BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI HOÀNG PHẠM QUÝ ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VÀ KỸ NĂNG SỬ DỤNG INSULIN BẰNG BƠM TIÊM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT NGHỆ AN NĂM 2019 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2019 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI HOÀNG PHẠM QUÝ ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VÀ KỸ NĂNG SỬ DỤNG INSULIN BẰNG BƠM TIÊM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT NGHỆ AN NĂM 2019 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hƣơng Nơi thực hiện: Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội Thời gian thực hiện: từ 22 tháng đến 22 tháng 11 năm 2019 HÀ NỘI 2019 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng môn Dược lâm sàng, cô trực tiếp hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức, đóng góp ý kiến quý báu tận tình giúp đỡ em suốt thời gian thực đề tài này! Em xin gửi lời biết ơn tới cô ThS.DS Nguyễn Thị Thảo môn Dược lâm sàng đóng góp ý kiến quý báu tận tình giúp đỡ em suốt thời gian thực đề tài! Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới DS CKI Bùi Huy Cường – Trưởng Khoa Dược, Bệnh viện Nội tiết Nghệ An, người anh người đồng nghiệp đáng kính tận tình hướng dẫn em, giúp đỡ truyền cho em nhiều kinh nghiệm, tạo điều kiện thuận lợi để em hồn thành đề tài Em xin gửi lời cảm ơn đến bệnh nhân Bệnh viện Nội tiết Nghệ An đồng ý giúp đỡ em Em xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội tạo điều kiện tốt để em hồn thành tốt khóa học Các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt thầy cô Bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho em suốt năm tháng học tập trường Ban giám đốc, Khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nội tiết Nghệ An tạo điều kiện cho em thời gian thu thập số liệu cho đề tài Cuối em xin chân thành cảm ơn gia đình bạn bè ln giúp đỡ, động viên, khích lệ em suốt trình thực đề tài học tập sống Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2019 Học viên MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Đái tháo đƣờng 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại 1.1.3 Chẩn đoán 1.1.4 Điều trị 1.2.1 Vài nét insulin 1.2.2 Phân loại 1.2.3 Ký hiệu nồng độ insulin: 1.2.4 Bảo quản 1.2.5 Dƣợc động học insulin 10 1.2.6 Chỉ định, chống định 12 1.2.7 Tác dụng không mong muốn 13 1.3 Bơm tiêm insulin 16 1.3.1 Bơm tiêm insulin 16 1.3.2 Vị trí tiêm 18 1.3.3 Thời điểm tiêm 20 1.4 Thực trạng sử dụng insulin 21 1.4.1 Tình hình sử dụng insulin 21 1.4.2 Một số nghiên cứu đánh giá kiến thức, thực hành sử dụng thuốc tiêm insulin 21 1.5 Sai sót hậu sai sót sử dụng insulin 23 1.5.1 Không đồng insulin 23 1.5.2 Bảo quản insulin không cách 23 1.5.3 Dùng sai thời điểm 24 1.5.4 Vị trí tiêm ln chuyển vị trí tiêm khơng 24 1.4.5 Tái sử dụng bơm tiêm 24 1.5.6 Khơng test bọt khí an toàn trƣớc tiêm 25 1.6 Khuyến nghị 25 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 27 2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu 27 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.1.4 Thuốc nghiên cứu 27 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 28 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu 31 2.2.4 Các tiêu chí/căn đánh giá đƣợc sử dụng nghiên cứu 33 2.2.5 Xử lí số liệu 40 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân 41 3.1.2 Đặc điểm kết kiểm soát glucose máu lipid máu 42 3.1.3 Đặc điểm thuốc điều trị ĐTĐ bệnh mắc kèm 43 3.2 Đánh giá kiến thức insulin 47 3.2.1 Kiến thức nhận biết insulin, bảo quản, thời điểm sử dụng insuin: 48 3.2.2 Kiến thức vị trí tiêm tái sử dụng bơm tiêm 49 3.3.1: Đánh giá kỹ sử dụng insulin bệnh nhân nhà 53 3.3.2 Đánh giá kỹ thuật tiêm insulin bơm tiêm 55 3.3.3 Kết ADR gặp kỹ xử trí ADR 58 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 60 4.1.2 Đặc điểm kiểm soát glucose máu lipid máu 61 4.1.3 Đặc điểm thuốc điều trị ĐTĐ bệnh mắc kèm 61 4.1.4 Đặc điểm loại thời gian sử dụng insulin 62 4.2 Đánh giá kiến thức kỹ sử dụng insulin bệnh nhân nhà 64 4.2.1 Bảo quản insulin 64 4.2.2 Thời điểm tiêm insulin 65 4.2.3 Lựa chọn thay đổi vị trí tiêm 65 4.2.4 Tái sử dụng kim tiêm 66 4.2.5 Đặc điểm ADR sử dụng insulin 66 4.3 Đánh giá kỹ thuật tiêm insulin bơm tiêm 67 4.4 Liên hệ vơi khuyến nghị 70 4.5 Hạn chế nghiên cứu 70 KẾT LUẬN 72 ĐỀ XUẤT 74 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu Tên đầy đủ Hiệp hội Tim mạch Mỹ (American Diabetes Association ) Phản ứng có hại thuốc (Adverse Drug Reactions) Enzym DPP-4 (Dipeptidyl peptidas-4) Enzym DPP-4 (Dipeptidyl peptidas-4) Đái tháo đƣờng Nhóm nghiên cứu đái tháo đƣờng Đông Phi (The East Africa Diabetes Study Group) FITTER Hội thảo Liệu pháp Kỹ thuật tiêm: Các khuyến cáo từ chuyên gia (the Forum for Injection Technique and Therapy Expert Recommendations) FPG Glucose huyết tƣơng lúc đói (Fasting plasma glucose ) G2h Test dung nạp glucose huyết tƣơng 2h sau uống 75g glucose ((oral glucose tolerance test) GDM Đái tháo đƣờng thai kỳ (Gestational diabetes mellitus) GLP-1 GLP – (Glucagon-like peptid) HbA1c Phức hợp glucose hemoglobin (Glycated hemoglobin/Hemoglobin A1c) HDL-c Cholesterol phân tử lƣợng cao (High densitylipoprotein cholesterol) ADA ADR DPP-4 DPP-4 ĐTĐ EADSG IDF Liên đoàn Đái tháo đƣờng quốc tế (International Diabetes Federation) IFG Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose) IGT LDL-c Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance) Cholesterol phân tử lƣợng thấp (Low densitylipoprotein cholesterol) Một viện hàng đầu Anh giới việc xây dựng hƣớng dẫn chuyên môn điều trị tiêu chuẩn chất lƣợng lâm sàng (National Institute for Health and Care Excellence) NPH Neutral Protamine Hagedorn SGLT2i Kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (Sodium Glucose Transporter 2) UC Bta Ức chế bê ta (Beta blocker) UCMC Ức chế men chuyển angiotensin (Angiotensin-converting enzyme) UCTT Ức chế thụ thể angiotensin (Angiotensin receptor blocker) WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) NICE DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ tiền ĐTĐ Bảng 1.2: Mục tiêu điều trị đái tháo đƣờng ngƣời trƣởng thành, khơng có thai Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị đái tháo đƣờng ngƣời già Bảng 1.4: Thuốc insulin sử dụng bệnh viện nội tiết Nghệ An 10 Bảng 1.5: Kích cỡ loại bơm tiêm 16 Bảng 3.1: Các đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41 Bảng 3.2: Đặc điểm kết cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42 Bảng 3.3: Các đặc điểm thuốc nhóm bệnh nhân nghiên cứu 44 Bảng 3.4: Đặc điểm sử dụng insulin nhóm bệnh nhân nghiên cứu 46 Bảng 3.5: Kiến thức vị trí tiêm 49 Hình 3.3: Kiến thức ADR insulin 50 Bảng 3.6: Kiến thức hạ đƣờng huyết 51 Bảng 3.7: Kiến thức xử trí ADR 52 Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân bảo quản insulin hợp lý 53 Bảng 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân luân chuyển vị trí tiêm phù hợp 54 Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân tái sử dụng bơm tiêm 54 Bảng 3.11: ADR bệnh nhân gặp cách xử trí 58 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ lựa chọn thuốc phƣơng pháp điều trị đái tháo đƣờng typ Hình 1.2: Cấu tạo insulin [27] Hình 1.3: Cấu tạo bơm tiêm 16 Hình 1.4: Góc tiêm 17 Hinh 1.5: Hình ảnh phóng đại đầu kim trƣớc sau dùng 17 Hình 1.6: Chiều dài kim 18 Hinh 1.7: Hình kim tiêm BD Ultra Fine 18 Hình 1.8: Kế hoạch ln chuyển vị trí tiêm theo tuần 19 Hinh 1.9: Một số kiểu luân chuyển vùng tiêm 20 Hình 2.1: Mơ hình có tính chất gần giống với da thật 31 Hình 3.1: kiến thức insulin, bảo quản, thời điểm dùng 48 Hình 3.2: Kiến thức vị trí tiêm, tái sử dụng bơm tiêm 49 Hình 3.3: Kiến thức ADR insulin 50 Hình 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân theo số bƣớc thực 55 Hình 