Đang tải... (xem toàn văn)
NKĐTN gồm NKĐTN dưới (viêm niệu đạo, viêm bàng quang, viêm tuyến tiềnliệt) và đường tiết niệu trên (viêm thậnbể thận). Cũng có thể phân loại NKĐTN đơnthuần (bệnh nhân không có cấu trúc bất thường của đường tiết niệu, hoặc không có thayđổi về niệu động học) hoặc phức tạp (ở bệnh nhân nam giới hoặc ở bệnh nhân có bấtthường về cấu trúc đường tiết niệu hoặc có thay đổi về niệu động học). NKĐTN dướithường liên quan với số lần đi tiểu như tiểu lắt nhắt và đau khi đi tiểu như tiểu gắt, tiểukhó, trong khi NKĐTN trên thường có
BAN SOẠN THẢO Chủ nhiệm: TS.BS TRẦN VĨNH HƯNG Biên tập: PGS.TS.BS NGUYỄN PHÚC CẨM HOÀNG PGS.TS.BS VƯƠNG THỪA ĐỨC TS.BS ĐỖ BÁ HÙNG PGS.TS.BS ĐÀO QUANG OÁNH BS.CKII QUÁCH THANH HƯNG PGS.TS.BS NGUYỄN TUẤN VINH GS.BS VĂN TẦN PGS.TS.BS NGUYỄN VĂN ÂN GS.TS.BS LÊ QUANG NGHĨA BS.CKII NGUYỄN NGỌC BÌNH GS.TS.BS NGUYỄN VĂN CHỪNG BS.CKII LƯƠNG THANH TÙNG GS.TS.BS NGUYỄN CÔNG MINH ThS.BS TRÀ ANH DUY GS.TS LÊ VĂN CƯỜNG TS.BS ĐỖ VŨ PHƯƠNG PGS.TS.BS VŨ LÊ CHUYÊN ThS.BS ĐOÀN HÙNG DŨNG PGS.TS.BS NGUYỄN CAO CƯƠNG ThS.BS NGUYỄN TRIẾT PGS.TS.BS DƯƠNG VĂN HẢI Biên soạn: BS.CKII HOÀNG VĨNH CHÚC ThS.BS DƯƠNG DUY TRANG BS.CKII LÊ PHONG HUY BS.CKI NGUYỄN PHÚC NGUYÊN BS.CKII LÊ HỮU PHƯỚC ThS.BS TRẦN ĐỖ ANH VŨ TS.BS VÕ VĂN HÙNG BS.CKII TRẦN THỊ NGỌC PHƯỢNG BS.CKII TRẦN CÔNG QUYỀN BS.CKII NGUYỄN VĂN HÙNG BS.CKII HỒ KHÁNH ĐỨC BS.CKII NGUYỄN NGỌC CHÂU TS.BS NGÔ ĐẠI HẢI BS.CKII PHAN QUỐC VIỆT TS.BS NGUYỄN TIẾN ĐỆ BS.CKII PHẠM THỊ NGA BS.CKII VĨNH TUẤN ThS.BS LÊ THỊ ĐAN THÙY ThS.BS NGUYỄN TẾ KHA DS.CKI LÊ THỊ QUÝ THẢO ThS.BS MAI BÁ TIẾN DŨNG BS ĐINH NGỌC DIỆP BS.CKI PHẠM HỮU ĐƯƠNG ThS.BS ĐỒNG THANH THIỆN MỤC LỤC CHƯƠNG IV: NGOẠI NIỆU A NHIỄM KHUẨN NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU ĐƠN THUẦN NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU PHỨC TẠP 15 NHIỄM KHUẨN TRONG THÔNG NIỆU ĐẠO – BÀNG QUANG 22 NHIỄM KHUẨN HUYẾT TỪ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU 27 NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN 39 LAO NIỆU SINH DỤC 43 KHÁNG SINH TRONG BỆNH LÝ TIẾT NIỆU 56 B SỎI NIỆU 64 SỎI THẬN 64 SỎI NIỆU QUẢN 67 SỎI BÀNG QUANG 75 SỎI NIỆU ĐẠO 79 C BƯỚU NIỆU 82 BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN 82 UNG THƯ TẾ BÀO THẬN 91 BƯỚU LÀNH TÍNH Ở THẬN 127 BƯỚU NIỆU MẠC ĐƯỜNG TIỂU TRÊN 140 BƯỚU SAU PHÚC MẠC 146 BƯỚU BÀNG QUANG 153 UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT 159 TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 178 D NIỆU NỮ - BÀNG QUANG THẦN KINH 191 RỐI LOẠN TÌNH DỤC NỮ 191 SA TẠNG CHẬU NỮ 198 RÒ NIỆU QUẢN – ÂM ĐẠO 206 RÒ BÀNG QUANG - ÂM ĐẠO 211 HỘI CHỨNG ĐAU BÀNG QUANG MẠN – VIÊM BÀNG QUANG KẼ 217 BÀNG QUANG TĂNG HOẠT 225 BÀNG QUANG THẦN KINH 234 TIỂU KHƠNG KIỂM SỐT KHI GẮNG SỨC 242 E CHẤN THƯƠNG 249 CHẤN THƯƠNG THẬN 249 VỠ BÀNG QUANG 253 CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO 260 F HỖN HỢP 265 ĐAU QUẶN THẬN 265 THẬN LẠC CHỖ 268 THẬN SA 271 THẬN MÓNG NGỰA 274 TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU THẬN MẮC PHẢI 279 THẬN - NIỆU QUẢN ĐÔI 290 HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN-NIỆU QUẢN 293 NANG NIỆU QUẢN 296 VIÊM BÀNG QUANG CẤP 301 TIỂU MÁU 304 TIỂU ĐÊM VÀ ĐA NIỆU VỀ ĐÊM 308 BÍ TIỂU CẤP 316 G NAM KHOA 318 VÔ SINH NAM 318 UNG THƯ TINH HOÀN 321 UNG THƯ DƯƠNG VẬT 328 GÃY DƯƠNG VẬT 335 XOẮN DÂY TINH 337 CHẤN THƯƠNG BÌU – TINH HỒN 340 RỐI LOẠN CƯƠNG 343 CONG DƯƠNG VẬT BẨM SINH 349 CƯƠNG DƯƠNG VẬT KÉO DÀI 352 RỐI LOẠN XUẤT TINH 358 XUẤT TINH SỚM 362 GIÃN TĨNH MẠCH TINH TRONG VÔ SINH 368 CHƯƠNG IV: NGOẠI NIỆU A NHIỄM KHUẨN NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU I GIỚI THIỆU NKĐTN gồm NKĐTN (viêm niệu đạo, viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt) đường tiết niệu (viêm thận-bể thận) Cũng phân loại NKĐTN đơn (bệnh nhân khơng có cấu trúc bất thường đường tiết niệu, khơng có thay đổi niệu động học) phức tạp (ở bệnh nhân nam giới bệnh nhân có bất thường cấu trúc đường tiết niệu có thay đổi niệu động học) NKĐTN thường liên quan với số lần tiểu tiểu lắt nhắt đau tiểu tiểu gắt, tiểu