Đang tải... (xem toàn văn)
MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT 0 PHẦN A: MỞ ĐẦU 1 1. ĐẶT VẤN ĐỀ 1 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1 4. BỐ CỤC ĐỀ TÀI 1 PHẦN B: NỘI DUNG VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2 I. Sơ lược về bệnh xơ gan 2 1. Bệnh xơ gan là gì? 2 2. Khái quát về tình trạng bệnh xơ gan hiện nay 3 3. Đặc điểm giải phẫu 3 3.1. Hình thể ngoài 3 3.2. Cấu tạo 4 3.3. Đường dẫn mật ngoài gan 4 3.4. Mạch máu của gan 5 4. Nguyên nhân 6 4.1. Xơ gan do rượu 6 4.2. Xơ gan do nhiễm trùng 6 4.3. Xơ gan do biến dưỡng 7 4.4. Xơ gan do rối loạn miễn dịch 7 4.4.1. Xơ gan mặt nguyên phát 7 4.4.2. Viêm gan tự miễn 7 4.5. Xơ gan học 7 4.5.1. Xơ gan mật thử phát 8 4.5.2. Tắc mạch 8 4.6. Xơ gan do thuốc 8 4.7. Các nguyên nhân khác chưa được chứng minh 8 5. Phân loại 8 6. Cơ chế 8 7. Giải phẫu bệnh xơ gan 18 8. Lâm sàng 21 8.1. Giai đoạn còn bù 21 8.1.1. Triệu chứng cơ năng 21 8.1.2. Triệu chứng thực thể 21 8.2. Giai đoạn mất bù 21 8.2.1. Hội chứng suy gan 21 8.2.2. Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa 21 9. Cận lâm sàng 22 9.1. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa 22 9.1.1. Đo áp lực tĩnh mạch cửa 22 9.1.2. Đường kính tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách 22 9.1.3. Nội soi ổ bụng 22 9.2. Hội chứng suy gan 22 9.3. Hội chứng viêm 22 9.4. Hội chứng huỷ tế bào gan 22 9.5. Hội chứng thiếu máu 22 9.6. Các xét nghiệm ghi hình 22 9.7. Sinh thiết gan 23 10. Chuẩn đoán xác định 23 11. Chuẩn đoán phân biệt 23 11.1. Suy dưỡng 23 11.2. Thận hư 23 11.3. Lao màng bụng 23 11.4. U ác tính ổ bụng 23 11.5. Ung thư gan 23 12. Tiến triển, biến chứng 24 12.2.1.1. Nhiễm trùng: 24 12.2.1.2. Huyết khối tĩnh mạch cửa do nhiễm trùng 24 12.2.2.1. Loét dạ dày tá tràng 24 12.2.2.2. Bệnh dạ dày tăng áp lực cửa 24 13. Tiên lượng 25 II. Cách phòng tránh, chữa trị bệnh xơ gan 26 1. Cách phòng tránh bệnh xơ gan 26 2. Các cách chữa trị bệnh xơ gan 26 2.1. Điều trị nguyên nhân 26 2.1.1. Điều trị triệu chứng 27 2.1.2. Điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa 27 2.1.3. Điều trị suy gan 29 2.1.4. Thuốc chống xơ 29 2.1.5. Điều trị dựa trên cơ chế chuyển vị vi khuẩn 29 2.1.6. Điều trị dựa trên những cơ chế hạ lưu 30 2.1.7. Điều trị dựa trên miễn dịch học và y học tái tạo 32 2.2. Điều trị biến chứng 32 PHẦN C: KẾT LUẬN 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO 36 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT SGOT: glutamic oxaloacetic transaminase huyết thanh SGPT: men glutamic pyruvic transaminase huyết thanh GGT: gamma – glutamyl transpeptidase IgM: immunoglobulin M HbsAg: Hepatitis B surface Antigen HCV: Virus viêm gan siêu vi C AG: abuminglobulin LDH: lactate dehydrogennase CRP: C – reactive protein CT: computerized tomography ALAT: alanine aminotransferase ASAT: aspartate amino tranferase DCP: dicliptera chinensis polysaccharid Alpha – FP: alpha – fetoprotein TIPS: transvenous intrahepatic portosystemic shunt PHẦN A: MỞ ĐẦU 1.ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khỏe luôn là vấn đề nóng từ trước đến nay, làm thế nào để có một sức khỏe tốt? Cách thức sinh hoạt, chế độ ăn uống, môi trường... là các yếu tố tác động trực tiếp đến sức khỏe của chúng ta. Và chúng cũng đã gây ra hàng loạt các căn bệnh cho con người, một trong số đó có bệnh xơ gan với ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 800000 trường hợp chết vì xơ gan. Thật đáng lo ngại khi con số này cứ tiếp tục tăng lên và dường như không có dấu hiệu dừng lại. Tuy nhiên, các nhà khoa học đã tìm ra các phương pháp chữa trị cũng như cách phòng tránh để một phần đẩy lùi mức độ gây bệnh của căn bệnh. Vậy để hiểu rõ hơn về căn bệnh khá phổ biến và nguy hiểm này, tôi quyết định chọn đề tài “Tìm hiểu về bệnh xơ gan và cách phòng tránh, chữa trị bệnh xơ gan” làm đề tài nghiên cứu cho bài tiểu luận của mình. 2.MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Phân loại được các bệnh xơ gan theo tính chất mô học, vị trí và cơ chế bệnh sinh. Kể tên các nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng của bệnh xơ gan. Mô tả các đặc điểm giải phẫu bệnh xơ gan. Liệt kê các tiêu chuẩn chuẩn đoán bệnh . Điều trị các biến chứng của xơ gan nhất là nhiễm trùng và xuất huyết. Đưa ra một số cách phòng tránh bệnh xơ gan. 3.