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân thực theo bƣớc 56 Hình 4.1: Hộp bảo quản insulin 65 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đƣờng bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết khiếm khuyết tiết insulin, tác động insulin, hai Tăng glucose mạn tính thời gian dài gây nên rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thƣơng nhiều quan khác nhau, đặc biệt tim mạch máu, thận, mắt, thần kinh Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) trở thành đại dịch nguy hiểm giới nhƣ Việt Nam gia tăng nhanh số lƣợng ngƣời mắc, hậu nặng nề bệnh sức khỏe tuổi thọ, gánh nặng chi phí cho bệnh nhân xã hội Theo Liên đoàn đái tháo đƣờng giới (IDF), năm 2017, toàn giới có khoảng 425 triệu ngƣời bị bệnh đái tháo đƣờng độ tuổi từ 20 đến 79 tuổi, dự kiến đến năm 2045 có khoảng 630 triệu ngƣời bị đái tháo đƣờng, ƣớc tính số ngƣời tử vong triệu tổng chi phí y tế cho đái tháo đƣờng 727 tỷ USD [36] Tại Việt Nam theo kết điều tra quốc gia yếu tố nguy bệnh không lây nhiễm năm 2015 (STEP 2015), tỷ lệ ngƣời độ tuổi từ 18-69 có rối loạn đƣờng huyết đói 3,6% 4,1% mắc tăng đƣờng huyết (glucose huyết tƣơng tĩnh mạch ≥ 7,0 mmol) dùng thuốc điều trị đái tháo đƣờng Bên cạnh đó, với việc tăng sử dụng thực phẩm khơng thích hợp, khơng hoạt động thể lực, bệnh đái tháo đƣờng typ có xu hƣớng tăng trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng [6], [19] Điều trị bệnh ĐTĐ, bên cạnh việc thay đổi lối sống hợp lý sử dụng thuốc đƣờng uống Phần lớn bệnh nhân lựa chọn cuối cần tiêm insulin để giữ cho bệnh đái tháo đƣờng tầm kiểm soát Điều trị insulin nên sớm đƣợc cân nhắc để hạn chế ngăn ngừa biến chứng xảy bệnh tiến triển nặng Trên thị trƣờng có nhiều loại insulin khác nhau, định cho bệnh nhân với tình trạng bệnh lý điều kiện kinh tế khác nhau, dạng insulin sử dụng bơm tiêm phổ biến kinh tế Tuy nhiên, sử dụng thuốc insulin không cách làm giảm hiệu định thiếu luân chuyển vị trí tiêm, tái sử dụng kim nhiều lần thời gian sử dụng insulin, số lần tiêm ngày, liều tiêm insulin lớn Điều phù hợp với tỷ lệ ln chuyển vị trí tiêm khơng tỷ lệ tái sử dụng bơm kim tiêm phổ biến bệnh nhân Việc tái sử dụng kim nhiều lần làm bệnh nhân đau tiêm đầu kim bị lớp silicon, không bén bị uốn cong Trong 87,8% bệnh nhân mẫu nghiên cứu tái sử dụng kim tiêm lần - ADR hạ đƣờng huyết Tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức hạ đƣờng huyết insulin 45,9%, 27% bệnh nhân biết đƣợc nguyên nhân hạ đƣờng huyết liều insulin, 64.3 % bệnh nhân biết đƣợc nguyên nhân bỏ bữa ăn ăn muộn sau tiêm insulin 90,8% bệnh nhân biết đƣợc triệu chứng hạ đƣờng huyết 92,2 % biết đƣợc biện pháp xử trí hạ đƣờng huyết, nhiên có nửa (50%) nhận thức đƣợc cân test đƣờng xuất triệu chứng hạ đƣờng huyết, điều giải thích đƣợc bệnh nhân khơng có máy thử đƣờng cá nhân, bệnh nhân chủ quan bệnh nhân quen với triệu chứng hạ đƣờng huyết nên dùng biện pháp xử trí hạ đƣờng huyết Thực tế có 64,3% bệnh nhân gặp hạ đƣờng huyết, có 20,4% bệnh nhân thực test đƣờng huyết xuất triệu chứng hạ đƣờng huyết Điều cho thấy tỷ lệ ADR hạ đƣờng huyết cao phù hợp với tỷ lệ kiến thức hạ đƣờng huyết insulin bệnh nhân 4.3 Đánh giá kỹ thuật tiêm insulin bơm tiêm - Số bƣớc thực Nói chung tất bệnh nhân sử dụng bơm tiêm insulin thực bƣớc Đa số bệnh nhân thực 10 bƣớc (94,9%) Tỷ lệ bệnh nhân thực 11 bƣớc giảm xuống 77,6% Tuy nhiên tỷ lệ tiếp tục giảm xuống 55,1% bệnh nhân thực 12 bƣớc Tỷ lệ bệnh nhân thực 13 bƣớc, 14 bƣớc, 15 bƣớc giảm xuống lần 67 lƣợt 28,6%, 15,3% 7,1% Tỷ lệ tiếp tục giảm xuống 2% 1% bệnh nhân thực 16 17 bƣớc Khơng có bệnh nhân nghiên cứu thực đủ 18 bƣớc kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin Nhƣ vậy, bơm tiêm insulin có lịch sử sử dụng lâu đời so với bút tiêm, việc thao tác với bơm tiêm insulin bệnh nhân gặp phải nhiều vấn đề Vì vậy, tƣ vấn cân nhắc lựa chọn bơm tiêm cho bệnh nhân, cán y tế cần hƣớng dẫn tỉ mỉ kỹ thuật sử dụng bơm tiêm cho bệnh nhân