khó, NKĐTN thường có đau vùng hơng lưng triệu chứng sốt, mệt mỏi; 30% số trường hợp NKĐTN có nhiễm khuẩn ngược dịng Số lượng vi khuẩn có ý nghĩa NKĐTN, theo truyền thống xác định ≥105 cfu/mL, theo nhiều nghiên cứu gần số hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn có triệu chứng xảy với số lượng vi khuẩn 103 cfu/mL Lâm sàng có khuẩn niệu khơng triệu chứng (asymtomatic bacteriuria) không cần thiết phải điều trị kháng sinh khuẩn niệu phối hợp với NKĐTN (viêm thận-bể thận), đường tiết niệu (viêm niệu đạo, viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt) Bệnh nhân chẩn đoán NKĐTN có triệu chứng sốt, lạnh run, cần nhập viện điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch Lý tưởng trước cho kháng sinh cần lấy mẫu nước tiểu để phân tích, cấy làm kháng sinh đồ Cấy máu thực bệnh nhân nặng Khơng nên đợi có kết cấy bắt đầu trị liệu kháng sinh Những bệnh nhân có chẩn đốn viêm thận-bể thận địa suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV, ung thư suy thận cần nhập viện điều trị Sốc nhiễm khuẩn biến chứng NKĐTN ápxe quanh thận, hoại tử nhú thận, ápxe thận, tắc nghẽn viêm thận-bể thận sinh Sốc nhiễm khuẩn cấp cứu nội khoa cần phải can thiệp để ổn định tình trạng huyết động bệnh nhân điều trị hỗ trợ với điều trị NKĐTN Điều trị NKĐTN với mục tiêu sau phải thải trừ vi khuẩn phát triển đường tiết niệu Điều xảy vịng vài sử dụng kháng sinh Hiệu kháng sinh phụ thuộc lớn vào nồng độ kháng sinh nước tiểu khoảng thời gian mà nồng độ kháng sinh trì nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) vi sinh vật Nồng độ kháng sinh đạt máu không quan trọng NKĐTN đơn Tuy nhiên nồng độ máu lại quan trọng bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết có sốt NKĐTN gồm thương tổn nhu mô thận tuyến tiền liệt Việc chọn lựa kháng sinh NKĐTN thời gian điều trị kháng sinh phải xét đến yếu tố sau: Hoạt phổ kháng sinh kháng lại vi khuẩn biết vi sinh vật có khả lây bệnh NKĐTN đơn phức tạp Tiềm năng, biến cố bất lợi thuốc chi phí Thuốc kháng sinh tác động lên hệ vi khuẩn ruột âm đạo sinh thái vi khuẩn bệnh viện Độ nhạy cảm vi sinh vật thay đổi bệnh nhân tiếp xúc với kháng sinh kể bệnh nhân nội trú ngoại trú Vì vậy, bác sĩ lâm sàng cần nắm bắt kịp thời thay đổi ảnh hưởng việc dùng kháng sinh hệ sinh thái vi khuẩn mức độ nhạy cảm vi khuẩn kháng sinh theo thời gian II MỘT SỐ NGUYÊN TẮC VỀ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU NKĐTN trị khỏi với thuốc đạt nồng độ điều trị nước tiểu Điều trị khỏi NKĐTN phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh nước tiểu huyết Có tương quan chặt chẽ mức độ nhạy cảm vi sinh vật với nồng độ kháng sinh đạt nước tiểu Khi có nhiễm khuẩn huyết đồng thời xảy với NKĐTN, nồng độ kháng sinh đạt máu quan trọng cần điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch Bệnh nhân NKĐTN có sốt cao, lạnh run tăng bạch cầu máu cần điều trị kháng sinh khời đầu đường tĩnh mạch, hướng dẫn phết nhuộm gram nước tiểu Bệnh nhân NKĐTN cần điều trị kháng sinh từ 10 ngày đến tuần Ở bệnh nhân NKĐTN đơn thuần, kháng sinh trị liệu chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống sau hết sốt vài ngày Nhóm kháng sinh fluoroquinolones dùng mở rộng trường hợp Những bệnh nhân chọn lọc khơng nhiễm độc, giảm miễn dịch, có thai ói mửa điều trị ban đầu đường uống Vi khuẩn phải lọc khỏi nước tiểu vòng 24 đến 48 sau điều trị, vi khuẩn nước tiểu, kháng sinh trị liệu nên thay đổi dựa kết nhạy cảm kháng sinh Bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng đường tiết niệu có kết nhuộm gram với vi khuẩn gram âm cần điều trị kháng sinh phổ rộng Những kháng sinh phổ rộng khuyến cáo cephalosporins hệ 3, aztreonam, aminopenicillins Bệnh nhân sốt nhiễm độc trị liệu với kháng sinh thích hợp, nên tìm ổ ápxe quanh thận áp xe vỏ thận Ở bệnh nhân viêm thận-bể thận nhiễm khuẩn mắc phải từ bệnh viện, có bệnh sử nhiễm khuẩn tái tái lại nhiễm khuẩn lần đầu với vi khuẩn kháng thuốc, điều trị kháng sinh ban đầu phải kháng sinh phổ rộng kháng vi khuẩn Pseudomonas Khi có kết vi khuẩn học thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh, điều chỉnh kháng sinh điều trị Nhiễm nấm candida đường tiết niệu thường gặp bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đái tháo đường bệnh nhân có điều trị kháng sinh trước 10 NKĐTN với đa vi khuẩn gặp bệnh nhân có sỏi thận, ápxe thận mạn, đặt ống thơng niệu đạo-bàng quang, bệnh nhân có lỗ rò bàng quang với ruột rò bàng quang-âm đạo 11 Ở bệnh nhân có suy thận cần phải điều chỉnh liều kháng sinh cho kháng sinh thải trừ chủ yếu qua thận mà khơng có chế thải trừ khác Khi có suy thận, thận không đủ khả cô đặc kháng sinh nước tiểu, tắc nghẽn đường tiết niệu làm giảm nồng độ kháng sinh nước tiểu, ảnh hưởng đến việc thải trừ vi khuẩn nước tiểu 12 Liệu trình ngắn ngày (3 ngày) cho NKĐTN (viêm bàng quang bệnh nhân nữ trẻ) có hiệu liệu trình 7- 14 ngày Bệnh nhân nam bị viêm bàng quang nói chung điều trị kháng sinh ngày có liên quan đến yếu tố gây biến chứng, đặc biệt viêm tuyến tiền liệt 13 Viêm bàng quang phụ nữ lớn tuổi chưa nghiên cứu nhiều Ở phụ nữ lớn tuổi có triệu chứng điển hình viêm bàng quang điều trị ngày với fluoroquinolones Cotrimoxazole Tái phát sau ngày điều trị nên xem xét chứng NKĐTN hướng dẫn điều trị mô tả nên theo dõi 14 Ở phụ nữ có thai có khuẩn niệu khơng triệu chứng xem có nguy xảy viêm thận-bể thận sau có thai Một số nghiên cứu ghi nhận có liên quan khuẩn niệu khơng triệu chứng giai đoạn thai kỳ sinh non, trẻ sơ sinh thiếu cân, tiền sản giật Vì diện vi khuẩn nước tiểu người có thai dù có triệu chứng hay khơng, phải điều trị theo dõi tích cực trường hợp khác 15 Trong điều trị NKĐTN, không đủ chứng chứng minh kháng sinh diệt khuẩn có hiệu kháng sinh kìm khuẩn Điều trị phối hợp khơng chọn lọc đồng thời nhiều kháng sinh không cho kết tỉ lệ khỏi bệnh cao điều trị kháng sinh đơn lẻ có phối hợp kháng sinh 16 Kháng sinh dùng điều trị NKĐTN bị ảnh hưởng thay đổi pH nước tiểu Kiềm hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính nhóm kháng sinh aminoglycosides (streptomycin, kanamycin, gentamicin, tobramycin, amikacin), benzylpenicillin, erythromycin) Toan hóa nước tiểu tăng hoạt tính tetracyclines, nitrofurantoin methenamine mandelate TÀI LIỆU THAM KHẢO Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu Việt Nam Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (VUNA) 2013 Grabe M., Bjerklund – Johansen T.E., H Botto et al 2012 Guidelines on Urological Infections European Association of Urology p 33-38 Ksycki MF 2009 Nosocomial urinary tract infections Surg Clin North Am 89 (2): p 475-481 Litza JA Urinary tract infections 2010 Prim Care; 37 (3): p 491-507 Mandell, Douglas, Bennett’s 2010 Presumptive diagnosis of urinary tract infections Principles & Practice of Infectious Diseases, 7th edition Neal DE J 2008 Complicated urinary tract infections Urol Clin North Am 35(1): p 13-22 Nicolle LE 2008 Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis Urol Clin North Am; 35(1): p 1-12 NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU ĐƠN THUẦN I NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Ở PHỤ NỮ Viêm bàng quang cấp phụ nữ Vi khuẩn phân lập chủ yếu E.coli (75-95%) Các thuốc hay sử dụng nitrofurantoin, trimetoprim-sulfamethoxazol TMP-SMX), nhóm beta-lactamin, nhóm aminoglycoside, nhóm quinolone Do tỉ lệ đề kháng vi khuẩn với ampicillin amoxicillin cao (có thể 40-80%), số chủng vi khuẩn sản xuất ESBL(+) ngày tăng cộng đồng, không khuyến cáo sử dụng theo kinh nghiệm loại thuốc đơn độc để điều trị viêm bàng quang cấp Đối với bệnh nhân có tình trạng chung tốt, dùng phác đồ ngày Bảng 1: Thuốc kháng sinh liều sử dụng cho điều trị NKTN đơn cộng đồng Thuốc TrimethoprimSulfamethoxazol (TMPSMX) Ciprofloxacin Hàm lượng Liều dùng Thời gian điều trị 800/160 mg viên x lần/ngày ngày 250-550 mg viên x lần/ngày ngày Ofloxacin 200 mg viên x lần/ngày ngày Perfloxacin Monodose 400 mg viên x lần liều Perfloxacin Norfloxacin 400 mg 400 mg viên x lần/ngày viên x lần/ngày Levofloxacin 250 mg viên/ngày ngày Gatifloxacin 400 mg viên x lần liều Cefixime Cerfuroxim 400 mg viên/ngày 125-250 mg viên x lần/ngày