BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN CHIỀU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT, DI CĂN THẤT BẠI VỚI ANTHRACYCLINE, TAXANE BẰNG GEMCITABIN TẠI BỆNH VIỆN K ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN CHIỀU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT, DI CĂN THẤT BẠI VỚI ANTHRACYCLINE, TAXANE BẰNG GEMCITABINE TẠI BỆNH VIỆN K Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 60720149 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Thanh Đức HÀ NỘI - 2016 BẢNG VIẾT TẮT AJCC : Hiệp hội ung thư Mỹ BN CA 15.3 ĐT HC PFS PT RECIST (American joint committee on cancer ) : Bệnh nhân : Kháng nguyên biểu mô phơi ( Carcino Antigen) : Điều trị : Hóa chất : Thời gian sống thêm không tiến triển : Phẫu thuật : Tiêu chuẩn đánh giá khối u đặc TX UICC (Reponse Evaluation Criteria in Solid Tumous ) : Tia xạ : Hiệp hội ung thư quốc tế UTBM UTV WHO ER (Internation Union Against Cancer) : Ung thư biểu mô : Ung thư vú :Tổ chức y tế giới (World health Organization ) : estrogen receptor PR : progesterone receptor GH : gonadotropin releasing hormone mTOR : mammalial target of rapamycin HER : human epidermal growth factor receptor MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ VÚ 1.2 BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ VÚ 1.2.1 Đặc điểm ung thư vú 1.2.2 Ung thư vú chỗ 1.2.3 Giai đoạn lan tràn 1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ VÚ 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.4 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG 1.4.1 Tuổi 1.4.2 Kích thước u 1.4.3 Số hạch nách dương tính 1.4.4 Giai đoạn bệnh 1.4.5 Thể giải mô bệnh học 1.4.6 Độ mô học .10 1.4.7 Thụ thể nội tiết 10 1.4.8 Các yếu tố khác .10 1.5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ .11 1.5.1 Chẩn đoán xác định .11 1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn 11 1.5.3 Chẩn đốn mơ bệnh học 14 1.5.4 Chẩn đoán ung thư vú tái phát, di 15 1.6 ĐIỀU TRỊ .17 1.6.1 Phương pháp điều trị chỗ, vùng 17 1.6.2 Các phương pháp điều trị toàn thân 18 1.7 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT, DI CĂN 20 1.7.1 Điều trị tái phát chỗ, vùng 20 1.7.2 Điều trị di kèm theo không kèm theo tái phát .20 1.7.3 MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU PHÁC ĐỒ GEMCITABINE ĐƠN CHẤT TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT, DI CĂN 23 1.8 ĐẶC ĐIỂM CỦA THUỐC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU 24 1.8.1 Mô tả gemcitabine 24 1.8.2 Cơ chế tác động .25 1.8.3 Dược động học 25 1.8.4 Chỉ định 26 1.8.5 Chống định 26 1.8.6 Thận trọng .26 1.8.7 Tác dụng không mong muốn 27 1.8.8 Liều lượng cách dùng .27 CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.2 Thu thập thông tin 29 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 29 2.3.1 Thu thập thông tin từ điều trị 29 2.3.2 Thu thập điều trị gemcitabin 30 2.3.3 Đánh giá hiệu số tác dụng phụ 31 2.4 CÁC CHỈ TIÊU, TIÊU CHUẨN ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 32 2.4.1 Đánh giá toàn trạng theo thang ECOG 32 2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECIST 32 2.4.3 Phân độ độc tính theo tiêu chuẩn WHO 33 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 