Đang tải... (xem toàn văn)
Sẩy thai tự nhiên là vấn đề khá thường gặp, chiếm khoảng 15-20% các thai kỳ đã được nhận biết. 50-60% những trường hợp sẩy thai tự nhiên là do bất thường nhiễm sắc thể, nhiễm trùng ở mẹ, bất thường đường sinh dục hay nội tiết ở người mẹ, kháng thể kháng phospholipid, hút thuốc lá, yếu tố môi trường.
TỔNG QUAN Y VĂN Sử dụng dydrogesterone điều trị dọa sẩy thai Lê Văn Hiền * * ThS BS - Bệnh viện Phụ sản MêKông Email: drlvh78@yahoo.com, DĐ: 0908418599 Sẩy thai tự nhiên vấn đề thường gặp, chiếm khoảng 15-20% thai kỳ nhận biết 50-60% trường hợp sẩy thai tự nhiên bất thường nhiễm sắc thể, nhiễm trùng mẹ, bất thường đường sinh dục hay nội tiết người mẹ, kháng thể kháng phospholipid, hút thuốc lá, yếu tố môi trường Dọa sẩy thai tình trạng huyết âm đạo và/ co thắt tử cung cổ tử cung khép kín Tình trạng dẫn đến sẩy thai tự nhiên sau Một phần đáng kể sẩy thai tự nhiên không rõ lý do, phản ứng miễn dịch có hại người mẹ phơi thai Progesterone đóng vai trị quan trọng việc thiết lập mơi trường miễn dịch đầy đủ giai đoạn đầu thai kỳ Progesterone đóng vai trị quan trọng để trì thai kỳ Điều thơng qua ức chế hoạt động co tử cung gây oxytocine hay ức chế tiết prostaglandin chưa biết rõ Tuy nhiên vài nghiên cứu chứng minh việc sử dụng progestogen điều trị dọa sẩy thai sớm khơng tỏ có hiệu giả dược Mặc dù vậy, progestogen bác sĩ sản khoa toàn giới tin tưởng sử dụng 30 năm qua để điều trị dọa sẩy thai Những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng thiếu chứng vững loại nội tiết tố bị thiếu nguyên nhân gây sẩy thai tự nhiên Vì việc bổ sung progesterone chứng minh hiệu Một số phân tích gộp thực với nỗ lực xác minh giá trị điều trị dọa sẩy thai progestogen Năm 1989 Goldstein cộng phân tích gộp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng việc sử dụng progestatif thai kỳ kết luận progesterone chất tương tự khơng có tác dụng trì thai kỳ Keirse tiến hành phân tích gộp hạn chế liên quan đến việc sử dụng progestogenic 17- hydroxyprogesterone acetate, kết luận sử dụng tác nhân progestatif ngăn ngừa sẩy thai.2 Trong trường hợp có tiền sử sẩy thai khơng rõ nguyên nhân, cách can thiệp hứa hẹn dùng dydrogesterone (6-dehydroretroprogesterone) để bổ sung progesterone nội bị thiếu Đây progestogen hoạt động dùng đường uống có lực cao với thụ thể progesterone, cấu trúc phân tử tác dụng dược lý tương tự progesterone nội sinh Omar cộng (2004) tiến hành nghiên cứu tiến cứu để xác định hiệu việc sử dụng dydrogesterone điều trị dọa sẩy thai tháng đầu thai kỳ Nghiên cứu ngẫu nhiên với nhóm dùng dydrogesterone 40mg liều khởi đầu 10mg, lần ngày tuần nhóm chứng (nghỉ ngơi sử dụng acid folic) Kết nghiên cứu cho thấy progestogens, sử dụng cho trường hợp dọa sẩy thai khơng có tiền sử sẩy thai liên tiếp, có hiệu trì thai kỳ qua khỏi 20 tuần Tỷ lệ trì thai đến thời điểm 20 tuần nhóm sử dụng dydrogesterone 95,5% nhóm chứng 86,3%, khác biệt có ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu này, hầu hết trường