1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y MAI TRỌNG HƯNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐẶT DẢI BĂNG QUA LỖ BỊT (Trans Obturator Tape – TOT) ĐIỀU TRỊ TIỂU KHƠNG KIỂM SỐT KHI GẮNG SỨC Ở PHỤ NỮ Chun ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI-2020 Cơng trình hoàn thành tại: HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Huy Nùng PGS.TS Lê Anh Tuấn Phản biện 1: PGS.TS Triệu Triều Dương Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Ngọc Minh Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Phú Việt Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường tổ chức Học viện Quân y vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y Thư viện Thông tin Y học Trung ương DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Mai Trọng Hưng, Vũ Huy Nùng, Lê Anh Tuấn (2020) “Đánh giá kết phẫu thuật TOT điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ” Tạp chí Y Dược học Việt nam, tháng số trang Mai Trọng Hưng, Vũ Huy Nùng, Lê Anh Tuấn (2020) “Các yếu tố liên quan đến định đặt dải băng niệu đạo điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ” Tạp chí Y Dược học Quân sự, số - 2020, trang 127 Mai Trong Hung, Vu Huy Nung, Le Anh Tuan (2020), “Factors related to indications of trans - Obturator tape surgery for the treatment of female stress incontinence” Journal of military pharmaco - Medicine N02-2020 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiểu khơng kiểm sốt (TKKS) tình trạng nước tiểu ngồi khơng theo ý muốn” Tiểu khơng kiểm sốt bệnh phổ biến với tỷ lệ mắc khoảng 25 - 45% tiểu khơng kiểm sốt gắng sức (TKKSKGS) 53% Năm 1996, Ulmsten đưa kỹ thuật đặt dải băng âm đạo (Tension-free Vaginal Tape: T.V.T) năm 2003 tác giả De Lorme với đặt dải băng qua lỗ bịt (Trans obturator tape: T.O.T) tạo thay đổi lớn chiến lược điều trị tiểu không kiểm soát gắng sức Đến trở thành kỹ thuật ưu tiên lựa chọn hàng đầu điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức dễ thực hiện, xâm nhập, an tồn hiệu cao Tại Việt Nam, phẫu thuật điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phẫu thuật đặt dải băng qua lỗ bịt áp dụng năm gần Cần có nghiên cứu đánh giá kết lâu dài phẫu thuật, giảm tỷ lệ tai biến biến chứng phẫu thuật yêu cầu thực tiễn Xuất phát từ vấn đề trên, thực nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng kết phẫu thuật đặt dải băng qua lỗ bịt (Trans Obturator Tape - TOT) điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ” với mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến định kỹ thuật đặt dải băng qua lỗ bịt điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Đánh giá kết phẫu thuật đặt dải băng qua lỗ bịt (TOT) điều trị tiểu không kiểm soát gắng sức phụ nữ Tính cấp thiết luận án Tỷ lệ TKKS chiếm từ 25 - 45% dân số, TKKS gằng sức chiếm 53% Nhu cầu điều trị phẫu thuật tình trạng TKKS gắng sức phụ nữ tăng nhanh Việt Nam Kỹ thuật