The n e w e ng l a n d j o u r na l of m e dic i n e Clinical Practice Caren G Solomon, M.D., M.P.H., Editor Subarachnoid Hemorrhage Michael T Lawton, M.D., and G. Edward Vates, M.D., Ph.D.​​ This Journal feature begins with a case vignette highlighting a common clinical problem Evidence ­supporting various strategies is then presented, followed by a review of formal guidelines, when they exist The article ends with the authors’ clinical recommendations Một cậu bé 17 tuổi đột ngột bị đau đầu ý thức thời gian ngắn tập đá bóng Khi đến khoa cấp cứu, cậu ta buồn ngủ báo cáo vừa có đau đầu tồi tệ Huyết áp anh 186/92 mm Hg Kiểm tra thần kinh bình thường Chụp cắt lớp vi tính (CT) đầu khơng cản quang cho thấy xuất huyết nhện lan tỏa mở rộng sừng thái dương não thất bên Bệnh nhân nên đánh giá điều trị nào? X The Cl inic a l Probl em uất huyết nhện mà khơng có chấn thương trước 80% vỡ phình động mạch nội sọ; nguyên nhân khác bao gồm dị dạng mạch máu viêm mạch máu Xuất huyết nhện chiếm đến 10% tất ca đột quỵ Hoa Kỳ,1 đối tượng bệnh thường trẻ so với loại đột quỵ khác, ảnh hưởng xấu đến chất lượng sống.2 Trong số bệnh nhân sống sót sau vỡ phình động mạch não, nửa chịu ảnh hưởng sinh lý thần kinh lâu dài giảm chất lượng sống.3 Chẩn đoán điều trị sớm phình động mạch ngăn ngừa tái vỡ phình động mạch giải di chứng từ vỡ phình động mạch Can thiệp thích hợp trường hợp xuất huyết nhện khơng phải phình động mạch (ví dụ, trường hợp liên quan đến dị dạng động tĩnh mạch), có đến 10% trường hợp xuất huyết khoang nhện khơng phình động mạch khơng có bất thường mạch máu, phẫu thuật can thiệp nội mạch không cho cần thiết.4 From the Department of Neurosurgery, Barrow Neurological Institute, St Joseph’s Hospital and Medical Center, Phoenix, AZ (M.T.L.); and the Department of Neurosurgery, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY (G.E.V.) Address reprint requests to Dr Lawton at the Department of Neurosurgery, Barrow Neurological Institute, St Joseph’s Hospital and Medical Center, 350 W Thomas Rd., Phoenix, AZ 85013, or at ­michael​.­lawton@​ b ­ arrowbrainandspine​.­com, or to Dr Vates at the University of Rochester Medical Center, Department of Neurosurgery, 601 Elmwood Ave., Box 670, Rochester, NY 14642, or at ­ edward_vates@​­ urmc​ ­rochester​.­edu N Engl J Med 2017;377:257-66 DOI: 10.1056/NEJMcp1605827 Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society An audio version of this article is available at NEJM.org PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO Chứng phình động mạch não xảy đến 2% dân số.5 Chứng phình động mạch thường hình thành vị trí phân nhánh dọc theo động mạch não (Hình đồ họa tương tác); áp lực dịng máu tác động lên thành mạch hai nhánh làm suy yếu thành mạch đó.6 Nguy phình động mạch não tăng lên người có tiền sử gia đình (được xác định anh chị em ruột bị phình động mạch não, có nguy cao hai nhiều anh chị em ruột có biến cố vậy), số người bị rối loạn mô liên kết định (ví dụ, hội chứng Ehlers-Danlos), số người mắc bệnh thận đa nang.7,8 Các yếu tố liên quan đến tăng nguy vỡ phình động mạch bao gồm chủng tộc da đen, chủng tộc Hispanic, tăng huyết áp, hút thuốc