BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐỖ THANH HÒA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ CỦA LIỆU PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERID MÁU Chuyên ngành: Gây mê – Hồi sức Mã số: 62.72.33.01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2020 Cơng trình hồn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Lê Thị Việt Hoa GS TS Nguyễn Gia Bình Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: giờngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) khởi phát viêm đột ngột nhu mơ tụy với diễn biến bệnh cảnh từ nhẹ đến nặng Hậu làm tổn thương chỗ, gây hội chứng đáp ứng viêm toàn thân suy đa tạng VTC nguyên nhân hàng đầu bệnh lý tiêu hóa yêu cầu phải nhập viện đứng thứ 21 danh sách chẩn đoán cần nhập viện Cơ chế VTC tăng TG máu cho thủy phân lipoprotein giàu TG, làm giải phóng lượng lớn axit béo tự từ gây tổn thương nội mô mạch máu tế bào đảo tụy Tổn thương gây tình trạng thiếu máu cục bộ, gây độc tế bào, nhiễm acid chuyển hóa yếm khí Trong điều trị VTC tăng TG,… bên cạnh biện pháp điều trị chung, ngày nay, nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò PEX điều trị hạ lipid máu, giảm thời gian nằm viện cải thiện tiên lượng BN Nhằm thêm sở khoa học để đánh giá hiệu PEX điều trị VTC tăng TG tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu liệu pháp thay huyết tương điều trị viêm tụy cấp tăng triglycerid máu” với mục tiêu sau: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mức độ nặng viêm tụy cấp tăng triglycerid máu Đánh giá hiệu điều trị tác dụng không mong muốn liệu pháp thay huyết tương bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglycerid máu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Viêm tụy cấp tăng TG 1.1.1 Rối loạn chuyển hóa TG Tăng TG máu xác định mức TG huyết lúc đói > 150 mg/dL (1,7 mmol/L) Tăng TG phân loại dựa mức độ sau: Nhẹ: 150 đến 199 mg/dL (1,7 đến 2,2 mmol/L) Trung bình: 200 đến 999 mg/dL (2,3 đến 11,2 mmol/L) Tăng TG nặng: 1000 đến 1999 mg/dL (11,3 đến 2,5 mmol / L) Tăng TG nặng: ≥2000 mg / dL (> 22,6 mmol / L) 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp tăng TG Cơ chế bệnh sinh VTC tăng TG chưa rõ ràng Các nghiên cứu gần thấy VTC tăng TG thơng qua chế tích tụ acid béo tự (Free fatty acid – FFA), hoạt hóa phản ứng viêm, rối loạn vi tuần hoàn, calci, stress oxy hóa, với chế bao gồm: hình thành chylomicrons phân hủy TG thành acid béo tự tụy hủy TG thành acid béo tự tụy (hình 1.3) 1.1.4 Chẩn đốn xác định VTC tăng TG a Chẩn đoán VTC VTC chẩn đốn theo tiêu chuẩn Atlanta 2012, cần có hai ba tiêu chuẩn sau: (1) đau bụng phù hợp với VTC (nghĩa đau bụng vùng thượng vị lan sau lưng); (2) lipase amylase tăng gấp lần giới hạn mức bình thường; (3) có hình ảnh đặc trưng VTC CT, MRI siêu âm + Siêu âm: Tụy to toàn phần (đầu, thân đuôi), đường viền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ echo không đều, giảm âm âm vang hỗn hợp, có dịch quanh tụy khoang ổ bụng + Cắt lớp vi tính: Tụy to bình thường, bờ khơng đều, có hình ảnh ổ hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy xa tụy b Chẩn đoán VTC tăng TG Chẩn đoán VTC tăng TG máu xác định có biểu lâm sàng, cận lâm sàng VTC kết hợp với nồng độ TG huyết > 1000 mg/dl Để chẩn đoán xác định VTC tăng TG cần chẩn đoán loại trừ nguyên nhân VTC khác: sỏi, giun… Tăng TG máu Tăng chylomicrons Tăng FFAs kích hoạt tạo Micellar Tăng độ nhớt Tổn