TOT coi lựa chọn hàng đầu để điều trị cho bệnh nhân Tính an tồn hiệu phương pháp áp dụng cho người Việt Nam vấn đề cấp thiết, có ý nghĩa thực tiễn cần nghiên cứu Đóng góp luận án - Thực quy trình kỹ thuật với 12 bước đơn giản, dễ thực - Nghiên cứu theo dõi lâu dài, đánh giá kết xa tới 24 tháng sau mổ - Chỉ số yếu tố liên quan tới kết phẫu thuật: Tuổi 50, BMI > 23; sa sinh dục độ II, mức độ TKKS độ II nhóm bệnh nhân bị TKKS có mức độ gắng sức độ III Bố cục luận án Luận án có 115 trang, bao gồm phần: Đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (33 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (24 trang), kết (23 trang), bàn luận (28 trang), kết luận (2 trang), khuyến nghị : trang Luận án có 34 bảng, 22 hình, biểu đồ 124 tài liệu tham khảo (tiếng Anh tiếng Việt) CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa phân loại tiểu không kiểm sốt 1.1.1 Định nghĩa tiểu khơng kiểm sốt (són tiểu) Theo Hội quốc tế kiểm soát tiểu tiện (International Continence Society-ICS) "Tiểu khơng kiểm sốt hay són tiểu tình trạng nước tiểu ngồi khơng theo ý muốn, vấn đề xã hội vệ sinh liên quan đến than phiền chất lượng sống" 1.1.2 Phân loại tiểu khơng kiểm sốt Trên lâm sàng, tiểu khơng kiểm sốt phân làm loại chính: - Tiểu khơng kiểm sốt gắng sức: Xảy bệnh nhân làm động tác gắng sức xách vật nặng, ho, leo cầu thang, chơi thể thao, khiêu vũ, có tăng áp lực ổ bụng Dạng suy yếu hệ thống nâng đỡ sàn chậu hay suy thắt niệu đạo - Tiểu gấp khơng kiểm sốt: Đột nhiên buồn tiểu mà khơng thể kìm dù vài phút dẫn đến rỉ nước tiểu (đái gấp) - Tiểu khơng kiểm sốt hỗn hợp: Phối hợp tiểu khơng kiểm sốt gắng sức tiểu gấp khơng kiểm sốt 1.2 Điều trị phẫu thuật tiểu khơng kiểm sốt gắng sức * Dải treo mu - âm đạo (pubovaginal sling): Dải treo mu - âm đạo kỹ thuật đặt băng treo cân thẳng bụng vị trí cổ bàng quang Chỉ định phương pháp phẫu thuật trước bị thất bại, TKKSKGS với niệu đạo cố định xét nghiệm niệu động học thấy áp lực khép niệu đạo thấp áp lực gây són tiểu thấp làm nghiệm pháp Valsava * Kỹ thuật Burch: Là kỹ thuật treo cổ bàng quang lên dây chằng Cooper Đây coi “tiêu chuẩn vàng” điều trị TKKSKGS cuối thập kỷ 1990 Nghiên cứu Michael E.A so sánh hiệu kỹ thuật Burch với kỹ thuật Fascial Sling cho thấy sau 24 tháng, tỷ lệ thành công cao phụ nữ trải qua thủ thuật Fascial sling so với người trải qua thủ thuật Burch nhóm bị nhiễm trùng đường tiết niệu, khó tiểu, TTGKKS sau phẫu thuật * Dải băng niệu đạo: Dải băng niệu đạo coi chuẩn vàng cho điều trị phẫu thuật TKKSKGS Kỹ thuật có hiệu kỹ thuật Burch, có thời gian phẫu thuật ngắn hơn, biến chứng hậu phẫu Năm 2001, Delorme báo cáo nghiên cứu mình, cách dùng mảnh ghép làm giá nâng đỡ niệu đạo qua lỗ bịt (Phương pháp TOT) Phương pháp dùng mảnh ghép nhân tạo T.V.T làm giá nâng đỡ niệu đạo, không đặt mảnh ghép sau xương mu, mà đặt qua lỗ bịt, nhằm mục đích tránh biến chứng thủng bàng quang, thủng ruột 1.3 Các nghiên