ngày 3-7 ngày Cefpodoxim Fostomycin 100 mg 3gr viên x lần/ngày gói x lần ngày liều Amoxicillin-Acid Clavulanic 625 mg viên x lần/ngày 5-7 ngày Ampicillin-Sulbactam Nitrofurantoin 375 mg 100 mg viên x lần/ngày viên x lần/ngày 5-7 ngày 5-7 ngày Nếu tỉ lệ kháng TMP-SMX khu vực >20%, sử dụng TMPSMX để điều trị viêm bàng quang cấp vịng tháng trở lại fluoroquinolones Edited by J G Hardman, L E Limbird, and A G Gilman New York: McGraw-Hill Professional Publishing, chapter 10 pp 215-268, 2001 5 Nitahara, K.S., and Lue T.F Priapism In: Glenn's Urologic Surgery S D Graham, Jr., J F Glen, and C C Carson Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1998 6 Hinman F Jr., Donley S., and Stempen P.H Atlas of Urologic Surgery Second Editon Philadelphia: WB Saunders, section 6, pp 177-228, 1998 7 Kulmala, R V., Lehtonen, T A., Lindholm, T S., and Tammela, T L Permanent open shunt as a reason for impotence or reduced potency after surgical treatment of priapism in 26 patients Int J Impot Res, 7: 175, 1995 8 Ochoa Urdangarain, O and Hermida Perez, J A [Priapism Our experience] Arch Esp Urol, 51: 269, 1998 9 Kandel, G L., Bender, L I., and Grove, J S Pulmonary embolism: a complication of corpus-saphenous shunt for priapism J Urol, 99: 196, 1968 10 10 Lowe, F C and Jarow, J P Placebo-controlled study of oral terbutaline and pseudoephedrine in management of prostaglandin E1-induced prolonged erections Urology, 42: 51, 1993 11 11 Seftel, A D., Haas, C A., Brown, S L., Herbener, T E., Sands, M., and Lipuma, J High flow priapism complicating veno-occlusive priapism: pathophysiology of recurrent idiopathic priapism? J Urol, 159: 1300, 1998 12 12 Matson, S., Herndon, C D A., and Honig, S C Pathophysiology of "low flow" priapism: Intermediate phase- evidence of "high flow" defined with duplex ultrasound Int J Impot Res, 11: S27, 1999 13 13 Bastuba, M D., Saenz de Tejada, I., Dinlenc, C Z., Sarazen, A., Krane, R J., and Goldstein, I Arterial priapism: diagnosis, treatment and long-term followup J Urol, 151: 1231, 1994 14 14 Steers, W D and Selby, J B Jr Use of methylene blue and selective embolization of the pudendal artery for high flow priapism refractory to medical and surgical treatments J Urol, 146: 1361, 1991 15 15 Gbadoe, A D., Assimadi, J K., and Segbena, Y A Short period of administration of diethylstilbestrol in stuttering priapism in sickle cell anemia Am J Hematol, 69: 297, 2002 356 16 16 Virag, R., Bachir, D., Lee, K., and Galacteros, F Preventive treatment of priapism in sickle cell disease with oral and self-administered intracavernous injection of etilefrine Urology, 47: 777, 1996 17 17 Dahm, P., Rao, D S., and Donatucci, C F Antiandrogens in the treatment of priapism Urology, 59: 138, 2002 18 18 Levine, L A and Guss, S P Gonadotropin-releasing hormone analogues in the treatment of sickle cell anemia-associated priapism J Urol, 150: 475, 1993 19 19 Serjeant, G R., de Ceulaer, K., and Maude, G H Stilboestrol and stuttering priapism in homozygous sickle-cell disease Lancet, 2: 1274, 1985 20 20 Steinberg, J and Eyre, R C Management of recurrent priapism with epinephrine self- injection and gonadotropin-releasing hormone analogue J Urol, 153: 152, 1995 21 21 Rourke, K.F., Fischler, A.H., and Jordan, G.H Treatment of recurrent idiopathic priapism J Urol, 168: 2552, 2002 22 22 Gupta, S., Salimpour, P., Saenz de Tejada, I., Daley, J., Gholami, S., Daller, M., et al A possible mechanism for alteration of human erectile function by digoxin: inhibition of corpus cavernosum sodium/potassium adenosine triphosphatase activity J Urol, 159: 1529, 1998 23 23 Ahmed, I and Shaikh, N A Treatment of intermittent idiopathic priapism with oral terbutaline Br J Urol, 80: 341, 1997 24 24 Gbadoe, A D., Atakouma, Y., Kusiaku, K., and Assimadi, J K Management of sickle cell priapism with etilefrine Arch Dis Child, 85: 52, 2001 25 25 Van Driel, M F Joosten E A and Mensink H J Intracorporeal self-injection with epinephrine as treatment for idiopathic recurrent priapism Eur Urol, 17: 95, 