BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐOÀN VĂN GIANG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN AN PHÚ, TỈNH AN GIANG NĂM 2018 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI, NĂM 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỒN VĂN GIANG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN AN PHÚ, TỈNH AN GIANG NĂM 2018 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK62720412 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương HÀ NỘI, NĂM 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học riêng tơi, kết quả, số liệu luận văn trung thực chưa công bố trong công trình khác Người thực Đồn Văn Giang LỜI CẢM ƠN Để hồn thành Luận văn này, tơi nhận giúp đỡ tận tình có hiệu nhiều tập thể cá nhân quý thầy giáo, gia đình, đồng nghiệp bạn bè Trước tiên, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, quý Thầy, Cô Bộ môn Quản lý kinh tế dược Trường Đại học Dược Hà Nội ủng hộ, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để tơi học tập nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm Y tế huyện An Phú, tỉnh An Giang tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình triển khai đề tài Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân bạn đồng nghiệp chia sẻ, động viên vượt qua khó khăn, trở ngại để tơi có n tâm học tập, vững vàng suốt thời gian hoàn thành luận văn Đặc biệt, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương, Cơ giáo tận tình hướng dẫn, tạo điều kiện, động viên giúp đỡ tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Một lần nữa, xin chân thành cảm ơn tất người trực tiếp gián tiếp giúp đỡ tạo điều kiện để hoàn thành luận văn Người thực Đoàn Văn Giang MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 KHÁNG SINH VÀ QUY ĐỊNH SỬ DỤNG 1.1.1 Kháng sinh nguyên tắc sử dụng kháng sinh 1.1.2 Phương pháp phân tích liệu sử dụng kháng sinh, số kê đơn 1.1.3 Kê đơn điều trị ngoại trú 10 1.2 THỰC TRẠNG KHÁNG SINH SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM 10 1.2.1 Cơ cấu kháng sinh sử dụng số bệnh viện 10 1.2.2 Thực trạng kê đơn kháng sinh điều trị ngoại trú………………… 14 1.3 VÀI NÉT VỀ TTYT HUYỆN AN PHÚ 16 1.3.1 Chức TTYT huyện An Phú 16 1.3.2 Nhiệm vụ TTYT huyện An Phú 17 1.3.3 Mơ hình bệnh tật ngoại trú TTYT huyện An Phú năm 2018……… 17 1.3.4 Chức nhiệm vụ mơ hình tổ chức khoa dược TTYT huyện An Phú 19 1.4 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 19 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………………… 222 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………… 22 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu…………………………………………………… 22 2.1.3 Thời gian nghiên cứu…………………………………………………….22 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.2.1 Xác định biến số nghiên cứu 22 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 26 2.2.4 Mẫu nghiên cứu………………………………………………………… 26 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu 27 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………… ……………………30 3.1 PHÂN TÍCH CƠ CẤU DANH MỤC THUỐC KHÁNG SINH SỬ DỤNG TẠI TTYT HUYỆN AN PHÚ NĂM 2018 30 3.1.1 Cơ cấu thuốc kháng sinh DMT sử dụng TTYT năm 2018 30 3.1.2 Cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng theo phân nhóm…………………… 30 3.1.3 Tỷ lệ KM giá trị KS sử dụng phân nhóm βlactam…….31 3.1.4 Thuốc kháng sinh sử dụng theo đối tượng 32 3.1.5 Cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng theo nguồn gốc 35 3.1.6 Cơ cấu DMT kháng sinh sử dụng nội