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu của bài tiểu luận là bệnh xơ gan và cách phòng tránh, chữa trị bệnh xơ gan. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu, thu thập số liệu: Nghiên cứu trên sách báo, đề tài khoa học, bài báo khoa học, sử dụng công cụ internet để tìm hiểu về bệnh xơ gan và cách phòng tránh, chữa trị bệnh xơ gan. Phương pháp quan sát: Thông qua tìm hiểu ngoài thực tế và trên các phương tiện thông tin đại chúng về các thông tin liên quan đến bệnh xơ gan cũng như cách phòng tránh, chữa trị bệnh xơ gan. 4.BỐ CỤC ĐỀ TÀI PHẦN A: MỞ ĐẦU PHẦN B: NỘI DUNG VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU PHẦN C: KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA ====== TIỂU LUẬN HỌC PHẦN: ĐỀ TÀI: “TÌM HIỂU VỀ BỆNH XƠ GAN VÀ CÁCH PHỊNG TRÁNH, CHỮA TRỊ BỆNH XƠ GAN” Giảng viên hướng dẫn Sinh viên thực Mã SV: Lớp: LỜI CẢM ƠN Trong trình thực đề tài em gặp nhiều khó khăn bỡ ngỡ Nếu khơng có hướng dẫn, giúp đỡ nhiệt tình thầy bạn, em khó hồn thành tiểu luận Đầu tiên em xin gởi lời cám ơn chân thành đến thầy giáo … người trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành tiểu luận Em muốn gửi lời cảm ơn thầy, cô bạn trường Đại học…., đặc biệt bạn khoa …… em sát cánh trải nghiệm Xin chân thành cảm ơn ! …, tháng năm Sinh viên thực hiện: Tiểu luận GVHD: MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT PHẦN A: MỞ ĐẦU 1 ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BỐ CỤC ĐỀ TÀI PHẦN B: NỘI DUNG VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .2 I Sơ lược bệnh xơ gan .2 Bệnh xơ gan gì? 2 Khái quát tình trạng bệnh xơ gan 3 Đặc điểm giải phẫu .3 3.1 Hình thể ngồi 3.2 Cấu tạo 3.3 Đường dẫn mật gan 3.4 Mạch máu gan Nguyên nhân 4.1 Xơ gan rượu .6 4.2 Xơ gan nhiễm trùng 4.3 Xơ gan biến dưỡng 4.4 Xơ gan rối loạn miễn dịch 4.4.1 Xơ gan mặt nguyên phát 4.4.2 Viêm gan tự miễn .7 4.5 Xơ gan học 4.5.1 Xơ gan mật thử phát 4.5.2 Tắc mạch 4.6 Xơ gan thuốc SV: Tiểu luận GVHD: 4.7 Các nguyên nhân khác chưa chứng minh Phân loại Cơ chế Giải phẫu bệnh xơ gan 18 Lâm sàng .21 8.1 Giai đoạn bù 21 8.1.1 Triệu chứng .21 8.1.2 Triệu chứng thực thể 21 8.2 Giai đoạn bù 21 8.2.1 Hội chứng suy gan 21 8.2.2 Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa 21 Cận lâm sàng 22 9.1 Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa 22 9.1.1 Đo áp lực tĩnh mạch cửa 22 9.1.2 Đường kính tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách 22 9.1.3 Nội soi ổ bụng 22 9.2 Hội chứng suy gan 22 9.3 Hội chứng viêm 22 9.4 Hội chứng huỷ tế bào gan 22 9.5 Hội chứng thiếu máu 22 9.6 Các xét nghiệm ghi hình .22 9.7 Sinh thiết gan 23 10 Chuẩn đoán xác định 23 11 Chuẩn đoán phân biệt .23 11.1 Suy dưỡng 23 11.2 Thận hư .23 11.3 Lao màng bụng 23 SV: Tiểu luận GVHD: 11.4 U ác tính ổ bụng 23 11.5 Ung thư gan 23 12 Tiến triển, biến chứng .24 12.2.1.1 Nhiễm trùng: 24 12.2.1.2 Huyết khối tĩnh mạch cửa nhiễm trùng 24 12.2.2.1 Loét dày tá tràng 24 12.2.2.2 Bệnh dày tăng áp lực cửa 24 13 Tiên lượng 25 II Cách phòng tránh, chữa trị bệnh xơ gan 26 Cách phòng tránh bệnh xơ gan 26 Các cách chữa trị bệnh xơ gan 26 2.1 Điều trị nguyên nhân 26 2.1.1 Điều trị triệu chứng 27 2.1.2 Điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa .27 2.1.3 Điều trị suy gan 29 2.1.4 Thuốc chống xơ 29 2.1.5 Điều trị dựa chế chuyển vị vi khuẩn 29 2.1.6 Điều trị dựa chế hạ lưu 30 2.1.7 Điều trị dựa miễn dịch học y học tái tạo 32 2.2 