1990 357 RỐI LOẠN XUẤT TINH I ĐẠI CƯƠNG Rối loạn xuất tinh chia làm loại lâm sàng chính: xuất tinh sớm (premature ejaculation (PE)), xuất tinh muộn (delayed ejaculation), xuất tinh ngược dịng (retrograde ejaculation) khơng xuất tinh (anejaculation/anorgasmia) Xuất tinh sớm chiếm phần lớn trình bày phác đồ điều trị xuất tinh sớm - Xuất tinh ngược dòng: tinh dịch trào ngược vào bàng quang khiếm khuyết chế đóng cổ bàng quang lúc xuất tinh Trong xuất tinh ngược dòng người bệnh đạt khối cảm cực độ có cảm giác phóng tinh - Xuất tinh muộn: chậm trễ đạt khoái cảm độ suốt thời gian giao hợp Cuộc giao hợp trở thành ngưỡng kích thích - Khơng xuất tinh: khơng có khả đạt khối cảm (khơng có khả phóng tinh hoạt động tình dục bình thường với độ cương cứng dương vật tốt) mộng tinh xảy II DỊCH TỂ HỌC Ở Anh nghiên cứu 12.815 đàn ông 50-80 tuổi, 46% có rối loạn xuất tinh Xuất tinh muộn khơng xuất tinh chiếm 2.5% bệnh nhân có vấn đề tình dục Ở nam giới độ tuổi hoạt động tình dục, xuất tinh muộn chiếm 4% Xuất tinh ngược dòng chiếm 75% bệnh nhân có cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo III XUẤT TINH NGƯỢC DỊNG Định nghĩa Xuất tinh ngược dịng: tinh dịch trào ngược vào bàng quang khiếm khuyết chế đóng cổ bàng quang lúc xuất tinh Trong xuất tinh ngược dịng người bệnh đạt khối cảm cực độ có cảm giác phóng tinh Nguyên nhân Do thương tổn gây nhiễm loạn sợi thần kinh giao cảm trung gian vùng cổ bàng quang vùng thắt tiền liệt tuyến Thương tổn gây nhiễm loạn rối loạn thần kinh tác nhân số biệt dược 358 Nguyên nhân thường gặp: Mất chức dẫn truyền thần kinh giao cảm - Đái tháo đường, chấn thương - Phẫu thuật: cắt bỏ đại tràng, cắt tiền liệt tuyến toàn phần, cắt thần kinh giao cảm hai bên, cắt thành động mạch chủ bụng số phẫu thuật vùng tiểu khung khác… - Hiện nhiều phát gợi ý dây thần kinh hạ vị đường dẫn truyền tín hiệu để đóng cổ bàng quang thời điểm xuất tinh Thương tổn dây thần kinh gây xuất tinh ngược dòng Suy yếu chức hoạt động vùng cổ bàng quang - Bất phẫu thuật gây sẹo vùng cổ bàng quang làm suy yếu chức hoạt động cổ bàng quang dẫn đến xuất ngược dòng: phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến qua nội soi niệu đạo Xuất tinh ngược dòng thuốc - Một số thuốc có tác dụng chẹn giao cảm cắt đứt giao cảm gây xuất tinh ngược dịng cổ bàng quang ko đủ độ co thắt để khép kín: Guanethidine, Nethyldope, Phenoxybenzamine, Prazosin, Bethanidine, Hexamethonium IV XUẤT TINH MUỘN Định nghĩa - Xuất tinh muộn: chậm trễ đạt khoái cảm độ suốt thời gian giao hợp Cuộc giao hợp trở thành ngưỡng kích thích Nguyên nhân Tâm lý - Ám ảnh, mặc cảm tự ty, lo âu, mâu thuẫn gia đình - Mất nhạy cảm vùng dương vật - Bệnh thần kinh cảm giác hay phẫu thuật phá hủy thần kinh cảm giác vùng dương vật - Ảnh hưởng hóa chất - Nghiện rượu, nghiện ma túy làm giảm q trình hưng phấn tình dục 359 V KHƠNG XUẤT TINH Định nghĩa Khơng xuất tinh: khơng có khả đạt khối cảm (khơng có khả phóng tinh hoạt động tình dục bình thường với độ cương cứng dương vật tốt) mộng tinh xảy Nguyên nhân Nguyên nhân tâm lý - Lo lắng, sợ có thai, quan hệ gia đình, gị ép phong tục tạp quá! Nguyên nhân thực thể - Suy giảm khả phóng tinh chủ yếu bệnh rối loạn thần kinh Chấn thương cột sống gây liệt hai chi liệt tứ chi Một số bệnh gây chít hẹp vùng niệu đạo tuyến tiền liệt hẹp cổ túi tinh Phẫu thuật nội soi gây biến chứng chít hẹp vùng quan phóng tinh thương tổn hệ thần kinh giao cảm VI ĐIỀU TRỊ Xác định nguyên nhân điều trị theo nguyên nhân mang lại hiệu cao Có số phương pháp điều trị như: - Dùng thuốc làm tăng trình hưng phấn thần kinh, ngược lại với điều trị xuất tinh sớm - Phong bế thần kinh đuôi ngựa nhằm diều chỉnh cân thần kinh giao cảm phó giao cảm - Giải nguyên nhân tâm lý - Điều trị phẫu thuật đặt máy phát xung kích thích tạo hình chỗ tắc… TÀI LIỆU THAM KHẢO Tom F Lue (2004), “Male Sexual Dysfunction”, Smith’ General Urology, the McGraw-Hill companies, 15th Edition Tom F Lue (2007), “Evaluation and Nonsurgical Management of Erectile Dysfunction and Premature Ejaculation”, Campbell - Walsh Urology 9th edition, W.B