thương tiểu cầu Tắc vi tuần hồn bào nơi mạch Thiếu máu toan chuyển Hoạt hóa Viêm tụy cấp Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp tăng TG máu (nguồn: Pretis N et al, United European gastroenterology journal) 1.1.5 Chẩn đoán mức độ nặng viêm tụy cấp * Hệ thống phân loại Atlanta sửa đổi * Các dấu hiệu báo hiệu VTC nặng lâm sàng * Các dấu hiệu tiên đoán xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh * Các thang điểm tiên lượng:  Bảng yếu tố tiên lượng Ranson  Bảng yếu tố tiên lượng Glasgow (Imrie) dựa đánh giá BN VTC vào viện, gồm yếu tố  Bảng điểm APACHE II: ≥ điểm nặng  Bảng điểm SOFA  Bảng điểm Balthazar dựa tổn thương CT 1.2 Điều trị VTC tăng TG 1.2.1 Điều trị chung cho viêm tụy cấp a Hồi sức điều trị nội khoa - Truyền dịch đẳng trương nhanh 1-2 lít 1-2 đầu, sau trì 250-300 ml/kg/24 - Hô hấp: cung cấp oxy để SpO2>95% - Giảm đau: NSAIDS nhóm có chứa Opi (khơng sử dụng morphin) - Kháng sinh: có chứng nhiễm khuẩn - Nuôi dưỡng: tĩnh mạch 24-48 giờ, sau ăn đường miệng tăng dần - Giảm tiết: PPI, sandosatin b Các biện pháp can thiệp khác - Lọc máu liên tục: VTC nặng, suy đa tạng - Dẫn lưu ổ bụng qua da: có ổ tụ dịch ổ bụng c Điều trị nguyên nhân 1.2 Điều trị tăng TG Các khuyến cáo thống rằng, điều trị hạ nhanh TG mắt xích then chốt điều trị Hiệp hội phân tách máu Mỹ - The American Society for Apheresis (ASFA) - khuyến cáo: PEX điều trị BN VTC tăng TG nặng, khuyến cáo mức 1-C PEX dự phòng BN VTC, khuyến cáo mức 2-C 1.3 Thay huyết tương điều trị viêm tụy cấp tăng TG 1.3.2 Nguyên lý kỹ thuật thay huyết tương Kỹ thuật thay huyết tương: tiến hành cách cho máu qua màng lọc thể có kích thước lỗ màng từ 0,2 - 0,6 micron, cho phép protein huyết tương qua giữ lại tế bào máu Màng lọc có nhiều loại khác nhau: cellulose, polyethylene, polypropylene polyvinylchloride 1.3.3 Chỉ định Chỉ định thay/tách huyết tương Hội tách máu Hoa Kỳ (American Society for Apheresis) (2010), định bao gồm: - Bệnh chuyển hóa bệnh thận - Bệnh lý huyết học - Bệnh lý thần kinh - Viêm tụy cấp tăng TG máu - Tăng cholesterol gia đình, hội chứng tan huyết ure máu cao, huyết khối vi mạch dùng thuốc (ticlopidine/clopidogrel), lupus ban đỏ hệ thống, đa u tủy có tăng độ nhớt máu có suy thận cấp… 1.3.4 Tai biến tác dụng không mong muốn - Biến chứng không liên quan đến dịch thay - Biến chứng liên quan đến dịch thay khơng phải huyết tương có - Các biến chứng khác 1.3.4 Thay huyết tương điều trị VTC tăng TG máu Tác dụng có lợi PEX nhanh chóng thải TG chylomicron khỏi tuần hoàn, mức độ hạ TG sau vài tương đương hạ vài ngày dùng thuốc Ngoài ra, PEX cịn cải thiện tiên lượng VTC đào thải yếu tố tiền viêm cytokines Các liệu cho thấy PEX BN VTC tăng TG máu sớm cho kết tốt Nhiều nghiên cứu chứng minh, PEX phương pháp điều trị có hiệu giảm nhanh nồng độ TG máu BN VTC đặc biệt BN VTC mức độ nặng có nguy xuất biến chứng PEX nên thực sớm có thể, vịng 24 – 48h sau khởi phát bệnh thực nồng độ TG < 5,6 mmol/L Tuy nhiên, PEX lựa chọn điều trị tốn khơng có sẵn tất trung tâm Bên cạnh đó, cần có thêm nhiều nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên để đánh giá hiệu PEX điều trị VTC tăng TG máu so với biện pháp điều trị khác CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu BN chẩn đoán VTC tăng TG khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2015 đến tháng 05/2019 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN vào nghiên cứu a