Đang tải... (xem toàn văn)
Mặc dù vaccin phòng nhiễm HPV đã và đang được đưa vào sử dụng với độ che phủ tăng dần, dự phòng ung thư cổ tử cung vẫn đòi hỏi công tác sàng lọc được thực hiện thường xuyên và rộng khắp.
TỔNG QUAN Y VĂN Xét nghiệm ADN HPV test Hybrid Capture sàng lọc ung thư cổ tử cung Nguyễn Vũ Quốc Huy* * PGS TS BS Giảng viên Bộ mơn Phụ Sản, Phó Hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Huế Email: nvqhuy@huemed-univ.edu.vn; nguyenhuy99@gmail.com Tóm tắt Mặc dù vaccin phòng nhiễm HPV đưa vào sử dụng với độ che phủ tăng dần, dự phòng ung thư cổ tử cung đòi hỏi công tác sàng lọc thực thường xuyên rộng khắp Dựa sở hiểu biết sinh học phân tử proteomic HPV, test phát HPV phát triển, đặc biệt test phát ADN HPV nguy cao ứng dụng rộng rãi giới chứng minh có giá trị dự phịng ung thư cổ tử cung Các kỹ thuật phân tử phát ADN HPV chia thành hai nhóm: có khuếch đại không khuếch đại Test dùng nghiên cứu lâm sàng ứng dụng lâm sàng thường test khuếch đại, cịn chia thành nhóm nhỏ khuếch đại tín hiệu khuếch đại gen HPV Hai test đại biểu cho nhóm test khuếch đại Hybrid Capture (HC2, Qiagen, USA) Polymerase Chain Reaction (PCR) Hybrid Capture sử dụng phản ứng lai DNA kèm với khuếch đại tín hiệu test Cơ quan quản lý thuốc thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) Cộng đồng châu Âu cấp phép lưu hành sử dụng rộng rãi giới HC2 sử dụng mồi ARN để phát nhiễm týp số 13 týp HPV nguy cao (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 68) Bên cạnh phương pháp kinh điển sử dụng lâu tế bào cổ tử cung, ứng dụng test ADN HPV phối hợp với phương pháp soi cổ tử cung quan sát cổ tử cung với acid acetic cho phép triển khai chiến lược tiếp cận với độ che phủ cao đạt mục đích phát – chẩn đoán – điều trị cách hữu hiệu Từ khóa: HPV, Hybrid Capture 2, sàng lọc ung thư cổ tử cung Mở đầu Điều kiện tiên để hình thành tổn thương tiền ung thư ung thư cổ tử cung (UTCTC) khẳng định nhiễm HPV nguy cao Nhiễm HPV mạn tính giai đoạn trung gian đường phát triển ung thư xâm lấn cổ tử cung Đây tình lĩnh vực ung thư học, chưa có ung thư người có mối quan hệ chặt chẽ với virus So sánh với yếu tố nguy khác biết ung thư người hút thuốc (ung thư phổi), nhiễm virus viêm gan B (HBV) (ung thư gan), nguy HPV gây cao nhiều Nguy tương đối ung thư phổi hút thuốc vào khoảng 10 lần, nhiễm HBV ung thư gan khoảng 50 lần lên đến khoảng 300–500 lần nhiễm HPV ung thư cổ tử cung Mối liên hệ chặt chẽ nhiễm HPV UTCTC dẫn đến hai dạng dự phòng: (1) sàng lọc nhiễm HPV dấu điểm tổn thương tiền UTCTC (CIN), (2) chủng vaccin HPV để dự phịng hình thành tổn thương này.1 11 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015 Đặc điểm sinh học phân tử miễn dịch học HPV Đặc điểm sinh học phân tử Papillomavirus virus ADN, hình cầu, khơng có vỏ, đường kính 52–55 nm Tiểu thể virus gồm phân tử ADN chuỗi kép có khoảng 8000 cặp base (base-pairs - bp) gắn kết với histon