Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết đánh giá hiệu quả giảm đau, một số đặc điểm chuyển dạ, tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) bằng hỗn hợp levobupivacaine 0,08% và fentanyl 2 mcg/ml trong chuyển dạ.
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng – 2014 Hiệu phương pháp gây tê màng cứng hỗn hợp Levobupivacaine Fentanyl giảm đau chuyển Võ Minh Tuấn*, Trương Văn Hiệu** * Bộ môn Sản, ĐHYD Tp HCM 0909727199, Email: drvo_obgyn@yahoo.com.vn ** Bệnh viện Từ Dũ – Tp HCM 0935881600, Email: hieudunghuanni@yahoo.com Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau, số đặc điểm chuyển dạ, tác dụng không mong muốn phương pháp gây tê màng cứng (GTNMC) hỗn hợp levobupivacaine 0,08% fentanyl mcg/ml chuyển Phương pháp: Nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu thực BV Từ Dũ từ 22/10/2012 - 29/4/2013 206 sản phụ GTNMC giảm đau chuyển (GĐCD) hỗn hợp levobupivacaine 0,08% fentanyl mcg/ml Kết quả: Sau thủ thuật 15 phút VAS ≤ chiếm 94,2%, giai đoạn chuyển tích cực VAS ≤ chiếm 92,9%, giai đoạn II chuyển VAS ≤ chiếm 55,8%, VAS ≤ chiếm 87,2% lúc khâu tầng sinh môn Tỷ lệ phong bế vận động (BROMAGE) độ chiếm 97,6%, độ I 1,9%, độ II 0,5% Một số đặc điểm chuyển cảm giác mắc rặn, thời gian chuyển tương đồng với nghiên cứu khác Tỷ lệ sinh thường chiếm 66%, sinh giúp: 9,7%, sinh mổ: 24,3% Tác dụng không mong muốn: thủng màng cứng 0,48% (1/206); hạ huyết áp: 1%, nơn: 2%, tiểu khó, bí tiểu: 6,4%; đau đầu: 0,5%, đau lưng 6,8% Kết luận: GTNMC hỗn hợp levobupivacaine 0,08% fentanyl mcg/ml giúp GĐCD có hiệu rõ rệt Cần tiếp tục triển khai phác đồ để có thêm lựa chọn GĐCD Từ khóa: Giảm đau chuyển dạ, gây tê màng cứng, chuyển giai đoạn tích cực, levobupivacaine The effect of Epidural analgesia for labor with Levobupivacaine combined with Fentanyl Tuan Vo,* Hieu Truong.** Abstract Objectives: To evaluate the effect of epidural analgesia with levobupivacaine 0.08% combined with fentanyl 2cmg/ml and to describe some characteristics of labor and the side effects of those medicines Methods: A longitudinal prospective study was carried out at Tu Du hospital from 22/10/201229/4/2013 recruited 206 pregnant women in labor whom were indiated epidural analgesia with levobupivacaine 0.08% combined with fentanyl 2cmg/ml Results: VAS< was 94.2 % after 15 minutes undergone epidural anesthesia; these score was 92,9% in the active stage labor ; 58.5% in the second stage of labor; 87.2% during episiorrhaphy procedure respectively The percentages of blocking movement (BROMAGE) were found with level 0: 97.6 %, level 1: 1.9 %, level 2: 0.5% Somes of labor characteristic such as feeling of pushing, time of all labor stages were similar to other studies The ratio of spontaneous deliveries vs assitant deliveries vs C-section was 66% vs 9.7%, vs 24.3% Side effects included epidural membrane rupture (0.48% ), hypotention (1%), vomit (2%), urinary retention (6.4%), headache (0.5%), and backache (6.8%) Conclusions: Epidural analgesia with levobupivacaine 0.08 percent and fentanyl mcg/ml relieved pain in labor remakablely The protocol of epidural analgesia is needed to be developed that provide more options for anesthesiologists Key words: Labor analgesia, Epidural anesthesia, Active period of labor 38 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Đặt vấn đề Có nhiều phương pháp giảm đau chuyển (GĐCD), gây tê màng cứng (GTNMC) đánh giá phương pháp an toàn, hiệu sử dụng phổ biến Áp dụng GTNMC để GĐCD có từ 50 năm trước.1 Tại Việt Nam, bệnh viện (BV) Hùng Vương nơi thực GĐCD từ năm 1988 Tơ Văn Thình cộng thực GTNMC đặt catheter để giảm đau ngắt quãng 62 sản phụ (SP) hiệu tốt Sau đó, phương pháp giảm đau thực nhiều bệnh viện khác toàn quốc BV Từ Dũ triển khai GĐCD GTNMC từ năm 1999 Gần đây, phương pháp GTNMC liên tục, lưu catheter bổ sung thuốc tê liều thấp phối hợp với thuốc giảm đau trung ương nghiên cứu sử dụng rộng rãi GĐCD Phương pháp không giảm nguy gây độc tích lũy thuốc tê, có tác dụng giảm đau hiệu quả, mà cịn đáp ứng q trình chuyển sinh lý giúp cho việc kiểm soát sinh, giảm thiểu tỉ lệ xổ thai có can thiệp tác động tâm lý cho SP sau sinh.2 Năm 1988 levobupivacaine giới thiệu.3 Liều dùng, hiệu lâm sàng levobupivacaine tương đương với bupivacaine độc tính hệ thần kinh trung ương tim thấp BV Từ Dũ triển khai phương pháp GTNMC hỗn hợp levobupivacaine 0,1% fentanyl GĐCD, nhiên chưa triển khai rộng rãi chưa có đánh giá đầy đủ hiệu phương pháp Nhằm tìm hiểu khả cải thiện chất lượng GĐCD, khả giảm thiểu tác dụng ngoại ý dùng hỗn hợp levobupivacaine fentanyl để GTNMC, từ đưa thêm lựa chọn cho GĐCD, tiến hành nghiên cứu đề tài “Hiệu phương pháp gây tê màng cứng hỗn hợp levobupivacaine fentanyl giảm đau chuyển dạ” Câu hỏi nghiên cứu: GTNMC hỗn hợp levobupivacaine 0,08% fentanyl mcg/ml có hiệu GĐCD? Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chính: Đánh giá hiệu giảm đau phương pháp GTNMC hỗn hợp levobupivacaine 0,08% fentanyl mcg/ ml chuyển Mục tiêu phụ - Mơ tả số đặc điểm chuyển nhóm có GTNMC hỗn hợp levobupivacaine fentanyl - Mơ tả tỷ lệ tác dụng không mong muốn GTNMC hỗn hợp levo-bupivacaine fentanyl Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Mô tả dọc tiến cứu Đối tượng nghiên cứu - Dân số đích: Tất SP thai đủ tháng ≥ 37 tuần vào chuyển - Dân số nghiên cứu: Tất SP thai đủ tháng ≥ 37 tuần nhập vào khoa sinh BV Từ Dũ theo dõi sinh ngả âm đạo - Dân số chọn mẫu: Tất SP thai đủ tháng ≥ 37 tuần vào khoa sinh BV Từ Dũ theo dõi sinh ngả âm đạo, hội đủ tiêu chuẩn chọn mẫu đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận vào - SP bác sĩ sản khoa đánh giá theo dõi sinh ngả âm đạo vào chuyển - Các SP giai đoạn chuyển tích cực, cổ tử cung mở ≥ 4cm - SP khơng có chống định GTNMC - SP thai đủ tháng ≥ 37 tuần có yêu cầu làm GĐCD 39 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng – 2014 Tiêu chuẩn loại trừ Bước 2: Thực phương pháp GTNMC - SP không giao tiếp Xác định khoang NMC kỹ thuật “mất sức cản” với nước muối sinh lý, luồn catheter vào khoang NMC với độ sâu 3- 5cm Sau nhận thấy catheter khơng có chảy máu hay dịch bơm liều test lidocain 2% ml Sau mạch, huyết áp SP ổn định giơ hai chân lên cao bình thường bơm liều nạp 12 ml dung dịch levobupivacaine 0,08% + 50 mcg fentanyl; liều nạp chích ngắt quãng ml dung dịch thuốc tê phút với test hút ngược catheter Sau liều nạp 10 phút, dùng dụng cụ bơm tiêm điện truyền levobupivacaine 0,08% + fentanyl mcg/ml ([L+V])với vận tốc 10 ml/giờ Theo dõi sinh hiệu SP, xử trí tai biến có - SP có chiều cao 1,45 m - SP có tiền sử dị ứng thuốc tê thuốc họ morphine Cỡ mẫu P = 94,4%, Z: trị số phân khối chuẩn = 1,96, d: độ xác tuyệt đối = 5%, n: cỡ mẫu tối thiểu = 82 đáp ứng cho lực mẫu mục tiêu Phương pháp chọn mẫu: ngẫu nhiên đơn Thời gian địa điểm nghiên cứu: 10/2012 -04/2013 BV Từ Dũ Công cụ nghiên cứu: Thang điểm VAS dùng để đánh giá mức độ đau Thang điểm Bromage dùng để đánh giá mức độ phong bế vận động Dùng test cồn lạnh đánh giá mức ức chế cảm giác Phương thức tiến hành Bước 1: Chuẩn bị - Phương tiện, trang thiết bị, dụng cụ thuốc GTNMC - Chọn bệnh theo tiêu chuẩn nhận tiêu chuẩn loại trừ - Giải thích cho SP GĐCD đồng ý ký bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu - Ghi nhận thông tin SP, khám tiền mê - Đánh giá mức độ đau qua thang điểm VAS 40 Bước 3: Theo dõi đánh giá sau tiêm thuốc 15 phút Đánh giá tim thai, sinh hiệu SP, xử trí tai biến có, đánh giá điểm VAS, Bromage, mức phong bế cảm giác Truyền trì qua bơm tiêm điện hỗn hợp levobupivacaine 0,08% fentanyl 2mcg/ml tốc độ 10ml/giờ Bước 4: giai đoạn chuyển tích cực đến cổ tử cung trọn Đánh giá tim thai, sinh hiệu SP, xử trí tai biến có, đánh giá điểm VAS, có tăng co tử cung (TC) hay khơng, thời gian chuyển dạ, cảm giác mắc rặn giai đoạn tích cực Bước 5: Theo dõi đánh giá giai đoạn II chuyển Đánh giá tim thai, sinh hiệu SP, xử trí tai biến có, đánh giá điểm VAS, có tăng co tử cung hay không, thời gian chuyển dạ, cảm giác mắc rặn giai đoạn II, cách sinh, lý do, cân nặng trẻ, số APGAR Bước 6: Theo dõi đánh giá giai đoạn III chuyển may tầng sinh môn Sau sổ thai SP đau (VAS>3) tiêm 10ml [L+F], sau tiêm 15 phút tiến hành NGHIÊN CỨU KHOA HỌC thủ thuật, VAS>3 tê chỗ lidocaine Đánh giá điểm VAS Ngay sau kết thúc sinh: khâu tầng sinh môn, kiểm sốt TC: rút bỏ catheter, băng vơ trùng vị trí gây tê Trường hợp nghi ngờ có rối loạn đơng máu kiểm tra lại xét nghiệm đơng máu trước rút catheter Bước 7: Theo dõi đánh giá khoa hậu sản Kết bàn luận HA tư hơn; (2) theo dõi nhịp tim thai thời gian đặt catheter NMC; (3) vài SP thấy dễ chịu; cung lượng tim mẹ giảm nhiều với tư gập bụng tối đa tư nghiêng tư ngồi xác định khoang NMC Sự gập bụng tối đa gia tăng chèn ép động mạch chủ Ngược lại, tư ngồi, tử cung đẩy trước (do khơng gây chèn ép động mạch chủ) Cần