34 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 34 CHƯƠNG 3:DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT, DI CĂN 36 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ, TÁC DỤNG PHỤ 40 CHƯƠNG 4:DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 47 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .47 TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ VÚ 1.2 BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ VÚ 1.2.1 Đặc điểm ung thư vú 1.2.2 Ung thư vú chỗ 1.2.3 Giai đoạn lan tràn 1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ VÚ 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.4 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG 1.4.1 Tuổi 1.4.2 Kích thước u 1.4.3 Số hạch nách dương tính 1.4.4 Giai đoạn bệnh 1.4.5 Thể giải phẫu bệnh lý 1.4.6 Độ mô học .10 1.4.7 Thụ thể nội tiết 10 1.4.8 Các yếu tố khác .10 1.5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ .11 1.5.1 Chẩn đoán xác định .11 1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn 11 1.5.3 Chẩn đốn mơ bệnh học 13 1.5.4 Chẩn đoán ung thư vú tái phát, di 14 1.6 ĐIỀU TRỊ .17 1.6.1 Phương pháp điều trị chỗ, vùng 17 1.6.2 Các phương pháp điều trị toàn thân 18 1.7 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT, DI CĂN 19 1.7.1 Điều trị tái phát chỗ, vùng 19 1.7.2 Điều trị di kèm theo không kèm theo tái phát .20 1.8 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT DI CĂN BẰNG GEMCITABINE 22 1.9 ĐẶC ĐIỂM CỦA THUỐC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU 24 1.9.1 Mô tả gemcitabine 24 1.9.2 Cơ chế tác động .24 1.9.3 Dược động học 25 1.9.4 Chỉ định 25 1.9.5 Chống định 25 1.9.6 Thận trọng .26 1.9.7 Tác dụng không mong muốn 26 1.9.8 Liều lượng cách dùng .27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.2 Thu thập thông tin 29 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 29 2.3.1 Thu thập thông tin từ điều trị 29 2.3.2 Thu thập điều trị gemcitabin 29 2.3.3 Đánh giá hiệu số tác dụng phụ 31 2.4 CÁC CHỈ TIÊU, TIÊU CHUẨN ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 32 2.4.1 Đánh giá toàn trạng theo thang ECOG 32 2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECIST 32 2.4.3 Phân độ độc tính theo tiêu chuẩn WHO 33 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 33 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 34 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42 DỰ KIẾN KẾT LUẬN, KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng phân chia giai đoạn UTV 13 Bảng 1.2 Các thuốc điều trị nội tiết 21 Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo mô bệnh học hóa mơ miễn dịch .36 Bảng 3.2 Triệu chứng tái phát di 37 Bảng 3.3 CA15-3 thời điểm tái phát di .37 Bảng 3.4 Thời gian xuất tái phát di sau điều trị .37 Bảng 3.5 Liên quan hạch nách dương tính với thời gian di căn, tái phát 38 Bảng 3.6 Liên quan giai đoạn ban đầu với thời gian tái phát di 38 Bảng 3.7 Liên quan mô bệnh học, độ mô học với thời gian tái phát di 38 Bảng 3.8 Liên quan thụ thể nội tiết, Her2/neu với thời gian tái phát di 38 Bảng 3.9 Đặc điểm tổn thương tái phát di .39 Bảng 3.10 Kết điều trị sau đợt hóa chất 40 Bảng 3.11 Kết điều trị sau đợt hóa chất 40 Bảng 3.12 Kết điều