Điều trị biến chứng .32 PHẦN C: KẾT LUẬN 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO 36 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT SGOT: glutamic oxaloacetic transaminase huyết SGPT: men glutamic pyruvic transaminase huyết SV: Tiểu luận GVHD: GGT: gamma – glutamyl transpeptidase IgM: immunoglobulin M HbsAg: Hepatitis B surface Antigen HCV: Virus viêm gan siêu vi C A/G: abumin/globulin LDH: lactate dehydrogennase CRP: C – reactive protein CT: computerized tomography ALAT: alanine aminotransferase ASAT: aspartate amino tranferase DCP: dicliptera chinensis polysaccharid Alpha – FP: alpha – fetoprotein TIPS: transvenous intrahepatic portosystemic shunt SV: Tiểu luận GVHD: PHẦN A: MỞ ĐẦU ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khỏe ln vấn đề nóng từ trước đến nay, làm để có sức khỏe tốt? Cách thức sinh hoạt, chế độ ăn uống, môi trường yếu tố tác động trực tiếp đến sức khỏe Và chúng gây hàng loạt bệnh cho người, số có bệnh xơ gan với ước tính năm giới có khoảng 800000 trường hợp chết xơ gan Thật đáng lo ngại số tiếp tục tăng lên dường khơng có dấu hiệu dừng lại Tuy nhiên, nhà khoa học tìm phương pháp chữa trị cách phòng tránh để phần đẩy lùi mức độ gây bệnh bệnh Vậy để hiểu rõ bệnh phổ biến nguy hiểm này, tơi định chọn đề tài “Tìm hiểu bệnh xơ gan cách phòng tránh, chữa trị bệnh xơ gan” làm đề tài nghiên cứu cho tiểu luận MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU - Phân loại bệnh xơ gan theo tính chất mơ học, vị trí chế bệnh sinh - Kể tên nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng bệnh xơ gan - Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh xơ gan - Liệt kê tiêu chuẩn chuẩn đoán bệnh - Điều trị biến chứng xơ gan nhiễm trùng xuất huyết - Đưa số cách phòng tránh bệnh xơ gan ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu tiểu luận bệnh xơ gan cách phòng tránh, chữa trị bệnh xơ gan • Phương pháp nghiên cứu: - Phương pháp nghiên cứu, thu thập số liệu: Nghiên cứu sách báo, đề tài khoa học, báo khoa học, sử dụng cơng cụ internet để tìm hiểu bệnh xơ gan cách phòng tránh, chữa trị bệnh xơ gan - Phương pháp quan sát: Thông qua tìm hiểu ngồi thực tế phương tiện thông tin đại chúng thông tin liên quan đến bệnh xơ gan cách phòng tránh, chữa trị bệnh xơ gan BỐ CỤC ĐỀ TÀI PHẦN A: MỞ ĐẦU PHẦN B: NỘI DUNG VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU PHẦN C: KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHẦN B: NỘI DUNG VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU I Sơ lược bệnh xơ gan SV: Tiểu luận GVHD: Xơ gan: tên Hy Lạp “kirrhouse” có nghĩa gan bị xơ, Laennec đặt từ năm 1819 mô tả tổn thương gan nghiện rượu lâu ngày Từ bệnh mang tên ơng gọi xơ gan Laennec Bệnh xơ gan gì? Người ta định nghĩa bệnh xơ gan dựa tổn thương giải phẫu bệnh gan Do tuỳ theo nguyên nhân mà bệnh cảnh xơ gan, triệu chứng chung nó, kèm theo biểu lâm sàng khác đặc trưng cho nguyên nhân gây bệnh Tổn thương đặc trưng cho xơ gan q trình tổn thương mạn tính, khơng hồi phục xơ gan kèm theo xơ hoá lan toả kết hợp với thành lập nốt nhu mô gan tái sinh Các tổn thương đưa đến hoại tử tế bào gan, làm xẹp khung lưới nâng đỡ gan từ dẫn đến lắng đọng tổ chức liên kết, sàn mạch máu gan trở nên ngoằn ngoèo khúc khuỷu, nhu mô gan cịn sót lại phát sinh thành nốt Tổn thương hậu tổn thương gan mạn tính nhiều ngun nhân khác Hình 1: Xơ gan kết hợp ung thư gan (http://www.benhhoc.com) Khái quát tình trạng bệnh xơ gan Những năm gần dự báo thời gian tới, bệnh có khuynh hướng tăng lên việc nhiễm virus viêm gan B, C tình trạng sử dụng rượu bia tăng nhiều khu vực châu lục SV: Tiểu luận GVHD: Ở pháp, tần suất xơ gan có triệu chứng 3000/1 triệu dân, rượu vang chiếm đa số (nam: 90%-95%; nữ: 70%-80%); bia: 10%, viêm gan mạn virut 10% số người uống nhiều rượu: 30.000/1 triệu dân có nguy xơ gan 10% Nếu trung bình uống khoảng 80gr