lá, lạm dụng rượu, sử dụng thuốc giao cảm có phình động mạch lớn mm.7,9 n engl j med 377;3 nejm.org  July 20, 2017 The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org by Long Nguyen Tung on March 1, 2019 For personal use only No other uses without permission Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society All rights reserved 257 The n e w e ng l a n d j o u r na l of m e dic i n e Key Clinical Points XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN Xuất huyết khoang nhện vỡ phình động mạch não đột quỵ đe dọa tính mạng đối tượng bệnh thường trẻ so với loại đột quỵ khác • Xuất huyết khoang nhện phình động mạch chẩn đốn hình ảnh xuất huyết khoang nhện CT não xác nhận động mạch bị phình chụp CT mạch máu não, chụp mạch máu não thơng thường chụp hai • Việc ngăn ngừa tái vỡ phình động mạch mục tiêu điều trị Các thử nghiệm ngẫu nhiên, đối chứng cho thấy phình động mạch điều trị phẫu thuật Can thiệp nội mạch tốt hết nên điều trị theo sau; nhiên, phẫu thuật thực số trường hợp định • Co thắt mạch máu nhồi máu não tiến triển chậm góp phần vào xuất biến chứng tử vong sau tắc hồn tồn đoạn phình mạch Đây ln thách thức lớn điều trị xuất huyết khoang nhện phình động mạch não • Các định điều trị phình động mạch quản lý di chứng xuất huyết khoang nhện phình động mạch não thực tốt trung tâm có số lượng lớn phẫu thuật viên có kinh nghiệm, chuyên gia can thiệp chuyên gia chăm sóc chuyên sâu thần kinh • Tỷ lệ phát phình động mạch não không vỡ tăng lên việc sử dụng CT chụp cộng hưởng từ (MRI) trở nên phổ biến hơn.10 Việc điều trị phình động mạch não khơng vỡ cịn gây tranh cãi khơng đề cập An interactive graphic showing management of subarachnoid hemorrhage is available at NEJM.org Tỷ lệ mắc bệnh xuất huyết khoang nhện vỡ phình động mạch não khác khắp giới, từ 2.0 trường hợp 100,000 người Trung Quốc đến 22.5 trường hợp 100,000 người Phần Lan11; khác biệt phần phản ánh khác biệt tỷ lệ phát quốc gia.12,13 The Nationwide Inpatient Sample năm 2003 ước tính có 14.5 ca nhập viện xuất huyết nhện phình động mạch não 100,000 người lớn Hoa Kỳ năm.14 Xuất huyết khoang nhện thường gặp nữ giới, tỷ lệ mắc tăng theo tuổi đến đỉnh điểm độ tuổi ngồi 5014 Khi chỗ phình động mạch bị vỡ, thảm họa Máu đẩy vào khoang nhện áp lực động mạch áp lực nội sọ cân với áp lực vị trí vỡ gây ngưng chảy máu, với hình thành huyết khối vị trí vỡ Tỷ lệ tử vong trường hợp báo cáo 25 đến 50%,15 hậu vỡ ban đầu tái vỡ ; ước tính khơng hồn tồn giải thích cho bệnh nhân chết trước chăm sóc y tế.16 Signs and Symptoms Dấu hiệu biểu triệu chứng xuất huyết khoang nhện "cơn đau đầu tồi tệ đời tôi."17 Khởi phát đau đầu đột ngột, đau đầu dội đạt cường độ tối đa vài giây (được gọi đau đầu sét đánh) Trong 10 đến 40% bệnh nhân xuất đau đầu “rò rỉ nhỏ” trước vỡ túi phình động mạch não, Figure (facing page) Repair of Aneurysms That Have Caused Subarachnoid Hemorrhage Giải phẫu học khoang nhện đa giác Willis thể Bảng A Một động mạch (động mạch cảnh trong) vào hộp sọ từ bên dưới, sau qua khoang nhện tạo nhánh cung cấp cho nhu mô não Áp lực mạch đập cao điểm phân nhánh gần động mạch (mũi tên, Bảng B) mà lớp áo ngồi thành động mạch suy yếu