Chẩn đoán VTC: theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi năm 2012 Có hai ba đặc điểm sau: (1) Triệu chứng lâm sàng: đau bụng điển hình (xuất đột ngột, đau dội, tập trung vùng thượng vị, lan sau lưng lên ngực) (2) Lipase và/ Amylase máu lớn lần so với giá trị bình thường (3) Tổn thương viêm tụy cấp chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm cản quang và/hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) và/hoặc siêu âm ổ bụng b Xét nghiệm TG ≥ 11,3 mmol/l (1000mg/dl) c VTC chẩn đoán loại trừ nguyên nhân khác qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng: sỏi mật, giun chui ống mật, chấn thương, rượu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ + BN < 18 tuổi + Tiền sử dị ứng với huyết tương, albumin heparin + Có chống định với thay huyết tương: rối loạn ý thức, suy tim cấp, nhồi máu tim, nhồi máu não không ổn định, xuất huyết não phù não nặng + BN và/hoặc người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.3 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu + BN không thu thập đủ số liệu nghiên cứu + BN và/hoặc người nhà muốn rút khỏi nghiên cứu + BN tử vong vòng 24h từ vào viện 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tập tiến cứu mô tả, can thiệp, so sánh 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 2.2.2.1.Cỡ mẫu: tính theo cơng thức tính cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu đối chứng n=2{[(Z(1-/2) + Z(1-β/2)) x σ]/ δ}2 Áp dụng công thức thu kết n = 69 bệnh nhân cho nhóm Trong nghiên cứu, chúng tơi lựa chọn 83 BN nhóm VTC tăng TG PEX 82 BN nhóm VTC tăng TG không PEX 2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: Tất BN lựa theo tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ, điều trị giải thích biện pháp điều trị PEX khơng có chống định, gia đình BN đồng ý tiến hành PEX cho vào nhóm có thay huyết tương, ngược lại cho vào khơng thay huyết tương: Nhóm 1: Nhóm có thay huyết tương (ký hiệu: PEX) Nhóm 2: Nhóm khơng thay huyết tương (nhóm khơng PEX) 2.2.3 Nội dung nghiên cứu tiêu đánh giá 2.2.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mức độ nặng VTC tăng TG thời điểm chẩn đoán - Đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng, đánh giá mức độ nặng thông số khác 2.2.3.2 Hiệu PEX điều trị viêm tụy cấp tăng TG Các tiêu chung - Thời gian tiến hành PEX lần đầu: từ phát VTC tăng TG đến PEX (ngày), Thơi gian từ vào HSTC đến PEX (giờ) Số lọc PEX Sử dụng thuốc chống đông lọc máu: không dùng, heparin, thuốc chống đông khác Sử dụng thuốc hạ mỡ máu: fibrate, statin Số lượng dịch bù ngày đầu (ml) Thời gian nhịn ăn Sử dụng kháng sinh Sử dụng thuốc vận mạch Biện pháp hỗ trợ hô hấp Các biện pháp hỗ trợ hô hấp khác: Lợi tiểu, CRRT; Thận nhân tạo (HD) Hiệu PEX điều trị viêm tụy cấp tăng TG - Mức độ giảm TG cholesterol trước sau PEX lần 1,2,3 ngày 11 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Tuổi trung bình: 41,0 ± 9,3 tuổi (nhỏ nhất: 21 tuổi, cao nhất:77 tuổi) Tỷ lệ nam/nữ = 2,11/1 51,8% bệnh nhân thừa cân, 7,3% bệnh nhân cân nặng thấp - Có 43,6% số bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride có liên quan đến tiền sử uống rượu 49,7% có viêm tụy cấp trước 72,7% có rối loạn chuyển hóa lipid 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng độ nặng nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Thời gian từ xuất triệu chứng đến nhập viện từ 1-36 giờ, trung bình 