ngoại trú theo đường dùng 35 3.1.7 Số DDD/100 giường - ngày nhóm kháng sinh sử dụng nội trú…36 3.2 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC CÓ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TTYT HUYỆN AN PHÚ 37 3.2.1 Tỷ lệ chẩn đốn bệnh đơn thuốc có kê KS khảo sát………37 3.2.2 Các kháng sinh kê 38 3.2.3 Lựa chọn kháng sinh hợp lý 39 3.2.4 Phối hợp kháng sinh - kháng sinh 40 3.2.5 Phối hợp kháng sinh + corticoid thuốc giảm phù nề……………… 41 3.2.6 Liều dùng kháng sinh trẻ em ≤12 tuổi tính theo cân nặng 42 3.2.7 Chỉ số đường dùng kháng sinh 42 3.2.8 Chỉ số thời điểm dùng kháng sinh 43 3.2.9 Số ngày kê đơn kháng sinh trung bình 43 3.2.10 Chi phí thuốc kháng sinh trung bình/đơn 44 3.2.11 Số lượng tương tác thuốc đơn………….……………………45 Chương BÀN LUẬN……………………………………………………… 46 4.1 CƠ CẤU DANH MỤC THUỐC KHÁNG SINH SỬ DỤNG TẠI TTYT HUYỆN AN PHÚ NĂM 2018 46 4.1.1 Cơ cấu thuốc kháng sinh DMT sử dụng………………………… 46 4.1.2 Cơ cấu DMT theo phân nhóm kháng sinh 47 4.1.3 Cơ cấu DMT sử dụng kháng sinh phân nhóm β-lactam………… 48 4.1.4 Cơ cấu DMT kháng sinh sử dụng theo đối tượng… 50 4.1.5 Cơ cấu DMT kháng sinh sử dụng theo nguồn gốc… ………………… 52 4.1.6 Cơ cấu DMT kháng sinh nội trú ngoại trú sử dụng theo đường dùng 53 4.1.7 Cơ cấu DMT kháng sinh theo liều DDD nội trú………………… 55 4.2 THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC CÓ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TTYT HUYỆN AN PHÚ NĂM 2018 57 4.2.1 Tỷ lệ chẩn đốn bệnh đơn thuốc có kê KS khảo sát………57 4.2.2 Các kháng sinh kê 57 4.2.3 Lựa chọn kháng sinh hợp lý 57 4.2.4 Phối hợp kháng sinh - kháng sinh 61 4.2.5 Phối hợp kháng sinh + corticoid thuốc giảm phù nề………………64 4.2.6 Liều dùng kháng sinh trẻ em ≤12 tuổi tính theo cân nặng 64 4.2.7 Chỉ số đường dùng kháng sinh……….………………………………64 4.2.8 Chỉ số thời điểm dùng kháng sinh 64 4.2.9 Số ngày kê đơn kháng sinh trung bình…………………………….… 64 4.2.10 Chi phí thuốc kháng sinh trung bình/đơn……………………… 65 4.2.11 Số lượng tương tác thuốc đơn……………………………….65 4.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI………………………………………………….66 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh ADR Adverse Drug Reaction Anatomical theurapeutic ATC chemical classification system BHYT BHXH BVĐK BYT DDD Defined Dose Daily DMT DMTBV DOT Days Of Therapy GPP Good Pharmacy Practice GSP Good Storage Practice GTT HĐT&ĐT International Classification of ICD Diseases International Non-propertied INN Name KS KSDP MHBT NK PKĐK QĐ SKM SOP Standard operating procedure SXTN TT TTYT TW VNĐ UBND WHO World Health Organization Tiếng Việt Phản ứng có hại thuốc Hệ thống phân loại thuốc theo cấu trúc hóa học tác dụng điều trị Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Bệnh viện Đa khoa Bộ Y tế Liều xác định ngày Danh mục thuốc Danh mục thuốc bệnh viện Ngày điều tri Thực hành tốt nhà thuốc Thực hành tốt bảo quản thuốc Giá trị tiền Hội đồng thuốc điều trị Phân loại Quốc tế bệnh tật Tên chung Quốc tế Kháng sinh Kháng sinh dự phịng Mơ hình bệnh tật Nhập Phịng khám Đa khoa Quyết định Số khoản mục Quy trình thao tác chuẩn Sản xuất nước Thông tư Trung tâm y tế Trung ương Việt Nam đồng Ủy ban nhân dân Tố chức y tế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Nguyên tắc MINDME sử dụng kháng sinh Bảng 1.2 Mơ hình bệnh tật TTYT huyện An Phú năm 2018 .17 Bảng 2.1 Nhóm biến số phân tích cấu DMT kháng sinh sử dụng……22 Bảng 2.2 Các biến số kê đơn thuốc KS điều trị ngoại trú BHYT 24 Bảng 3.1 Cơ cấu thuốc kháng sinh