Đặc biệt bƣớc nên đƣợc nhấn mạnh kéo từ từ pít-tơng đến liều cần lấy, rút lƣợng khơng khí vào bơm đẩy lại vào lọ thuốc tiêm, kiểm tra bọt khí, véo da, giữ kim dƣới da giây, chích kim vào da với góc 45 độ - Thực theo bƣớc Bƣớc đầu tiên, lăn lọ thuốc tiêm tay đến đồng (đối với insulin hỗn dịch), có 35,9% bệnh nhân thực bƣớc Nếu bệnh nhân thực sai bƣớc này, nồng độ insulin khơng đồng dẫn đến nguy liều insulin đƣợc lấy khơng xác, tiêm sé gây tăng giảm đƣờng huyết Tuy nhiên, Jehle cộng (năm 1999) hỗn dịch NPH đƣợc trộn đƣợc lăn di chuyển insulin 20 lần Nghiên cứu có vài bệnh nhân lăn di chuyển insulin 10 lần (10%) Tỷ lệ đƣợc tìm thấy nghiên cứu đa quốc gia năm 2014 – 2015 có 10,2% bệnh nhân hồn thành bƣớc với đủ 20 lần Điều cho thấy cần nhấn mạnh giáo dục cho bệnh nhân sử dụng insulin hỗn dịch biết cách trộn insulin cách Hai bƣớc hút lƣợng khơng khí vào bơm tiêm đẩy lại vào lọ thuốc tiêm thƣờng đƣợc đa số bệnh nhân nghiên cứu bỏ qua với tỷ lệ thực 3.1% 3,1% Mặc dù hai bƣớc không ảnh hƣởng trực tiếp đến liều insulin đƣợc lấy, nhiên khơng thực hiện, bệnh nhân khó rút insulin khỏi lọ tƣợng áp suất giảm 68 Bƣớc bệnh nhân thực với tỷ lệ thấp Sát khuẩn nắp cao su lọ thuốc cồn 70 độ, để khô 8,2% Bƣớc sát khuẩn vị trí tiêm 54,1%, Bƣớc ấn nhẹ miếng bơng vào chỗ tiêm để sát khuẩn sau tiêm 16,3% Tuy có ý kiến khác cần thiết phải sát khuẩn nắp cao su/vị trí tiêm cồn Khuyến cáo sau Hội thảo FITTER cho việc sát khuẩn nắp cao su vị trí tiêm cồn không cần thiết bệnh nhân thực tiêm nhà, nhà hàng nơi có nguy nhiễm khuẩn thấp Tuy nhiên, tờ hƣớng dẫn sử dụng nhà sản xuất, bệnh nhân nên sát khuẩn nắp cao su/vị trí tiêm bơng cồn Bƣớc bệnh nhân thực với tỷ lệ thấp kiểm tra bọt khí với tỷ lệ 51% Trong nghiên cứu khác Berard năm 2015, tỷ lệ bệnh nhân thực bƣớc 85,1% [24] Tuy nhiên nhóm bệnh nhân nghiên cứu trẻ nhóm bệnh nhân đƣợc nghiên cứu (53,3 ± 19,7 tuổi so với 64,5 ± 9,8 tuổi) Lý bệnh nhân thƣờng bỏ qua bƣớc bệnh nhân khơng nắm đƣợc kỹ thuật nhân viên y tế hƣớng dẫn, tuổi cao mắt mờ khơng nhìn rõ bọt khí nhỏ Bƣớc giữ kim dƣới da giây có tỷ lệ thực thấp (38,8%) đƣợc khuyến nghị cho bệnh nhân cần ý Trong nghiên cứu Berard năm 2015, tỷ lệ bệnh nhân giữ kim dƣới da giây 57,4% [24] Nếu bệnh nhân rút kim nhanh dẫn đến rị rỉ insulin da gây thiếu liều insulin Bƣớc véo da để cố định da bơm hết thuốc bƣớc có tỷ lệ cao với 90,8% bệnh nhân thực Bƣớc rút kim, thả tay véo da có tỷ lệ 92,9% bệnh nhân thực dúng Véo da đƣợc khuyến cáo cho bệnh nhân để giảm nguy tiêm bắp sử dụng kim dài Tuy nhiên bệnh nhân thực sai (véo da với bàn tay) có nguy tiêm bắp Các bƣớc có tỷ lệ thực cao nhƣ: Bƣớc đâm kim vào lọ thuốc qua nút cao su có 99% bệnh nhân thực Bƣớc kim tiêm nằm lọ thuốc, dốc ngƣợc lọ thuốc ngang tầm mắt có tỷ lệ 98% bệnh nhân thực 69 Bƣớc kéo từ từ piston để lấy đủ lƣợng Insulin theo định có 94,9% bệnh nhân thực đúng, điều giải thích đƣợc dụng cụ tiêm insulin bệnh viện nội tiết Nghệ An đơn giản, có loại bơm tiêm insulin nồng độ thuốc insulin quy đơn vị chuẩn 100 UI/ml Bƣớc cầm bơm tiêm đâm góc 45-90 độ so với mặt da có 90,8% bệnh nhân thực đúng, kim dài 8mm đƣợc khuyến cáo tiêm góc 45 – 90 độ để tránh tiêm góc bé dẫn đến tiêm thuốc da gây đau cục chỗ tiêm Bƣớc bơm thuốc từ từ hết thuốc bơm tiêm có 91,8% bệnh nhân thực Bƣớc đậy nắp kim đƣợc bệnh nhân thực với tỷ lệ cao 99% bệnh nhân thực Các bƣớc đƣợc 100% bệnh nhân thực bao gồm bƣớc tháo nắp nhựa bơm tiêm Bƣớc rút kim khỏi lọ 4.4 Liên hệ vơi khuyến nghị Một số khuyến nghị việc sử dụng thuốc tiêm insulin dựa khuyến nghị Hội thảo TITAN FIT công bố: lƣu kim sau tiêm hết thuốc, không tái sử dụng bơm tiêm, kiểm tra bọt khí tét an tồn đuổi bọt khí Thì nghiên cứu đƣợc vấn đề tồn bệnh nhân nhóm nghiên cứu: thực tế có 38,8% bệnh nhân thực lƣu kim giây, 12,2% không tái sử dụng, 51% bệnh nhân kiểm tra bọt khí test an tồn đuổi bọt khí 4.5 Hạn chế nghiên cứu Nghiên cứu đánh giá đƣợc kiến thức kỹ sử