh dục phẫu thuật xác định lại giới tính, chuyển giới

- Hút thuốc

V CHUẨN BỊ

- Kíp gây mê: 01 bács gâymê, 01 phụmê

- Kíp dụng cụ: 02 điều dưỡngdụngcụ, 01 điều dưỡng chạy ngoài, 01 hộ lý

2 N ƣ i b nh:

- Làm đủ xét nghiệm chẩn đoán, ch bệnh l phối hợp: im mạch, tiểu đường ánh giá tình trạng toàn thân tuổi, địa, bệnh mãn tính phối hợp có ảnh hưởng tới phẫu thuật, thời kỳ hậu phẫu ánh giá khả phẫu thuật để chuẩn bị cho mổ diễn an toàn hiệu

- Chuẩn bị trước mổ theo quy tr nh Ngoại khoa thông thường 3 P ƣơ ti n:

(95)

92

- Người bệnh nằm ngửa nghiêng phụ thuộc vị trí lấy vạt tổ chức - Bộc lộ vùng thương tổn cần phẫu thuật

- Bộc lộ nơi cần lấy vạt, cần đặt nệm chèn vùng hông chân kê cao (nếu lấy vạt đ i)

- Vẽ thiết kế vạt nơi cho nhận

- ặt sonde tiểu

3.1 Kíp 1:

- Tìm bộc lộ mạch nhận gồm 01 động mạch, 02 tĩnh mạch 3.2 Kíp 2:

- hiết kế vạt tổ chức theo kích thước cần thiết để tạo hình phận sinh dục Phẫu tích

tìm nhánh mạch ni vạt Phẫu tích thần kinh cảm giác kèm với vạt (nếucó)

- Phẫu tích, chuẩn bị mạch, nối mạch máu, thần kinh kính vi phẫu với 9.0, 10.0

- Tạo hình niệu đạo

- Tạo hình vạt theo hình dạng mong muốn phận sinh dục

- óngvạt, dẫn lưu

(96)

93

- Lưu sonde tiểu 07 ngày VIII BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

- Nhiễm trùng: Kháng sinh theo kháng sinh đồ

- Chậm liền vết mổ: chăm sóc vết thương, khâu hai cần

- Rị niệu đạo: khâu tạo hình niệu đạo hai

(97)

94

- Hút thuốc

V CHUẨN BỊ

- V ng cần phục hồi chức cần phải đánh giá để xác định diện

mức độ bệnh để xác định tình trạng chung người bệnh Nơi lấy vạt kiểm tra dấu hiệu bệnh mạch máu ngoại biên, kiểm tra mạch khám Doppler siêu âm, chụp mạch

(98)

95

- Máy mê

- Người bệnh nằm ngửa nghiêng phụ thuộc vị trí lấy vạt - Bộc lộ vùng thương tổn cần phẫu thuật

3.1 Kíp 1:

- hiết kế vạt theo kích thước cần phục hồi Phẫu tích tìm cuống mạch ni

vạt (thường thon: bó mạch ni từ M đ i sâu thần kinh bịt thần kinh vận động)

- Cắt cuống mạch thần kinh

- Cố định vào vị trí cần thiết cho chuyển động

- Nối thần kinh vận động

- Nối mạch máu

- Tồn trạng: Mạch, Huyết áp, Hơ hấp, Công thức máu

(99)

(100)

97

TẠO HÌNH VÚ BẰNG VI PHẪU THUẬT SỬ DỤNG VẠT TỰ DO I ĐỊNH NGHĨA

Là phẫu thuật sử dụng vạt tự có cuống mạch ni đến để tạo h nh v k thuật vi phẫu

Các tổn thương v nguyên nhân: sau cắt u, di chứng chấn thương, sau bỏng, xạ trị ạo hình vú phẫu thuật xác định lại giới tính, chuyển giới, tăng thể tích vú

- Hút thuốc

V CHUẨN BỊ:

2 N ƣ i b nh: Làm xét nghiệm: xét nghiệm bản, chụp phim theo yêu cầu - Làm đủ xét nghiệm chẩn đoán, ch bệnh l phối hợp: im mạch, tiểu

(101)

98

- ặt sonde tiểu

3.1 Kíp 1:

- hiết kế vạt tổ chức theo kích thước cần thiết để tạo hình vú Phẫu tích tìm nhánh

mạch ni vạt Phẫu tích thần kinh cảm giác kèm với vạt (nếu có)

- Tạo hình vạt theo thiết kế vú bên

(102)

99

- Nhiễm tr ng: Kháng sinh theo kháng sinh đồ

- Chậm liền vết mổ: chăm sóc vết thương, khâu th hai cần

(103)

100

- ộ tuổi

- Hút thuốc

V CHUẨN BỊ

(104)

101

- Máy mê

- Người bệnh nằm ngửa nghiêng phụ thuộc vị trí lấy vạt tổ chức - Bộc lộ vùng thương tổn cần phẫu thuật