DMT sử dụng………………………30 Bảng 3.2 Tỷ lệ khoản mục giá trị thuốc KS sử dụng theo phân nhóm…… 30 Bảng 3.3 Tỷ lệ khoản mục giá trị kháng sinh sử dụng phân nhóm β-lactam………………………………………………………………….31 Bảng 3.4 Tỷ lệ khoản mục giá trị kháng sinh sử dụng theo đối tượng…… 32 Bảng 3.5 Cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng theo nguồn gốc……… 35 Bảng 3.6 Cơ cấu DMT kháng sinh sử dụng theo đường dùng 35 Bảng 3.7 Số DDD/100 giường - ngày nhóm KS sử dụng nội trú…… 36 Bảng 3.8 Các chẩn đoán bệnh đơn thuốc có kê KS khảo sát…….37 Bảng 3.9 Các phân nhóm KS kê…………………………………… 38 Bảng 3.10 Các kháng sinh kê phân nhóm β-lactam……………….39 Bảng 3.11 Lựa chọn kháng sinh hợp lý……………………………………… 39 Bảng 3.12 Các kháng sinh phối hợp kê đơn 40 Bảng 3.13 Số đơn thuốc có phối hợp kháng sinh 41 Bảng 3.14 Các thuốc dùng kết hợp với kháng sinh……………………………41 Bảng 3.15 Tỷ lệ đơn thuốc có tính liều dùng kháng sinh trẻ em ≤12 tuổi tính liều KS theo cân nặng 42 Bảng 3.16 Chỉ số đường dùng kháng sinh………………………………….42 Bảng 3.17 Chỉ số thời điểm dùng kháng sinh………………………………43 Bảng 3.18 Chỉ số số ngày dùng kháng sinh……………………………… 43 Bảng 3.19 Chi phí thuốc kháng sinh trung bình/đơn………………………… 43 Bảng 3.20 Số lượng tương tác thuốc kháng sinh tromh đơn…………… 45 DANH MỤC HÌNH Hình 3.1 Sự phân bố số ngày kê đơn thuốc KS đơn khảo sát……….44 chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” [10] Phối hợp kháng sinh khơng hợp lý có: + Cefixim + doxycyclin: có 01 đơn thuốc điều trị viêm cổ tử cung: cefixim 200mg dùng sáng viên định không hợp lý theo hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016 BYT - Trang 337 cefixim 200mg x viên dùng liều nhất; + Cefixim + doxycyclin + viên đặt (metronidazol + neomycin) có 03 đơn thuốc điều trị viêm cổ tử cung: • 01 đơn cefixim 100mg dùng sáng viên định không hợp lý theo hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016 BYT - Trang 337 cefixim 200mg x viên dùng liều • 03 đơn có phối hợp với thuốc đặt âm đạo (metronidazol + neomycin) định khơng hợp lý chẩn đốn viêm cổ tử cung + Amoxicillin + clarithromycin không phối hợp với thuốc ức chế bơm proton điều trị viêm dày không với phát đồ điều trị BYT 4.2.5 Phối hợp kháng sinh + corticoid thuốc giảm phù nề - Đơn thuốc dùng kết hợp với KS có 400 đơn đạt tỉ lệ 100% + Đơn thuốc dùng kết hợp với KS cao kà thuốc + Đơn thuốc dùng kết hợp với KS thấp thuốc - Khơng có đơn thuốc mà không dùng kết hợp với KS (0%) Trong đơn thuốc định sử dụng với KS cho bệnh nhân, paracetamol thuốc đươc phối hợp có tần suất gặp lớn với 305 SKM chiếm 18,48%, methyl prednisolon 100 SKM chiếm 6,06%, bromhexin 76 SKM chiếm 4,61%, alpha chymotrypsin 62 SKM chiếm 3,76%, cetirizin 59 SKM chiếm 3,58%, omeprazol 48 SKM chiếm 2,91% - Dùng methyl prednisolone BS muốn điều trị giảm triệu chứng viêm Tuy nhiên sử dụng có nhiều tiềm ẩn nguy cơ, WHO khuyến cáo hạn chế sử dụng 62 cộng đồng - Dùng alpha chymotrypsin để điều trị viêm họng cấp, viêm kết mạc không hiệu phối hợp không khuyến cáo 4.2.6 Liều dùng kháng sinh trẻ em ≤12 tuổi tính theo cân nặng - Trong đơn thuốc kê KS cho trẻ em bệnh nhân ≤12 tuổi: có 39 đơn thuốc, chiếm 9,75%, đó: + Trẻ em ≤12 tuổi tính liều KS theo kg cân nặng có 06 đơn thuốc đạt tỉ lệ 15,38% + Trẻ em ≤12 tuổi khơng tính liều KS theo kg cân nặng có 33 đơn thuốc đạt tỉ lệ 84,62% - Cần ý sử dụng KS cho bệnh nhân trẻ em ≤12 tuổi phải tính liều KS theo kg cân nặng vì: + Nếu trẻ em sử dụng KS khơng đủ liều xảy tình trạng bệnh khơng giảm lại cịn gây