Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạc h vành (Coronary Artery Disease) là bệnh lý tim mạc h được quan tâm hàng đầu c ủa y học hiện đại trên thế giới c ũng như ở Việt Nam [83]. Bệnh nhân (BN) bị hội c hứng vành c ấp cũng như bệnh động mạch vành ổn định được điều trị nội khoa hoặc kết hợp điều trị nội khoa và tái tưới máu động mạc h vành (ĐMV). Phương pháp điều trịtái tưới máu động mạch vành chính gồm phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (PTBCNCV) và c an thiệp động mạc h vành qua da (CTĐMVQD). Các phương pháp tái tưới máu ĐMV tiến hành phù hợp giúp c ải thiện c hất lượng sống, giảm tỉ lệ tử vong, nhồi máu c ơ tim và tăng thời gian sống c ho BN bệnh ĐMV mạn tính[18], [36], [71], [133]. Tuy nhiên, 20 – 50% BNbệnh ĐMV mạn tính sau đặt stent ĐMV và 10 – 25 %BN sau PTBCNCV biểu hiện đau ngực hoặc đau ngực tái phát trong vòng 5 năm sau thủ thuật [31],[46],[56]. Đau ngực s au tái tưới máu ĐMV c ó thể là biểu hiện thiếu máu c ơ tim c ục bộ do c ác nguyên nhân c hính như tái tưới máu không hoàn toàn, tái hẹp tại vị trí mạch c an thiệp, hẹp tắc mạc h c ầu nối c ũng như tổn thương hẹp những nhánhĐMVkhác. Các nghiên cứu trên thế giới c ho thấy phương pháp chẩn đoán hình ảnh c hức năng không xâm nhập như xạ hình tưới máu c ơ tim (XHTMCT), siêu âm tim gắng sức c ó giá trị c ao trong c hẩn đoán thiếu máu c ơ tim và phân tầng BN, hướng dẫn điều trị. Dựa trên đặc điểm hình ảnh c ủa c ác phương pháp này, BN được phân loại nguy c ơ biến c ố tim mạch c ao sẽ tiếp tục theo dõi chặt c hẽ, tiến hành c ác phương pháp c hẩn đoán xâm nhập và điều trị tíc h cực nhằm giảm tỉ lệ biến c ố, tăng thời gian sống. Trong khi đó, những BNcó đặc điểm hình ảnh tương ứng với nguy c ơ biến cố tim mạc h thấp thường c hỉ điều trị dự phòng, theo dõi định kỳ [3], [23], [71],[72]. Xạ hình tưới máu c ơ tim là phương pháp chẩn đoán không xâm nhập c ó giá trị c hẩn đoán bệnh động mạc h vành mạn tính[72],[153]. Bên c ạnh giá trị c hẩn đoán, tổn thương xạ hình có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng ở c ác BN nghi ngờ hoặc đã xác định bệnh ĐMV[9], [72],[153]. Với nguyên lý hình ảnh liên quan tới tưới máu - chuyển hóa c ơ tim dưới ảnh hưởng c ủa gắng sức, XHTMCT c ho phép phân biệt c ơ tim bình thường với tổn thương thiếu máu c ục bộ, tổn thương sẹo không khả năng sống. Dựa vào đặc điểm khuyết xạ (KX), XHTMCT c ó giá tr ị phân tầng nguy c ơ biến cố tim mạc h giúp định hướng điều trị phù hợp đối với BN bệnh ĐMV mạn tính trước và sau tái tưới máu ĐMV[60],[160]. Sự biến đổi hình ảnh XHTMCT giữa c ác lần c hụp khác nhau được c ác nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng gần đây sử dụng để đánh giá tiến triển bệnh ĐMV, nghiên cứu đánh giá tác động, hiệu quả c ác thuốc, biện pháp điều trị liên quan tới tưới máu c ơ tim[37], [112],[118], [138]. Dựa trên so sánh độ rộng khuyết xạ trên xạ hình giữa c ác lần c hụp theo thời gian, XHTMCT c ho phép đánh giá định lượng sự thay đổi giúptiên lượng nguy c ơ biến c ố tim mạch. Kết quả c ủa nghiên c ứu, thử nghiệm lâm sàng COURAGE (2008), BARI 2D (2012) c ho thấy khả năng tiên lượng biến c ố tim mạc h dựa trên sự thay đổi độ rộng khuyết xạ trước và sau điều trị ở BN bệnh ĐMV mạn tính [136], [146], [147]. Hiện nay, XHTMCT với ưu điểm định lượng tổn thương khuyết xạ, c ó thể so sánh giữa c ác lần c hụp khác nhau được ứng dụng trong thực hành lâm sàng và là c ông c ụ trong nghiên cứu đánh giá biện pháp điều trị bệnh ĐMV mạn tính. Ở Việt Nam, XHTMCT sử dụng trong đánh giá, theo dõi sau điều trị tái tưới máu ĐMV ngày c àng tăng theo sự phát triển của kỹ thuật c an thiệp, phẫu thuật [9],[21],[29]. Các nghiên c ứu giá trị c hẩn đoán, tiên lượng c ủa XHTMCT trên BN bệnh ĐMV mạn tính đã chứng tỏ vai trò phương pháp trong thực hành tim mạc h [2],[12],[26],[30]. Theo c ác nghiên cứu lớn trên thế