hợp trì thai kỳ tiếp tục huyết âm đạo (93,1% nhóm dydrogesterone 83,8% nhóm chứng) huyết thấm giọt (97,5% nhóm dydrogesterone 88,4% nhóm chứng).4 35 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 Một tổng quan hệ thống từ tài liệu Medline, Embase, Ovid Medline việc sử dụng dydrogesterone điều trị dọa sẩy thai tháng đầu thai kỳ ghi nhận 21 nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiêu có nhóm chứng, với nhóm chứng nghỉ ngơi sử dụng giả dược Qua phân tích ghi nhận 13% trường hợp sẩy thai tự nhiên sau điều trị với dydrogesterone so với 24% nhóm chứng OR= 0.47, (CI = 0.31-0.7), giảm tỷ lệ sẩy thai tự nhiên 11% Tổng kết từ 21 báo cáo ghi nhận tác dụng phụ, tác dụng bất lợi ít.1 Hiệu dydrogesterone lên nồng độ PIB Ở phụ nữ mang thai, với diện progesterone, lympho bào sản xuất loại protein progesterone-induced blocking factor (PIBF) PIBF làm trung gian cho điều hịa miễn dịch có tác dụng ngăn ngừa sẩy thai progesterone Nhận diện miễn dịch thai kỳ kích hoạt hệ thống miễn dịch người mẹ dẫn đến điều hòa tăng thụ thể progesterone tế bào lympho kích hoạt tế bào thai CD8+ Trong trường hợp nồng độ progesterone đầy đủ, tế bào tổng hợp PIBF Một gia tăng đáng kể biểu T-helper (Th1) cytokine nguyên nhân miễn dịch dẫn đến sẩy thai Những bệnh nhân có nguy cao sanh non có tăng Interleukin (IL)-12, PIBF thấp, biểu IL 10 tế bào lympho Tác dụng miễn dịch bảo vệ thai kỳ progesterone phần thể qua việc kiểm soát sản phẩm cytokine PIBF thay đổi tiết cytokine tế bào lympho kích hoạt thay đổi cán cân phía Th2 Trong nghiên cứu Kalinka so sánh nồng độ progesterone, estradiol máu nồng độ PIBF nước tiểu mẹ phụ nữ bị dọa sẩy thai với phụ nữ mang thai bình thường đánh giá tác động dydrogesterone Nghiên cứu thực 36 57 trường hợp mang thai từ – 12 tuần, 36 trường hợp nhóm điều trị dydrogesterone có triệu chứng dọa sẩy thai (xuất huyết, máu thấm giọt, co thắt tử cung) 21 trường hợp nhóm chứng mang thai khỏe mạnh, bình thường (khơng có triệu chứng dọa sẩy thai trước thời điểm thu nhận vào nghiên cứu) Những bệnh nhân có triệu chứng dọa sẩy thai điều trị 30-40mg dydrogesterone ngày 10 ngày Lấy máu xét nghiệm nồng độ progesterone estradiol trước sau 10 ngày điều trị Ở nhóm chứng khơng can thiệp điều trị lần lấy máu Xét nghiệm nước tiểu định lượng PIBF hai lần giống xét nghiệm máu Trong nghiên cứu Kalinka ghi nhận gia tăng PIBF bệnh nhân dọa sẩy thai điều trị với dydrogesterone Ban đầu nồng độ PIBF nước tiểu bệnh nhân dọa sẩy thai thấp có ý nghĩa thống kê với phụ nữ mang thai khỏe mạnh bình thường (453,3 pg/ml so với 1057,94pg/ ml) Sau điều trị với dydrogesterone nồng độ PIBF tăng lên 1291,59pg/ml Tuy nhiên kết cục thai kỳ trường hợp điều trị với dydrogesterone khơng có khác biệt so với nhóm thai kỳ khoẻ mạnh bình thường Qua liệu nghiên cứu chứng minh dydrogesterone trì thai kỳ thơng qua gia tăng sản xuất PIBF.3 Sự điều hòa dydrogesterone cytokine Cytokine liên quan đến phản ứng miễn dịch tế bào chịu trách nhiệm 40-60% trường hợp sẩy thai tự nhiên liên tiếp không rõ nguyên Tăng nồng độ cytokine Th1 (IL2, IFN-), giảm nồng độ cytokine Th2 (IL-10), ghi nhận trường hợp sẩy thai tự nhiên liên tiếp Khả kết hợp sẩy thai tự nhiên liên tiếp với cytokine Th1 người mẹ sai lệch tăng khả kiểm soát cân cytokine Th1/Th2 để điều hoà giảm cytokine Th1, tăng hội trì thai kỳ thành cơng Progesterone, có đặc tính kháng viêm ức chế miễn dịch, giúp tế bào T sản xuất cytokines Th2 Progesterone ngăn TỔNG QUAN Y VĂN chặn lympho bào sản xuất cytokines Th1 đáp ứng với kích thích in-vitro kháng nguyên trophoblast Dydrogesterone có tác dụng đáng kể đến sản xuất PIBF PIBF ức chế vài phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đặc biệt hoạt động độc tế bào qua trung gian tế bào NK (natural killer) nên đóng vai trị bảo vệ miễn dịch thai kỳ Dydrogesterone điều hoà giảm cytokines Th1 điều hoà tăng cytokines Th2 Xuất huyết màng đệm Khối máu tụ màng đệm hay xuất huyết màng đệm tình trạng đặc trưng tháng đầu thai kỳ Khối máu tụ giới hạn lan rộng xung quanh túi thai tách màng đệm với màng rụng Khối máu tụ màng đệm kèm với tình trạng suy hoàng thể mức độ khác Khối máu tụ màng đệm xung đột miễn dịch giao diện thai nhi – mẹ Xung đột thất bại chế điều hòa miễn dịch qua trung gian progesterone Cơ chế liên quan với khối máu tụ màng đệm dẫn dắt cytokine Th1 Interleukin (IL-1), tumor necrosis factor – α (TNF-α) interferon-λ (INF-λ) kích hoạt tế bào nội mơ phóng thích prothrombinase, chuyển prothrombin thành thrombin hoạt hóa Thrombin hoạt hóa kích thích tế bào nội mơ tiết IL-8, chiêu mộ tế bào nhân đa hình (Polymorphonuclear cell: PMN) Những tế bào PMN phá hủy tế bào nội mô màng rụng dẫn đến đông mạch máu màng rụng Trong trường hợp bình thường tình trạng đơng ngăn chặn IL-4 IL-10, ức chế hoạt động prothombinase tế bào nội mô Tế bào Th1 liên quan đến khối máu tụ màng đệm Th2 có chế bảo vệ chống đơng máu nội mạch cắt cụt mạch máu màng rụng Dydrogesterone biết có ảnh hưởng đến q trình miễn dịch màng rụng cách kích thích tiến trình miễn dịch kiểm sốt Th2 Vì dydrogesterone sử dụng để điều trị tình trạng chứng minh hiệu qua nhiều nghiên cứu Trong nghiên cứu Pelinescu 100 bệnh nhân mang thai tháng đầu thai kỳ, có phơi thai sống, với dấu hiệu máu âm đạo chứng máu tụ màng đệm qua siêu âm Những bệnh nhân điều trị 40mg dydrogesterone uống ngày đến thai 16 tuần Qua nghiên cứu ghi nhận: 93 trường hợp trì thai kỳ, có 7% sẩy thai tự nhiên Vì tỷ lệ sẩy thai 7% so với 18,7% nghiên cứu trước sử dụng micronized progesterone Khi so sánh với nghiên cứu nhận thấy sử dụng dydrogesterone giảm 37% tỷ lệ sẩy thai.5 Kết luận Dydrogesterone (6-dehydroretroprogesterone) loại progestogen có tính khả dụng cao qua đường uống, chứng minh qua nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng hiệu trì thai kỳ trường hợp dọa sẩy thai Đây hướng điều trị hứa hẹn cho trường hợp có tiền sử sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân ■ Tài liệu tham khảo Carp H, A systematic review of dydrogesterone