- ặt sonde tiểu

3.1 Kíp 1:

- hiết kế vạt tổ chức theo kích thước cần thiết để tạo h nh âm đạo tầng sinh mơn

Phẫu tích tìm nhánh mạch ni vạt Phẫu tích thần kinh cảm giác kèm với vạt (nếu có)

- Tạo hình vạt theo thiết kế

(105)

(106)

103

GHÉP THẦN KINH CĨ MẠCH NI BẰNG KĨ THUẬT VI PHẪU I ĐỊNH NGHĨA

Là phẫu thuật ghép thần kinh có lấy kèm mạch ni thần kinh để ghép vào v ng tổn khuyết thần kinh quan trọng cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay nhằm phục hồi chức chi kĩ thuật vi phẫu Vạt thần kinh có mach nuôi thường sử dụng vạt thần kinh trụ

ổn thương đám rối thần kinh cánh tay

- Hút thuốc

V CHUẨN BỊ

- Kíp phẫu thuật : 02 kíp phẫu thuật từ 4-6 phẫu thuật viên tạo hình vi phẫu

- Nơi nhận phải đánh giá để xác định tình trạng thương tổn thần kinh Nơi lấy

vạt kiểm tra dấu hiệu bệnh mạch máu ngoại biên, kiểm tra mạch khám Doppler siêu âm, chụp mạch

(107)

104

- Bộc lộ vùng mạch máu nhận

- Sát khuẩn rộng

3.1 Kíp 1: Chuẩn bị nơi nhận vạt

- Phẫu tích bộc lộ phần đám rối bị tổn thương dạng nhổ rễ

- Bộc lộ đầu gần thần kinh để làm nguồn cho thần kinh ghép

- Tìm bộc lộ mạch nhận gồm 01 động mạch, 02 tĩnh mạch vùng cổ 3.2 Kíp 2:

- Rạch da theo dọc chiều dài để lấy thần kinh trụ có kèm theo mạch ni

- Cắt thần kinh kèm cuống mạch

- Cầm máu, đóng trực tiếp 3.3 Chuyển vạt nối mạch,

- Phẫu tích, chuẩn bị mạch, nối mạch máu, ghép thần kinh kính vi phẫu với 9.0, 10.0

- óng vết mổ, đăt lam dẫn lưu - Nẹp bột

- Theo dõi vạt: tụ máu, dẫn lưu, siêu âm Doppler v ng da miệng nối

- Sử dụng Heparin bơm tiêm điện 05-07 ngày sau phẫu thuật, gối aspegic ngày thứ

(108)

105

TÁI TẠO NGÓN TAY BẰNG CHUY N NGÓN CHÂN CÓ SỬ DỤNG KĨ THUẬT VI PHẪU

Là phẫu thuật chuyển ngón chân lên tái tạo ngón tay kĩ thuật vi phẫu

Khuyết ngón nhiều ngón tay bàn tay gây ảnh hưởng chức bàn tay nguyên nhân: dị tật bẩm sinh, di chứng chấn thương,

- Hút thuốc

V CHUẨN BỊ

- Nơi nhận phải đánh giá để xác định tình trạng xương khớp, mạch máu, gân

Nơi lấy vạt kiểm tra dấu hiệu bệnh mạch máu ngoại biên, kiểm tra mạch khám Doppler siêu âm, chụp mạch

3.1.Phục vụ phẫu thuật:

(109)

106

3.1 Kíp 1: Chuẩn bị nơi nhận vạt

- Phẫu tích bộc lộ phần xương khớp đốt bàn lại vùng nhận vạt

- Tìm gân gấp gân duỗi dự kiến nối với gân phần ngón chân đưa lên

- Tìm bộc lộ mạch nhận gồm 01 động mạch, 02 tĩnh mạch, tìm thần kinh cảm giác 3.2 Kíp 2:

- hiết kế theo đường rạch da hình chữ V zic zắc để lấy vạt ngón chân Có thể lấy

ngón ngón tùy theo định Lấy ngón ngón thứ bàn chân

- Phẫu tích gân gấp, gân duỗi đính kèm với ngón chân

- Cắt xương

- Cầm máu, đóng trực tiếp

3.3 Chuyển vạt nối mạch, Kết hợp xương kim Kirschner nẹp vis, nối gân gấp- gân duỗi

- Phẫu tích, chuẩn bị mạch, nối mạch máu thần kinh kính vi phẫu với 9.0, 10.0

- óng vết mổ - Nẹp bột

- Tồn trạng: Mạch, Huyết áp, Hơ hấp, Công thức máu

- Sử dụng Heparin bơm tiêm điện 05-07 ngày sau phẫu thuật, gối aspegic ngày thứ

- Theo dõi hồi lưu mao mạch vạt nơi cho vạt

2018 về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Vi phẫu

Thông tin tài liệu

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

Tài liệu liên quan