Saunders Company– USA 360 Hossein Sadeghi-Nejad and Robert D Oates (2004), “Male Reproductive Dysfunction“, Manual of Urology: Diagnosis and Therapy 2nd edition, Williams & Wilkins Jeffrey P Wolters (2006), “Current Concepts in Ejaculatory Dysfunction”, Vol Suppl 2006 Reviews in Urology David J Ralph and Kevan R Wylie (2005), “Ejaculatory disorders and sexual function”, 2005 BJU International AUA Guideline on the Management of Premature Ejaculation 2014 361 XUẤT TINH SỚM I ĐỊNH NGHĨA Theo định nghĩa Tổ chức Y học Giới tính Thế giới (2014): Xuất tinh sớm tình trạng rối loạn xuất tinh nam giới với ba đặc trưng sau: - Luôn gần luôn xuất tinh vòng phút sớm kể từ đưa dương vật vào âm đạo - Không có gần khơng có khả kiểm sốt xuất tinh - Dẫn đến ảnh hưởng tâm lý tự ti, căng thẳng, bực bội né tránh quan hệ tình dục Những lưu ý: - Thời gian có vấn đề xuất tinh sớm tháng - Khơng có rối loạn tâm lý, bệnh tồn thân nhiễm trùng niệu - Yếu tố môi trường ổn định - Khơng áp dụng cho quan hệ đồng tính II Tần suất Theo nghiên cứu Lindau ST cs Mỹ (2007): tần xuất xuất tinh sớm nam giới khoảng 27% Khảo sát Châu Á- Thái Bình Dương 03/2009- 04/2009 : tần xuất xuất tinh sớm khoảng 20% Tần suất xuất tinh sớm nam giới nói chung khoảng 20%- 30% Tỉ lệ cao nam giới từ 18- 59 tuổi 31% III Phân loại Xuất tinh sớm phân loại: nguyên phát thứ phát - Nguyên phát: Xuất tinh sớm xuất từ lần quan hệ tình dục đời gần luôn xảy quan hệ tình dục - Thứ phát: Xuất tinh sớm thứ phát xuất từ từ đột ngột nam giới có tình trạng xuất tinh bình thường Thời gian xuất tinh thường không ngắn xuất tinh sớm nguyên phát 362 IV Chẩn đoán Các cơng cụ chẩn đốn xuất tinh sớm giới Tổng điểm ≤ 8: không bị xuất tinh sớm Tổng điểm đến 10: có nguy bị xuất tinh sớm Tổng điểm ≥ 11: chắn bị xuất tinh sớm Hướng dẫn chẩn đoán xuất tinh sớm a Hỏi chung bệnh sử - Tiền sử tình dục: Mối quan hệ vấn đề xảy bắt đầu có đời sống tình dục Đã có vấn đề xuất tinh sớm từ trước? Với ai? Số bạn tình? Trong hồn cảnh nào? 363 Tiền sử có hay thủ dâm khơng? - Tiền sử bệnh: tình trạng y tế khác chẩn đoán (tâm thần,…) Lưu ý tên thuốc thời gian sử dụng thuốc sử dụng sử dụng gần b Khám lâm sàng - Khám thực thể - Khám phận sinh dục ngoài, thăm khám trực tràng - Khám toàn thân c Xét nghiệm - Các xét nghiệm cận lâm sàng giá trị cho chẩn đoán xuất tinh sớm - Những xét nghiệm thường quy tâm thần kinh không khuyến cáo Chỉ nên thực có phát bất thường khám lâm sàng bệnh sử có liên quan đến số bệnh như: đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, tăng prolactin máu, suy tuyến sinh dục khởi phát muộn, rối loạn cương, viêm tuyến tiền liệt, V Điều Trị Các phương pháp không dùng thuốc Phương pháp “ngừng – bắt đầu” Bạn tình kích thích dương vật người nam cảm thấy thơi thúc xuất tinh Lúc người nam hiệu cho đối tác dừng lại, đợi cho cảm giác vượt qua sau kích thích trở lại Kỹ thuật “bấm qui đầu” Tương tự bạn tình bấm mạnh vào qui đầu trước xuất tinh người nam cảm giác thúc Cả hai thủ thuật thường áp dụng chu kỳ ba lần dừng trước tiến tới cực khoái Thủ dâm trước quan hệ tình dục Phương pháp áp dụng đối người trẻ tuổi Sau thủ dâm, dương vật giảm nhạy cảm dẫn đến chậm xuất tinh Liệu pháp tâm lý Các yếu tố tâm lý liên quan đến xuất tinh sớm cần giải điều trị 364 Liệu pháp hành vi-tâm lý có hiệu sử dụng "tăng cường" cho điều trị thuốc Các thuốc điều trị xuất tinh sớm a Dapoxetine - Dapoxetin thuốc thuộc nhóm ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc với tác dụng nhanh Dapoxetin hấp thu nhanh, đạt nồng độ đỉnh 72 phút sau uống tiết nhanh chóng - Liều khuyến cáo 30mg, sử dụng trước quan hệ 1-3 Có tăng liều đến 60mg Một số tác dụng phụ thường gặp gồm buồn nơn, chóng mặt, tiêu chảy nhức đầu Tuy nhiên số bệnh nhân phải ngưng thuộc tác dụng phụ Hạ huyết áp tư tác dụng phụ nặng thuốc nhiên tỉ lệ gặp - Dapoxetine sử dụng chung với thuốc nhóm ức chế PDE5 dung nạp tốt, an tồn b Các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) clomipramine - Một số thuốc chống trầm cảm sử dụng điều trị xuất tinh sớm khơng phê duyệt thức bao gồm: Thuốc