BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG ĐÁNH GIÁ SỰ BIÉN ĐỔI MẠCH, HUYẾT ÁP VÀ MỨC ĐỘ GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG TỪ THÁNG 9- 12 NĂM 2010 Người hướng dẫn: BS Nguyễn Đình Thành Người thực hiện: CN Lê Huy Long & cộng PHẦN I: ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ mổ lấy thai ngày tăng giới Việt Nam Tại Việt Nam, năm 2002 8101cas, năm 2007 14198 cas Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2008 tỉ lệ mổ đẻ chiếm 35-40%.Yêu cầu công tác gây mê hồi sức phải đảm bảo an toàn sức khỏe cho người mẹ phát triển bình thường thai nhi đồng thời cần tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành phẫu thuật Gây tê tủy sống phương pháp vô cảm nhà gây mê ưu tiên lựa chọn phẫu thuật lấy thai kỹ thuật đơn giản, dễ thực nhanh, tỉ lệ thành cơng cao, chi phí thấp, sản phụ tỉnh táo mổ, tránh nguy trào ngược đồng thời chứng kiến chào đời Tại bệnh viện đa khoa Đức Giang mổ lấy thai chiếm tỉ lệ cao Trong tháng đầu năm 2010, số lượng bệnh nhân mổ lấy thai 615/1.546 cas mổ, chiếm tỉ lệ 39,8 %, vơ cảm phương pháp tê tủy sống 100% Tuy nhiên bên cạnh ưu điểm, gây tê mổ lấy thai cịn có hạn chế mức độ vơ cảm đảm bảo cho phẫu thuật, đặc biệt biến đổi huyết động Để tạo điều kiện thuận lợi cho điều dưỡng viên gây mê việc theo dõi chăm sóc bệnh nhân mổ lấy thai, tiến hành đề tài “Đánh giá biến đổi Mạch, Huyết áp mức độ giảm đau bệnh nhân gây tê tủy sống mổ lấy thai bệnh viện đa khoa Đức Giang từ tháng 9-12 năm 2010” nhằm mục đích: Đánh giá biến đổi mạch huyết áp gây tê tủy sống mổ lấy thai Đánh giá mức độ giảm đau bệnh nhân mổ lấy thai BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG CHƯƠNG I: TỔNG QUAN: Khái niệm: Gây tê Tủy sống kỹ thuật dùng kim chọc qua khe đốt sông (thường L2-3) để đưa thuốc tê vào khoang nhện, làm tê rễ dây thần kinh từ tủy sống làm tê vùng thể rễ thần kinh chi phối I.1 Đặc điểm giải phẫu tủy sống vùng thắt lưng: (có hình ảnh kèm theo) - Cột sống vùng thắt lưng cong trước, cong L3 (ở sản phụ điều rõ hơn) - Các gai sau cột sống vùng thắt lưng chạy ngang ngắn vùng ngực - Từ vào theo thứ tự giải phẫu: da, lớp da, dây chằng gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng, màng cứng, màng nhện, dịch não tủy, màng nuôi, tủy sống - Dịch não tủy: số lượng khoảng 2ml/kg Áp lực trung bình khoảng 148mmHg I.2 Mức độ chi phối giảm đau: Chi phối cảm giác, vận động thần kinh thực vật tủy sống phụ thuộc vào mức đốt sống tủy tương ứng - Cơ hoành nhánh C4 chi phối - Vùng hõm ức bụng D8 chi phối - Vùng rốn D10 chi phối - Bộ phận sinh dục nữ nhánh từ D10 chi phối Tử cung chi phối từ D11, D12 L1, nhận số nhánh xuất phát từ buồng trứng - Một số dấu hiệu khác: có chậm nhịp tim mức ức chế lên đến D4-5, bệnh nhân thấy tê khơng đếm ngón tay ức chế lên đến D1-C8  Hệ thần kinh thực vật: Các nhánh chi phối cho tim nằm ngang mức D4 Ảnh hưởng gây tê tủy sống chủ yếu hệ giao cảm I.3 Tác dụng thuốc tê chỗ gây tê tủy sống: Khi tiêm thuốc vào khoang nhện có đặc điểm sau: - Vị trí tiêm thuốc: nơi có đậm độ thuốc tê cao đồng thời có tác dụng dược lý mạnh - Tốc độ tiêm thuốc: bơm thuốc nhanh gây tượng xoáy trộn thuốc chỗ đầu kim - Tư bệnh nhân: quan trọng, liên quan đến mức độ chi phối phối hợp với yếu tố tỉ trọng thuốc tê  Thứ tự ức chế sợi thần kinh: - Các sợi có nhiều myelin: cảm giác sờ nhiệt, sau sợi giao cảm Biểu hiện: lúc đầu thấy