thúc đẩy hình thành túi phình động mạch người dễ xúc cảm Trong trường hợp vậy, túi phình động mạch hình thành điểm phân nhánh động mạch, nơi có áp lực mạch đập cao Hầu hết tổn thương thường diễn tiến âm thầm vỡ, máu nhanh chóng đẩy vào khoang nhện, dẫn đến biến chứng sớm tăng áp lực nội sọ, kích thích nhu mơ, phù nề, tràn dịch não tác dụng diễn tiến chậm co thắt mạch máu nhồi máu não Phẫu thuật phình động mạch (Bảng C) bao gồm bộc lộ túi phình động mạch động mạch bình thường liền kề để bác sĩ phẫu thuật sử dụng clip titan kẹp vào cổ túi phình, loại bỏ khỏi vịng tuần hồn động mạch cách hiệu Việc loại bỏ phần sọ giúp cải thiện khả tiếp cận bộc lộ phẫu trường cho phẫu thuật viên mà không cần làm xẹp não đáng kể Túi phình động mạch sau bị xẹp xuống phẫu trường kiểm tra để đảm bảo khơng có nhánh bị tổn thương đặt clip Các lớp áo phần túi phình kẹp lại clip Đây phương pháp có giá trị suốt đời Can thiệp nội mạch phình động mạch não (Bảng D) liên quan đến điều hướng catheter nội mạch thông qua lưu thông hướng dẫn X quang đầu catheter nằm lịng túi phình Với việc sử dụng catheter, sợi coil platinum đưa vào lịng túi phình, làm chậm ngăn dịng máu chảy vào túi phình dần hình thành huyết khối, ngăn chặn hiệu việc máu động mạch vào túi phình Chụp mạch máu xác nhận hình ảnh dịng chảy qua nhánh động mạch cách bình thường Khơng phải tất trường hợp phình động mạch điều trị can thiệp nội mạch (một số phải điều trị phẫu thuật), can thiệp nội mạch điều trị nhiều trường hợp phình mạch não mà khơng để lại tổn thương 258 n engl j med 377;3 nejm.org  July 20, 2017 The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org by Long Nguyen Tung on March 1, 2019 For personal use only No other uses without permission Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society All rights reserved Clinical Pr actice C A LEFT A N TER IO R V IEW Craniotomy flap Ruptured aneurysm Craniotomy Aneurysm Left posterior cerebral artery C I R C L E OF WILLIS Brain Left posterior communicating artery Left anterior cerebral artery Left anterior cerebral artery Left internal carotid artery Left middle cerebral artery Reflected skin flap Basilar artery Left middle cerebral artery Left internal carotid artery Deflated aneurysm B Vessel wall Weakened intracranial arterial wall Vessel lumen Temporary clip Permanent clip Left anterior cerebral artery HE M ODY NA M I C STRESS Branching point between the left internal carotid artery, left anterior B L OOD cerebral artery, and F L OW left middle cerebral artery A permanent titanium clip is placed across the neck of the aneurysm to preserve blood flow in adjacent arteries Left middle cerebral artery Left internal carotid artery Temporary clips are placed on adjacent arteries to soften the aneurysm for permanent clipping D Coils are deposited into the aneurysm sac through the microcatheter Brain Ruptured aneurysm Aneurysm Coil SUB A R A C H NOI D SP A C E Microcatheter I NT R A A NE UR Y S M A L B L OOD F L OW A microcatheter is introduced into the femoral artery and advanced to the location of the aneurysm Femoral artery B LO O D FLO W n engl j med 377;3 nejm.org Coil-filled aneurysm