trị sau … đợt hóa chất 41 Bảng 3.13 Đánh giá đáp ứng chung sau điều trị 41 Bảng 3.14 Đánh giá đáp ứng hóa chất với tái phát, di 42 Bảng 3.15 Đánh giá liên quan với số vị trí tổn thương 42 Bảng 3.16 Đánh giá liên quan với thụ thể nội tiết 42 Bảng 3.17 Biến đổi nồng độ CA 15.3 trước sau điều trị 42 Bảng 3.18 Độ giảm HgB 43 Bảng 3.19 Độ giảm bạch cầu 44 Bảng 3.20 Độ giảm bạch cầu hạt 44 Bảng 3.21 Độc tính gan 45 Bảng 3.22 Độc tính thận Creatinin .45 Bảng 3.23 Độc tính lâm sàng .45 Bảng 1.1 Bảng phân chia giai đoạn UTV Bảng 1.2 Các thuốc điều trị nội tiết 20 13 44 * Bảng 3.18 Độ giảm HgB Mức độ giảm Hb Số BN Tỷ lệ % Độ Độ Độ Độ Độ Tổng * Bảng 3.19 Độ giảm bạch cầu Mức độ giảm Bạch cầu Số BN Tỷ lệ % Độ Độ Độ Độ Độ Tổng * Bảng 3.20 Độ giảm bạch cầu hạt Mức độ giảm bạch cầu hạt Số BN Tỷ lệ % 45 Độ Độ Độ Độ Độ Tổng * Bảng 3.21 Độc tính gan ( SGOT, SGPT ) Mức độ tăng men gan Độ Độ Độ Độ Độ Tổng Số BN Tỷ lệ % Bảng 3.22 * Độc tính thận Creatinin Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt Creatinin * Bảng 3.23 Độc tính lâm sàng Độc tính Buồn nơn Nơn Số BN Tỷ lệ% Đợt 46 Chán ăn Da Tim mạch 47 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận dựa theo kết nghiên cứu 48 DỰ KIẾN KẾT LUẬN, KIẾN NGHỊ Kết luận theo kết nghiên cứu DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bresst cancer Estimateed Incidence , mortality and prevalence worldwide in 2012 ( http: globocan.irac.fr/pages/fact-sheets-cancer.aspx) Nguyễn Bá Đức ( 2010) Báo cáo sơ két thực dự án quốc gia phòng chống ung thư giai đoạn 2008- 2010 Hội thảo phòng chống ung thư quốc gia lần XV Tạp chí ung thư học Việt Nam tr: 21-26 Phạm Hoàng Anh (2001) Dịch tễ học ung thư,nguyên nhân, dự phòng, chủ biên 19-25 Nguyễn Bá Đức ( 2004), Bệnh ung thư vú , NXB y học Matrai Z, Renyi Vamos F (2014) Surgical possibilities in the treatment of advanced and locally recurrent breast cancer Orvosi hetilap 155(37), 1461-8 Bùi Diệu, Nguyễn Văn Định, Trần Văn Thuấn ( 2007) chuẩn đoán điều trị ung thư Carmichael J, Possinger K, Philip P, et al Advanced breast cancer: A phase II trial with gemcitabine J Clin Oncol 13:2731-2736, 1995 Spielmann M, Kalla S, Llombart-Cussac A, et al: Activity of gemcitabine in metastatic breast cancer patients previously treated with anthracyclinecontaining regimens Eur J Cancer 33(suppl 8):A663, 1997 10 NCCN clinical practice guidelines in oncology (2016), breast cancer 11 Nguyễn Văn Định (2000) Đánh giá phẫu thuật cắt buồng trứng kết hợp tamoxifen điều trị bổ trợ ung thư vú giai đoạn II-III Luận văn chuyên khoa Tr:73 12 Tô Anh Dũng ( 1996) “ Đặc điểm lâm sàng ung thư biểu mô tuyến vú đánh giá số yếu tố tiên lượng 615 bệnh nhân bệnh viện k” Luận văn thạc sĩ 13 2014 Word Cancer congress http://ecancer.org/education/module/160-theuicc-tnm-classification breast.php http://www.uicc.org/programmes/geti/sparc/sparc-metastatic-breast-cancerchallenge 14 Tạ Văn Tờ ( 2004) Nghiên cứu hình thái học, hóa mơ miễn dịch giá trị tiên lượng chúng ung thư biểu mô tuyến vú Trường Đại Học Y Hà Nội 16 Vũ Hữu Khiêm ( 2004) Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá số yếu tố liên quan tới di xa sau điều trị ung thư biểu mô tuyến vú nữ bệnh viện k , Đại học Y Hà Nội 17 T Bachelot, E Le Rhun, et al (2013).Systemic treatment of brain metastases from breast cancer: cytotoxic chemotherapy and targeted therapies Bull cancer 18 T.Wadasadawala , S.Gupta, V.Bugul, et al (2007) Brain metastases from breast cancer ; management approach Journal of cancer research and therapeutics 3(3) 157-65 19 Trần Văn Thuấn.