chi ấm dần giãn mạch ức chế giao cảm, sau đến cảm giác sờ, đau nhiệt, cuối cảm giác áp lực - Vận động giảm dần I.4 Tư bệnh nhân thuốc dùng gây tê tủy sống: - Trong sau gây tê bệnh nhân nằm tư nằm ngang gối đầu cao - Tại phòng mổ bệnh viện đa khoa Đức Giang sử dụng: Bupivacain Heavy 0,5% ống 4ml phối hợp với Fentanyl ống 0,1mg/2ml BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU : Đối tượng nghiên cứu: 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: - Tất bệnh nhân có định mổ lấy thai, tình trạng sức khỏe ASA I II, khơng có chống định (CCĐ) gây tê tủy sống lựa chọn ngẫu nhiên 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Rau tiền đạo trung tâm, sản giật tiền sản giật nặng, có CCĐ gây tê Tủy sống (rối loạn đông máu, rối loạn tim mạch…) Phương pháp nghiên cứu: - Thiết kế: nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên bệnh nhân với tiêu chuẩn lựa chọn - Xử lý số liệu số liệu xử lý phần mềm thống kê MS Excel 2.1 Địa điểm nghiên cứu: Được tiến hành phòng mổ Bệnh viện đa khoa Đức Giang 2.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 9-12 năm 2010 Nội dung nghiên cứu: 3.1 Chuẩn bị bệnh nhân: - Bệnh nhân đưa vào phòng mổ thăm khám nhanh, khai thác tiền sử thân, tiền sử sản khoa, bệnh kèm theo có… - Giải thích phương pháp vơ cảm áp dụng để bệnh nhân yên tâm hợp tác 3.2 Phương tiện dụng cụ - Kim tủy sống Spinocan số 25 27G - Thuốc tê Marcain heavy 0,5%, Fentanyl 0,1mg - Dụng cụ vô trùng: khăn lỗ, pince, gạc - Thuốc hồi sức: Ephedrin, Atropin, Adrenalin, Seduxen… - Mornitor theo dõi Mạch, Huyết áp, ECG, Spo2 - Phương tiện cấp cứu: bóng Ampu, đèn ống Nội khí quản, Oxy, máy hút 3.3 Tiến hành - Bệnh nhân vào phịng mổ theo dõi thơng số: M, Huyết áp, nhịp thở, SpO2 - Đặt đường truyền catheter số 18G, truyền dung dịch NatriClorua 0,9% nhanh trước gây tê - Tiêm thuốc tiền mê theo y lệnh (nếu có) - Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đầu cúi, hai chân co sát vào bụng, lưng thẳng - Phụ giúp bác sĩ tiến hành gây tê: + Thầy thuốc rửa tay, mặc áo, găng vô khuẩn + Sát khuẩn vùng định gây tê, trải khăn lỗ vô khuẩn + Xác định vị trí chọc kim: L2-L3 L1-L2 + Tiến hành chọc kim gây tê vào khoang nhện, xác định thấy dịch não tủy chảy +Bơm thuốc tê- rút kim - Đặt bệnh nhân nằm ngửa, cho bệnh nhân thở oxy 2-4l/ph, theo dõi thơng số hơ hấp, tuần hồn monitor tình trạng bệnh nhân - Khi có tụt huyết áp: xử trí tăng tốc độ dịch truyền, dùng Ephedrin 5-10mg/lần theo định huyết áp tối đa 100mgHg giảm 20% huyết áp ban đầu, BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG sau theo dõi, tùy theo huyết áp đo lại xử trí tiếp Khi mạch giảm 60l/ph cần cho Atropin 0,25mg 3.4 Tiêu chí đánh giá: - Đánh giá mức độ giảm đau đủ phẫu thuật theo cảm giác chủ quan bệnh nhân ý kiến phẫu thuật viên (theo thang điểm EVA Abouleizh) + tốt: bệnh nhân hồn tồn khơng đau kêt thúc mổ + trung bình: sản phụ đau nhẹ kéo căng bụng lau ổ bụng, phải thêm thuốc (Fentanyl, Ketamin, Hypnovel) + kém: bệnh nhân đau không chịu phải thêm thuốc mê, giảm đau chuyển phương pháp khác - Đánh giá mức độ ức chế cảm giác vùng thể đốt sống tủy tương ứng chi phối theo phương pháp Pick-prink (dùng kim đầu tù châm da vùng gây tê hỏi bệnh nhân cảm giác đau với vùng không tê (vùng vai) để so sánh) + D4 chi phối cảm giác từ hoành trở xuống + D8 chi phối cảm giác từ hõm ức trở xuông + D10 chi phối cảm giác từ rốn trở xuống + D12 chi phối cảm giác từ nếp bẹn trở xuống - Đánh giá biến đổi Mạch Huyết áp động mạch bệnh nhân thời điểm trước gây tê, sau gây tê 2,5ph; 5ph; 7,5ph; 10ph, sau lấy thai, 5ph/lần kết thúc mổ + tụt huyết áp nhẹ giảm 10-20% huyết áp ban đầu + trung bình giảm 20-30% huyết áp ban đầu + nặng giảm 30% huyết áp ban đầu + thay đổi mạch nhiều 120 lần/ph BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG CHƯƠNG III: KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm chung sản phụ: Min- Max 16 - 39 142 -167 46 - 82 Tuổi(năm) Chiều cao(cm) Cân nặng(kg) Nhận xét: Tuổi cân nặng sản phụ có chênh lệch nhiều Giá trị trung bình 26,06 ± 4,70 154,27 ± 5,22 59,62 ±8,48 Bảng 2: Mức độ giảm đau để phẫu thuật: Mức độ Số lượng Tỉ lệ Tốt 126 81,82% Trung bình 25 16,34% Kém 1,94% Tổng số 154 100% Nhận xét: Đa số đạt kết tốt, có trường hợp phải thêm thuốc mê giảm đau Bảng 3: Mức độ ức chế vùng thể theo đốt sống tủy tương ứng chi phối: Mức độ Số lượng D4 D8 126 D10 25 D12 154 Nhận xét: Có trường hợp tê lên cao, 25 trường hợp tê mức ngang rốn Bảng 4: Tỉ lệ tụt huyết áp sản phụ Mức độ Nhẹ Trung bình Nặng Số lượng 31 98 25 154 Tỉ lệ 0,03% 83,23% 26,77% 100% Tỉ lệ 20,13% 63,64% 16,23% 100% Nhận xét: Đa số tụt huyết áp vừa phải, tỉ lệ tụt huyết áp nhẹ nặng gần tương đương Bảng 5: Lượng ephedrin SD thời gian PT Min- Max 31 - 75 - 45 Giá trị TB 42,52 ±11,42 14,26±8,26 Thời gian PT(ph) Lượng ephedrin SD(mg) Nhận xét: Thời gian phẫu thuật lượng ephedrine sử dụng bệnh nhân có thay đổi nhiều BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG Bảng 6: Thay đổi Mạch, Huyết áp sản phụ MLT: Trước gây tê M HA TĐ HA TT 98,72 ±26,53 116,14 ±17,53 76,23 ±14,45 T1: sau T2: 5ph GT 2,5ph 129,26 121,78 ±31,34 ±34,61 92,81 89,34 ±22,29 ±23,73 53,68 56,71 ±16,37 ±17,37 Sau gây tê T4: T5ngay 10ph sau LT T3: 7,5ph 107,71 ±37,27 98,14 ±18,87 63,18 ±17,18 98,83 ±24,76 101,92 ±17,63 68,17 ±16,56 115,27 ±23,37 92,69 ±21,18 61,37 ±18,33 T6: 20ph T7: 30ph T8: k thúc 96,76 ±28,33 107,23 ±19,24 67,59 ±14,47 88,76 ±23,94 97,76 ±15,52 64,17 ±14,11 93,37 ±34,76 102,25 ±21,01 63,97 ±19,21 Nhận xét: Mạch huyết áp bệnh nhân mổ có biến đổi nhiều liên tục Biểu đồ biểu diễn thay đổi Mạch Huyết áp sản phụ MLT BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN Vấn đề mức độ giảm đau mổ: Mức độ giảm đau để phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố kỹ thuật người thực (vị trí chọc kim, kỹ thuật tiêm thuốc) liều lượng thuốc tê tư bệnh nhân yếu tố định Điều thường Bác sĩ gây mê định, người điều dưỡng gây mê giúp cho người thực gây tê tiến hành thủ thuật thuận lợi, an toàn hiệu quả, đồng thời báo cáo cho bác sĩ gây mê mức độ vô cảm để có can thiệp xử lý kịp thời hạ thấp đầu bàn mổ, thêm thuốc giảm đau, an thần Trong nghiên cứu này, đa số trường hợp đạt kết tốt, mức độ vô cảm đủ cho phẫu thuật tiến hành thuận lợi, chưa có trường hợp phải chuyển phương pháp vơ cảm khác Một số trường hợp phải thêm thuốc giảm đau an thần thuốc mê có nhiều yếu tố khách quan chủ quan như: vị trí chọc kim thấp, bệnh nhân đau nhiều nằm yên q trình tiến hành gây tê tính chất cấp cứu (đầu không lọt, tim thai suy ) mà kết giảm đau không mong đợi Vấn đề biến đổi mạch huyết áp mổ: Tụt huyết áp gây tê tủy sống mổ lấy thai biến chứng hay gặp, chiếm tỉ lệ cao gây nên biến loạn cho sản phụ thai nhi Điều dự phòng, phát sớm xử lý kịp thời nhằm