ức chế tái hấp thu không chọn lọc - Clomipramin 25-50mg ngày 4-24 trước giao hợp Thuốc ức chế hấp thu chọn lọc serotonin - Fluoxetin 5-20mg/ ngày - Paroxetin 10, 20, 40 mg/ ngày 20mg 3-4 trước giao hợp - Sertraline 25-200 mg/ngày 50mg 4-8 trước giao hợp - Citalopram 20, 40 mg - Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs) sử dụng để điều trị rối loạn tâm thể, lại có tác dụng làm chậm xuất tinh sử dụng rộng rãi thuốc danh mục cho điều trị xuất tinh sớm c Thuốc gây tê chỗ - Một số loại thuốc gây tê chỗ làm giảm cảm giác vùng qui đầu dẫn đến chậm xuất tinh bao gồm: 365 - Kem lidocain 2,5%, kem Emla prilocain 2,5% dùng 20-30 phút trước giao hợp Chú ý sử dụng kem bơi lâu dài gây khả cương cảm giác dương vật Nên sử dụng bao cao su để tránh khuếch tán thuốc vào âm đạo d Tramadol - Người ta nhận thấy Tramadol có tác dụng làm chậm xuất tinh - Tramadol hấp thu dễ dàng sau uống có thời gian nồng độ giảm 1/2 5-7 Đối với mục đích giảm đau, tramadol dùng từ đến lần ngày viên 50-100 mg Các tác dụng phụ báo cáo liều sử dụng cho giảm đau (lên đến 400 mg ngày) bao gồm táo bón, buồn ngủ khơ miệng Cơ quan Quản lý Dược thực phẩm Mỹ cảnh báo nguy gây nghiện gây khó thở Tramadol e Thuốc khác - Thuốc nhóm ức chế phospho-diesterase type - Một số nghiên cứu cho thấy có sildenafil có hiệu điều trị Mặc dù thời gian giao hợp chưa cải thiện đáng kể, nhiên sildenafil tăng tự tin, tăng khả kiểm soát xuất tinh thỏa mãn tình dục, giảm lo lắng giảm thời gian phục hồi để dương vật cương cứng tiếp sau xuất tinh - Vai trò thuốc ức chế PDE5 bệnh nhân xuất tinh sớm không kèm rối loạn cương dương chưa rõ f Phẫu thuật - Không khuyến cáo điều trị xuất tinh sớm TÀI LIỆU THAM KHẢO Rosenberg MT, Sadovsky R Identification and diagnosis of premature ejaculation Int J Clin Pract 2007 Jun;61(6):903-8 MALE SEXUAL DYSFUNCTION - UPDATE MARCH 2013 Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998 Updated American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edn Text Revision Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc, 2000 International Classification of Diseases and Related Health Problems 10th edn Geneva: World Health Organization, 1994 366 McMahon CG, Abdo C, Incrocci L, et al Disorders of orgasm and ejaculation in men J Sex Med 2004 Jul;1(1):58-65 McMahon CG, Althof SE, Waldinger MD, et al An evidence-based definition of lifelong premature ejaculation: report of the International Society for Sexual Medicine (ISSM) ad hoc committee for the definition of premature ejaculation J Sex Med 2008 Balon R, Segraves RT, Clayton A Issues for DSM-V: sexual dysfunction, disorder, or variation along normal distribution: toward rethinking DSM criteria of sexual dysfunctions Am J Psychiatry 2007 Feb;164(2):198-200 Waldinger MD, Schweitzer DH The DSM-IV-TR is an inadequate diagnostic tool for premature ejaculation J Sex Med 2007 May;4(3):822-3 Waldinger MD, Schweitzer DH The use of old and recent DSM definitions of premature ejaculation in observational studies: a contribution to the present debate for a new classification of PE in the DSMV J Sex Med 2008 May;5(5):1079-87 10 Waldinger MD, Schweitzer DH Changing paradigms from a historical DSM-III and DSM-IV view toward an evidence-based definition of premature ejaculation Part I-validity of DSM-IV-TR J Sex Med 2006 Jul;3(4):682-92 11 Waldinger MD, Schweitzer DH Changing paradigms from a historical DSM-III and DSM-IV view toward an evidence-based definition of premature ejaculation Part II-proposals for DSM-V and ICD- 11 J Sex Med 2006 Jul;3(4):693-705 367 GIÃN TĨNH MẠCH TINH TRONG VÔ SINH Giãn tĩnh mạch tinh bệnh lý thường gặp liên quan với vấn đề sau Nam khoa: Tinh hoàn phát triển Triệu chứng đau khó chịu bìu Vơ sinh nam Suy sinh dục I PHÂN ĐỘ Phân độ sau giãn tĩnh mạch tinh thường phổ biến lâm sàng: - Dưới lâm sàng: không sờ thấy nghỉ ngơi hay làm nghiệm pháp Valsava phát qua xét nghiệm đặc biệt (như siêu âm Doppler) - Độ 1: sờ thấy làm nghiệm pháp Valsava - Độ 2: sờ thấy nghỉ ngơi khơng nhìn thấy - Độ 3: nhìn thấy sờ thấy nghỉ ngơi