Các tác động đến huyết động tim mạch thơng khí nhân tạo TS.BS Đỗ Quốc Huy ĐHYK Phạm Ngọc Thạch BV Nhân Dân 115 TP.HCM Hội HSCC&CĐ Việt Nam Giới thiệu • Thơng khí nhân tạo (TKNT) – Thở máy (TM) – TK học (TKCH): – Được định thơng khí tự nhiên (TKTN) khơng đảm bảo chức năng, nhằm cung cấp trợ giúp nhân tạo thơng khí oxy hóa – Về ngun lý: mô phỏng, bắt chước theo TKTN - tạo chênh lệch áp suất (AS) để đưa khí vào phổi • TM góp phần cứu sống gây hại, chí tử vong cho BN qua tác động HT hô hấp, tuần hồn … • Tác động TKNT hệ hô hấp biết rõ, hệ tuần hồn cịn nghiên cứu quan tâm Khái niệm thơng khí nhân tạo • TKNT – mơ TK tự nhiên – đưa khí vào phổi: – TM áp suất âm: hút khí từ bên ngồi vào phổi – TM áp suất dương: đẩy khí từ bên ngồi vào phổi • TKNT áp suất dương – thở máy quy ước: – Khác biệt với thở TN: AS dương thổi vào làm nở phổi – Dễ dàng đưa khí vào phổi nhiều phương tiện (thổi Thở máy áp suất âm ngạt, bóp bóng giúp thở, máy thở, …) – Có thể dùng V/CCC, khoa cấp cứu, khoa HSTC, nhà… Thở máy áp suất dương Tác động thơng khí hệ tuần hồn • Năm 1733 - Stephen Hales lần đầu ghi nhận: HA giảm thở vào • Adolph Kussmaul (1822-1902): mạch nghịch đảo (mất mạch quay thở vào) BN lao màng ngồi tim • Tác động TK nhân tạo hệ TH bình thường khác nhiều hệ TH bệnh l{ • Khi tiến hành TKNT, cần cá thể hóa NB với tổn thương, rối loạn riêng biệt Máy thở đơn giản cấp cứu vận chuyển Máy thở quy đa Sự khác biệt so với thơng khí tự nhiên • Thở tự nhiên: AS lồng ngực (LN) ln âm tính suốt chu kì hơ hấp (ASMP: –  – cmH2O) • Thở máy AS dương - ngược lại: áp suất LN đường thở – Tăng (dương tính) thở vào – Giảm (về Zero mức PEEP) thở • Nhiều tác dụng có lợi ảnh hưởng bất lợi cuả thở máy AS dương hệ tuần hoàn liên quan đến khác biệt Thở máy áp suất dương so với thở tự nhiên (áp suất đường thở theo thời gian) Pressure Thở máy Thì thở vào Thì thở 25 cmH2O cmH2O – cmH2O Thở tự nhiên PEEP Time Mục đích thơng khí nhân tạo • Cung cấp trợ giúp nhân tạo tạm thời – Thông khí: trì thỏa đáng thơng khí phế nang • Đưa khí vào đẩy khí cũ ra: sửa chữa ngừa toan hơ hấp (CO2) • Giảm cơng thở: dự phịng hay phục hồi nhanh chóng mệt mỏi hơ hấp – Oxy hóa máu: trì nhu cầu sử dụng Oxy •  nồng độ oxy khí thở vào ( FiO2) • Làm nở phổi (chống xẹp phế nang), giảm shunt phổi •  thời gian trao đổi khí (cả thở vào thở ra): dùng PEEP • Cho phép làm thủ thuật: gây mê, nội soi KPQ, hút rửa PQ Chỉ định thở máy • Khi TKTN (tự thở) khơng tự đảm bảo (SHHC): – Ngừng thở – Suy hô hấp cấp có tăng CO2 – Suy hơ hấp cấp có giảm oxy máu – Suy hô hấp mạn lệ thuộc vào máy thở • Chủ động kiểm sốt thơng khí (gây mê, tăng ALNS…) • Giảm nhu cầu tiêu thụ Oxy ↓ cơng thở mệt HH • Cần ổn định thành ngực hay phòng chống xẹp phổi Tác động huyết động tim mạch thở máy  Tác động thay đổi áp suất lồng ngực  Tác động thay đổi thể tích phổi Ảnh hưởng đến yếu tố định hoạt động tim mạch:  Đổ đầy nhĩ hay tiền tải; Đặc biệt rõ BN có bệnh l{  Cản trở làm trống thất hay hậu tải; mạch máu phổi, bệnh phổi  Nhịp tim kẽ, tim bẩm sinh trẻ em  Co tim Quy luật chuyển động dịng khí Resistance =  pressure  flow volume Pressure = compliance Pressure Compliance =  volume  pressure + flow × resistance Tác động thay đổi áp suất lồng ngực  Đến tĩnh mạch trở chức tim phải  Đến hoạt động thất trái  Đến giá trị đo theo dõi huyết động Tác động thay đổi áp suất lồng ngực • Thay đổi AS LN truyền tới cấu trúc LN: tim (phải trái), màng tim ĐM TM lớn • Mức độ tác động tùy theo độ giãn nở thành ngực phổi: – Truyền tải AS đường thở lớn độ giãn nở thành ngực thấp (vd, fibrothorax) độ giãn nở phổi cao (vd, khí phế thũng); – Ngược lại nhỏ có độ giãn nở thành ngực cao (mở xương ức) độ giãn nở phổi thấp (ARDS, suy tim) Đến giá trị đo theo dõi huyết