rượu/ngày nam 60gr/ngày với nữ 10 năm nguy xơ gan 50% Tỷ lệ tử vong xơ gan: 300 người/1 triệu dân/năm Ở Đông Nam Á, vùng Sahara Châu Phi, khoảng 15% dân chúng nhiễm virus viêm gan B, C cịn nhỏ tuổi, 25% dẫn đến xơ gan Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ nhiễm virus B Thường gặp người có nguy cao đồng tính luyến nam, nghiện hút ma tuý, viêm gan C sau truyền máu có khoảng 50% dẫn đến xơ gan, tuỷ lệ sống sau 20 năm 20% Ở Việt Nam, chưa có số liệu thống kê cụ thể Đặc điểm giải phẫu Gan tuyến lớn thể, nặng khoảng 1,4kg Gan nằm phần tư phải ổ bụng, nơi che khuất lồng ngực vịm hồnh phải có phần lấn qua đường tới vịm hồnh trái Mặt phải gan nằm xương sườn VII – XI Bờ gan chạy dọc theo bờ sườn phải Gan xuống thấp tư đứng sờ thấy gan lúc hít vào sâu Chiếu lên thành bụng trước, gan chiếm phần lớn vùng hạ sườn phải, phần vùng thượng vị lấn sang tận vùng hạ sườn trái 3.1 Hình thể ngồi Gan có hai mặt: mặt hồnh lồi mặt tạng phẳng Ranh giới hai mặt phía bờ sắc gọi bờ Mặt hồnh có hình vịm, nhẵn, khn hình theo mặt lõm hoành Mặt lồi chia thành phần trên, trước, phải sau Mặt hoành ngăn cách với hoành ngách hoành Dây chằng liềm chia ngách thành hai khoanh phải trái, đồng thời chia mặt hoành thành hai thùy phải trái Phần sau mặt hồnh có vùng khơng phúc mạc phủ, gọi vùng trần, dính vào hồnh Trên vùng trần có rãnh dây chằng tĩnh mạch khe dây chằng trịn Qua hồnh, mặt hoành liên quan với ổ màng phổi phải ổ ngoại tâm mạc Mặt tạng hướng phía sau – liên quan với nhiều tạng bụng Ở mặt tạng có khe nằm ngang gọi cửa gan Đây nơi mà tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan vào ống mật rời khỏi gan Từ đầu phải cửa gan chạy tới bờ gan có hố túi mật (chứa túi mật) Từ đầu trái gan có khe dây chằng tròn (chứa dây chằng tròn gan) chạy trước tới bờ gan khe dây chằng tĩnh mạch (chứa dây chằng tĩnh mạch) chạy sau tới mặt hoành Mặt tạng chia thành bốn thùy mang vết ấn tạng bụng Thùy phải nằm bên phải hố túi mật, nới có ấn đại tràng trước, ấn thận ấn thượng thận sau Thùy trái nằm bên trái khe dây chằng trịn khe dây chằng tĩnh mạch, có ấn thực quản ấn dày Thùy vuông nằm trước SV: Tiểu luận GVHD: cửa gan, ấn tá tràng thùy đuôi nằm sau cửa gan Mạc nối nhỏ từ mặt nội tạng gan tới dày hoành tá tràng 3.2 Cấu tạo Gan phủ phúc mạc, trừ vùng trần, hố túi mật cửa gan Dưới phúc mạc áo xơ Ở cửa gan, áo xơ mạch vào gan tạo nên bao xơ quanh mạch Gan tạp nên từ nhiều đơn vị chức gọi tiểu thùy Mỗi tiểu thùy khối nhu mô gan mà mặt cắt ngang có hình năm sáu cạnh Ở góc tiểu thùy có khoảng mơ liên kế gọi khoảng cửa, nơi chứa nhánh tĩnh mạch cửa, nhánh động mạch gan ống túi dẫn mật Ở trung tâm tiểu thùy gan có tĩnh mạch trung tâm Từ tĩnh mạch trung tâm có đơi dây tế bào gan hình lập phương tỏa ngoại vi Giữa hai đôi dây tế bào liền mao mạch dạng xoang dẫn máu từ tĩnh mạch cửa nhánh động mạch gan khoảng cửa tới tĩnh mạch trung tâm Thành mao mạch dạng xoang tạo nên tế bào nội mơ, có số đại thực bào có tên tế bào Kupffer Các tĩnh mạch trung tâm số tiểu thùy tạo nên tĩnh mạch lớn hơn, cuối tạo thành tĩnh mạch gan chạy khỏi gan đổ vào tĩnh mạch chủ Ở dây tế bào gan đôi dây vi quản mật; đầu ngoại vi vi quản mật đổ vào ống mật khoang cửa (ống gian tiểu thùy) Các ống mật khoảng cửa hợp nên ống mật lớn dần, cuối thành ống gan phải trái khỏi gan 3.3 Đường dẫn mật gan Mật dẫn khỏi gan ống gan phải trái Sau khỏi gan cửa gan, ống hợp thành ống gan chung, ống dài khoảng 4cm Ống gan chung chạy xuống mạc nối nhỏ với ống túi mật hợp nên ống mật chủ tới gần phần tá tràng Ống mật chủ dài – 10 cm, đường kính – mm Ống tiếp tục chạy xuống mạc nối nhỏ, sau phần sau tá tràng đầu tụy ống tụy đổ vào phần xuống tá tràng đỉnh nhú tá tràng lớn Túi mật túi mật hình lê, kích thước khoảng 8cm chiều dài khoảng 3cm bề ngang, gồm đáy hướng trước vượt qua khuyết túi mật bờ gan, thân nằm áp vào hố túi mật, cổ Ống túi mật, dài từ – cm, từ cổ túi mật chạy xuống sang trái hợp với ống gan chung tạo nên ống mật chủ Các ống gan phải trái, ống gan chung ống mật chủ đường dẫn mật Túi mật ống túi mật đường mật phụ 10 SV: Tiểu luận GVHD: Hình 7: Vi thể xơ gan (http://www.benhhoc.com) Hình 8: Dải xơ bó chặt nốt tân tạo (http://www.benhhoc.com) 27 Hình 9: Vi thể xơ gan (http://www.benhhoc.com) Lâm sàng SV: Tiểu luận GVHD: Bệnh cảnh lâm sàng xơ gan biến thiên, thay đổi tuỳ giai đoạn 8.1 Giai đoạn cịn bù Triệu chứng lâm sàng khơng nhiều người bệnh thường làm việc được, phát nhờ khám điều tra sức khoẻ, theo dõi người có nguy cao 8.1.1 Triệu chứng Mệt mỏi, ăn ngon, khó tiêu, nặng tức vùng thượng vị, giảm tình dục, rối loạn kinh nguyệt Có thể có đợt chảy máu mũi hay đám bầm tím da 8.1.2 Triệu chứng thực thể Gan lớn bờ sắc mặt nhẵn không đau, lách to, khơng có cổ trướng, có giãn mạch gị má, nốt giãn mạch hình sao, hồng ban lịng bàn tay Chẩn đoán xác định sinh thiết gan 8.2 Giai đoạn bù Đây giai đoạn có nhiều biến chứng Bệnh có biểu qua hội chứng: 8.2.1 Hội chứng suy gan Với chán ăn, ăn chậm tiêu, đầy bụng, rối loạn kinh nguyện, liệt dương, vú lớn, chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu da, lơng tóc dễ rụng, móng tay khum mặt kính đồng hồ, ngón tay dùi trống gặp xơ gan mật, mặt ngực chi gầy, chân phù mềm, da vàng nhẹ, thiếu máu, nốt giãn mạch hình ngực lưng, hồng ban lòng bàn tay, mơi đỏ, lưỡi bóng đỏ, vú lớn, teo tinh hồn, viêm thần kinh ngoại biên, gan nhỏ lại 8.2.2 Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa Khởi đầu dấu hiệu trướng cầu phân sệt cầu máu, nơn máu Khám có: - Tuần hồn bàng hệ kiểu cửa chủ vùng thượng vị bên mạn sườn, vùng hạ vị bến hố chậu, quanh rốn (hình đầu sứa) có nối tắt hệ cửa chủ bên Trong trường hợp cổ trướng lớn chèn ép tĩnh mạch chủ có thêm tuần hồn báng hệ kiểu chủ chủ phối hợp - Lách lớn: lúc đầu mềm, sau xơ gan hoá trở nên cứng, phát dấu chạm đá - Cổ trướng: thể tự Nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa ngồi cịn yếu tố khác giảm áp lực keo, giảm sức bền thành mạch yếu tố giữ muối nước - Trĩ: thường trĩ nội tăng áp lực tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, biểu cầu 28 máu tươi Cận lâm sàng 9.1 Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa SV: Tiểu luận GVHD: 9.1.1 Đo áp lực tĩnh mạch cửa Bình thường: 10-15cm nước, tăng >25cm nước, áp lực tĩnh mạch lách tăng, thời gian lách cửa kéo dài 9.1.2 Đường kính tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách Bình thường 8-11mm, có tăng áp cửa đường kính lớn 13mm, đường kính tĩnh mạch lách >11mm (đo siêu âm) 9.1.3 Nội soi ổ bụng Dãn tĩnh mạch phúc mạc, mạc treo, tĩnh mạch rốn, soi thực quản dày có trướng tĩnh mạch thực quản, dày 9.2 Hội chứng suy gan 9.2.1 Protid máu giảm, albumin, gamma-globullin tăng, A/G đảo ngược 9.2.2 Tỷ prothrombin giả, yếu tố tiên lượng nặng 9.2.3 Cholesterol máu Giảm, loại ester hoá 9.2.4 Các xét nghiệm chức gan đặc hiệu Nghiệm pháp galactose niệu (+), thải caffein (+) 9.2.5 Rối loạn điện giải Natri máu tăng giảm, kaki máu giảm, natri niệu giảm (natri niệu 4g/l 9.3.2 LDH>250đv, CRP>20mg/l, VS: tăng (khi có xơ gan tiến triển) 9.4 Hội chứng huỷ tế bào gan Biểu có viêm xơ gan tiến triển với tăng ALAT, ASAT 9.5 Hội chứng thiếu máu Đẳng sắc, giảm dịng tế bào máu có cường lách 9.6 Các xét nghiệm ghi hình - Siêu âm gan: gan nhỏ, bờ khơng đều, hình cưa, dạng nốt, tĩnh mạch cửa tĩnh mạch lách giãn, tái lập tĩnh mạch rốn, thuyên tắc tĩnh cửa - Chụp cắt lớp tỷ trọng: cho hình ảnh tương tự 9.7 Sinh thiết gan 29 Là xét nghiệm định chẩn đoán xơ gan, góp phần chẩn đốn ngun nhân phân loại xơ gan SV: Tiểu luận GVHD: 10 Chuẩn đoán xác định Dựa vào yếu tố sau - Tiền sử có bệnh gan mãn tính - Giai đoạn cịn bù: + Dựa vào biểu lâm sàng: gan chắc, cứng + Dựa vào cận lâm sàng: nội soi, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, đo độ đàn hồi gan + Nếu không rõ => sinh thiết gan - Giai đoạn bù: + Lâm sàng: • Hội chứng suy tế bào gan • Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa + Cận lâm sàng: • Siêu âm, xét nghiệm máu • Chụp cắt lớp vi tính • Nội soi: giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị 11 Chuẩn đốn phân biệt 11.1 Suy dưỡng Có tiền sử, bệnh sử bị protein cắt đoạn ruột, suy kiệt kéo dài, thiếu ăn trầm trọng Xét nghiệm có giảm protein máu chức gan bình thường, siêu âm, sinh thiết gan bình thường 11.2 Thận hư Phù tiến triển nhanh, có protein niệu >70mg/kg hay >3,5gr/24 điện di protein máu có tăng globullin chủ yếu, siêu âm sinh thiết gan bình thường 11.3 Lao màng bụng Dựa vào tiền sử, bệnh sử có dấu hiệu nhiễm lao, tràn dịch tự khu trú, đau, dịch tiết chủ yếu lympho, tìm BK tràn dịch màng bụng 11.4 U ác tính ổ bụng Dịch tràn dịch màng bụng, có tế bào lạ, chẩn đoán chụp cắt lớp tỷ trọng, sinh thiết khối u hay chọc hút kim nhỏ 11.5 Ung thư gan Có thể gan lành gan xơ Gan lớn nhanh, cứng, dịch dịch máu, Alpha-FP (+), DCP (+), siêu âm, CT, sinh thiết 12 Tiến triển, biến chứng 30 12.1 Triến triển Âm ỉ, kéo dài qua nhiều năm, từ giai đoạn bù với triệu chứng, chẩn đốn sinh thiết gan, đến giai đoạn bù với triệu chứng lâm sàng rõ, cận lâm sàng điển hình Giai đoạn có nhiều biến chứng SV: Tiểu luận GVHD: 12.2 Biến chứng Nhiều phức tạp vào giai đoạn cuối 12.2.1 Nhiễm trùng ruột, cổ trướng tĩnh mạch cửa, phổi, thận 12.2.1.1 Nhiễm trùng: Khởi đầu gặp sau viêm ruột, với biểu cổ trướng tăng nhanh hơn, đau bụng tự nhiên, sốt Khám bụng đau ấn, chọc dị màng bụng có tràn dịch, dịch có tăng tế bào >500/mm3 50% bạch cầu trung tính, phản ứng rivalta (+), cấy có vi trùng gây bệnh 12.2.1.2 Huyết khối tĩnh mạch cửa nhiễm trùng Người xơ gan có khuynh hướng bị huyết khối tĩnh mạch sâu, đặc biệt hệ tĩnh mạch cửa Có khoảng gần 40% bệnh nhân xơ gan có nguy gặp biến chứng này, khí chảy máu tiêu hóa khoảng 10% Lâm sàng có tràn dịch màng bụng tăng nhanh, đau bụng tự nhiên, sốt, đại tiện máu Chẩn đoán siêu âm cho hình ảnh huyết khối tĩnh mạch cửa 12.2.2 Bệnh lý dày tá tràng Loét dày tá tràng, bệnh dày tăng áp lực cửa 12.2.2.1 Loét dày tá tràng Hay gặp ổ loét hành tá tràng loét dày Đặc điểm lt thường triệu chứng, khó liền sẹo, dễ tái phát nên có nhiều biến chứng thủng, chảy máu 12.2.2.2 Bệnh dày tăng áp lực cửa Niêm mạc dày đỏ rực, thật viêm Dần dần, niêm mạc có hình khảm kèm theo phồng tĩnh mạch dày Tổn thương hay xảy bệnh nhân trị thắt tĩnh mạch phình thực quản 12.3 Chảy máu da, niêm mạc, nội tạng, chảy máu từ tĩnh mạch phình thực quản, từ trĩ tăng áp lực cửa 12.3.1 Chảy máu từ tĩnh mạch phình thực quản Do áp lực tĩnh mạch cửa cao Bệnh khởi phát đột ngột với nơn máu khơng có triệu chứng báo trước Tình trạng chảy máu có nặng với biểu chống máu, đe doạ tính mạng Nội soi thực quản có phình tĩnh mạch độ có chảy máu Ngồi chảy máu vị trí phình tĩnh mạch khác trĩ, phình tĩnh mạch dày vùng phình vị, phình tĩnh mạch ruột non (hiếm) 12.3.2 Chảy máu giảm yếu tố đông máu: chảy máu não, chảy máu da 31 12.4 Hôn mê gan SV: Tiểu luận GVHD: Là tiến trình của giai đoạn cuối xơ gan Thường có yếu tố thuận lợi nhiễm trùng, xuất huyết, rối loạn nước điện giải, sau phẫu thuật nối tắt tĩnh mạch chủ gọi bệnh não gan 12.5 Hội chứng gan thận Là biến chứng nặng, tử vong cao Đây suy thận cấp nặng, khởi phát gan suy, tràn dịch nặng, dùng lợi tiểu bừa bãi thuốc độc cho thận Lâm sàng biểu tình trạng thiểu niệu vơ niệu, có dấu hiệu suy thận, có protein niệu, hồng cấu niệu, natri máu giảm 1,5 mmol/dl Có thể: - Type 1: tiến triển phạm vi tuần: creatinin > 2,5 mmol/dl – Tiên lượng xấu - Type 2: tiến triển chậm thường liên quan đến chức gan mức độ cổ trướng - Hạ natri máu: biến chứng gặp 20-30% bệnh nhân xơ gan khẳng định nồng độ natri máu 80% trường hợp ung thư gan xuất gan xơ 12.7 Rối loạn đường máu Có rối loạn dung nạp glucose gây nên bệnh