II CHẨN ĐỐN - Chẩn đốn giãn tĩnh mạch tinh dựa thăm khám lâm sàng nên khẳng định siêu âm kết hợp với phân tích Doppler màu - Ở trung tâm điều trị giãn tĩnh mạch tinh thuyên tắc xuôi dịng ngược dịng, chẩn đốn cịn dựa X quang Đánh giá a Giãn tĩnh mạch tinh sinh sản - Giãn tĩnh mạch tinh tình trạng bất thường diện 11.7% nam giới trưởng thành 25.4% nam giới có tinh dịch đồ bất thường - Mối liên quan xác định giãn tĩnh mạch tinh giảm khả sinh sản khơng rõ phân tích tổng quan gần cho thấy cải thiện tinh dịch đồ ghi nhận sau phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh Cột tĩnh mạch tinh làm hồi phục q trình tổn thương DNA tinh trùng b Phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh - Phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh tranh luận suốt nhiều thập kỷ qua Một phân tích tổng quan nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nghiên cứu quan sát cho thấy phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh có hiệu cải thiện thông 368 số tinh dịch đồ trường hợp có bất thường tinh dịch đồ, trường hợp độ giãn tĩnh mạch tinh ghi nhận lâm sàng - Trong nghiên cứu ngẫu nhiên, phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh nam giới với độ giãn lâm sàng cho thấy khơng có hiệu việc tăng khả có thai tự nhiên Tương tự vậy, nghiên cứu ngẫu nhiên khác nam giới có tinh dịch đồ bình thường, khơng ghi nhận lợi ích việc cột tĩnh mạch tinh so với nhóm quan sát - Một tổng quan Cochrane từ 2013 kết luận có chứng ủng hộ việc cột tĩnh mạch tinh cặp vợ chồng mà nguyên nhân vô sinh chưa ghi nhận rõ ràng cải thiện khả có họ Trong phân tích nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng khác kết luận cột tĩnh mạch tinh cải thiện tinh trùng yếu so với nhóm quan sát 2.39 lần Cột tĩnh mạch tinh dự phòng Ở nam giới trưởng thành có giãn tĩnh mạch tinh, nghiên cứu ghi nhận nguy điều trị tay hầu hết trường hợp có khả có bình thường sau Điều trị dự phòng giãn tĩnh mạch tinh nên xem xét trường hợp tinh hoàn phát triển so với bên lại qua thăm khám lâm sàng trường hợp chất lượng tinh dịch đồ bị ảnh hưởng nặng III ĐIỀU TRỊ Hiện có nhiều phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch tinh Các chứng cho thấy cột tĩnh mạch tinh vi phẫu phương pháp hiệu số kỹ thuật cột tĩnh mạch tinh Cột tĩnh mạch tinh vi phẫu có tỉ lệ biến chứng tái phát so với phương pháp phẫu thuật khác Tuy nhiên phương pháp cần đòi hỏi phẫu thuật viên đào tạo qua lớp vi phẫu Các phương pháp phẫu thuật khác lựa chọn thay đổi dù tỉ lệ tái phát tràn dịch tinh mạc sau mổ xảy Các khuyến cáo điều trị (1) Điều trị giãn tĩnh mạch tinh nam giới trưởng thành với chứng tinh hoàn phát triển sau thăm khám lâm sàng nên khuyến cáo 369 (2) Không điều trị giãn tĩnh mạch tinh trường hợp vô sinh nam có tinh dịch đồ bình thường trường hợp giãn tĩnh mạch tinh lâm sàng (3) Điều trị giãn tĩnh mạch tinh nam giới có độ giãn tĩnh mạch ghi nhận lâm sàng, tinh trùng yếu trường hợp khơng giải thích nguyên nhân gây vô sinh cặp vợ chồng TÀI LIỆU THAM KHẢO Pryor JL, Howards SS Varicocele Urol Clin North Am 1987;14:499 Goldstein M: Surgical management of male infertility and other scrotal dis order In Walsh PC et al Eds, Campbell’s Urology, W.B Saunders (2002): 15321587 Gianpiero D Palermo, Queenie V Neri, Takumi Takeuchi, Simon J Hong, Zev Rosenwaks Textbook of Assisted ReproductiveTechnologies 2009, 3rd edition, p171p180 AUA and ASRM Report on varicocele and infertility April, 2001 370 ... thận-bể thận cấp (người bình thường/bất thường) + Viêm bàng quang (người bình thường) - Viêm bàng quang (người giảm miễn dịch không giảm bạch cầu) + Viên tuyến tiền liệt cấp (người bình thường/bất thường)... Foley Bình thường ngắn hạn khơng tắc nghẽn Thấp Khơng dùngKS Đặt thơng Foley Bình thường ngắn hạn dài hạn có tắc nghẽn Cao Điều trị tắc Điều trị KS nghẽn TM/uống giải tắc nghẽn Đặt thơng Foley Bình. .. KS TM/uống sau chuyển sang uống kéo dài tình trạng giảm miễn dịch Khơng khuẩn nhiễm Bình thường Nhiễm khuẩn Bình thường Lấy bỏ ống thơng sớm tốt, khơng dùng KS Chẩn đốn phân biệt Khám thực thể