giới, đặc điểm hình ảnh XHTMCT sau tái tưới máu ĐMV và b iến đổi tổn thương XHTMCT trước và sau tái tưới máu c ó giá trị tiên lượng biến c ố tim mạc h, giúp định hướng điều trị khi c ó biểu hiện nghi ngờ thiếu máu c ơ tim c ục bộ (đau ngực, biến đổi điện tim). Tuy nhiên, đặc điểm và vai trò c ủa XHTMCTở BN sau tái tưới máu ĐMV vẫn c hưa được nghiên c ứu chi tiết và c hưa có nghiên c ứu về biến đổi hình ảnh XHTMCT trước và sau tái tưới máu ĐMV ở nước ta. Dựa trên yêu c ầu thực tế lâm s àng và nghiên cứu ứng dụng, c húng tôi đặt ra mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính sau tái tưới máu động mạch vành. 2. Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu động mạch vành.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 - LÊ MẠNH HÀ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH XẠ HÌNH SPECT TƯỚI MÁU CƠ TIMỞ BỆNH NHÂN SAU TÁI TƯỚI MÁU ĐỘNG MẠCH VÀNH LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt luận án Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục ảnh sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh động mạch vành mạn tính .3 1.1.1 Khái niệm định nghĩa 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh động mạch vành mạn tính sautái tưới máu động mạch vành 1.1.3 Chẩn đoán đánh giá bệnh động mạch vành mạn tính 1.1.4 Điều trị bệnh động mạch vành mạn tính 17 1.2 Phương pháp xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính: vai trị, giá trị chẩn đốn điều trị 18 1.2.1 Lịch sử phương pháp xạ hình SPECT tưới máu tim 18 1.2.2 Cơ sở phương pháp xạ hình SPECT tưới máu tim 19 1.2.3 Phân tích nhận định hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim 22 1.2.4 Vai trị xạ hình SPECT tưới máu timtrong chẩn đoán định hướng điều trị bệnh động mạch vành mạn tính 28 1.3 Các nghiên cứu xạ hình tưới máu tim SPECT bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 34 1.3.1 Các nghiên cứu giới xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 34 1.3.2 Các nghiên cứu nước bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành xạ hình SPECT tưới máu tim 39 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 43 2.3.3 Tiến hành nghiên cứu 43 2.3 Xử lý số liệu 58 2.4 Đạo đức nghiên cứu 61 SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 62 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 63 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 64 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 64 3.2.2 Đặc điểm hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 69 3.3 Biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành 79 3.3.1 So sánh kết xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành 79 3.3.2 So sánh đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức trước sau tái tưới máu động mạch vành 81 3.3.3 So sánh đặc điểm khuyết xạ pha nghỉ trước sau tái tưới máu động mạch vành 86 3.3.4 So sánh đặc điểm khuyết xạ hồi phục trước sau tái tưới máu động mạch vành 88 3.3.5 So sánh đặc điểm vận động thành, thể tích, chức thất trái xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành 93 CHƯƠNG BÀN LUẬN 94 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 94 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 94 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 94 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 97 4.2.3 Đặc điểm hình ảnh xạ hìnhSPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 98 4.3 Biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành 113 4.3.1 So sánh kết xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành 114 4.3.2 So sánh đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức trước sau tái tưới máu động mạch vành 115 4.3.3 So sánh đặc điểm khuyết xạ pha nghỉ trước sau tái tưới máu động mạch vành 118 4.3.4 So sánh đặc điểm khuyết xạ hồi phục trước sau tái tưới máu động mạch vành 119 4.3.5 