cứu đánh giá kết điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phẫu thuật đặt dải băng qua lỗ bịt nước giới 1.3.1 Nghiên cứu đánh giá kết kỹ thuật TOT giới Trên giới, nghiên cứu chủ yếu so sánh kết điều trị TKKS sử dụng kỹ thuật T.V.T kỹ thuật TOT Một số nghiên cứu có thời gian theo dõi dài (73 bệnh nhân 12 năm) cho thấy TOT kỹ thuật có hiệu cao điều trị TKKSKGS (82,2%) Bên cạnh đo có số nghiên cứu báo cáo tỷ lệ khỏi điều trị kỹ thuật TOT theo dõi thời gian dài không cao (64.1%) 1.3.2 Nghiên cứu đánh giá kết kỹ thuật đặt dải băng niệu đạo qua lỗ bịt Việt Nam Lê Sĩ Trung cs (2006) với 15 bệnh nhân Bệnh viện Việt Pháp Hà Nội: Thời gian mổ trung bình 20 phút (15 - 35 phút) Thời gian nằm viện trung bình 23,6 (12 - 36 giờ) Khơng có biến chứng mổ Khơng có biến chứng bất thường sau mổ ngoại trừ trường hợp chậm liền vết mổ Tỷ lệ khỏi 93,3% (14/15); cải thiện 6,7% (1/15) Lê Phúc Liên cs (2011) báo cáo kết điều trị 22 bệnh nhân: Thời gian phẫu thuật trung bình 47,3 phút, theo dõi tháng tỷ lệ khỏi 81,8% Nguyễn Ngọc Tiến cs (2012) báo cáo kết điều trị TKKSKGS kỹ thuật TOT 126 bệnh nhân bệnh viện FV cho thấy thời gian theo dõi năm sau phẫu thuật tỉ lệ thành công cao (96,8%), tỷ lệ biến chứng quanh sau mổ 19,8% Nguyễn Văn Ân cs (2012): Kết phẫu thuật TOT 46 bệnh nhân bệnh viện Bình Dân theo dõi khoảng thời gian trung bình 23,6 tháng cho thấy tỷ lệ thành công đến 97%, biến chứng mổ gồm trường hợp thủng bàng quang trường hợp thủng góc âm đạo, biến chứng sau mổ gồm trường hợp đau bẹn đùi, trường hợp tiểu gấp bị, trường hợp lộ mảnh ghép CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Là bệnh nhân nữ chẩn đốn tiểu khơng kiểm sốt gắng sức, có test Boney dương tính điều trị đặt dải băng nâng niệu đạo qua lỗ bịt Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Các bệnh nhân nữ chẩn đoán tiểu khơng kiểm sốt gắng sức đơn tiểu khơng kiểm sốt gắng sức thể hỗn hợp với ưu tiểu khơng kiểm sốt gắng sức trội - Được thực kỹ thuật TOT lần đầu Bệnh viện Phụ sản Hà Nội - Có đủ hồ sơ bệnh án với đủ số liệu để tiến hành phân tích nghiên cứu - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bệnh nhân bị TKKSKGS kết hợp sa sinh dục nặng (độ III) - Bệnh nhân sinh vịng 12 tháng tính từ ngày phẫu thuật Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu thực từ 1/1/2013 đến 5/2018 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.1.1 Thiết kế nghiên cứu Áp dụng phương pháp nghiên cứu tập tiến cứu mơ tả cắt ngang có theo dõi dọc 2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mơ tả nhắm ước lượng tỷ lệ, tính n=48,98 bệnh nhân Chúng tơi có 59 trường hợp đủ điều kiện đưa vào mẫu nghiên cứu 2.3 Kỹ thuật đặt dải băng qua lỗ bịt Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Là kỹ thuật TOT từ (Inside-out) Được thực theo 12 bước: Bước 1: Tư bệnh nhân Bước 2: Treo môi nhỏ bên vào nếp đùi Bước 3: Đặt thông tiểu Bước 4: Định vị trí giá đỡ vùng