động • Áp suất đường thở dương → giá tri đo theo dõi huyết động học nâng lên cách giả tạo • PEEP có vai trị đặc biệt hầu hết phép đo huyết động thực vào cuối kz thở • Áp lực mao mạch phổi bít (PCWP), áp lực TM trung tâm (CVP) thường cao giả tạo không phản ánh áp lực đổ đầy xuyên thành Áp suất đường thở thở máy KS thể tích Áp suất LN tác động đến tim phải • Lưu lượng máu tĩnh mạch (TM) trở về: – Quyết định cung lượng tim, – Phụ thuộc vào chênh lệch AS TM ngồi LN với AS nhĩ phải • Thở vào tự nhiên→ AS (–) khoang MP → AS (–) nhĩ phải→↑TH trở → ↑ tiền tải thất P→ ↑thể tích nhát bóp →↑CO • Nghiệm pháp Valsalva (hít sâu, nín thở, rặn) → ↑AS LN →↓ trở TM →↓ CO • Thở vào TKNT→ AS dương khoang MP→ AS dương nhĩ P: – ↓tuần hoàn trở về→ ↓ tiền tải thất P→↓ thể tích nhát bóp →↓CO – Sử dụng PEEP (AS + cuối kz thở ra) →↓CO suốt chu kz hô hấp Áp suất LN tác động đến tim phải • Từ 1940’ Cournand & CS: đổ đầy RV tỷ lệ nghịch với AS LN – Tự thở: phản xạ Ɛ →↑ nhịp tim, ↑ trương lực MMHT, ↑ co tim → bù trừ ↓ CO – Thở máy AS (+) nên cài đặt: tăng Ppeak chậm (kéo dài Rise time); PEEP thấp; kéo dài TE→ cải thiện hậu ASLN (+) • Các bệnh l{ gây ↓V máu lưu hành, autoPEEP, shunt P-T, … cần: – Bù dịch đủ, nhanh; – Sử dụng thận trọng vận mạch tăng co tim, – Áp dụng chiến lược TK Cournand: ↓tác động AS (+) LN Áp suất LN tác động đến tim trái • BN có CN tim BT: tác động ASLN tim P chiếm ưu • Khi hít vào TN: AS (–) MP ↓ nhiều AS Aortic→ ↑↑áp suất xuyên thành→↑↑ hậu tải thất trái (LV) →↓ thể tích nhát bóp • BN hen PQ cấp (nhất trẻ em): AS (–) ↓↓ MP →↑↑↑ hậu tải thất T → phù phổi cấp, tim bình thường • BN có suy tim T: tác động thay đổi AS đến tim T đáng kể – Thủ thuật Mueller (hít sâu, nín thở, giữ căng LN)→ AS (–) MP ↓ – Ngưng thở máy AS (+) đột ngột: →↑↑↑ hậu tải thất trái → phù phổi cấp – Thở máy AS (+) (với PEEP):→↑↑AS LN→ ↓↓hậu tải thất T→↓phù phổi cấp Thở máy AS dương tác động đến hệ tim mạch Tác động thay đổi thể tích phổi • Thay đổi V phổi tác động trực tiếp đến sức cản m/m phổi (PVR - Pulmonary Vascular Resistance) định hậu tải thất phải (RV) • Nếu HT tim phổi BT, TM với VT≈10 ml/kg, PEEP8ml/kg thở máy Tác động thất phải đến thất trái • Thơng khí NT →↓↑ AS LN V phổi → đổ đầy thất P→ thất T • Thở vào tự nhiên→ ↑đổ đầy RV → ↓giãn nở LV →↓đổ đầy LV: – ↑đổ đầy RV→ đẩy vách liên thất lệch trái → ↓đổ đầy tâm trương LV – ↑ đổ đầy RV → ↑ép màng tim →↑ thành LV →↓ trở m/m phổi • BN có bệnh màng tim (co thắt hay tràn dịch); – Hiện tượng đẩy vách liên thất lệch trái → mạch nghịch đảo – Rõ hít sâu, truyền dịch nhanh – Ngược lại, TMAS (+) hay dùng PEEP có lợi cho BN Tương tác thơng khí – tưới máu Thơng khí Phế nang khơng thơng khí VA/Q = Tối ưu VA/Q = 0,8 Phế nang không tưới máu VA/Q = ∞ Thở máy tác động đến tim mạch Tóm lại • TKNT góp phần cứu sống gây hại, chí tử vong cho BN qua tác động HT hô hấp, tuần hồn … • Tác động TKNT HT tim mạch thông qua thay đổi áp suất LN và/hoặc thể tích phổi dẫn đến thay đổi yếu tố định hoạt động tim mạch (tiền tải, hậu tải, tần số, V nhát bóp, ) • Thực tế thường đánh giá thấp tác động hiểu sai tương tác tim phổi biến cố tim mạch ... tim) Đến giá trị đo theo dõi huy? ??t động • Áp suất đường thở dương → giá tri đo theo dõi huy? ??t động học nâng lên cách giả tạo • PEEP có vai trị đặc biệt hầu hết phép đo huy? ??t động thực vào cuối kz... NIPPV Có Thành công ? Không Thở máy xâm nhập Điều trị bảo tồn cần đánh giá lại định kỳ Tác động huy? ??t động tim mạch thở máy  Tác động thay đổi áp suất lồng ngực  Tác động thay đổi thể tích phổi... thất hay hậu tải; mạch máu phổi, bệnh phổi  Nhịp tim kẽ, tim bẩm sinh trẻ em  Co tim Quy luật chuyển động dịng khí Resistance =  pressure  flow volume Pressure = compliance Pressure Compliance