nằm capsid protein Capsid tạo thành từ hai protein cấu trúc —L1 (55 kDa; chiếm 80% tổng protein virus) L2 (70 kDa), hai mã hóa gen virus Có thể sản xuất tiểu thể giống virus (virus-like particles - VLPs) cách tạo L1 đơn phối hợp với L2 Bảng Các týp HPV sinh dục nguy sinh ung thư Nguy thấp 6, 11, 40, 42-44, 53-55, 66 Nguy cao 16, 18, 31, 33, 45, 26, 35, 51-52, 56, 58, 61, 67-70 Bộ gen tất týp HPV chứa khung đọc mở (ORF) ORF chia thành vùng chức năng: vùng giải mã sớm (E) mã hóa protein E1–E7 cần cho nhân lên virus; vùng giải mã muộn (L) mã hóa protein cấu trúc (L1–L2) cần thiết cho tổ hợp hạt virion phần khơng mã hóa, gọi vùng kiểm soát dài (LCR), chứa yếu tố cần thiết cho nhân lên chuyển mã ADN virus Protein E1 E2 HPV có chức yếu tố nhận dạng nguồn gốc nhân lên; E2 yếu tố điều hòa hoạt động chuyển mã gen E4 lại tham gia vào Hình 1: Bản đồ gen HPV - 16 12 giai đoạn muộn chu trình đời virus, E5 có vai trị hai giai đoạn sớm muộn Các protein E6 E7 tác động đến loạt yếu tố điều hòa âm tính chu trình tế bào, đặc biệt lên p105Rb p53 Trong chu kỳ đời virus, E6 E7 đảm bảo cho việc trì ổn định cấu trúc kích thích tế bào biệt hóa vào lại pha S Các protein L1 L2 tổ hợp để tạo thành capsid bao quanh gen giai đoạn hình thành hạt virus Trong trường hợp nhiễm trùng tồn dai dẳng HPV nguy cao, ADN HPV tích hợp vào gen tế bào vật chủ, dẫn đến cắt bỏ gen khơng cần thiết, có tác dụng điều hòa virus gen E2, E4, E5, L1 L2 Do E2 mã hóa protein ức chế chuyển mã E6 E7, E2 làm cho E6 E7 trở thành protein giải mã tế bào bị nhiễm Các protein E6 E7 làm bất hoạt gen ức chế khối u p53 retinoblastoma (Rb), phá vỡ điều hòa chu trình tế bào Từ tế bào bị nhiễm HPV nguy cao ổn định gen, dẫn đến tiến triển thành ung thư Đặc điểm miễn dịch học HPV tỏ hữu hiệu việc thoát khỏi hệ thống miễn dịch vật chủ, khơng lưu hành máu, khơng gây chết tế bào hay nhiễm hệ thống Virus nhiễm vào tế bào đáy, trưởng thành thành tế bào biểu mơ sau diễn tượng chết tế bào lập chương trình Các virus giải phóng thời điểm chết tự nhiên tế bào, hệ thống miễn dịch khơng ghi nhận kiện vừa diễn dấu hiệu nguy hiểm Kết đáp ứng miễn dịch chỗ không khởi động Mặc dù đa số trường hợp nhiễm HPV thải trừ cách tự nhiên Cơ chế tượng chưa hiểu tường tận, người ta cho miễn dịch qua trung gian tế bào bẩm sinh đóng vai trị ban đầu, sau đáp ứng kháng thể Một thời gian sau nhiễm TỔNG QUAN Y VĂN tự nhiên ban đầu người ta phát kháng thể trung hòa với nồng độ thấp huyết dịch tiết cổ tử cung-âm đạo Tuy nồng độ kháng thể sau nhiễm tự nhiên không đủ để bảo vệ lần nhiễm sau.2 thành nhóm nhỏ khuếch đại tín hiệu khuếch đại gen HPV Hai test đại biểu cho nhóm test khuếch đại Hybrid Capture Polymerase Chain Reaction (PCR).4 Dự phòng thứ cấp ung thư cổ tử cung Phản ứng PCR dựa nguyên lý khuếch đại đoạn ADN mục tiêu thông qua chế phản ứng enzyme, sử dụng mồi dò cho đoạn hệ gene – thường PGMY9/11 primers GP5+/6+ primers để khuếch đại vùng L1 hệ gen HPV Phản ứng PCR nhạy, phát diện virus nồng độ 10 copies, nhiên cần có số điều kiện tiên để đảm bảo chất lượng, ADN phải tinh sạch, q trình phản ứng khơng có tượng ức chế emzyme cần có chứng nội kiểm Một số trường hợp gen HPV tích hợp vào gen tế bào vật chủ xảy tượng đoạn vùng L1, dẫn đến khả âm tính giả Dự phịng thứ cấp bao gồm phát tổn thương tiền UTCTC điều trị chúng Các phương pháp dùng phát tổn thương tiền UTCTC bao gồm xét nghiệm tế bào cổ tử cung, quan sát cổ tử cung với dung dịch acid acetic dung dịch Lugol xét nghiệm HPV Sau phát hiện, tổn thương tiền ung thư điều trị phương pháp cắt bỏ (khoét chóp dao, dao điện, laser, LEEP) phá hủy (áp lạnh, hóa laser) Xét nghiệm ADN HPV test Hybrid capture Xét nghiệm ADN HPV Do nuôi cấy virus HPV theo kiểu kinh điển test huyết có độ nhạy thấp, chẩn đốn nhiễm HPV địi hỏi phải phát gen mẫu bệnh phẩm từ cổ tử cung Bệnh phẩm cán y tế khách hàng/bệnh nhân tự lấy Các kỹ thuật phân tử phát ADN HPV chia thành hai nhóm: có khuếch đại không khuếch đại Test dùng nghiên cứu lâm sàng ứng dụng lâm sàng thường test khuếch đại, chia Test Hybrid Capture dựa ngun lý khuếch đại tín hiệu, phức hợp lai ARN-ADN phát liên kết đồng thời với nhiều kháng thể, tín hiệu khuếch đại lên đến 3000 lần tùy thuộc vào chiều dài đoạn mục tiêu phát Mồi dò ARN kỹ thuật HC2 cho tồn hệ gene, ngăn chặn kết âm tính giả, đặc biệt đột biến đoạn vùng L1 Test Hybrid Capture Hybrid Capture (HC2, Qiagen, USA) sử dụng phản ứng lai ADN kèm với khuếch đại tín hiệu test Cơ quan quản lý Bảng Các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung3 Đặc điểm Tế bào học cổ điển Test HPV VIA Độ nhạy 47-62% 66-100% 67-79% Độ đặc hiệu (phát tổn thương CIN2+) 60-95% 62-96% 49-86% Số lần khám cần thiết để sàng lọc điều trị ≥2 ≥2 13 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015 Hình 2: Các bước kỹ thuật Hybrid Capture thuốc thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) Cộng đồng châu Âu cấp phép lưu hành sử dụng rộng rãi giới HC2 sử dụng mồi ARN để phát nhiễm týp số 13 týp HPV nguy cao (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 68) Bệnh phẩm dùng để xét nghiệm HC2 đến từ nhiều nguồn khác nhau, bao gồm mẫu lấy dụng cụ DNA PAP Cervical Sampler, mẫu chứa dung dịch Female Swab Collection Kit, dung dịch Hologic ThinPrep System PreservCyt® dung dịch BD SurePath Preservative Fluid (chỉ dành cho HPV nguy cao) Bên cạnh đó, mẫu sinh thiết cổ tử cung sử dụng để thực HC2 Dụng cụ lấy mẫu DNA PAP Cervical Sampler dạng bàn chải có hình nón xoắn giúp thu thập nhiều tế bào cách lấy mẫu kinh điển, đồng thời liệu nghiên cứu cho thấy dùng cụ cho việc tự lấy mẫu Mẫu tối ưu hóa cho việc sàng lọc HPV, đồng thời có sẵn mẫu tế bào để làm xét nghiệm tế bào học Sau lấy mẫu, cơng đoạn kỹ thuật HC2 bao gồm làm biến tính, lai mồi, bắt giữ phức hợp lai, phát phức hợp lai tạo tín hiệu HC2 test có độ nhạy lâm sàng cao Độ nhạy lâm sàng thể xác khả xét nghiệm để chẩn đoán bệnh lý cổ tử cung, cách đo lường giá trị chẩn 14 đoán test so với đầu lâm sàng cuối cùng, tổn thương từ mức độ CIN2 trở lên cổ tử cung Để đạt độ nhạy lâm sàng cao, test phải có giá trị ngưỡng đủ mạnh để phân biệt việc nhiễm HPV có ý nghĩa mặt lâm sàng với diện ADN HPV mà không liên quan đến bệnh lý cổ tử cung tương lai Dữ liệu từ 16 nghiên cứu công bố cho thấy độ nhạy lâm sàng trung bình kỹ thuật PCR 82%, HC2 có độ nhạy phát tổn thương CIN3 ung thư xâm lấn lên đến 94% thời gian tích lũy năm.5 Số copy ADN virus tối thiểu mẫu để có kết test HC2 (+) 5.000 copies, ngưỡng tốt nhiều so với phản ứng PCR có độ nhạy phân tích ngưỡng 10-100 copies Bên cạnh HC2 có độ nhạy phân tích thấp nhất, giúp giảm thiểu tối đa nguy lây nhiễm ADN khác HC2 test thương mại xác nhận lâm sàng nhiều tồn giới thơng qua 300 nghiên cứu với gần 1.000.000 phụ nữ Giá trị test Hybrid Capture sàng lọc UTCTC Cuzick cộng tổng hợp số nghiên cứu từ châu Âu Bắc Mỹ năm 2006 từ Bắc Mỹ châu Âu, phụ nữ sàng lọc thường quy tế bào học test TỔNG QUAN Y VĂN HPV thực song song.6 Test HPV có độ nhạy cao đáng kể việc phát CIN2+ so với tế bào học (96,1% so với 53,0%) đặc hiệu (90,7% so với 96,3%) Độ nhạy HPV tương đương tất nghiên cứu từ vùng khác châu Âu Bắc Mỹ, độ nhạy tế bào học từ nghiên cứu có khác biệt lớn Độ nhạy HPV đồng độ tuowir 30, 30-49 từ 50 trở lên, độ nhạy tế bào học nhóm 50 tuổi trở lên tỏ tốt (79,3% so với 59.6%) Độ đặc hiệu hai phương phap gia tăng theeo tuổi Các tác giả kết luận liệu từ nghiên cứu ủng hộ cho việc sử dụng test HPV test sàng lọc sơ cấp đơn độc, tế bào học dành cho việc khảo sát tiếp tục trường hợp có test HPV (+) Năm 2007, Mayrand cộng so sánh phương pháp xét nghiệm tế bào học HPV 10.154 phụ nữ độ tuổi 30 – 69 từ Montreal St John’s, Canada phân ngẫu nhiên vào phương pháp Độ nhạy test HPV cho CIN 94,6% (95%CI, 84,2 - 100), lúc độ nhạy tế bào 55,4% (95% CI, 33,6 – 77,2) Độ đặc hiệu test HPV 94,1% (95% CI, 93,4 – 94,8) tế bào học 96,8% (95% CI, 96,3 – 97,3; P 65 tuổi Ngưng sàng lọc đủ điều kiện Cắt tử cung Không sàng lọc tiền sử CIN2+ Sau tiêm vaccin HPV Như phụ nữ chưa tiêm vaccin nhóm phụ nữ với kết xét nghiệm ban đầu có ASC-US, tế bào học bình thường, HPV (+) HPV (-) 6,41% (95% CI, 5,00% - 8,21%), 1,27% (95% CI, 1,05% - 1,53%), 5,98% (95% CI, 4,80% - 7,43%) 0,90% (95% CI, 0,71% - 1,14%).11 Các tác giả kết luận xét nghiệm HPV phối hợp với xét nghiệm tế bào học sau HPV(+) để xác định trường hợp có nguy tức thời có tổn thương CIN3+ cách tiếp cận hiệu sàng lọc ung thư cổ tử cung, đặc biệt phụ nữ từ 30 tuổi trở lên 16 Khuyến cáo sàng lọc UTCTC USPSTF ACS/ASCCP/ASCP 12,13 (2012) Tháng 3/2012, tổ chức quan liên quan Hoa Kỳ, bao gồm U.S Preventive Services Task Force (USPSTF), American Cancer Society (ACS), American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP); ASCP, American