cảnh đái tháo đường thật sự, đường máu giảm suy gan nặng 13 Tiên lượng điểm điểm điểm Bệnh não gan không Lú lẫn Hơn mê Báng Khơng Kín đáo Vừa phải Bilirubin < 35µmol/l 35-50 µmol/l >50 µmol/l Albumin >35 g/l 28-35 g/l < 28 g/l Tỷ Prothrombin >50% 40-50 % < 40% Bảng 1: Thang điểm để đánh giá giai đoạn xơ gan theo số Child – Pugh Thang điểm để đánh giá giai đoạn xơ gan theo số Child – Pugh là: Child A: Điểm hay 6, Child B: điểm từ 7-9, Child C: điểm từ 10-15 Tiên lượng lâu dài xấu, 5% sống sau năm, phụ thuộc biến chứng Tiên lượng xấu có 32 vàng da kéo dài, xuất huyết, hôn mê gan, teo gan vàng cấp, nhiễm khuẩn, Child C phân loại Child – Pugh II Cách phòng tránh, chữa trị bệnh xơ gan SV: Tiểu luận GVHD: Cách phòng tránh bệnh xơ gan Tránh nghiện rượu Phòng viêm gan virus tiêm chủng bắt buộc cho người có nguy cao vận động tồn dân tiêm phịng vacxin viêm gan B ba mũi cách tháng sau năm nhắc lại, vận động truyền máu tự thân an toàn truyền máu Thận trọng dùng thuốc độc cho gan Phòng điều trị suy dinh dưỡng, viêm đường mật mạn tính Phịng chống nhiễm sán gan Cần có chế độ ăn uống hợp lý, lành mạnh Duy trì đặn kiểm tra gan định kì 6-12 tháng/1 lần Các cách chữa trị bệnh xơ gan 2.1 Điều trị nguyên nhân Một xơ gan xảy vấn đề điều trị nguyên nhân thật khó Loại bỏ nguyên nhân tác hại rượu, độc chất chế độ ăn thích hợp, nghỉ ngơi, cung cấp đủ dinh dưỡng hồi phục trình xơ giai đoạn sớm Điều trị bệnh nguyên thành công xơ gan bù, tác dụng hiệu mang lại khác xa tùy vào giai đoạn điều trị Việc ức chế nhân lên vi rút viêm gan B (HBV) cải thiện điểm Child–Pugh từ 49 - 76% bệnh nhân, việc giảm tỷ lệ tử vong không đạt tất nghiên cứu khoảng phần ba số bệnh nhân chết thời gian theo dõi trung bình khoảng năm Hiệu tuyệt vời độ an toàn cao thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAAs) giúp tích cực điều trị cho bệnh nhân xơ gan bù vi rút viêm gan C (HCV) Trong vịng vài tháng, mơ hình cho bệnh gan giai đoạn cuối (MELD) điểm số Child – Pugh cải thiện rõ rệt từ 30 50% bệnh nhân Ở bệnh nhân xơ gan bù rượu, khó đạt được, việc kiêng rượu tảng điều trị, điều làm chậm tiến triển bệnh tăng khả điều trị hiệu quả, bao gồm ghép gan Tuy nhiên, giống bệnh nhân xơ gan vi rút, có khoảng 60% người kiêng rượu cải thiện bệnh họ Dù điều trị bệnh nguyên thành công, xơ gan tiếp tục tiến triển đạt đến điểm hồi phục Khi điểm MELD ≥18 bệnh nhân xơ gan bù HCV điều trị DAA có giá trị tiên đốn độc lập khả sống cịn xấu Tỷ lệ sống sót sau năm bệnh nhân xơ gan bù liên quan đến HBV với ức chế nhân lên vi rút 83%, tỷ lệ giảm xuống cịn 64% bệnh nhân thuộc nhóm Child – Pugh C 33 2.1.1 Điều trị triệu chứng 2.1.1.1 Chế độ ăn uống nghỉ ngơi Chế độ hạn chế muối quan trọng Ăn nhạt 0,5g muối/ng, mỡ < 50g/ng, protid khoảng < 2g/kg/ng Năng lượng khoảng 1500 – 2000 calo/ng, nước uống < lít/ng dựa SV: Tiểu luận GVHD: vào bilan nước (có thể 100g thịt/ng thay trứng không 0,25l sữa/ng, bánh mì khơng muối với bơ mayonaise, trái cây, salad, nước sốt cà chua, không dùng sữa chocolate, kẹo bạc hà) nên dùng đạm thực vật, hạn chế hoạt động thể lực 2.1.1.2 Điều trị cổ trướng - Khó khăn so với cổ trướng nguyên nhân khác Ăn nhạt nghỉ ngơi không giảm dịch Na+ niệu < 25mmol/ng cần sử dụng lợi tiểu - Lợi tiểu: Thường bắt đầu với kháng aldosteron spironolacton 100 – 200 mg/ng amilorid 10mg – 15mg/ng triamteren Sau ngày đáp ứng thêm furosemid 80mg/ng thiazid 50mg – 100mg/ng, không đáp ứng cần xem lại chế độ ăn, huyết áp, áp lực keo Theo dõi: Cân nặng, lượng nước tiểu ngày, xét nghiệm điện giải đồ máu lần/ tuần nằm viện giúp theo dõi q trình điều trị Tối đa giảm khơng q 2kg/ng nước tiểu tối đa 3lit/ng có phù ngoại biên hết phù giảm liều lợi tiểu để điều trị trì tùy đáp ứng bệnh, kèm tiết thực hạn chế muối - Chọc dò màng bụng: Chỉ định cổ trướng căng, phù to; Child B; Protrombin >40%; Bilirubin máu 40000/nm3; creatinin máu < 3mg/dl; natri