bẹn bên Bước 5: Rạch niêm mạc âm đạo - Rạch niêm mạc âm đạo dài 1,5 cm lỗ niệu đạo 1,5 cm Bước 6: Tách âm đạo mô quanh niệu đạo: Bước 7: Bóc tách kéo đầu tù Metzenbaumn: Bước 8: Đặt kim TOT: Đặt dụng cụ dẫn đường cho kim TOT mang giá đỡ Thực động tác xoay từ tay cầm có cải biên theo chiều kim đồng hồ (bên phải) hay ngược chiều kim đồng hồ (bên trái) Tất động tác vừa xoay vừa đưa tay cầm vô đường theo trục thẳng đứng Đưa đầu kim có dây giá đỡ niệu đạo da điểm da định trước Sau tháo gỡ dây đưa kim TOT theo chiều ngược lại Thực động tác tương tự bóc tách âm đạo đặt kim bên đối diện Bước 9: Giá đỡ đưa vào niệu đạo: 15 - Lượng nước tiểu tồn dư TB: 49,5 ± 10,7 ml 3.3.5 Kết sau viện 12 tháng - bệnh nhân bị tái phát triệu chứng TKKS lại, chiếm 1,7% - Lượng nước tiểu tồn dư TB: Sau tiểu trì mức ổn dịnh < 50ml Tuy nhiên bệnh nhân tích nước tiểu tồn dư > 50ml, bệnh nhân đạt mức cao 110ml, tăng lên so với thời điểm tháng sau mổ 3.3.6 Kết sau viện 18 tháng - bệnh nhân bị TKKS lại chiếm 8,5% Số lần tiểu TB/ ngày: 6,9 ± 0,9 (6 - 10) - Lượng nước tiểu tồn dư TB: 54,9 ± 22,9 (20 - 130) ml 3.3.7 Kết sau viện 24 tháng Bảng 3.30 Kết điều trị trước mổ sau viện 24 tháng Trước mổ Chỉ tiêu đánh giá Sau 24 tháng p- Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ lượng % lượng % values 16 Có TKKSKGS Valsava (+) Nghiệm pháp ho (+) Bonney (-) Lượng nước tiểu tồn dư Số lần tiểu 59 59 100 100 59 100 0 131,7 ± 19,6 10,2 0,000a 10,2 0,000a 10,2 0,000a 5,0 0,000b 61,7 ± 33,1 0,000f (100 - 170) (20 - 150) 13 ± 2,3 7,2 ± 1,6 0,000f trung bình/ ngày (10 - 18) (6 - 13) Có ca tái phát xuất thời điểm 24 tháng sau mổ, nghiệm pháp Bonney (-) Khơng có định làm lại kỹ thuật TOT Bảng 3.31 Bệnh nhân tái phát tiểu khơng kiểm sốt gắng sức định phẫu thuật Đặc điểm Nhóm tái Nhóm phát khơng tái (n = 6) phát P 17 (n = 53) Tuổi TB 58,2 51,6 0,03 BMI 23,5 20,4 0,04 Số lần đẻ thường ≥ 3/6 45/53 0,000 Con cân nặng > 4kg 1/6 4/53 0,000 Có can thiệp TSM 1/6 6/53 0,31 Đơn 24 Hỗn hợp 29 Kết hợp với Độ I 42 sa sinh dục Độ II Mức độ Độ I TKKS Độ II 45 Mức độ Độ I gắng sức Độ II 14 TKKS Độ III 37 Thể bệnh 0,186 0,000 0,000 0,000 Các yếu tố định có liên quan tới tái phát TKKSKGS sau mổ tuổi cao, BMI > 23; số lần đẻ qua đường âm đạo ≥ 3, đẻ > 4kg, có kết hợp sa sinh dục độ II mức độ TKKS độ II, mức độ gắng sức độ III 4/6 ca tái phát có BMI > 23 CHƯƠNG BÀN LUẬN 18 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan định phẫu thuật đặt dải băng qua lỗ bịt 4.1.1.Tuổi số BMI Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54,7 ± 10,42 tuổi, tuổi thấp 30 tuổi cao 83 Kết cao so với với kết Hồ Nguyễn Tiến điều trị TKKS gắng sức phẫu thuật đặt Bandelette niệu đạo 51,8  11,9 (thấp 39 cao 67 tuổi) Nguyễn Tân Cương điều trị tiểu không kiểm soát phụ nữ nâng niệu đạo kiểu TVT 49,8  7,2 (thấp 33 cao 69) Nguyễn Văn Ân cs nghiên cứu đánh giá kết trung hạn điều trị tiểu khơng kiểm sốt phụ nữ phẫu