6,13 ± 5,03 Trong triệu chứng thực thể, triệu chứng chướng bụng chiếm tỷ lệ cao (87,3%) - Có 29,7% số BN VTC tăng TG có xét nghiệm Amylase máu bình thường 32,1% BN có amylase niệu bình thường - Có 56,3% số BN VTC tăng TG có xét nghiệm Lipase máu tăng lần bình thường Bảng 3.17 Mức độ viêm tụy cấp theo Atlanta 1992 sửa đổi 2007 Nhóm Chung Nhóm Nhóm (n=83) (n=82) p (n=165) n % n % n % Nhẹ 66 40 31 37,4 35 42,7 >0,05 Trung bình 58 35,2 31 37,4 27 32,9 >0,05 Nặng 41 24,8 21 25,2 20 24,4 >0,05 Tổng 165 100 83 100 82 100 - Phân loại 12 Nhận xét: Theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi năm 2007, BN SOFA viêm tụy cấp tăng TG mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ cao 15 y = 0.0106x + 4.428 10 r² = 0.1226 0 20 40 60 80 100 120 140 TG (mmol/l) Biểu đồ 3.4 Tương quan tuyến tính TG lúc nhập viện với điểm SOFA Nhận xét: Điểm SOFA BN VTC tăng TG tương quan thuận với nồng độ TG, hệ số tương quan r = 0,35, p0,05 0,05 100 100 Nhận xét : Sau 28 ngày có 120 BN tái khám làm xét nghiệm lại TG, nồng độ TG trung bình nhóm thấp nhóm 2, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05 Trước viện 4,96  2,13 4,80  1,98 Nhận xét: Trước PEX BN VTC vừa nặng có mức TG cao nhóm VTC nhẹ, sau PEX lần nhóm BN VTC vừa nặng có nồng độ TG giảm nhiều nhóm VTC nhẹ (69,9% so với 66,5%) Từ ngày thứ trở nồng độ TG nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 3.4.5 Hiệu điều trị theo thời gian tiến hành PEX PEX muộn PEX vào ngày thứ 1-2 sau phát bệnh Triglycerid (mmol/l) 50 40 35.21 30 30.01 20 10 12.1 8.5 7.01 4.5 4.4 5.2 5.3 3.4 3.6 3.2 vào viện ngày sau ngày sau ngày sau ngày sau trước viện PEX PEX PEX PEX 17 Biểu đồ 3.12 Thay đổi TG theo thời gian nhóm PEX vào ngày thứ 1-2 sau phát bệnh nhóm PEX muộn Nhận xét: Nhóm có PEX sớm có mức TG cao giảm nhanh so với nhóm PEX muộn Sau PEX, nồng độ TG nhóm PEX sớm thấp nhóm PEX muộn, khác biệt có ý nghĩa thống kê thời điểm ngày thứ sau PEX 3.5 Các tai biến tác dụng không mong muốn phương pháp PEX Bảng 3.38 Các lỗi kỹ thuật, phản vệ Biến chứng Số lần có biến chứng (n=93) Tỉ lệ % Đông màng 18 19,4 Tắc catheter 2,2 Phản vệ độ I 11 11,8 Nhận xét: - Biến chứng hay gặp tắc 18/93 lần chiếm 19,4% Tuy nhiên tất trường hợp xử lý khơng có BN phải ngừng máy - Có 11/93 lần PEX có phản ứng phản vệ độ I, khơng có phản vệ độ II, III Các BN dị ứng toàn thân chỗ xử trí cách dùng thuốc chống dị ứng (Dimedrol, Methyl Prednisolon) Sau xử trí BN ổn định, khơng có trường hợp phải ngừng máy dị ứng - Khơng có BN phản ứng phản vệ q trình PEX 18 Bảng 3.39 Biến chứng rối loạn điện giải Biến chứng Số lần có biến chứng (n=93) Tỉ lệ % 1,1 Tăng natri máu 1 1,1 Hạ natri máu Tăng kali máu 2,2 Hạ kali máu 2,2 Hạ calci máu 26 27,9 Nhận xét: Rối loạn điện giải hay gặp hạ Calci máu, chiếm 27,9% Tăng hạ kali máu gặp lần PEX chiếm 2,2%, nhiên gặp mức độ nhẹ CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi, VTC tăng TG chủ yếu gặp độ tuổi từ 31 đến 50 tuổi (chiếm 76,4%) Kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Gia Bình, BN có độ tuổi trung bình 40,4 ± 9,90, tuổi cao 65, thấp 22, Gubenšek cs: tuổi trung bình 47 ± 9, BN VTC tăng TG độ tuổi lao động chiếm số đơng, độ tuổi hoạt động sơi động, thường có thói quen uống nhiều rượu 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm BN nghiên cứu Tất BN tăng TG với mức độ cao đặc biệt nhóm VTC tăng TG có PEX, kèm theo tăng cholesterol Lượng