niệu > 10mmol/24h Chọc dò tuần lần, lần lấy 1-5 lít phải truyền trả lại 6g alnumin/1 lít dịch (có thể dùng Dextran polygeline) - Dẫn lưu kín: dẫn lưu màng bụng vào tĩnh mạch cổ qua ống teflon Nếu phương pháp khơng làm giảm trà dịch đặt shunt phúc mạc tĩnh mạch (peritoneovenous shunts) đặt TIPS cuối ghép gan 2.1.2 Điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa Phương pháp điều trị hiệu để giảm áp lực tĩnh mạch cửa đặt TIPS Bên cạnh hệ huyết động, nhiều chứng cho thấy phản ứng viêm giảm sau đặt TIPS [10] Các định lâm sàng đặt TIPS xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản dày đợt tái phát (tái phát ba lần 12 tháng qua) báng bụng kháng trị - Nối thông cửa chủ: Làm giảm tràn dịch nhanh có nguy gây bệnh não gan hiệu không thải thiện - Thuốc giao cảm: (Propanodol, Nadodol) có tác dụng làm giảm áp lực cửa thông qua ảnh hưởng giãn mạch mạch tạng, làm giảm kích thước tĩnh mạch phình hệ thống tĩnh mạch cửa, kết hợp với giảm cung lượng tim Thuốc dùng với liều cho mạch so với mạch ban đầu nghỉ ngơi với điều kiện khơng có chống định Có thể phối hợp với isosorbid mononitrat (Imdur) 34 - Thuốc ức chế thụ thể beta (beta-blocker) không chọn lọc (NSBB) Những loại thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa sở cho điều trị dự phòng tiên phát thứ phát xuất huyết giãn tĩnh mạch Hiệu chủ yếu đạt SV: Tiểu luận GVHD: cách chặn thụ thể β1-adrenergic, làm giảm dòng chảy động mạch tạng cách giảm cung lượng tim Ngoài ảnh hưởng chúng huyết động học, NSBB cịn có số tác dụng tiềm quan trọng khác tất chế sinh lý bệnh liên quan đến chuyển dịch vi khuẩn, bao gồm tăng tính thấm ruột, làm chậm nhu động ruột, phát triển mức vi khuẩn rối loạn miễn dịch hàng rào ruột Hình 10: Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan bù Một phân tích tổng hợp cho thấy NSBB điều trị dự phòng tiên phát thứ phát xuất huyết giãn tĩnh mạch có liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát, tác động độc lập với đáp ứng huyết động.Tác dụng NSBB bệnh nhân suy gan cấp mạn tính gần đánh giá thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cơng bố năm 2017 cho thấy bệnh nhân suy gan cấp mạn tính khơng có giãn tĩnh mạch thực quản phân phối ngẫu nhiên với carvedilol giả dược: carvedilol làm giảm tỷ lệ tổn thương thận nhiễm trùng thận cấp tính cải thiện khả sống sót vào ngày 28 vào ngày 90 35 Tuy nhiên, tăng áp lực tĩnh mạch cửa xơ gan không hồi phục phương pháp điều trị chọn lựa ghép gan 2.1.3 Điều trị suy gan SV: Tiểu luận GVHD: Khơng có điều trị đặc hiệu - Các thuốc chuyển hóa mỡ: Cholin, methionin, inositol không làm hồi phục chức gan - Các vitamin B, C, A, D, K, acid folic, folat, kẽm - Testosteron: khơng dùng làm vú to hơn, tỷ lệ tử vong tăng 2.1.4 Thuốc chống xơ - Corticod: Chỉ dùng viêm gan mạn tự miễn - Các chất ức chế prolyl hydroxylase HOE 077 thử nghiệm - Colchicin: Làm ngăn trình xơ gan rượu, dùng 1mg/ng, ngày tuần nhiều tháng chưa thuyết phục mạnh mẽ 2.1.5 Điều trị dựa chế chuyển vị vi khuẩn a) Can thiệp dựa vào kháng sinh Những kháng sinh không hấp thu hấp thu làm thay đổi môi trường vi sinh đường ruột ảnh hưởng đến hệ thống dược dùng nhiều thập kỷ dự phòng tiên phát thứ phát cho bệnh nhân xơ gan bù có nhiễm khuẩn Norfloxacin kháng sinh dùng nhiều có phổ kháng khuẩn vi khuẩn Gram âm gây nhiễm trùng xơ gan tiến triển Norfloxacin làm giảm dịch chuyển vi khuẩn bệnh nhân xơ gan báng bụng dẫn đến giảm nồng độ protein kết hợp lipopolysaccharide (LBP) CD14 dẫn đến làm giảm chất cytokine tiền viêm như: TNF, IL–12, interferon-γ oxit nitric14 Những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa đối tượng nguy cao phát triển nhiễm khuẩn, dùng norfloxacin làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh nhân Việc dự phòng thứ phát bệnh nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát bệnh nhân xơ gan có nồng độ protein dịch báng thấp (