So sánh đặc điểm vận động thành thể tích, chức thất trái xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành 124 4.4 Hạn chế nghiên cứu 124 KẾT LUẬN 127 Đánh giá số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 127 Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành 128 KIẾN NGHỊ 129 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ AHA Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (American Association of Heart) AUC Diện tích đường cong ROC (Area Under Curve) BARI 2D BN Bệnh nhân PTBCNCV Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành Thử nghiệm lâm sàng BARI 2D (the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation Diabetes) Thử nghiệm lâm sàng COURAGE (the Clinical COURAGE Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) CTĐMVQD Can thiệp động mạch vành qua da Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu 10 ĐTĐ Đái tháo đường 11 ĐMV Động mạch vành 12 EDV Thể tích thất trái cuối tâm trương 13 ESV Thể tích thất trái cuối tâm thu 14 HATT Huyết áp tâm thu 15 HATTR Huyết áp tâm trương 16 HR Tỉ số nguy (Hazard ratio) 17 IVUS Siêu âm nội mạch (IntraVascular UltraSound) 18 KX Khuyết xạ 19 KXGS Khuyết xạ pha gắng sức 20 KXN Khuyết xạ pha nghỉ 21 KXHP Khuyết xạ tim thiếu máu 22 LAD Động mạch liên thất trước (Left Anterior Descending TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ Artery) 23 LCx Động mạch mũ (Left Circumflex Artery) 24 LVEF Phân xuất tống máu thất trái 25 NMCT Nhồi máu tim 26 NPV Giá trị dự báo âm tính (Negative Predictive Value) 27 OR Tỉ số chênh (Odds ratio) 28 PET Positron Emission Tomography 29 PTBCNCV Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 30 PPV Giá trị dự báo dương tính (Positive Predictive Value) 31 RCA Động mạch vành phải (Right Coronary Artery) 32 RL Rối loạn 33 RLVĐ Rối loạn vận động 34 RR Tỉ số nguy (relative risk) 35 Se Độ nhạy (Sensitivity) 36 Sp Độ đặc hiệu (Specificity) 37 SPECT Single Photon Emission Computed Tomography – chụp xạ hình cắt lớp vi tính đơn photon 38 SSS Tổng điểm pha gắng sức (Summed Stress Score) 39 SWMS Tổng điểm rối loạn vận động co bóp thành thất trái 40 SWTS Tổng điểm rối loạn vận động dày mỏng thành thất trái 41 TPD Diện khuyết xạ tính tốn kết hợp diện rộng mức độ khuyết xạ theo pixel (Total Perfusion Deficit) 42 THA Tăng huyết áp 43 XHTMCT Xạ hình tưới máu tim DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Các dược chất phóng xạ thơng dụng xạ hình SPECT tưới máu tim 19 Bảng Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 63 Bảng 3.2 Đặc điểm đau ngực bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 64 Bảng 3.3 Đặc điểm số yếu tố nguy bệnh động mạch vành 64 Bảng 3.4 Thời gian chụp xạ hình tưới máu tim sau tái tưới máu động mạch vành 65 Bảng Tỉ lệ bệnh nhân theo nhánh động mạch vành đặt stent 65 Bảng Tỉ lệ số nhánh động mạch vành đặt stent 66 Bảng Tỉ lệ bệnh nhân theo nhánh động mạch vành phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành 66 Bảng Tỉ lệ nhánh động mạch vành phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 66 Bảng Đặc điểm số xét nghiệm máu 67 Bảng 10 Tỉ lệ bệnh nhân có hình ảnh thiếu máu tim cục điện tim 67 Bảng 11 Một số đặc điểm siêu âm tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 68 Bảng 12 Đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức theo nhánh động mạch vành chi phối bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da 69 Bảng 13 Đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức theo nhánh động mạch vành chi phối bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 69 Bảng 14 Tỉ lệ bệnh nhân theo tổng điểm gắng sức (SSS) 70 Bảng 3.15 Tỉ lệ bệnh nhân theo độ rộng khuyết xạ pha gắng sức 70 Bảng 16 Tỉ lệ bệnh nhân theo tổng điểm pha nghỉ (SRS) 71 Bảng 17 Tỉ lệ bệnh nhân theo độ rộng khuyết xạ pha nghỉ 71 Bảng 18 Tỉ lệ khuyết xạ hồi phục theo nhánh động mạch vành chi phối bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da 72 Bảng 19 Tỉ lệ khuyết xạ hồi phục theo nhánh động mạch vành chi phối bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 72 Bảng 20 Tỉ lệ bệnh nhân theo điểm chênh lệch pha gắng sức – pha nghỉ (SDS) 73 Bảng 21 Tỉ lệ bệnh nhân theo độ rộng khuyết xạ hồi phục 73 Bảng 22 Định lượng rối loạn vận động thành, thể tích chức thất trái xạ hình SPECT tưới máu tim gắn cổng điện tim 74 Bảng 23 Mối liên quan số yếu tố lâm sàng với độ rộng khuyết xạ pha gắng sức ≥ 10% tim thất trái 75 Bảng 24 Mối liên quan số yếu tố lâm sàng với độ rộng khuyết xạ pha hồi phục ≥ 10% tim thất trái 76 Bảng 25 Đặc điểm hình ảnh chụp động mạch vành bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da 77 Bảng 26 Đối chiếu kết xạ hình tưới máu tim hình ảnh chụp động mạch vành bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da 78 Bảng 27 Đối chiếu kết xạ hình tưới máu tim hình ảnh chụp động mạch vành theo nhánh động mạch vành bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da 78 Bảng 28 So sánh kết xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau can thiệp động mạch vành qua da 79 Bảng 29 So sánh kết xạ hình tưới máu tim trước sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 80 Bảng 30 So sánh đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức trước sau can thiệp vùng tim tương ứng chi phối động mạch vành đặt stent 81 Bảng 31 So sánh đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức trước sau can thiệp vùng tim tương ứngchi phối động mạch vành không đặt stent, hẹp < 70% 82 Bảng 32 So sánh đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức trước sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 83 Bảng 33 So sánh tỉ lệ bệnh nhân theo độ rộng khuyết xạ pha gắng sức trước sau tái tưới máu động mạch vành 84 Bảng 34 Mối liên quan tiền sử nhồi máu tim với hiệu số độ rộng khuyết xạ pha gắng sức sau trước tái tưới máu động mạch vành 85 Bảng 35 So sánh tỉ lệ bệnh nhân theo độ rộng khuyết xạ pha nghỉ trước sau tái tưới máu động mạch vành 86 Bảng 36 Mối liên quan tiền sử nhồi máu tim với hiệu số độ rộng khuyết xạ pha nghỉ sauvà trước tái tưới máu động mạch vành 87 Bảng 37 So sánh tỉ lệ khuyết xạ hồi phục vùng tim tương ứng nhánh động mạch vành đặt stenttrước sau can thiệp 88 Bảng 38 So sánh tỉ lệ khuyết xạ hồi phục vùng tim tương ứng nhánh động mạch vành không đặt stent, hẹp < 70% trước sau can thiệp da 89 Bảng 39 So sánh tỉ lệ khuyết xạ hồi phục trước sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 89 Bảng 40 So sánh tỉ lệ bệnh nhân theo độ rộng khuyết xạ hồi phục trước sau tái tưới máu động mạch vành 90 Bảng 41 Mối liên quan số yếu tố với hiệu số độ rộng khuyết xạ hồi phục ≥ % tim thất trái 92 Bảng 42 So sánh định lượng rối loạn vận động thành thất trái, thể tích, phân suất tống máu thất trái pha gắng sức trước sau tái tưới máu động mạch vành 93 Bảng Định lượng khuyết xạ pha gắng sức, pha nghỉ bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành nghiên cứu so với thử nghiệm COURAGE 102 Bảng Định lượng khuyết xạ hồi phục số nghiên cứu SPECT tưới máu tim Việt Nam thử nghiệm COURAGE, BARI 2D 106 Bảng So sánh độ rộng khuyết xạ hồi phục trước sau tái tưới máu động mạch vành nghiên cứu so với nghiên cứu Farzaneh-Far (2012) 121 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ Đặc điểm giới tính nhóm nghiên cứu .63 Biểu đồ Tỉ lệ bệnh nhân theo hiệu số độ rộng khuyết xạ hồi phục sau trước tái tưới máu động mạch vành 91 DANH MỤC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ Trang Hình 1 Các chế giải phẫu – sinh lý bệnh thiếu máu tim tương ứng thể bệnh lâm sàng .4 Hình Sinh lý bệnh cân cung – cầu ôxy thiếu máu tim Hình Tổn thương tim thiếu máu tim cục Hình Sơ đồ hướng dẫn phương pháp chẩn đoán định hướng điều trị 10 