phải tránh “tư bó chặt thai”, SP tư nằm nghiêng Bảng 2: Trước làm GDCD, hầu hết SP đau, mức độ đau vừa, nhiều, đau dội 99,5% (205/206) Mức độ đau sau làm GĐCD 15 phút thay đổi đáng kể Mức độ đau 4-10 điểm từ 99,5% giảm xuống cịn 5,8% Đặc biệt tình trạng đau dội khơng có, điểm đau từ 0-1 đạt 45,1% (93/206) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p=0,001 Điều cho thấy hiệu rõ rệt gây tê màng cứng giảm đau chuyển hỗn hợp thuốc levobupivacaine fentanyl Nhận xét: Chúng gây tê theo tư ngồi chủ yếu 96,2% (198/206) (Bảng 1) Một số trường hợp SP không hợp tác, nên thực tư nằm nghiêng trái Ưu điểm tư nghiêng so với tư ngồi là: (1) hạ Bảng 3: Mức độ đau giai đoạn chuyển tích cực: 9-10 điểm: khơng trường hợp; 4-8 điểm 6,8% (14/206); từ 2-3 điểm: 59,7% (123/206); 0-1 điểm: 33,5% (69/206) Giai đoạn chuyển tích cực giai đoạn chuyển dài, việc ứng dụng gây tê giảm đau giai đoạn quan trọng Các kết đạt cho thấy hiệu giảm đau rõ phương pháp GTNMC với nồng độ thuốc tê thấp (0,08%), tương tự với tác giả khác làm bệnh viện Từ Dũ với thuốc liều lượng khác Điều cho thấy nên giảm nồng độ thuốc tê GĐCD GTNMC có hiệu giảm đau rõ lúc may TSM: có 136/156 (87,2%) SP không đau đau nhẹ, 17/156 (10,9%) đau vừa, 3/206 (1,9%) đau nhiều 41 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng – 2014 Chúng đánh giá mức độ phong bế vận động theo thang điểm Bromage (Bảng 4) Phong bế vận động độ chiếm 97,6% (201/206), độ 1: 1,9% (4/206), độ 2: 0,5% (1/206) Phong bế vận động tác dụng không mong muốn GTNMC GĐCD Phong bế vận động chuyển làm giảm sức rặn SP, kéo dài thời gian chuyển dạ, giảm chất lượng phương pháp giảm đau hài lòng SP Nồng độ thuốc tê giảm giảm ức chế vận động Như vậy, với nồng độ levobupivacaine 0,08% sử dụng nghiên cứu đủ để ức chế cảm giác đau tác dụng phong bế vận động mức thấp Mức phong bế cảm giác (Bảng & 6) đồng bên chiếm đa số 94,7% (195/206) Phong bế cảm giác không đối xứng 5,3% (11/206), số mức tê bên trái cao bên phải 7/11 trường hợp Theo Chestnut, yếu tố gây không đối xứng là: (1) tiêm chậm thể tích nhỏ; (2) vách ngăn bẩm sinh đường màng cứng; (3) dính đường mắc phải; (4) đầu catheter vào vùng cạnh cột sống; (5) đặt đầu mũi catheter vào phần trước khoang màng cứng 42 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Cũng theo tác giả, nghiên cứu 236 bệnh nhân GTNMC, khảo sát có 7/236 cảm giác lạnh bên, chụp cản quang khoang NMC nhóm bệnh nhân thấy có 4/7 trường hợp catheter phần trước khoang màng cứng; 3/7 trường hợp catheter chui qua lỗ màng cứng Trong nghiên cứu chúng tôi, chuyển thời kỳ hoạt động (Bảng 7), sử dụng thuốc tăng co tử cung 42,3% (66/156) trường hợp; không tăng co 57,7% (90/156), tỷ lệ mắc rặn 52,5% (82/156) tương tự nghiên cứu tác giả khác GTNMC với nồng độ thuốc tê thấp khơng ảnh hưởng đến gị tử cung cảm giác mắc rặn SP, điểm thuận lợi cho chuyển thời kỳ hoạt động tránh cổ tử cung phù nề sản phụ rặn sớm Chúng tơi ghi nhận có 106/156 (67,9%) SP