Coils fill the aneurysm, arresting intraaneurysmal blood flow and inducing thrombus formation July 20, 2017 The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org by Long Nguyen Tung on March 1, 2019 For personal use only No other uses without permission Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society All rights reserved 259 The n e w e ng l a n d j o u r na l gọi đau đầu cảnh giới (sentinel headache),18 thường xảy vòng đến tuần trước vỡ túi phình.9,10 Mặc dù xuất huyết xảy bị căng thẳng thể chất tâm lý, nhiên xuất phổ biến hoạt động thường ngày.19 Các triệu chứng dấu hiệu liên quan bao gồm buồn nôn, nôn hai; chứng sợ ánh sáng; cứng cổ; dấu hiệu thần kinh khu trú; ý thức.20 Trên bệnh nhân nặng với tình trạng rối loạn tri giác, từ hôn mê nhẹ đến hôn mê sâu; mức độ triệu chứng thần kinh lúc nhập viện yếu tố định tiên lượng Xuất huyết khoang nhện vỡ túi phình động mạch chiếm 1% số tất đau đầu đánh giá khoa cấp cứu.21 Do đó, đau đầu cảnh giới bị xem đau đầu migraine đau đầu khác mà đánh giá thêm; khả tử vong tàn tật cao gấp bốn lần bệnh nhân có triệu chứng đau đầu cảnh giới khơng chẩn đoán so với bệnh nhân đau đầu cảnh giới chẩn đốn xác.22 Do đó, đặc biệt nghi ngờ đến xuất huyết khoang nhện bệnh nhân có tiền sử bắt buộc giúp cứu mạng bệnh nhân S t r ategie s a nd E v idence ĐÁNH GIÁ Ổn định ban đầu Nếu bệnh nhân sống sót sau lần đầu vỡ túi phình động mạch chăm sóc y tế, việc xử trí xuất huyết khoang nhện nhằm đảo ngược ổn định di chứng đe dọa tính mạng cấp tính, đặc biệt trường hợp bệnh nhân hôn mê Thiết lập đường thở an tồn, bình thường hóa chức tim mạch điều trị chứng co giật bước quan trọng trước nghiên cứu chẩn đoán thực Hệ thống phân loại sử dụng cho bệnh nhân xuất huyết nhện Một loạt hệ thống phân loại tương quan với tình trạng lâm sàng bệnh nhân thời điểm phát với kết cục thần kinh lâu dài Hai hệ thống phân loại sử dụng phổ biến phân loại Hunt–Hess phân loại World Federation of Neurosurgical Societies (Bảng S1 Phụ lục bổ sung, có sẵn với tồn văn viết NEJM.org).23,24 Trong hai hệ thống, mức độ nghiêm trọng tổn thương não yếu 260 of m e dic i n e tố định điểm Vỡ phình động mạch tạo rối loạn chức não lan rộng diễn tiến muộn vài ngày sau vỡ, hai ảnh hưởng đến kết cục thông qua chế mà hiểu phần.25,26 Hình ảnh CT não khơng cản quang bước thiết yếu chẩn đoán xuất huyết nhện (Hình 2).20,27 Trong ngày đầu sau xuất triệu chứng, độ nhạy CT scan đạt gần 100%, sau giảm xuống 50% sau đến ngày sau xuất triệu chứng.28,29 CT não cho thấy khối máu tụ tràn dịch não cấp tính - hậu vỡ phình động mạch mà bệnh nhân coi cần phẫu thuật Nếu CT não âm tính nghi ngờ lâm sàng cao, xét nghiệm bổ sung định Chọc dò thắt lưng sử dụng để phát máu xanthochromia (sản phẩm giáng hóa hemoglobin) dịch não tủy, 30 giá trị chọc dò tủy sống thực sau CT não âm tính tranh luận tỷ lệ xuất huyết màng nhện thấp khó phân biệt xuất huyết nhện tổn thương liên quan đến chọc dò thắt lưng29 MRI, với fluid-attenuated inversion recovery, proton density, gradientecho sequences, nhạy cảm với heme dịch não tủy.31 CT mạch máu thực phổ biến thời điểm với CT não ban đầu, cho thấy có phình động mạch cung cấp thơng tin cần thiết