Hình Sự bắt giữ Thalium 201, dược chất gắn Tc99m tế bào tim mối tương quang với lưu lượng tưới máu 21 Hình Xạ hình tưới máu tim bình thường 23 Hình Hình ảnh khuyết xạ sẹo nhồi máu tim vùng chi phối tưới máu động mạch liên thất trước (LAD) 24 Hình Cơ chế hình ảnh khuyết xạ pha gắng sức bất thường dự trữ vành 26 Hình Hình ảnh khuyết xạ hồi phục tương ứng tim thiếu máu cục vùng chi phối tưới máu động mạch liên thất trước (LAD) 27 Hình 10 Đa yếu tố bệnh sinh thiếu máu cục tim 35 Hình Hệ thống SPECT Gamma camera Infinia - hãng GE (Hoa Kỳ) 45 Hình 2 Quy trình chụp SPECT tưới máu tim hai ngày với Tc99m - MIBI 46 Hình Xạ hình tưới máu tim SPECT với trục cắt 47 Hình Phân chia 17 vùng tim tương ứng với vùng chi phối tưới máu ĐM vành xạ hình SPECT tưới máu tim 51 Hình Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 62 imaging with SPECT and SPECT/CT: 2015 revision." Eur J Nucl Med Mol Imaging, 42(12): pp 1929-1940 162 Wackers F (2008)," Quantification of SPECT myocardial perfusion images", Nuclear Cardiac Imaging: Principles and Applications, Iskandrian E V G, Editor., Oxford University Press, Inc pp 102 - 116 163 Williams J B, DeLong E R, Peterson E D, Dokholyan R S, et al (2011)," Secondary Prevention After Coronary Artery Bypass Graft Surgery Findings of a National Randomized Controlled Trial and Sustained Society-Led Incorporation Into Practice." Circulation, 123(1): pp 39-45 164 World Health Organization (2011)," Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in diagnosis of diabetes mellitus: abbreviated report of a WHO consultation." pp 6-17 165 World Health Organization (2006)," Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia: report of a WHO/IDF consultation." pp 9-13 166 Zafrir N, Madduri J, Mats I, Ben-Gal T, et al (2003)," Discrepancy between myocardial ischemia and luminal stenosis in patients with left internal mammary artery grafting to left anterior descending coronary artery." Journal of Nuclear Cardiology, 10(6): pp 663-668 167 Zellweger M J, Fahrni G, Ritter M, Jeger R V, et al (2014)," Prognostic Value of “Routine” Cardiac Stress Imaging Years After Percutaneous Coronary InterventionThe Prospective Long-Term Observational BASKET (Basel Stent Kosteneffektivitäts Trial) LATE IMAGING Study." JACC: Cardiovascular Interventions, 7(6): pp 615-621 168 Zellweger M J, Lewin H C, Lai S, Dubois E A, et al (2001)," When to stress patients after coronary artery bypass surgery?Risk stratification in patients early and late post-CABG using stress myocardial perfusion SPECT: implications of apppropriate clinical strategies." Journal of the American College of Cardiology, 37(1): pp 144-152 169 Zhang X, Liu X, He Z-X, Shi R, et al (2004)," Long-term prognostic value of exercise 99mTc-MIBI SPET myocardial perfusion imaging in patients after percutaneous coronary intervention." European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 31(5): pp 655-662 PHỤ LỤC I MINH HỌA CA LÂM SÀNG Ca lâm sàng Bệnh nhân Nguyễn Phong P*, Nam giới, năm sinh 1941 Tháng 01/2008 Lâm sàng: Không đau ngực Nhồi máu tim cấp (tháng 12/2007) điều trị nội khoa Tăng huyết áp từ năm 2002, điều trị nội khoa Đái tháo đường từ năm 2005, điều trị nội khoa Xạ hình SPECT tưới máu tim Khuyết xạ cố định, mức độ nặng, diện hẹp, giảm vận động vùng tương ứng LAD (khả sẹo nhồi máu tim) LVEF pha gắng sức: 73% Xử lý sau chụp xạ hình SPECT tưới máu tim: Điều trị yếu tố nguy Theo dõi định kỳ đặc điểm đau ngực, điện tim, siêu âm tim Tháng 11/2014 Lâm sàng: Đau ngực khơng điển hình Tăng huyết áp điều trị nội khoa, chưa kiểm soát huyết áp (150/90mmHg) Đái tháo đường điều trị nội khoa, kiểm sốt đường máu (HbA1c: 6,3%) ECG: sóng Q sâu DII, DIII, aVF Xạ hình SPECT gắn cổng điện tim gắng sức Dipyridamole: Khuyết xạ diện hẹp, mức độ nặng, hồi phục phần không đáng kể, vùng mỏm