for the treatment of threatened miscarriage, Gynecological Endocrinology, December 2012, Vol 28, Issue 12, ppg 983-90 F Fuch, A.R Fuch, Induction and inhibition of labour in the rabbit, Acta Endocrinol 26 (1958) 615–624 Jaroslow Kalinka, Julia Szekeres Bartho, The Impact of Dydrogesterone Supplementation on Hormonal Profile and Progesterone-induced Blocking Factor Concentrations in Women with Threatened Abortion, American Journal of Reproductive Immunology, Copyright @ Blackwell Munksgaard, 2005 M.H Omar, M.K Mashita, P.S Lim, M.A Jamil, Dydrogesterone in threatened abortion: Pregnancy outcome, Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 97 (2005) 421–425 Pelinescu-Onciul D, Subchorionic hemorrhage treatment with dydrogesterone, Gynecol Endocrinol 2007 Oct;23 Suppl 1:77-81 37 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 Viêm nha chu: yếu tố gây sinh non- sinh nhẹ cân Trần Thị Lợi * * GS.TS.BS - Khoa Y Đại học Quốc Gia TPHCM Email: tranthiloi@hotmail.com Bệnh nha chu tình trạng nhiễm trùng mạn tính vùng miệng liên quan đến phận nâng đỡ nướu răng, dây chằng nha chu, lớp xê măng bọc quanh chân xương ổ Bệnh nha chu, bao gồm viêm nướu viêm nha chu, bắt đầu tích lũy vi khuẩn xung quanh răng, ảnh hưởng đến nhiều khơng điều trị, dẫn đến răng, không bị sâu Đây tình trạng bệnh lý miệng thường gặp người trưởng thành, bệnh viêm mạn tính phổ biến ảnh hưởng đến phần lớn dân số toàn giới Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ bệnh nha chu lên đến 30% người trưởng thành, nhiên khoảng 10% bị viêm nha chu nặng1 Năm 2010, tồn giới có khoảng 750 triệu người bị viêm nha chu mạn tính, chiếm khoảng 10,8% dân số giới.1 Đo túi nha chu thăm dị William có khắc vạch mm Chẩn đoán bệnh nha chu chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng với thăm dị William có khắc vạch mm để ghi nhận thông số: số mảng bám (Plaque Index: PlI), số nướu (Gingival Index: GI), độ sâu qua thăm dò túi nha chu (Probing Pocket 38 Depht: PPD), độ bám dính lâm sàng (Clinical Attachment loss: CAL), số phần trăm chảy máu thăm dò (%Bleeding on Probing: %BOP) Ảnh hưởng viêm nha chu với kết thai kỳ Môi trường miệng phần nhỏ thể, xem gương phản ánh sức khoẻ toàn thân Ở phương Tây, từ xưa, có quan niệm “mỗi lần có thai người phụ nữ lại răng”2,3 cho thấy sức khoẻ miệng thai kỳ từ lâu vấn đề thu hút quan tâm cộng đồng Tương tự, nước ta, bị viêm nha chu mà sau sinh bị lung lay, khơng hiểu ngun nhân gây bệnh, nên sản phụ có kiêng khem vô lý không chải mà súc miệng Ở người phụ nữ có thai, nội tiết tố progesterone làm giảm sức đề kháng miễn nhiễm, bệnh lý miệng viêm nướu, viêm nha chu tiến triển nhanh1 Nếu không điều trị kịp thời, lớp mô nâng đỡ, dây chằng giữ bị phá hủy làm tiêu xương ổ răng, bị lung lay cuối dù nguyên vẹn Mối liên quan viêm nha chu sinh non-sinh nhẹ cân (SN-SNC) phải đợi đến thập niên 90 kỷ trước, nghiên cứu thực nghiệm thú vật chứng minh vai trò vi khuẩn gram âm nướu như: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas TỔNG QUAN Y VĂN gingivalis độc tố lipopolysaccharide (LPS) chúng gây nên đáp ứng miễn dịch toàn thân.2,4,5 Năm 1994, Collins cộng chứng minh chế vi khuẩn hoạt hoá tế bào trung gian miễn dịch, sản xuất cytokines (như interleukins IL-1 IL-6), yếu tố hoại tử khối u alpha (tumor necrosis factor alpha: TNF- α), prostaglandin (đặc biệt prostaglandin E2: PGE2) Những chất nói gây co tử cung, dẫn đến tình trạng sinh non, sinh nhẹ cân Sinh non (tuổi thai 37 tuần) sinh nhẹ cân (trọng lượng thai 2500 gram) nguyên nhân gây nên tử suất bệnh suất sơ sinh cao với di chứng dài lâu, ảnh hưởng đáng kể đến tình trạng y khoa kinh tế xã hội Tại Hoa kỳ, năm 2011, tỉ lệ sinh non - sinh nhẹ cân (SN-SNC) 6,1% (theo số liệu Agency for Healthcare Research and Quality) Bệnh viện Từ Dũ bệnh viện sản khoa đầu ngành phía nam nước ta với số sinh năm 2012 lên đến 62.022 ca, số trẻ sinh non - sinh nhẹ cân (SN-SNC) 6.051 bé, chiếm tỉ lệ khoảng 10% (theo số liệu phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Từ Dũ), số cho thấy vấn đề đáng quan tâm Đã có nhiều nghiên cứu vai trò yếu tố nguy gây SN-SNC tuổi thai phụ trẻ (34 tuổi), khó khăn kinh tế, đa thai, chăm sóc tiền sản kém, thai phụ hút thuốc lá, uống rượu, tăng huyết áp, đái tháo đường, lao động cực nhọc, nhiễm khuẩn niệu phụ khoa Tuy vậy, khoảng 25% trường hợp SN-SNC xảy thai phụ khơng có yếu tố nguy nói trên,4,7 lý khiến nhà khoa học khơng ngừng tìm kiếm nguyên nhân khác dẫn đến tình trạng SN-SNC Trên giới, phương diện Y Học Chứng Cứ, có nhiều nghiên cứu cho thấy viêm nha chu yếu tố nguy độc lập gây SNSNC8, nhiên nước ta, chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Nghiên cứu bệnh chứng tìm hiểu nguy gây sinh non-sinh nhẹ cân bệnh viêm nha chu Tại bệnh viện Từ Dũ, khoa Hậu Sản thường, khoảng từ tháng 9/2013 đến tháng 1/2014, nghiên cứu bệnh chứng không bắt cặp thực với tỉ lệ bệnh/2 chứng Nhóm bệnh gồm 76 sản phụ sinh non tháng (tuổi thai 37 tuẩn) sinh nhẹ cân (cân nặng< 2.500 gram) nhóm chứng gồm 152 sản phụ sinh đủ tháng – đủ cân nặng Những thông tin tiền sử sản khoa liên quan đến thai kỳ bác sĩ Sản vấn trực tiếp Khám nha chu bác sĩ hàm mặt thực tất cho sản phụ giường bệnh vòng 48 sau sinh Kết nghiên cứu: hai nhóm bệnh-chứng tương đối đồng tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế Về tình trạng sức khỏe miệng: tỉ lệ viêm nướu nhóm bệnh 98,7%, nhóm chứng 87,5% Tỉ lệ viêm nha chu nhóm bệnh: 30,3%, nhóm chứng: 16,4% Phân tích hồi quy logistic cho thấy viêm nha chu yếu tố nguy gây SN-SNC với OR=2,2 (95% KTC: 1,2-4,3) p=0,009 Kết luận đề xuất Nghiên cứu nói có kết luận: sản phụ bị viêm nha chu có nguy SN-SNC tăng gấp 2,2 lần so với sản phụ không bị viêm nha chu, khuyến cáo thai phụ nên khám để điều trị có viêm nha chu, nhờ tránh nguy SN-SNC Trong chăm sóc tiền sản, nhà sản khoa nên ý thêm vấn đề sức khỏe miệng thai phụ:3 Hướng dẫn chải cách, lần ngày Hướng dẫn làm kẽ nha khoa, lần ngày 39 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 