tránh ảnh hưởng không tốt tới mẹ Tụt huyết áp gây tê tủy sống mổ lấy thai nhiều nguyên nhân gây ức chế giao cảm gây giãn mạch ngoại vi tác dụng thuốc tê liều lượng thuốc tê sử dụng; hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới; tượng hịa lỗng máu sản phụ mổ lấy thai; tăng nhạy cảm với phong bế thần kinh giao cảm… Ngồi cịn có yếu tố thuận lợi khác sản phụ chuyển kéo dài, mệt mỏi…trong liều lượng thuốc tê sử dụng, vị trí chọc kim yếu tố Những điều người thực thủ thuật định Người điều dưỡng gây mê điều chỉnh tư bàn mổ, phát sớm, báo bác sĩ để xử lý kịp thời Bù dịch trước mổ quan trọng, thời gian cho phép bù 300-500ml trước mổ (7-10ml/kg) NaCl 0,9% Ringerlactat theo định Tuy nhiên nhiều trường hợp bù đủ tính chất cấp cứu phẫu thuật (đầu không lọt, tim thai suy ) Sử dụng Ephedrin thời điểm hạn chế tình trạng tụt huyết áp Điều dựa vào lâm sàng thơng số monitor theo dõi nhằm dự đốn thời điểm tụt huyết áp sản phụ mổ lấy thai Theo nghiên cứu đa phần trường hợp tụt huyết áp có biến đổi mạch rõ rệt, dấu hiệu báo trước đồng thời mốc thời gian 10ph sau gây tê sau lấy thai thời điểm quan trọng Vấn đề mối tương quan tỉ lệ tụt huyết áp với mức độ vơ cảm có mối liên hệ mật thiết với nhau, nhiên khơng có nghiên cứu cụ thể xin khơng đề cập báo cáo BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG PHẦN II: KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 154 trường hợp gây tê tủy sống để mổ lấy thai khoa Phẫu thuật GMHS Bệnh viện đa khoa Đức Giang thấy: Mức độ giảm đau tốt đủ đảm bảo cho phẫu thuật tiến hành thuận lợi Mạch Huyết áp sản phụ gây tê tủy sống mổ lấy thai biến đổi nhiều liên tục BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG TÀI LIỆU THAM KHẢO Gây tê Tủy sống, tê màng cứng Bài giảng Gây mê hồi sức dùng cho đại học sau đại học, tập II Công Quyết Thắng Kỹ thuật Gây tê tủy sống Giáo trình Lý thuyết GMHS tập I, tài liệu giảng dạy cử nhân điều dưỡng GMHS Trường Đh Y Dược Huế Hồ Khả Cảnh Kỹ thuật vô cảm mổ lấy thai Giáo trình Lý thuyết GMHS tập II, tài liệu giảng dạy cử nhân điều dưỡng GMHS Trường Đh Y Dược Huế Hồ Khả Cảnh Đánh giá tỉ lệ thành công tụt huyết áp gây tê tủy sống với Marcain 8mg để mổ lấy thai Báo cáo khoa học Hồ Khả Cảnh, Nguyễn Văn Minh, Trần Quốc Dĩnh, Bệnh viện trường đại học Y dược Huế Đánh giá mức độ vô cảm gây tê tủy sống Bupivacain 0,5%- Fentanyl bệnh nhân mổ lấy thai cấp Báo cáo khoa học Trần văn Cường-Bv Phụ sản Hà Nội Gây tê tủy sống Marcain Spinal Heavy 0,5% liều thấp để mổ lấy thai sản phụ tiền sản giật Báo cáo khoa học Trần văn Phùng, Lê văn Dũng- Bệnh viện Trung ương Huế Đánh giá tác dụng giảm đau Bupivacain liều thấp gây tê tủy sống để mổ tầng sinh môn chi Báo cáo khoa học Hồ Khả Cảnh, Trần Thị Hương, Trần Thị Thu Lành Bệnh viện Trung ương Huế ... biến đổi nhiều liên tục Biểu đồ biểu diễn thay đổi Mạch Huyết áp sản phụ MLT BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN Vấn đề mức độ giảm đau mổ: Mức độ giảm đau để phẫu thuật phụ thuộc vào... 3.4 Tiêu chí đánh giá: - Đánh giá mức độ giảm đau đủ phẫu thuật theo cảm giác chủ quan bệnh nhân ý kiến phẫu thuật viên (theo thang điểm EVA Abouleizh) + tốt: bệnh nhân hồn tồn khơng đau kêt thúc... sản phụ đau nhẹ kéo căng bụng lau ổ bụng, phải thêm thuốc (Fentanyl, Ketamin, Hypnovel) + kém: bệnh nhân đau không chịu phải thêm thuốc mê, giảm đau chuyển phương pháp khác - Đánh giá mức độ ức