trường hợp bệnh nhân đến ED tình trạng nguy kịch với cục máu đông lớn mô não cần phẫu thuật lập tức.32 CT mạch máu phát phình động mạch nhỏ đến mm , túi phình động mạch nhỏ phình động mạch chứa đầy cục máu đơng bị bỏ sót Hệ thống chụp mạch máu xóa (Digital Subtraction Angiography-DSA ) tiêu chuẩn để chẩn đốn phình động mạch để xác định vị trí giải phẫu có liên quan để điều trị (Hình 3).32 Sự kết hợp chụp động mạch tái tạo hình ảnh ba chiều hai chiều DSA nhạy để phát túi phình động mạch cung cấp liệu giải phẫu chi tiết so với chụp DSA đơn lẻ giúp lên kế hoạch điều trị n engl j med 377;3 nejm.org  July 20, 2017 The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org by Long Nguyen Tung on March 1, 2019 For personal use only No other uses without permission Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society All rights reserved Clinical Pr actice CAN THIỆP Y KHOA NHẰM GIẢM NGUY CƠ TÁI PHÁT Những bệnh nhân bị vỡ phình động mạch tái phát có nguy tử vong tổn thương thần kinh cao nhiều so với bệnh nhân bị vỡ phình động mạch lần.33 Nguy tái phát đến 14% 24 đầu sau xuất huyết khoang nhện vỡ túi phình,34,35 nguy tăng 30 ngày sau vỡ ban đầu túi phình động mạch khơng điều trị Tăng huyết áp làm tăng nguy vỡ lại, mục tiêu điều trị chưa xác định rõ ràng, với vài liệu thử nghiệm có sẵn nhằm hướng tới mục tiêu huyết áp cụ thể.36 Liệu pháp chống tiêu fibrin giúp ổn định cục huyết khối ban đầu vị trí chảy máu Trong thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng, tỷ lệ tái phát phình động mạch 2% số bệnh nhân điều trị thuốc chống tiêu sợi huyết so với 11% số bệnh nhân không điều trị vậy.Mặc dù điều trị phương pháp chống tiêu hóa có lợi điều trị phình động mạch não bị trì hỗn (ví dụ , bệnh nhân chuyển đến sở khác), việc sử dụng khơng cải thiện kết chung có liên quan đến tăng nguy huyết khối tĩnh mạch sâu thiếu máu não tiến triển chậm38 Các co giật xảy 20% bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân có khối máu tụ nhu mơ não, gây rối loạn huyết động làm tái vỡ túi phình động mạch39; nhiên, liệu nghèo nàn từ thử nghiệm ngẫu nhiên để hỗ trợ cho việc sử dụng thuốc chống co giật thường quy, điều trị dự phịng thường quy khơng khuyến cáo ĐIỀU TRỊ VỠ PHÌNH MẠCH NÃO Kinh nghiệm lâm sàng thử nghiệm ngẫu nhiên điều trị vỡ phình động mạch an toàn loại bỏ nguy tái vỡ túi phình động mạch.40-43 Điều trị đạt phương pháp phẫu thuật can thiệp nội mạch; hai phương pháp điều trị nên thực chuyên gia có kinh nghiệm trung tâm có chất lượng cao.44 Phẫu thuật cắt phình động mạch vỡ đòi hỏi phải mở hộp sọ (craniotomy) Với việc sử dụng kính hiển vi phẫu thuật, khoảng trống màng nhện xung quanh động mạch não bộc lộ đáy hộp sọ để huy động mô não mỏng manh mà không bị tổn thương thương (Hình 3) Sau túi phình động mạch bộc lộ, clip titan kẹp ngang cổ túi phình động mạch n engl j med 377;3 Blood filling the subarachnoid cisterns and extending into the sylvian fissures bilaterally Enlarged temporal horns Trace of intraventricular blood Figure CT Scan of the Head Showing Evidence of Subarachnoid Hemorrhage Hình ảnh xuất huyết nhện CT thay đổi từ khơng phát hiện, đến hình ảnh lớp máu mỏng lan tỏa (dày