76, Số 1, Tháng – 2014 Nên khám để làm (cạo vôi răng) cần thiết, thời điểm thích hợp khoảng tháng thai kỳ Tài liệu tham khảo Vos, T; Flaxman, Abraham D; Naghavi, Mohsen; Lozano, Rafael; Michaud, Catherine; Ezzati, Majid; Shibuya, Kenji; Salomon, Joshua A; Abdalla, Safa; Aboyans, Victor; Abraham, Jerry; Ackerman, Ilana; Aggarwal, Rakesh; Ahn, Stephanie Y; Ali, Mohammed K; Almazroa, Mohammad A; Alvarado, Miriam; Anderson, H Ross; Anderson, Laurie M; Andrews, Kathryn G; Atkinson, Charles; Baddour, Larry M; Bahalim, Adil N; Barker-Collo, Suzanne; Barrero, Lope H; Bartels, David H; Basáñez, MariaGloria; Baxter, Amanda; Bell, Michelle L et al (Dec 15, 2012) “Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 19902010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010” Lancet380 (9859): 2163– 96 doi:10.1016/S0140-6736(12)61729-2 PMID 23245607 Baskaradoss JK, Geevarghese A, AA(2012) Causes of Adverse Outcomes and the Role of Maternal Status – A Review of the Literature J;6:79-84 Al Dosari Pregnancy Periodontal Open Dent P Barros,Heather L.Jared, Steven Offenbacher(2010) Periodontal disease and 40 pregnancy complications Robert J.Genco, Ray C.Williams.Periodontaldisease and Overall Health: A Clinician’s Guide Professional Audience Communications, Inc, pp132-141 McGaw T (2002) Periodontal disease and preterm delivery of low-birth-weight infants Journal of the Canadian Dental Association;68(3):165–9 Offenbacher S, Katz V, Fertik G, Collins J, Boyd D, Maynor G, et al (1996).Periodontal infection as a possible risk factor for preterm low birth weight Journal of Periodontology;67 (10 Suppl):1103–13 Collins JG, Windley HW 3rd, Arnold RR, Offenbacher S (1994) Effects of a Porphyromonas gingivalis infection on inflammatory mediator response and pregnancy outcome in hamsters Infection and Immunity;62(10):4356–61 Vergnes JN, Sixou M Preterm low birth weight and maternal periodontal status: a meta analysis Am J Obstet Gynecol 2007;196:135.el-7 Crowther CA, Thomas N, Middleton P, Chua MC, Esposito M (2009) Treating periodontal disease for preventing preterm birth in pregnant women (Protocol) The Cochrane Library, Issue Trần Thị Lợi, Ngô Thị Quỳnh Lan, Lê Quang Thanh, Nguyễn Thị Yến Thu, Vũ Trần Bảo Châu (2014) Nguy gây sinh non-sinh nhẹ cân bệnh nha chu Tạp chí Phụ Sản – 12(02 Phụ Bản), 10-14, 2014 ... Ovid Medline việc sử dụng dydrogesterone điều trị dọa sẩy thai tháng đầu thai kỳ ghi nhận 21 nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiêu có nhóm chứng, với nhóm chứng nghỉ ngơi sử dụng giả dược Qua... hiệu trì thai kỳ trường hợp dọa sẩy thai Đây hướng điều trị hứa hẹn cho trường hợp có tiền sử sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân ■ Tài liệu tham khảo Carp H, A systematic review of dydrogesterone. .. mạnh, bình thường (khơng có triệu chứng dọa sẩy thai trước thời điểm thu nhận vào nghiên cứu) Những bệnh nhân có triệu chứng dọa sẩy thai điều trị 30-40mg dydrogesterone ngày 10 ngày Lấy máu xét