Society for Clinical Pathology (ASCP) thống đưa khuyến cáo sàng lọc UTCTC, lần USPSTF khuyến cáo việc thực TỔNG QUAN Y VĂN đồng thời test tế bào học HPV cho đối tượng từ 30 tuổi trở lên Hướng dẫn sàng lọc, điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp UTCTC (Quyết định 1476/QĐ-BYT ngày 16/5/2011, Bộ Y tế)14 Hiện số test chẩn đốn phát týp HPV nguy cao sinh ung thư, chúng sử dụng lâm sàng test sàng lọc sơ cấp riêng biệt phối hợp với tế bào cổ tử cung Kỹ thuật - PCR Hybrid Capture II (HC II) bệnh phẩm lấy từ âm đạo – cổ tử cung nhằm phát nhóm týp HPV nguy cao sinh ung thư, gọi kỹ thuật đặc hiệu theo nhóm - PCR dùng để định týp HPV bệnh phẩm lấy từ âm đạo – cổ tử cung mảnh sinh thiết cổ tử cung Xét nghiệm ADN HPV để sàng lọc sơ cấp: Xét nghiệm ADN HPV có độ nhạy cao giá trị dự báo âm tính cao Nếu test ADN HPV (-), gần khơng có nguy hình thành CIN III vịng - 10 năm sau Điều cho phép giãn thời gian sàng lọc giảm số lần sàng lọc đời người phụ nữ Xét nghiệm ADN HPV để sàng lọc bổ sung - Phân biệt trường hợp có bất thường tế bào: Xét nghiệm HPV khơng có vai trị phân biệt trường hợp có bất thường tế bào rõ (có tổn thương CIN I-III), số lớn đối tượng có kết HPV dương tính Tuy nhiên sử dụng test ADN HPV phụ nữ có thay đổi tế bào khơng xác định rõ (ASC-US) có lợi ích lớn; đa số họ âm tính HPV, khơng cần soi cổ tử cung và/hoặc sinh thiết; nhóm nhỏ phụ nữ có ASC-US bị nhiễm HPV cần thăm dò - Sàng lọc phối hợp tế bào cổ tử cung xét nghiệm HPV: Phối hợp xét nghiệm HPV tế bào cổ tử cung giúp tăng nhẹ độ nhạy việc phát CIN II-III so với xét nghiệm HPV đơn Lưu đồ sàng lọc phối hợp điều trị dự phòng UTCTC Tổ chức Y tế giới Đầu tháng 12/2014, Hội nghị Phòng chống ung thư giới tổ chức Melbourne, Tổ chức Y tế giới đưa ấn lần thứ (cập nhật) tài liệu “Comprehensive cervical cancer control - A guide to essential practice” với hướng dẫn lưu đồ làm sở cho nhà hoạch định sách định chiến lược tiếp cập dự phòng ung thư cổ tử cung.15 Theo cách tiếp cận phối hợp sàng lọc điều trị, dựa sẵn có phương pháp sàng lọc, xét nghiệm ADN HPV đóng vai trị then chốt nhiều phương thức tiếp cận khác (xem Sơ đồ 1) Kết luận Mặc dù vaccin HPV đưa vào sử dụng với độ che phủ tăng dần, dự phòng UTCTC đòi hỏi công tác sàng lọc thực thường xuyên rộng khắp Dựa sở hiểu biết sinh học phân tử proteomic HPV, test phát HPV phát triển, đặc biệt test phát ADN HPV nguy cao ứng dụng rộng rãi giới chứng minh có giá trị dự phịng ung thư cổ tử cung Bên cạnh phương pháp kinh điển sử dụng lâu tế bào cổ tử cung, ứng dụng test ADN HPV phối hợp với phương pháp soi cổ tử cung quan sát cổ tử cung với acid acetic cho phép triển khai chiến lược tiếp cận với độ che phủ cao đạt mục đích phát – chẩn đoán – điều trị cách hữu hiệu 17 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015 Sơ đồ 1: Lưu đồ định chiến lược sàng lọc phối hợp với điều trị Tài liệu tham khảo World Health Organization