tim, tương ứng chi phối LAD (mũi tên) Diện rộng: 10% tim thất trái Khuyết xạ diện rộng, mức độ vừa – nặng, hồi phục phần đáng kể, vùng tương ứng chi phối LCx RCA (đầu mũi tên) Diện rộng: 35% tim thất trái LVEF pha gắng sức: 38%, LVEF pha nghỉ: 49% FDG PET/CT đánh giá khả sống tim: Khuyết xạ tương đồng (matched) giảm nặng tưới máu chuyển hóa vùng tương ứng chi phối tưới máu LAD Diện rộng: 9% tim thất trái Khả sẹo tim thất trái, khả sống, hồi phục sau tái tưới máu tim Cơ tim vùng LCx, RCA chuyển hóa FDG bình thường Diện tim tương ứng khuyết xạ XHTMCT khả sống, hồi phục sau tái tưới máu tim, diện rộng: 35% tim thất trái Chụp ĐMV cản quang: ưu RCA Tắc mạn tính LAD đoạn II, có bàng hệ ngoại vi từ RCA Hẹp 90% RCA đoạn I Điều trị tái tưới máu ĐMV: CTĐMVQD đặt stent bọc thuốc vị trí RCA đoạn I Sau đặt stent: TIMI: 3, TMP: Tháng 4/2015 Lâm sàng: Đau ngực khơng điển hình (giảm rõ rệt mức độ đau ngực) Tăng huyết áp điều trị nội khoa, chưa kiểm soát huyết áp (150/90mmHg) Đái tháo đường điều trị nội khoa, kiểm sốt đường máu (HbA1c: 6,2%) ECG: sóng Q sâu DII, DIII, aVF Xạ hình SPECT gắn cổng điện tim gắng sức Dipyridamole: - Khuyết xạ diện hẹp, mức độ nặng, hồi phục phần không đáng kể, vùng mỏm tim, tương ứng chi phối LAD (mũi tên) Không thay đổi rõ rệt so với XHTMCT SPECT trước tái tưới máu ĐMV - Khơng cịn thấy khuyết xạ diện rộng vùng tương ứng chi phối LCx RCA (đầu mũi tên) xạ hình trước tái tưới máu - LVEF pha gắng sức: 54 %, LVEF pha nghỉ: 51 % PHA GẮNG SỨC PHA NGHỈ Tháng 11/2014, Xạ hình SPECT gắn cổng điện tim gắng sức Dipyridamole, trước can thiệp động mạch vành qua da PHA GẮNG SỨC PHA NGHỈ Tháng 4/2015, Xạ hình SPECT gắn cổng điện tim gắng sức Dipyridamole, sau can thiệp động mạch vành qua da Các thông số định lượng xạ hình Khuyết xạ pha gắng sức(KXGS) Khuyết xạ pha nghỉ (KXN) Khuyết xạ hổi phục (KXHP) Thể tích, chức thất trái Trước S au CTĐM CTĐMVQ VQD D SSS 29 11 Diện khuyết xạ (% )* SRS 46 13 10 Diện khuyết xạ (% )* 22 SDS 16 Diện khuyết xạ (% )* 24 EDV pha gắng sức (ml) 157 124 ESV pha gắng sức (ml) 99 52 LVEF pha gắng sức (% ) 37 58 LVEF pha nghỉ (% ) 48 53 SWMS pha gắng sức 33 13 SWTS pha gắng sức 23 15 Diện RL co bóp pha gắng sức (% ) 52 15 Diện RLVdày mỏng pha gắng sức (% ) 40 *: % diện tim thất trái Tiên lượng hướng điều trị sau chụp xạ hình SPECT tưới máu tim: Hiệu tái tái tưới máu rõ rệt: lâm sàng cải thiện giảm mức độ đau ngực, khơng cịn KX thiếu máu vùng tương ứng chi phổi LCx, RCA, diện KXHP 3%, Hiệu số độ rộng KXGS ≤ -5%, Hiệu số độ rộng KXHP ≤ -5% Tiên lượng: xạ hình SPECT TMCT bổ sung tiên lượng cho yếu tố lâm sàng BN có nguy thấp – trung bình biến cố tim mạch (đau ngực khơng điển hình, kiểm sốt ĐTĐ, diện KXGS 10%, diện KXHP 3%, LVEF pha gắng sức 58%) Hướng điều trị: điều trị yếu tố nguy Theo dõi định kỳ đặc điểm đau ngực, điện tim, siêu âm tim Chưa đặt định chụp ĐMV xét tái tưới máu bổ sung Ca lâm sàng Bệnh nhân Ngô Thị M*, Nữ giới, năm sinh 1951 Tháng 3/2014 Lâm sàng: Đau ngực không điển hình, Suy tim độ II,Nhồi máu tim 2/2014, Tăng huyết áp từ năm 2010, điều trị nội khoa ECG: QS DII, DIII, aVF Siêu âm tim: buồng thất trái giãn, giảm vừa – nặng vận động mỏm tim, thành dưới, thành bên, LVEF simpson: 36% Xạ hình SPECT gắn cổng điện tim gắng sức Dipyridamole: KXdiện trung bình (10% tim thất trái), mức độ vừa - nặng, có hồi phụcmột phần mỏm tim, thành trước gần mỏm, giảm vận động tương ứng với vùng chi phối tưới máu LAD (đầu mũi tên) KXdiện rộng (20% tim thất trái), mức độ vừa - nặng, có hồi phục phần thành bên, - bên, giảm vận động tương ứng với vùng chi phối tưới máu LCx (đầu mũi tên) KXdiện trung bình (16% tim thất trái), mức độ vừa - nặng, có hồi phụcmột phần thành dưới, giảm vận động tương ứng với vùng chi phối tưới máu RCA (đầu mũi tên) Buồng thất trái giãn LVEF pha gắng sức: 22%, LVEF pha nghỉ: 30% Chụp ĐMV cản quang 4/2014:Hẹp