dụng insulin bơm tiêm bệnh nhân ĐTĐ typ 2, nhiên nghiên cứu thể nhiều hạn chế nhƣ sau: Thứ nhất, nghiên cứu đánh giá đƣợc bệnh nhân ĐTĐ typ Do bệnh nhân ĐTĐ typ typ khác không đƣợc đánh giá Thứ hai, số bệnh nhân đƣợc đƣa vào nghiên cứu hạn chế, nghiên cứu đƣợc thực thời gian ngắn Vì vậy, nghiên cứu chƣa thực đánh giá 70 đƣợc yếu tố lên kiến thức kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin, yếu tố kỹ thuật tiêm insulin lên ADR bệnh nhân gặp phải Thứ ba, đối tƣợng nghiên cứu đa phần ngƣời cao tuổi, mắc sai số nhớ lại, không hiểu khái niệm đặc biệt câu hỏi kiến thức câu hỏi thực tế liên quan đến ADR Thứ tƣ, cách bệnh nhân xử lý kim sau tiêm chƣa đƣợc nghiên cứu Tƣ vấn bệnh nhân kiến thức thực hành sử dụng insulin thơng qua mơ hình trực quan tờ rơi giới thiệu sản phẩm chƣa thực tổng quan, hạn chế 71 KẾT LUẬN Mục tiêu 1: Đánh giá kiến thức insulin bệnh nhân đái tháo đƣờng typ điều trị ngoại trú Bệnh viện Nội tiết Nghệ An năm 2019 - Trên 90% bệnh nhân có kiến thức về: Bảo quản insulin chƣa sử dụng (93,3%) Thời điểm dùng insulin ngày (98%), Biết đƣợc vùng tiêm insulin (100%), Biết đƣợc nên luân chuyển vị trí tiêm (93,9%), - Phần lớn bệnh nhân có kiến thức ADR: Biết đƣợc ADR dùng insulin 87,8% Nguyên nhân hạ đƣờng huyết (71,4%) Xử trí HĐH 92,9% Test đƣờng huyết có triệu chứng HĐH 50% - Dƣới 30% bệnh nhân có kiến thức về: Bảo quản Insulin sử dụng (20,2%) Không tái sử dụng bơm tiêm (29,6%) Biết cách phòng tránh ADR vị trí tiêm (28,6%) Mục tiêu 2: Đánh giá kỹ sử dụng insulin bơm tiêm bệnh nhân đái tháo đƣờng typ2 điều trị ngoại trú Bệnh viện Nội tiết Nghệ An năm 2019 Kỹ sử dụng insulin bệnh nhân có vấn đề làm tốt nhƣng có vấn đề cịn tồn tại: - Kỹ sử insulin nhà bệnh nhân Có tới 76,5% bệnh nhân bảo quản insulin sử dụng không phù hợp với khuyến cáo nhà sản xuất Có 17,3% bệnh nhân ln chuyển vị trí tiêm phù hợp Tái sử dụng bơm tiêm có tới 65,3% sử dụng lần 22,4% sử dụng lần - Kỹ thuật tiêm insulin bơm tiêm 72 Các kỹ thuật có tỷ lệ cao bệnh nhân làm không đạt là: Bƣớc làm đồng insulin (đối với insulin hỗn dịch), hút khơng khí vào bơm tiêm đẩy lại vào lọ thuốc tiêm, sát khuẩn nắp cao su lọ thuốc, sát khuẩn vị trí tiêm, lƣu kim dƣới da giây Các kỹ thuật có tỷ lệ cao bệnh nhân làm tốt là: véo da để cố định da bơm hết thuốc Bƣớc rút kim, thả tay véo da Bƣớc đâm kim vào lọ thuốc qua nút cao su Bƣớc lấy thuốc theo liều định Đâm kim tiêm góc 4590 độ so với mặt da Bƣớc bơm thuốc từ từ hết thuốc bơm tiêm bƣớc đậy nắp kim Nói chung tất bệnh nhân sử dụng bơm tiêm insulin thực bƣớc Đa số bệnh nhân thực 10 bƣớc (94,9%) Tỷ lệ bệnh nhân thực 11 bƣớc giảm xuống (77,6%) Tuy nhiên tỷ lệ tiếp tục giảm xuống 55,1% bệnh nhân thực 12 bƣớc Tỷ lệ 13 bƣớc, 14 bƣớc, 15 bƣớc giảm xuống lần lƣợt 28,6%, 15,3% 7,1% Khơng có bệnh nhân nghiên cứu thực đủ 18 bƣớc kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin - ADR gặp phải kỹ xử trí Do kiến thức kỹ cịn nhiều tồn nên tỷ lệ gặp ADR lớn có 7,1% khơng gặp ADR Tác dụng phụ thƣờng gặp hạ đƣờng huyết nhƣng có 20,4% bệnh nhân thực test đƣờng huyết mao mạch có triệu chứng hạ đƣờng huyết 73 ĐỀ XUẤT Qua nghiên cứu đề xuất bệnh viện cần xây dựng quy trình chuẩn cơng tác tập huấn, hƣớng dẫn sử dụng thuốc insulin cho bệnh nhân để thống nguồn thông tin đƣa tới bệnh nhân cách xác hiệu Bệnh viện cần tăng cƣờng đánh giá lại tƣ vấn cho bệnh nhân vấn đề liên quan đến sử dụng insulin nhƣ bảo quản, lựa chọn thay đổi vị trí tiêm, thời điểm dùng thuốc việc tái sử dụng kim tiêm nhƣ kỹ thuật tiêm insulin cho bệnh nhân trình khám điều trị Bệnh viện cần tăng cƣờng dƣợc sĩ lâm sàng khoa để phối hợp với cán khoa phòng tƣ vấn hƣớng dẫn cho bệnh nhân để hạn chế tối đa sai sót liên quan đến sử dụng insulin, nâng cao hiệu điều trị giảm thiểu tác dụng không mong muốn liên quan đến sử dụng insulin Bệnh viện nên cân nhắc định ký tập huấn kiến thức insulin cho bệnh nhân nội trú, đặc biệt bệnh nhân cao tuổi Truyền thơng kiến thức sử dụng thuốc nói chung insulin nói riêng hình ảnh nơi tập trung bệnh nhân, đƣa lên trang web bệnh viện Bệnh viện mở rộng nghiên cứu để đánh giá vấn đề liên quan đến sử dụng insulin kỹ thuật sử dụng insulin bệnh nhân nội trú ngoại trú định kỳ bệnh viện để từ có biện pháp nâng cao hiệu sử dụng insulin 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 (2016), "Luật dƣợc", pp A/S Novo Nordisk "Tờ hƣớng dẫn sử dụng sản phẩm Insulatard", pp Báo Nghệ An (2017), "Bệnh viện Nội tiết Nghệ An: điều trị bệnh nội tiết, rối loạn chuyển hóa", pp Bộ mơn Hóa Sinh trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội (2014), Hóa sinh học, NXB Y học, pp tr 114-115 Bộ môn Nội tiết Đại học Y dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh (2003), "Cải thiện phòng ngừa bệnh đái tháo đƣờng, chế độ ăn hợp lí tập thể dục", pp Bộ Y tế, "Hướng dẫn quốc gia kiểm soát đái tháo đường thai kỳ" 8/2018 Bộ Y tế, "Dược thư quốc gia" 2015, NXB Y học p Tr: 810-815 Bộ Y tế, Hướng dấn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết chuyển hóa 2015, Nhà xuất Y học p Tr: 174-237 Nguyễn Thu Chinh (2016), Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin khảo sát tác dụng không mong muốn bệnh nhân điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa Đông Anh, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Đại học Dƣợc Hà Nội, pp Trần Thị Thu Hằng (2010), Dược lực học, Nhà xuất Phƣơng Đông, pp tr 178 – 179 Wockhardt limited "Tờ hƣớng dẫn sử dụng Glaritus 100UI/ml", pp Novo Nordisk A/S Tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm Actrapid, pp Novo Nordisk A/S Tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm Mixtard 30, pp Đào Văn Phan, Dược lý học lâm sàng 2005 p 516-593 Nguyễn Hà Phƣơng (2010), "Sử dụng hợp lý insulin điều trị đái tháo đƣờng", Retrieved, from http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/82 Trần Ngọc Phƣơng (2017), Đánh giá kiến thức insulin đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú Bệnh viện Nội tiết Trung ương, pp Nhịp cầu dƣợc lâm sàng (2019), "Sử dụng insulin thực hành lâm sàng", Retrieved, from https://www.nhipcauduoclamsang.com/su-dunginsulin-trong-thuc-hanh-lam-sang/ Sanofi Aventis "Tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm Lantus", pp Bộ Y tế (2017), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị đái tháo đường typ Hoàng Thị Trang (2019), khảo sát số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin bệnh nhân điều trị nội trú khoa nội tiết – đái thao đường bệnh viện Hữu Nghị Khóa luận tốt nghiệp, Dƣợc Hà Nội,, pp TÀI LIỆU TIẾNG ANH 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 A Frid, L Hirsch (2010), New injection recommendations for patients with diabetes, Diabetes Metab, pp 70002-1 American Diabetes Association (2004), Insulin administration, Diabetes Care, pp S106-9 Associantion American Diabetes (2019), standards of medical care in diabetes, pp S13 Berard L, Cameron B Injection technique practices in a population of Canadians with diabetes: results from a recent patient/diabetes educator survey, Can J Diabetes, pp 146-51 Blanco M, Hernandez M T, et al (2013), Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes, Diabetes Metab,, pp 445-53 Charlotte Nath (2002), "Mixing insulin: Shake, rattle, or roll?", pp 10 Crasto Winston, Jarvis Janet, et al (2016), Handbook of Insulin Therapies, Ads, pp De Coninck, C et al (2010), Results and analysis of the 2008-2009 Insulin Injection Technique Questionnaire survey, J Diabetes, pp 168-79 Donner T, Insulin - Pharmacology, Therapeutic Regimens and Principles of Intensive Insulin Therapy 2000, South Dartmouth (MA) E Kawasaki, T Asakura (2012), Examination of the suspensibility of insulin suspensions in clinical use, J Japan Diabetes Soc, pp 753-760 Edidin D V , Cutaneous manifestations of diabetes mellitus in children 1985, Pediatr Dermatol p 