Human papillomavirus and HPV vaccines: technical nformation for policymakers and health professional 2007; http://www who.int/reproductivehealth/ publications/ cancers/ RHR_08_14/en/ Accessed 16 Sept 2012 Bosch FX, Burchell AN, Schiffman M, Giuliano AR, de Sanjose S, Bruni L, et al Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections and type-specific implications in cervical neoplasia Vaccine 2008; 26(Suppl 10):K1-16 UICC, UNFPA, JHPIEGO, PATH, IPPF Comprehensive cervical cancer prevention and control: programme guidance for countries, 2011 Schiffman M et al Human Papillomavirus testing in the prevention of cervical cancer J Natl Cancer Inst 2011;103:1–16 Lorincz, HPV Testing by Hybrid Capture Monsonego J(ed): Emerging Issues of HPV Infections: From Science to Practice Basel, Karger, 2006: 54-62 Cuzick J, Clavel C, Petry KU, Meijer CJ, Hoyer H, Ratnam S, et al Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening Int J Cancer 2006 1;119(5):1095-101 Mayrand MH et al Human Papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer N Engl J Med 2007;357:1579-88 Dillner J, Rebolj M, Birembaut P, Petry KU, Szarewski A, Munk C, et al Long term predictive 18 values of cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening: Joint European cohort study BMJ 2008 Oct;337:a1754 Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, Jayant K, Muwonge R, Budukh A, et al HPV screening for cervical cancer in rural India N Engl J Med 2009; 360(14):1385-94 10 Ronco G et al Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial Lancet Oncol 2010; 11: 249–57 11 Castle PE et al, Clinical Human Papillomavirus Detection Forecasts Cervical Cancer Risk in Women Over 18 Years of Follow-Up J Clin Oncol 2012 Sep 1;30(25):3044-50 12 Saslow D et al American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer Ca Cancer J Clin 2012;62:147172 13 U.S Preventive Services Task Force Screening for Cervical Cancer http://www u sp re ve n ti ve s e rv i ce sta s kfo r ce o rg /u sp s tf/ uspscerv.htm, accessed 26 Sept 2014 14 Bộ Y tế (2011), “Hướng dẫn sàng lọc, điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp ung thư cổ tử cung” 15 World Health Organization Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice – 2nd ed, 2014, Geneva ... tính HPV, khơng cần soi cổ tử cung và/ hoặc sinh thiết; nhóm nhỏ phụ nữ có ASC-US bị nhiễm HPV cần thăm dò - Sàng lọc phối hợp tế bào cổ tử cung xét nghiệm HPV: Phối hợp xét nghiệm HPV tế bào cổ tử. .. đạo – cổ tử cung nhằm phát nhóm týp HPV nguy cao sinh ung thư, gọi kỹ thuật đặc hiệu theo nhóm - PCR dùng để định týp HPV bệnh phẩm lấy từ âm đạo – cổ tử cung mảnh sinh thiết cổ tử cung Xét nghiệm. .. thư? ?ng tiền UTCTC bao gồm xét nghiệm tế bào cổ tử cung, quan sát cổ tử cung với dung dịch acid acetic dung dịch Lugol xét nghiệm HPV Sau phát hiện, tổn thư? ?ng tiền ung thư điều trị phương pháp