đa thân động mạch vành: hẹp 80% LAD đoạn III, hẹp 85% LCx đoạn I, hẹp 99% RCA đoạn II Điều trị tái tưới máu ĐMV 4/2014:PTBCNCV cầu LIMA vào LAD đoạn III, cầu LIMA vào LCx đoạn II, cầu SVG vào RCA đoạn III Tháng 7/2015 Lâm sàng: Đau ngực khơng điển hình, Khơng cịn biểu suy tim Tăng huyết áp kiểm soát huyết áp điều trị nội khoa ECG: QS DII, DIII, aVF Siêu âm tim: buồng thất trái giãn, giảm vừa vận động mỏm tim, thành dưới, thành bên, LVEF simpson: 47% Xạ hình SPECT gắn cổng điện tim gắng sức Dipyridamole: KXdiện hẹp (6% tim thất trái), mức độ vừa - nặng, cố định mỏm tim tương ứng với vùng chi phối tưới máu LAD (đầu mũi tên) Giảm phần điện rộng so với trước PTBCNCV KXdiện rộng (16% tim thất trái), mức độ vừa - nặng, có hồi phục phần thành bên, - bên tương ứng với vùng chi phối tưới máu LCx (đầu mũi tên) Giảm phần điện rộng, mức độ so với trước PTBCNCV KXdiện trung bình (10% tim thất trái), mức độ vừa có hồi phục phần thành dưới, giảm vận động tương ứng với vùng chi phối tưới máu RCA (đầu mũi tên) Giảm phần điện rộng, mức độ so với trước PTBCNCV Buồng thất trái giãn LVEF pha gắng sức: 24%, LVEF pha nghỉ: 35% PHA GẮNG SỨC PHA NGHỈ Tháng 03/2014, Xạ hình SPECT gắn cổng điện tim gắng sức Dipyridamole, trước can phẫu thuật cầu nối chủ vành PHA GẮNG SỨC PHA NGHỈ Tháng 7/2015, Xạ hình SPECT gắn cổng điện tim gắng sức Dipyridamole, sau phẫu thuật cầu nối chủ vành Các thông số định lượng xạ hình Trước PTCNC V Sau PTCNC V Khuyết xạ pha gắng sức(KXGS) SSS 30 22 Diện khuyết xạ (% )* 46 32 Khuyết xạ pha nghỉ(KXN) SRS 24 18 Diện khuyết xạ (% )* 33 30 Khuyết xạ hổi phục (KXHP) SDS Diện khuyết xạ (% )* 13 EDV pha gắng sức (ml) 117 94 ESV pha gắng sức (ml) 91 72 LVEF pha gắng sức (% ) 22 24 LVEF pha nghỉ (% ) 30 35 SWMS pha gắng sức 79 53 SWTS pha gắng sức 58 53 Diện RLco bóp pha gắng sức (% ) 47 45 Diện RLdày mỏng pha gắng sức (% ) 33 32 Thể tích, chức thất trái *: % diện tim thất trái Tiên lượng hướng điều trị sau chụp xạ hình SPECT tưới máu tim: Hiệu tái tưới máu: lâm sàng cải thiện khơng cịn biểu suy tim, giảm diện KXGS, KXTM, diện KXHP 2%, Hiệu số độ rộng KXGS ≤ -5%, Hiệu số độ rộng KXHP ≤ -5% Tiên lượng: xạ hình SPECT TMCT bổ sung tiên lượng cho yếu tố nguy lâm sàng BN có nguy cao biến cố tim mạch diện KXGS rộng 32%, LVEF pha gắng sức 24% Hướng điều trị: can thiệp thay đổi lối sống, điều trị tích cực nội khoa yếu tố nguy BN có nguy cao biến cố tim mạch Theo dõi sátđặc điểm đau ngực, điện tim, siêu âm tim Cân nhắc chụp xạ hình SPECT TMCT, chụp ĐMV cản quang (đánh giá cầu nối) có đau ngực tăng mức độ, nghi ngờ thiếu máu tim ECG PHỤ LỤC II HỒ SƠ NGHIÊN CỨU Mã số: Họ tên bệnh nhân: Năm sinh: Giới tính: Địa chỉ: Số điện thoại: Nơi gửi chụp xạ hình: Số bệnh án: Lâm sàng: Đau ngực: Phát từ: Diễn biến đau: Tần suất đau ngực Liên quan: gắng sức xúc cảm nghỉ Vị trí đau: Hướng lan: Kiểu đau: Điển hình / Khơng điển hình/ Khơng đau ngực Mức độ đau ngực: Các yếu tố nguy bệnh động mạch vành biểu ti m mạch khác: Tăng huyết áp Độ: Giai đoạn: Điều trị: Huyết áp tại: Đái tháo đường Type: Phát hiện: Điều trị: Glucose / HbA1c: RLCH lipid Phát hiện: Điều trị: Cholesterol/HDL/LDL/ Triglycerit Hút thuốc Đã hút/ Hiện hút Số điếu/ngày: Số năm hút: Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch: TS Đột quỵ não Bệnh mạch ngoại vi Suy tim Phân độ suy tim: RL nhịp tim Loại RL: Điều trị: Nhồi máu tim, thời gian: cấp cứu / điều trị : Đặt stent ĐMV, thời gian: cấp cứu / kế hoạch Mạch can thiệp LAD LCx RCA Bắc cầu nối PTBCNCV, thời gian: Số lượng cầu nối: Vị trí cầu nối vào LAD LCx RCA Thuốc sử dụng : Xanthin Nitroglycerin Chẹn / Digo xin Chẹn kênh Canxi Khác: Hen phế quản / COPD Bệnh lý khác: TIỀN SỬ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ngày tháng năm Vị trí can thiệp: Tai biến: TIỀN SỬ PHẪU THUẬT CẦU NỐI CHỦ VÀNH Ngày tháng năm Vị trí cầu nối: Tai biến: Kết