161-179 Frid Anders H, Hirsch Laurence J, et al (2016), Worldwide Injection Technique Questionnaire Study: Population Parameters and Injection Practices, Mayo Clinic Proceedings, pp 1212-1223 Hauner H., Stockamp B., et al (1996), Prevalence of lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients and predisposing factors, Exp Clin Endocrinol Diabetes, pp 106-10 Health Queensland (2014), Commencing Insulin Therapy: Vietnamese, pp Hemmingsen B, Christensen L L et al (2012), Comparison of metformin and insulin versus insulin alone for type diabetes: systematic review of randomised clinical trials with meta-analyses and trial sequential analyses, pp International Diabetes Federation (2017), IDF Diabetes Atlas–8th edn, pp Jehle P M., C Micheler, et al (1999), Inadequate suspension of neutral protamine Hagendorn (NPH) insulin in pens, Lancet, pp 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Misnikova IV, Dreval AV, et al (2011), The risks of repeated use of insulin pen needles in patients with diabetes mellitus, Journal of Diabetology, pp Norris SL Engelgau MM, Narayan KMV, (2001), Effectiveness of selfmanagement training in type diabetes: a systematic review of randomized controlled trials (Review), Diabetes Care, pp 561-87 Richard Doinar (2009), The importance of good insulin injection practices in diabetes management, US Endocrinol, pp 49-52 Roper N A and Bilous, R W (1998), "Resolution of lipohypertrophy following change of short-acting insulin to insulin lispro (Humalog)", Diabet Med 15(12), pp 1063-4 Selam J L Evolution of diabetes insulin delivery devices, J Diabetes Sci Technol, pp 505-13 Sourav Das Choudhury Somak Kumar Das, Avijit Hazra,, all es (2014), Survey of knowledge-attitude-practice concerning insulin use in adult diabetic patients in eastern India, Indian Journal of Pharmacology, pp Spollett G., al et (2016), Improvement of Insulin Injection Technique: Examination of Current Issues and Recommendations, Diabetes Educ, pp 379-94 Strauss K, Gols H D, et al (2002), A pan‐European epidemiologic study of insulin injection technique in patients with diabetes, Practical Diabetes International, pp 71-76 Tschiedel B., et al (2014), Initial experience and evaluation of reusable insulin pen devices among patients with diabetes in emerging countries, Diabetes Ther, pp 545-550 World Health Organization, Global report on diabetes, in in Report of WHO/IDF Consultation 2016 p 1-83 K Strauss, D Gols H., et al (2002), The second injection technique event (SITE), May 2000, Barcelona, Spain, Practical Diabetes International, pp 17-21 PHỤ LỤC 1: THÔNG TIN CÁ NHÂN Thông tin Mã bệnh án Mã bệnh nhân Họ tên Giới tính Tuổi Địa Thơng tin sức khỏe Thời gian mắc bệnh ĐTĐ Thời gian điều trị insulin Thời gian sử dụng bơm tiêm Thông tin đợt điều trị gần TT Loại insulin Liều insulin Lần dùng ngày Thời điểm dùng so với bữa ăn Các thuốc đái tháo đƣờng đƣờng uống Các bệnh lý mắc kèm Tăng huyết áp Thuốc rối loạn lipid Thuốc gout Thuốc hỗ trợ HbA1c gần (< Tháng) Đƣờng huyết lúc đói Cholesterol toàn phần HDL–c LDL–c Triglycerid Metformin Acarbose Sulfonylurea Thuốc ức chế DPP4 Khác Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Gout Suy thận Các thuốc dùng kèm UCMC UCTT UC Bta UC Ca Statin Fenofibrat Allopurinol Colchicin Có Khơng Kết xét nghiệm Lợi tiểu PHỤ LỤC 2: BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC SỬ DỤNG INSULIN CỦA BỆNH NHÂN (Nghiên cứu viên hỏi câu hỏi, giải thích số từ ngữ) Nghiên cứu viên đƣa loại insulin có viện để bệnh nhân nhận biết loại insulin dùng? Loại insulin bệnh nhân dùng: Mixtard 30 Insulartad Actrapid Lantus Glaritus Ơng/bà có biết loại insulin dùng loại insulin đục hay insulin trong? Đục Trong Khác Theo ơng/bà loại insulin dùng có cần trộn (lắc) trƣớc dùng khơng? Có Khơng Ơng/bà có biết lọ insulin chƣa sử dụng nên đƣợc bảo quản đâu? Trong ngăn mát tủ lạnh Nhiệt độ phòng