thuật TOT 46 bệnh nhân nữ cho kết tuổi trung bình 52,0  1,4 tuổi, trẻ 38 tuổi cao 76 tuổi Kết (Bảng 3.10) cho thấy, nhóm bệnh nhân nghiên cứu có đối tượng thuộc nhóm gầy (10,2%), bình thường (61,0%) béo (28,8%) So với kết Nguyễn Thị Tân Sinh, có mối liên quan số khối thể ≥ 22 tình trạng TKKS Nguy mắc són tiểu người có số BMI ≥ 22 cao người có BMI < 22 với OR=1,77, 95%CI: 1,31 - 2,4) Khi xem xét tình trạng TKKS gắng sức đơn TKKS thể hỗn hợp mối liên hệ với BMI cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 thể són tiểu mức độ BMI (bảng 3.10) Tuy nhiên xem xét nhóm đối tượng có TKKS gắng sức đơn TTKKS hỗn hợp gặp phần lớn bệnh nhân có số BMI từ 18,5 trở lên Kết phù hợp với tác giả Hồ Nguyễn Tiến tỷ lệ BMI ≥ 23 32% Điều lý giải thừa cân gây 19 tình trạng tăng áp lực ổ bụng thường xuyên, tạo thêm áp lực cho bàng quang gây TKKS 4.1.2 Các yếu tố sản phụ khoa Số lần có thai số lần nạo hút số lần đẻ, trọng lượng cân sinh việc sinh thường hay đẻ mổ có ảnh hưởng tới tình trạng TKKS bệnh nhân Kết phù hợp với tác giả Nguyễn Tân Cương (số lần sinh trung bình 2,5 lần cao tới 10 lần mang thai) tác giả Hồ Nguyễn Tiến (số trung bình 3,4 ± 1,6, thấp cao con) Theo nghiên cứu Krue cộng năm 1997, tỷ lệ mắc TKKS gắng sức tăng từ 6,9% trước mang thai lên 30,6% sau sinh Sinh nặng cân xem yếu tố làm tăng nguy mắc TKKS, đặc biệt sinh 4000g Nghiên cứu Ebbesen cộng đánh giá nguy mắc TKKS cho lần sinh sau: OR = 1.37 (95% CI: 1.04 - 1.79) cho lần sinh, OR = 1.28 (95% CI: 1.03 - 1.61) cho lần sinh OR = 1.56 (CI 95%: 1.26 - 1.95) cho lần sinh nhiều Kết nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân có số lần đẻ đường âm đạo nhiều lần (1 bệnh nhân) có bệnh nhân chưa đẻ mang thai Tuy nhiên, theo S Shirish Sheth kỹ thuật thực bệnh nhân chưa sinh đẻ lần Theo tác giả này, thực phẫu thuật cho 220 bệnh nhân chưa sinh đẻ lần với định tương tự Số lần đẻ yếu tố nguy gây chứng TKKSKGS không ảnh hưởng tới định phẫu thuật TOT Số lần đẻ có ảnh hưởng tới kết điều trị bệnh hay không bàn luận phần sau 20 Sa sinh dục bệnh nói tới nhiều nghiên cứu định kết phẫu thuật đặt dải băng qua lỗ bịt điều trị TKKSKGS Kết từ nghiên cứu cho thấy, số bệnh nhân định phẫu thuật TOT có 96,0% bệnh nhân có có bệnh lý sa sinh dục kèm theo, 89,8% bệnh nhân có sa thành trước âm đạo Hầu hết bệnh điều trị trước phẫu thuật nhiên không hiệu chúng tơi thấy có ảnh hưởng rõ ràng bệnh lý kèm theo định áp dụng phẫu thuật TOT Khơng có bệnh nhân có sa sinh dục độ III định làm TOT nghiên cứu Sa sinh dục độ III chống định TOT, việc đặt dải băng TOT đơn không mang lại cho bệnh nhân nhiều lợi ích, chí khơng hiệu quả, làm nặng nề tổn thương sa sinh dục 4.1.3 Thể tích nước tiểu dư sau tiểu Nghiên cứu chúng tơi cho thấy, hầu hết trước phẫu thuật, có 91,5% số bệnh nhân có lượng nước tiểu tồn dư từ 100 - 150 ml có 8,5% bệnh nhân có lượng nước tiểu tồn dư >150 ml Khơng có trường hợp có lượng nước tiểu tồn dư