đề kháng KS + Nếu trẻ em sử dụng KS liều xảy tình trạng ngộ độc thuốc gây triệu chứng ADR + Lạm dụng thuốc KS trẻ gây nên nhiều tác dụng phụ không mong muốn như: tăng nguy nhiễm khuẩn đường ruột quan tiêu hóa non yếu trẻ, gây tổn thương gan, thận hay nguy hiểm sốc phản vệ, suy giảm miễn dịch trẻ kháng KS + Lạm dụng thuốc KS trẻ gây tình trạng như: tăng nguy mắc bệnh tự miễn đường ruột, gia tăng bệnh hen suyễn dị ứng, tăng nguy ung thư, gây suy tủy, tạo siêu vi khuẩn bệnh khác HĐT&ĐT nên thường xuyên kiểm tra bình đơn thuốc, số kê đơn nhắc nhỡ điều trị không cần sử dụng KS bệnh phổ biến cảm lạnh, cảm cúm, viêm đường hô hấp, sử dụng KS xác định trẻ bị khiễm khuẩn Bác sĩ cần lựa chọn thuốc KS liều lượng sử dụng thích hợp trẻ 63 em ≤12 tuổi Bên cạnh cần phải xem xét tình trạng kháng KS vi khuẩn 4.2.7 Chỉ số đường dùng kháng sinh - Thuốc uống có 360 đơn thuốc, chiếm 90,00% Theo nghiên cứu: thuốc KS sử dụng ngoại trú chủ yếu đường uống có 31 SKM chiếm 81,58% GTT 709.756.466 đồng, chiếm tỉ lệ cao 96,04% - Thuốc dùng ngồi có 01 đơn thuốc, chiếm 0,25% - Phối hợp thuốc uống thuốc dùng ngồi (đặt âm đạo, bơi ngồi da, nhỏ mắt) có 39 đơn thuốc, chiếm 9,75% Thuốc uống chiếm tỉ lệ đơn cao bệnh viện Bạch Mai năm 2011: thuốc uống có 26.275/29.750 đơn thuốc, chiếm 88,32%; thuốc tiêm truyền có 226/29.750 đơn thuốc, chiếm 0,76% TTYT khơng dùng KS tiêm truyền; thuốc dùng ngồi có 3.249/29.750 đơn thuốc, chiếm 10,92% [31] 4.2.8 Chỉ số thời điểm dùng kháng sinh - Có ghi thời điểm dùng khơng có đơn thuốc (0%) - Không ghi thời điểm dùng có 400 đơn thuốc đạt tỉ lệ 100% - Cách thức sử dụng kháng sinh: + Có hướng dẫn cách thức sử dụng KS có 05 đơn thuốc, chiếm 1,25% + Khơng có hướng dẫn cách thức sử dụng KS có 395 đơn thuốc, chiếm 98,75% TTYT có triển khai kê đơn điện tử phần mềm từ năm 2015, để hỗ trợ cho Bác sĩ vấn đề thời điểm dùng thuốc KS, phía Dược sĩ chưa quan tâm bổ sung hỗ trợ vấn đề cài đặt vào phần mềm Nên đề nghị Dược sĩ phối hợp với Bác sĩ Công nghệ thông tin để thiết lập sẳn thời điểm dùng thuốc KS phần mềm kê đơn để không bị lỗi thời gian 4.2.9 Số ngày kê kháng sinh trung bình - 12 tuổi trẻ em ≤12 tuổi Trẻ em ≤12 tuổi: Tính Tuổi liều KS theo >12 kg cân nặng tuổi; Khơng ≤12 tính liều KS tuổi theo kg cân nặng Đường dùng Uống Dùng Cả Thời điểm dùng KS (nhịp đưa thuốc) Có Khơng Số ngày dùng KS Số ngày dùng KS (với KS đường uống) ≥ ngày < ngày Số thuốc /đơn Với đơn kê KS: theo Số HDSKS kháng Chỉ định sinh/ KS rõ ràng đơn Chỉ định KS không rõ ràng Với đơn Cách thức kê ≥ KS: sử dụng Chỉ KS (trước, định KS hợp lý sau bữa Chỉ ăn) định KS Có khơng hợp Khơng lý Tiền thuốc KS/ đơn Tổng tiền thuốc /đơn Lý định không rõ ràng không hợp lý (Chỉ định, liều dùng phối hợp KS) Bảng PL3: Bảng thu thập liệu liên quan đến thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh điều trị ngoại trú Tài liệu tham khảo ... trạng sử dụng thuốc kháng sinh Trung tâm y tế huyện An Phú, tỉnh An Giang năm 2018? ?? với mục tiêu sau: - Phân tích cấu thuốc kháng sinh sử dụng TTYT huyện An Phú, tỉnh An Giang năm 2018 - Phân tích. ..BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐOÀN VĂN GIANG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN AN PHÚ, TỈNH AN GIANG NĂM 2018 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN... 3.1 PHÂN TÍCH CƠ CẤU DANH MỤC THUỐC KHÁNG SINH SỬ DỤNG TẠI TTYT HUYỆN AN PHÚ NĂM 2018 3.1.1 Cơ cấu thuốc kháng sinh DMT sử dụng TTYT năm 2018 Bảng 3.1: Cơ cấu thuốc kháng sinh DMT sử dụng Nhóm thuốc