Khác Thực tế ông/bà bảo quản insulin chƣa sử dụng đâu? Trong ngăn mát tủ lạnh Nhiệt độ phịng Khác Ơng/bà có biết lọ insulin sử dụng nên đƣợc bảo quản đâu? Trong ngăn mát tủ lạnh Nhiệt độ phòng Khác Thực tế ông/bà bảo quản insulin sử dụng đâu? Trong ngăn mát tủ lạnh Nhiệt độ phịng Khác (ghi rõ) Ơng/bà có biết lọ insulin sử dụng nên đƣợc sử dụng tối đa bao lâu? tuần tuần Dùng đến hết thuốc Khác (ghi rõ) Ơng/bà có biết thời điểm sử dụng insulin lúc khơng? Ngay trƣớc sau bữa ăn Trƣớc bữa ăn 30 phút Một thời điểm cố định ngày Thời điểm khác (ghi rõ)… Ơng/bà có biết vị trí tiêm insulin vị trí khơng? Bụng Đùi Cánh tay Mông Khác … 10 Theo ơng/bà có nên thay đổi vị trí tiêm lần tiêm khơng? Có Khơng 11 Thực tế ơng/bà có thay đổi vị trí tiêm lần tiêm khơng? Nêu lý (nếu khơng) Có, Theo quy luật Có, Thay đổi vị trí tiêm không theo quy luật Không 12 Thực tế ông/bà có tái sử dụng kim tiêm khơng? Bao nhiêu lần? Có Số lần: …… Khơng, lần 13 Theo ông/bà tái sử dụng bơm kim tiêm nhƣ có đƣợc khơng? Khơng , Đƣợc, Khác… 14 Ơng/bà có biết sử dụng insulin gặp tác dụng phụ không? Hạ đƣờng huyết Đau Ngứa Phì đại mơ mỡ (mô tả: u cục cứng) Khác 15 Thực tế ông/bà gặp ADR rồi? Hạ đƣờng huyết Đau Ngứa Phì đại mơ mỡ (mô tả: u cục cứng) Khác 16 Theo ông/bà, nguyên nhân dẫn đến hạ đƣờng huyết gì? Tiêm liều insulin bỏ bữa ăn ăn muộn sau tiêm insulin Vận động nhiều Khác (ghi rõ) 17 Theo ông/bà, triệu chứng hạ đƣờng huyết gì? Run Yếu, mệt mỏi, uể oải Ra mồ hôi lạnh Chóng mặt, Giảm thị lực Đói, Thèm ăn Triệu chứng khác: Kích thích vị giác, Ớn lạnh; Đánh trống ngực; Đau đầu; Buồn nơn; nói khó khăn; ngáp thƣơng xuyên; 18 Theo ông/bà, xuất triệu chứng nghi ngờ hạ đƣờng huyết, có cần làm test thử đƣờng huyết khơng? Có Khơng 19 (Với bệnh nhân bị hạ đƣờng huyết) Khi bị hạ đƣờng huyết, ơng/bà có làm test đƣờng huyết khơng? Có Khơng 20 Theo ơng/bà, biện pháp xử trí bị hạ đƣờng huyết gì? Uống nƣớc đƣờng Ăn hoa quả, uống nƣớc hoa Ăn bánh kẹo Ăn Khác 21 Theo ơng/bà biện pháp để phòng ngừa tƣợng u cục vị trí tiêm (phì đại mơ mỡ) gì? Ln chuyển vị trí tiêm Làm ấm thuốc insulin Khơng biết 22 (Với bệnh nhân bị phì đại mơ mỡ) Ơng/bà có tiêm vào vị trí bị phì đại mơ mỡ khơng? Có Khơng Khơng bị phì đại mơ mỡ PHỤ LỤC 3: BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ THỰC HÀNH SỬ DỤNG LỌ TIÊM INSULIN (nghien cứu viên quan sát đánh giá, không làm thay không hƣớng dẫn) STT Các bƣớc tiến hành Chuẩn bị thuốc vật liệu (nhóm nghiên cứu chuẩn bị) Trộn thuốc, Lăn nhẹ thuốc lòng bàn tay 10 20 lần (nếu Insulin đục) Sát khuẩn nắp cao su lọ thuốc cồn 70 độ, để khô Tháo nắp nhựa bơm tiêm, Kéo ngƣợc piston bơm tiêm để lấy lƣợng khí lƣợng thuốc cần tiêm Đâm kim vào lọ thuốc qua nút cao su Đẩy lƣợng khơng khí bơm tiêm vào lọ Kim tiêm nằm lọ thuốc, dốc ngƣợc lọ thuốc ngang tầm mắt, Kéo từ từ piston để lấy đủ lƣợng Insulin theo định Kiểm tra bọt khí: có hút thêm vài đơn vị, búng nhẹ đẩy để bọt khí lên trên, đẩy bọt khí vào lọ lƣợng insulin cần lấy 10 Rút kim 11 Sát khuẩn vị trí tiêm 12 Véo da để cố định da bơm hết thuốc 13 Cầm bơm tiêm đâm góc 45-90 độ so với mặt da 14 Bơm thuốc từ từ hết thuốc bơm tiêm 15 Giữ kim chỗ tiêm khoảng ≥ giây 16 Rút kim, thả tay véo da, 17 Ấn nhẹ miếng vào vùng tiêm 18 Đậy nắp kim Đạt Không đạt Bỏ qua ... đái tháo đường typ điều trị ngoại trú Bệnh viện Nội tiết Nghệ An năm 20 19 Đánh giá kỹ sử dụng insulin bơm tiêm bệnh nhân đái tháo đường typ điều trị ngoại trú Bệnh viện Nội tiết Nghệ An năm 20 19... tài: ? ?Đánh giá kiến thức kỹ sử dụng insulin bơm tiêm bệnh nhân đái tháo đƣờng typ điều trị ngoại trú Bệnh viện Nội tiết Nghệ An năm 20 19” với hai mục tiêu sau: Đánh giá kiến thức insulin bệnh nhân. .. ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI HOÀNG PHẠM QUÝ ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VÀ KỸ NĂNG SỬ DỤNG INSULIN BẰNG BƠM TIÊM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT NGHỆ AN NĂM 20 19 LUẬN VĂN