(2011) Điều trị nội khoa ung thư vú, nhà xuất y học 20 Blackstein M, Vogel CL, Ambinder R, et al: Phase II study of gemcitabine in patients with metastatic breast cancer Eur J Cancer 33 (suppl 8):A664, 1997 21 Possinger K, Kaufmann M, Coleman R, et al: Phase II study of gemcitabine as first-line chemotherapy in patients with advanced or metastatic breast cancer Anticancer Drugs 10:155-162, 1999 22 Brodowicz T, Moslinger R, Herscovici V, et al: Second- and third-line treatment of metastatic breast cancer with gemcitabine Eur J Cancer 34(suppl 5):A180, 1998 23 Dược Thư quốc gia Việt Nam ( 2012) Gemcitabine Nhà xuất y học 24 Bùi Diệu, Nguyễn Văn Tuyên, Nguyễn Văn Định (2014) Phẫu thuật số bệnh ung thư vú 25 Nguyễn Văn Định, Nguyễn Bá Đức, Trần Tứ Quý ( 2013) “ Tuổi trẻ yếu tố tiên lượng không thuận lợi ung thư vú mổ phụ nữ kinh nguyệt.” Y học Thành phố Hồ Chí Minh 7(4) 327- 33 26 J.Rosenberg, Y.L.Chisa, S Plevritis ( 2005).The effect of age, race, tumor size, tumor grade, and disease stage on invasive ductal breast cancer survival in the U.S SEER database Breast cancer research and treatment 89(1),47 -54 27 C L Carter , C.Allen, D.E Henson ( 1989) Relation of tumor size lymph node status, and survival in 24,740 breast cancer, cancer,63(1), 181-7 28 Y Andersson, J Frisell, M sylvan , et al (2010) Breast cancer survialin relation to the metastatic tumor burden in axillary lymph nodes Journal of clinical oncology: official journal of the American society of Clinical Oncology 28(17) 2868- 73 29 Pedram argani.(2012) Types of breast Cancer : histologic examples of in situ invasive carcinomas of breast John Hopkins medicine.433- 287- BRST ( 2778) 30 H J Bloom ( 1950) Prognosis in carcinoma of breast British journal of cancer 4.(3) 259-88 31 Sandip Basu ( 2008 ) Comparison of triple- negative and estrogen receptor- positive/ progesterone receptor –positive / HER2 – negative breast carcinoma using quantitative fluorine- 18 fluorodeoxyglucose/positron emission tomography imaging parameter Cancer 112(5).995-1000 32 Fiona M Blows , Kristy E (2010) Subtyping of breast cancer by Immunohistochemistry to investigate relationship between subtype and short and long term survival : A collaborative analysis of data for 10,159 cases from 12 studies Plos medicine 33 S Dawook , k Broglio, A U Buzdar et al (2010) Prognosis of women with metastatic breast cancer by Heu status and trastuzumab treatment: an institutional- based review Jounal of clinical oncology: Official journal of American society of clinical oncology 28(1) 92-8 34 Inwald EC (2013).Ki67 is a prognostic parameter in breast cancer patient : results of a large population- based cohort of a cancer registry 139(2) 539-52 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT, DI CĂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG GEMCITABINE ĐƠN THUẦN I Hành Chính