TG trung bình chung: 27,31  22,75 mmol/l, lượng TG trung bình BN PEX: 33,07  27,93 mmol/l không PEX 21,48  13,78 Kết thấp nghiên cứu Gubensek: 58,9 ± 19 40,8 mmol/l tương tự Stefanutti: 21,79 mmol/l Đi kèm theo tăng TG lượng cholesterol tăng cao nhóm PEX: 17,20  12,43 mmol/l, nhóm khơng PEX 13,20  6,15 mmol/l, nhóm chung 15,24  10,04 mmo/l Kết thấp nghiên cứu Gubensek: 20,0 ± 7,6 mmol/l Stefanutti: 50,10 mmol/l 4.4 Kết điều trị liệu pháp thay huyết tương 4.4.1 Thay huyết tương (Plasma Exchange - PEX) Trong tổng số 165 BN nghiên cứu, thực liệu pháp PEX 83 BN, tổng số 93 lần PEX Phần lớn BN sau PEX lần lượng TG trở bình thường, có BN lần, BN thực lần, số lần PEX trung bình nghiên cứu 1,16  0,40 Kết tương tự số nghiên cứu khác như: Gubensek cs (2009) nghiên cứu 50 BN viêm tụy cấp tăng TG điều trị thay huyết tương Trong tổng số 79 lần thay huyết tương thực hiện, BN thay huyết tương từ – lần Hoàng Đức Chuyên 75 BN viêm tụy cấp tăng TG có 42 BN thay huyết tương (PEX), tổng số 56 lần PEX Phần lớn BN sau PEX lần, có BN lần, BN thực lần BN PEX lần 4.4.2.Thay đổi TG cholesterol trước sau PEX Thay huyết tương làm giảm nhanh lượng TG cholesterol máu chứng minh nhiều nghiên cứu, nghiên cứu lượng TG giảm nhanh sau lần PEX Nồng độ TG thay đổi rõ rệt sau PEX, sau PEX lần 3, nồng độ TG giảm từ trung bình 31,87 mmol/l xuống cịn 7,31 mmol/l (tương ứng 77%) Tương tự vậy, Nồng độ cholesterol thay đổi rõ rệt sau PEX, sau PEX lần 3, nồng độ cholesterol giảm từ trung bình 18,74 mmol/l xuống cịn 3,22 mmol/l (tương ứng 20 82,8%) Tác dụng có lợi thay huyết tương nhanh chóng thải TG chylomicron khỏi tuần hoàn, mức độ hạ TG sau vài tương đương hạ vài ngày dùng thuốc Ngồi ra, thay huyết tương cịn cải thiện tiên lượng VTC đào thải markers tiền viêm cytokines 4.4.3 Thay đổi TG cholesterol theo thời gian Nhóm có PEX có mức TG cao giảm nhanh so với nhóm khơng PEX Tương tự vậy, nhóm có PEX có mức cholesterol cao giảm nhanh so với nhóm khơng PEX Chúng nhận thấy lượng TG BN tăng cao giảm xuống nhanh vòng 24-48 đầu nhập viện Theo chúng tơi BN thiếu dịch q nhiều gây nên tình trạng đặc máu làm cho TG tăng cao, sau BN bù đủ dịch lượng TG giảm nhanh trở lại trạng thái ban đầu Mặt khác, BN bị VTC tăng TG nhịn ăn nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ngày điều có nghĩa giảm đường tổng hợp TG ngoại sinh nội sinh đồng thời thể phải tăng cường thối hóa TG để đảm bảo nhu cầu lượng cho thể lại làm cho lượng TG giảm nhanh 4.4.4 Thay đổi thang điểm đánh giá độ nặng Khi lượng TG tăng cao, chylomicrons diện thường xuyên mao mạch Các phần tử tỷ trọng thấp kích thước lớn gây tăng độ nhớt huyết tương, gây tắc nghẽn mao mạch tụy dẫn đến thiếu máu cục bộ, toan máu kích hoạt viêm tụy cấp TG dư thừa vận chuyển dạng lipoprotein giàu TG (chylomicrons), 21 thủy phân lịng mạch tuyến tụy Sự giải phóng mức acid béo tự vượt khả liên kết albumin acid béo tự không liên kết tự tổng hợp thành cấu trúc micel Những cấu trúc độc hại gây tổn thương cho tiểu cầu, tế bào nội mô mạch máu, dẫn đến thiếu máu cục nhiễm toan Nhiễm axit làm tăng thêm độc tính acid béo cách kích hoạt trypsinogen, gây VTC PEX loại bỏ nhanh chóng TG số cytokine nên ngồi giảm nhanh TG cịn làm giảm triệu chứng lâm sàng qua cải thiện mức độ nặng BN 4.4.6 Kết điều trị chung Số ngày điều trị trung bình số ngày thở máy nhóm có PEX thấp nhóm khơng PEX, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p