có tăng co giai đoạn II chuyển (Bảng 8) Tương tự kết V.M.Tuấn & P.T.T.Ba (2012) BV Từ Dũ (66,3%).4 Số SP có cảm giác mắc rặn giai đoạn II chuyển 140/156 (89,7%), tỷ lệ phù hợp với tác giả Phạm Thiều Trung (2011) 89,76%, Nguyễn Văn Chinh (2011)5 91,25%, V.M.Tuấn & P.T.T.Ba (2012) 91% Tỷ lệ sinh mổ, sinh giúp nghiên cứu (Bảng 9) phù hợp với thống kê BV Từ Dũ thời gian nghiên cứu (24,2% sinh mổ) Chỉ định cách sinh tuyến BV có đặc điểm khác Tuy nhiên tất nghiên cứu tác giả thống nhất: GTNMC không ảnh hưởng đến cách sinh, không làm tăng tỷ lệ sinh giúp sinh mổ Thay đổi tim thai sinh hiệu sản phụ trước sau tiêm thuốc (Bảng 10): Mạch trước tiêm thuốc 85 ±7,3 lần/ phút Sau tiêm 15 phút 80,2 ± 64,9, sau 30 phút 79,4 ± 7,1, sau 79,5 ± 6,6 có khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05 Sự khác biệt có ý nghĩa mặt thống kê khơng làm thay đổi ý nghĩa lâm sàng nhiều Huyết áp (HA) trước gây tê sau gây tê khác có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05, nhiên khơng có ý nghĩa mặt 43 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng – 2014 lâm sàng Sau gây tê HA giảm so với chưa gây tê hầu hết HA nằm giới hạn bình thường, khơng cần phải xử trí Trong nghiên cứu có 2/206 trường hợp HA tụt cần phải xử trí Nguyên nhân dẫn đến tượng giảm mạch, HA sau GTNMC tác dụng làm giảm đau giúp ngăn chặn tăng tiết cathecolamin đau, GTNMC gây ức chế giao cảm, làm mạch chậm, giãn mạch dẫn đến giảm HA Cân nặng trẻ trung bình: 3,2 kg ± 0,37 kg, trẻ nặng 4,5 kg gặp SP bị bệnh tiểu đường, trẻ nhẹ 2,2 kg gặp SP sinh thường Còn lại đa số cân nặng trẻ tập trung từ kg đến 3,5 kg chiếm 51% APGAR sau phút ≥ chiếm tỷ lệ 95,1% (196/206) Tương tự nghiên cứu V.M.Tuấn & P.T.T.Ba (2012) 96,7% , thấp Nguyễn Thị Thanh6 99,6% cao Nguyễn Văn Chinh 91,2% APGAR sau phút ≥ điểm 66% (136/206); < điểm 34% (70/206) khơng có trường hợp có số APGAR < điểm Hạ HA nghiên cứu có 2/206 (0,97%) trường hợp SP thứ nhất: HA trước gây tê 120/70 mmHg, sau gây tê 15 phút HA tụt 80/60 mmHg, kèm theo mệt, chóng mặt, buồn nơn, xử trí: truyền dịch, kết hợp cho thở xy, sau HA ổn định SP thứ hai: HA trước gây tê 130/80 mmHg, sau gây tê 15 phút HA tụt 80/60 mmHg, xử trí tương tự HA chưa trở lại trị số bình thường, tiếp tục xử trí thêm: ephedrin 10 mg tiêm tĩnh mạch, sau HA ổn định suốt chuyển Cả hai trường hợp âm tính với test hút ngược, khơng có dịch não tủy, máu Trong GTNMC hạ HA khơng đáng kể với thuốc tê nồng độ thấp Kết luận kiến nghị Phác đồ giúp GĐCD có hiệu rõ rệt Đặc điểm chuyển như: cảm giác mắc rặn SP, thời gian chuyển dạ, tỷ lệ sinh giúp sinh mổ mô tả với tỉ lệ tương đồng so với phác đồ khác GTNMC GĐCD Tỷ lệ phong bế vận động thấp Tình trạng sức khỏe SP thai ổn định Tỷ lệ xảy tác dụng phụ thấp, dễ xử lý Phấn đấu tăng tỷ lệ GĐCD để nâng cao chất lượng chăm sóc SP chuyển Chỉ định GTNMC GĐCD nên rộng rãi hơn, sớm bắt đầu vào chuyển để giúp ngừa đau chuyển Cần tiếp tục triển khai phác đồ GTNMC GĐCD hỗn hợp levobupivacaine 0,08% fentanyl mcg/ ml bệnh để có thêm lựa chọn Nghiên cứu thêm GTNMC GĐCD với nồng độ thuốc tê thấp (0,0625%), ứng dụng thuốc tê ropivacaine, levobupivacaine Từ đưa thêm lựa chọn GĐCD cho bác sỹ gây mê hồi sức Tài liệu tham khảo Ali Uzuner, Kemal Tolga Saracoglu, Ayten Saracoglu, Ozcan Erdemli (2011), “The comparative study of epidural levobupivacaine and bupivacaine in major abdominal surgeries” Journal of Research in Medical Sciences, 16, (9), pp 435-337 44 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Hawkins Joy L (2010): “Epidural analgesia for labor and deliver” The new Enlnd journal of medicine, 363, p 1503 – 1010 Hui-Ling Lee (2011), “Comparison between 0.08% Ropivacaine and 0.06% Levobupi-vacaine for Epidural Analgesia during Nulliparous Labor” Chang Gung Med J: 34: 286-92 Võ Minh Tuấn & Phan Thị Thu Ba (2013) So sánh kết cục sinh ngả âm đạo có khơng giảm đau gây tê màng cứng ISSN 1859-1779 Tập san Y học TP HCM; số 17, tháng 1/2013: Trang 141-148 Nguyễn văn Chinh, Vũ Thị Nhung, Nguyễn văn Chừng (2011) “Gây tê màng cứng phối hợp Bupivacaine với Fentanyl để giảm đau sản khoa” Tạp chí Y học TP HCM NXB : 2011, Tập 15,số 3, Tr 186-194 Nguyễn Thị Thanh, Nguyễn Trọng Thắng (2011), “Hiệu an toàn giảm đau chuyển với gây tê màng cứng bupivacaine nồng độ thấp kết hợp fentanyl không dùng liều thử” Y học TP Hồ Chí Minh, chuyên đề Gây mê hồi sức,tập 15(3),tr 101-108 Atanasova M and Nikolov A (2011), “Epidural analgesia for vaginal delivery influence over the delivery, fetal presentation, the method of delivery and lactation”, Akush Ginekol (Sofiia), 50(6), pp 28-36 Carl E Rosow, Mark Dershwitz (2008), “Pharmacology of Opioid Analgesics” Anesthesiology Volume 1, (41), Medical Books, McGraw-Hill, Usa, pp.869-896 Crina L Burlacu, Buggy J Donal (2008), “Update on local anesthetics: focus on levobupivacaine” Ther Clin Risk Manag; 4(2): 381-392 10 Devor M (2006), “Pathophysiology of nerve injury” Pain, Volume 81, Elsevier, pp 261-276 11 Lin MC, Huang JY, Lao HC, Tsai PS, Huang CJ (2010), “Epidural analgesia with low-concentration levobupivacaine combined with fentanyl provides satisfactory postoperative analgesia for colorectal surgery patients.” Acta Anaesthesiol Taiwan 48(2) : 68-74 45 ... dùng hỗn hợp levobupivacaine fentanyl để GTNMC, từ đưa thêm lựa chọn cho GĐCD, tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Hiệu phương pháp gây tê màng cứng hỗn hợp levobupivacaine fentanyl giảm đau chuyển dạ? ??... GTNMC hỗn hợp levobupivacaine 0,08% fentanyl mcg/ml có hiệu GĐCD? Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chính: Đánh giá hiệu giảm đau phương pháp GTNMC hỗn hợp levobupivacaine 0,08% fentanyl mcg/ ml chuyển. .. bổ sung thuốc tê liều thấp phối hợp với thuốc giảm đau trung ương nghiên cứu sử dụng rộng rãi GĐCD Phương pháp khơng giảm nguy gây độc tích lũy thuốc tê, có tác dụng giảm đau hiệu quả, mà cịn đáp