Họ tên tuổi bệnh nhân : Nghề nghiệp Địa cư trú Địa liên lạc ( số điện thoại ) Ngày vào viện Ngày viện II Thông tin điều trị ban đầu Tiền sử thân Tiền sử kinh nguyệt 1: kinh Mắc bệnh khác Tiền sử gia đình: : kinh Có người mắc ung thư vú : có : khơng Ngày bắt đầu điều trị : Ngày kết thúc điều trị : Chẩn đoán K vú P T M N K vú T K hai vú Giai đoạn Phương pháp phẫu thuật : Patey PT bảo tồn Số hạch vét : Số hạch di : 1- hạch Tình trạng thụ thể nội tiết ER / PR : 4-9 hạch : > 10 hạch : Dương tính : âm tính Her – / neu Mô bệnh học : UTBM không xâm lấn : UTBM ống xâm lấn : UTBM ống xâm lấn trội TP nội ống : UTBM thể tiểu thùy xâm lấn 5: UTBM thể nhày xâm lấn : UTBM thể nhú xâm lấn : UTBM thể tủy 8: UT loại khác Độ mô học Các phương pháp điều trị ban đầu : PT : PT + HC : PT+ TX + HC : PT +HC +TX + NT III Thông tin điều trị tái phát trước Gemcitabin Các phác đồ hóa chất điều trị 1…………………………………… Ngày bắt đầu …… Ngày kết thúc…… 2…………………………………… Ngày bắt đầu …… Ngày kết thúc…… 3………………………………… Ngày bắt đầu …… Ngày kết thúc…… Vị Trí tái phát , di : Tại chỗ : Nách bên : Thượng đòn bên : TĐ đối bên : phổi : Màng phổi : Gan : Xương : khác IV Thông tin điều trị ung thư vú tái phát, di Gemcitabin Lâm sàng  Toàn thân : Cân nặng : Chiều cao : Sda = ECOG  Cơ Năng - Sút cân, chán ăn - Đau xương : có : có : khơng - Khó thở ( di phổi ) - Ho : có : Khơng : có : khơng : khơng - Đầy bụng, khó tiêu ( di gan ) : có khơng - Triệu chứng khác :  Thực thể : Vị Trí tái phát , di : Tại chỗ ( kích thước ) : Nách bên : Thượng đòn bên : TĐ đối bên ( KT ) : phổi : Màng phổi : Gan ( kích thước ) : Xương :Nách đối bên 10 khác ( mô tả ) Điều trị Gemcitabin ngày 1, 8, 15 liều 1000 mg / m2 da Ngày bắt đầu điều trị : Ngày kết thúc điều trị: Số chu kỳ : Đánh giá kết Đánh giá số sau đợt lần Triệu chứng Ho Khó thở Đầy bụng Đau xương U tái phát Trước điều trị Sau đợt Sau đợt Sau …đợt 2: Hạch di Gan Xương Phổi Dịch Màng phổi CA 15.3 Tổng đường kính lớn tổn thương  Cơ Đáp ứng điều trị :Hoàn toàn  Thực thể : Một phần : ổn định : Tiến triển Đáp ứng điều trị :Hoàn toàn : Một phần : ổn định : Tiến triển Thời gian giữ đáp ứng : Đáp ứng tốt : Thời gian bệnh tiến triển: Đánh giá độc tính thuốc :Độ : Độ : Độ : Độ 10 Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt Sau … đợt HC BC BCTT TC SGOT SGPT Ure Creatinin Nôn ỉa lỏng Nhiệt miệng Rụng tóc Độc tính khác Theo dõi điều trị ( Thời gian bắt đầu tiến triển) Bệnh nhân cịn sống (Thời gian độc tính cao ) : Bệnh nhân tử vong ( ngày ghi nhận thông tin cuối ) : ... BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN CHIỀU ĐÁNH GIÁ K? ??T QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT, DI CĂN THẤT BẠI VỚI ANTHRACYCLINE, TAXANE BẰNG GEMCITABINE TẠI BỆNH VIỆN K. .. nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá, tổng k? ??t Vì mà tiến hành đề tài: ? ?Đánh giá k? ??t điều trị ung thư vú tái phát, di thất bại với anthracycline taxane gemcitabine bệnh viện K? ?? với mục tiêu: Nhận xét... 19 1.7.1 Điều trị tái phát chỗ, vùng 19 1.7.2 Điều trị di k? ?m theo khơng k? ?m theo tái phát .20 1.8 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ K? ??T QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT DI CĂN BẰNG GEMCITABINE