luận: ĐIỆN TIM, S IÊU ÂM TIM VÀ CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC Điện tim nghỉ 12 đạo trình: Nhịp xoang Máy tạo nhịp Tần số: CK/phút Rung/ cuồng nhĩ WPW Ngoại tâm thu RL nhịp khác: LBB RBB Block nhĩ thất Độ Dày thất ( trái / phải) T cao nhọn tại: T (-) tại: ST chênh xuống: ST chênh lên: QS tại: sóng Q bệnh lý tại: ST - T Bình thường Siêu âm tim: Dd: Ds: Vd Vs: EF: EDV: ESV: EFsimpson’s: Tình trạng van: Vận động thành: bình thường / bất thường Nghiệm pháp gắng sức: Treadmill Bruce/Modi Bruce Dobutamine Đau ngực: Biểu khác: Mức gắng sức: % tần số tim dự tính theo tuổi Biến đổi điện tim 12 đạo trình gắng sức: Dipyridamole Đau ngực: Biểu khác: Biến đổi điện tim 12 đạo trình gắng sức: KẾT QUẢ XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM Sau tái tưới máu ĐM V Trước tái tưới máu ĐM V Vùng tương ứng chi phối tưới máu LAD: Pha gắng sức: Khơng có khuyết xạ Khuyết xạ Diện khuyết xạ: Rộng Trung bình Hẹp Ước lượng số phân vùng (tổng tim 17 phân vùng): Mức độ: Nặng Vừa Nhẹ Pha nghỉ: Không có khuyết xạ Khuyết xạ Diện khuyết xạ: Rộng Trung bình Hẹp Ước lượng số phân vùng (tổng tim 17 phân vùng): Mức độ: Nặng Vừa Nhẹ Thay đổi pha gắng sức – pha nghỉ: Khả hồi phục: Hồi phục Cố định Hồi phục phần Số phân vùng hồi phục (tổng tim 17 phân vùng): cố định: Vùng tương ứng chi phối tưới máu LCx: Pha gắng sức: Khơng có khuyết xạ Khuyết xạ Diện khuyết xạ: Rộng Trung bình Hẹp Ước lượng số phân vùng (tổng tim 17 phân vùng): Mức độ: Nặng Vừa Nhẹ Pha nghỉ: Khơng có khuyết xạ Khuyết xạ Diện khuyết xạ: Rộng Trung bình Hẹp Ước lượng số phân vùng (tổng tim 17 phân vùng): Mức độ: Nặng Vừa Nhẹ Thay đổi pha gắng sức – pha nghỉ: Khả hồi phục: Hồi phục Cố định Hồi phục phần Số phân vùng hồi phục (tổng tim 17 phân vùng): cố định: Vùng tương ứng chi phối tưới máu RCA: Pha gắng sức: Khơng có khuyết xạ Khuyết xạ Diện khuyết xạ: Rộng Trung bình Hẹp Ước lượng số phân vùng (tổng tim 17 phân vùng): Mức độ: Nặng Vừa Nhẹ Pha nghỉ: Khơng có khuyết xạ Khuyết xạ Diện khuyết xạ: Rộng Trung bình Hẹp Ước lượng số phân vùng (tổng tim 17 phân vùng): Mức độ: Nặng Vừa Nhẹ Thay đổi pha gắng sức – pha nghỉ: Khả hồi phục: Hồi phục Cố định Hồi phục phần Số phân vùng hồi phục (tổng tim 17 phân vùng): cố định: Các thơng số định lượng xạ hình tưới máu tim Tổng điểm xạ hình pha gắng sức (SSS): Diện khuyết xạ pha gắng sức (% tim thất trái): Tổng điểm xạ hình pha nghỉ (SRS): Diện khuyết xạ pha nghỉ (% tim thất trái): Hiệu điểm xạ hình pha gắng sức - pha nghỉ (SDS): Diện khuyết xạ hồi phục (% tim thất trái): Các thông số thể tích, chức năng, vận động thành thất trái xạ hình Pha gắng sức: Thể tích cuối tâm trương thất trái (EDV): ml Thể tích cuối tâm thu thất trái (ESV): ml Phân suất tống máu thất trái (LVEF): % Tổng điểm vận động co bóp thành thất trái (SWMS): Tổng điểm vận động dày mỏng thành thất trái (SWTS): Diện rối loạn vận động co bóp thành thất trái (% tim thất trái): Diện rối loạn vận động dày mỏng thành thất trái (% tim thất trái): Pha nghỉ: Thể tích cuối tâm trương thất trái (EDV): ml Thể tích cuối tâm thu thất trái (ESV): ml Phân suất tống máu thất trái (LVEF): % Tổng điểm vận động co bóp thành thất trái (SWMS): Tổng điểm vận động dày mỏng thành thất trái (SWTS): Diện rối loạn vận động co bóp thành thất trái (% tim thất trái): Diện rối loạn vận động dày mỏng thành thất trái (% tim thất trái): ... 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 94 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 94 4.2.2 Đặc. .. máu động mạch vành 1.3.1 Các nghiên cứu giới xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 1.3.1.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái. .. Các nghiên cứu xạ hình tưới máu tim SPECT bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 34 1.3.1 Các nghiên cứu giới xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành