VIÊM PH I M C PH I C NG Đ NG PGS.TS Tr n Hồng Thành B mơn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i I Đ NH NGHĨA: Viêm ph i tình tr ng viêm nhi m c a nhu mơ ph i bao g m viêm ph nang, ng túi ph nang, ti u ph qu n t n ho c viêm nhi m t ch c k c a ph i Tác nhân gây viêm ph i có th vi khu n, virus, kí sinh tr tr c khu n lao II D CH T : • Viêm ph i m c ph i c ng ñ ng (VPMPCĐ) m t b nh lý h h p thư ng g p nh t • • • B nh hay x y vào mùa thu đơng Châu Âu: - 15 trư ng h p/1000 dân/năm T l s 25 - 44/1000 ngư i l n tu i ñ c bi t cao ngư i > 70 tu i v i 68 - 114/1000 dân M hàng năm có kho ng - tri u ngư i b! VP 25% s c"n ph i nh p vi n Hàng năm vi m ph i b nh vi n chi m 15 - 18% nhi m tr ng b nh vi n • • Hoa Kỳ cú kho ng 250.000 ngư i Nga: kho ng 14 - 15% t l BN nh p vi n thành ph Maxtcơva (Trutralin AG, 2006) Vi t Nam: kho ng 12,1% (Chu Văn Ý, B nh vi n B ch Mai) NC 1996 - 2000, s 3606 BN cú 345 (9,5%) b! viêm ph i III NGUYÊN NHÂN VÀ Y U T THU N L I NGUYÊN NHÂN • Vi khu n: ph c"u, t c"u, liên c"u, H.influenzae, • • • Virus: cúm, adenovirus, H5N1, … Ký sinh trùng: sán N m: aspergillus Y%U T& THU'N L(I - Ngư i già tr) em - M c b nh m n tính (suy tim, suy th n, ti u đư ng …) - Hơn mê, gi m ho c m t ph n x ho, sau ph*u thu t l n - Suy ki t, suy dinh dư+ng - Nhi m HIV, AIDS - Nghi n rư u ĐÁNH GIÁ Y U T NGUY CƠ THEO H TH NG CHO ĐI M C A FINE VÀ CS , 1997 Đ c ñi m Đi m Các y u t đ a lý • Tu i (nam) = Tu i (năm) • • Tu i (n,) S ng nhà ñi-u dư+ng = Tu i - 10 + 10 Các b nh lý kèm theo • Ung thư + 30 • B nh gan + 20 • Suy tim xung huy t + 10 • B nh m ch máu não + 10 • B nh th n + 10 Các d u hi u th c th • Bi n đ i ý th c + 20 • M ch > 125 chu kỳ/phỳt + 20 • Th > 30 l"n/phỳt + 20 • HA tâm thu < 90 mmHg + 15 • Thân nhi t < 35o C ho c > 40O C + 10 ĐÁNH GIÁ Y U T NGUY CƠ THEO H TH NG CHO ĐI M C A FINE VÀ CS , 1997 (ti p) Đ c ñi m Đi m Các xét nghi m Xquang pH máu ñ ng m ch < 7,35 + 30 Creatinin > 145 micromol/l + 20 Natrium < 130 mmol/l + 20 Glucose > 14 mmol/l + 10 Hematocrit < 30% + 10 PaO2 < 60 mmHg + 10 SaO2 < 90% + 10 Tràn d!ch màng ph i + 10 ĐÁNH GIÁ Y U T NGUY CƠ THEO H TH NG CHO ĐI M C A FINE VÀ CS , 1997 (ti p) • Nhóm có nguy lo i I: tu i < 50, khơng có b nh lý kèm theo, khơng có b t thư ng v- d u hi u sinh t n • • • Nhóm có nguy lo i II: < 70 m Nhóm có nguy lo i III: 71 - 90 ñi m Nhóm có nguy lo i IV: > 91 - 130 m • Nhóm có nguy lo i V: > 130 ñi m IV CƠ CH B NH SINH ĐƯ/NG VÀO • Đư ng hơ h p: ñư ng thư ng g p nh t hít vào ph i vi khu n t môi trư ng xung quanh ho c t nhi m khu n c a đư ng hơ h p • Đư ng máu: hay g p nh t nhi m khu n huy t • Đư ng khác: b ch huy t, k c n CƠ CH% B1O V2 C3A PH4I • Gi m ho c m t ph n x ho • N ng đ globulin mi n d!ch máu th p • T n thương h th ng d*n lưu ph qu n V T N THƯƠNG GI I PH U B NH LÝ • Giai đo n xung huy t: x y vài gi đ"u, hình nh t n thương ch y u xung huy t • Giai đo n gan hố đ5: sau t - ngày vùng ph i b! t n thương có màu đ5 ch c gan ph nang ch a nhi-u h ng c"u, b ch c"u vi khu n N u c t m t mi ng ph i b5 vào nư c s b! chìm • Giai đo n gan hố xám: vùng ph i t n thương màu xám b- m t có m ,… VI TRI U CH NG LÂM SÀNG Tuỳ thu c vào th c a viêm ph i thu c lo i (viêm ph i thuỳ, viêm ph i đ m hay cịn g6i PQPV viêm ph i k ) mà tri u ch ng lâm sàng có nh,ng nét đ c thù khác dư i ñây tri u ch ng lâm sàng c a m t trư ng h p viêm ph i thuỳ VIÊM PH4I THUỲ • Tồn thân: b nh kh i phát ñ t ng t v i: - S t, thư ng s t rét run, th tr ng nhi m trùng, nhi m đ c có th có s c nhi m khu n - ngư i già có th có lú l*n tr) em có th co co gi t • Cơ năng: - Ho: lúc đ"u ho khan sau ho có đ m màu r8 s t - Đau ng c: ñau bên ng c t n thơng, có th đau r t nhi-u - Khó th : có th khơng có ho c v i nhi-u m c ñ (nh9 - n ng - suy hơ h p) • Th c th : giai đo n s m có th khơng phát hi n th y đ c bi t N u có rì rào ph nang gi m, gõ đ c, ti ng c6 màng ph i - H i ch ng đơng đ c: rung tăng, g đ c, r rào ph nang gi m - Có th nghe th y ran n , ti ng th i ng vùng đơng đ c Đ i v i lo i viêm ph i khác tri u ch ng quan tr6ng có ran m ho c ran n vùng t n thương Đ C ĐI M LÂM SÀNG C A CÁC LO!I B NH NGUYÊN KHÁC NHAU a Viêm ph"i ph c#u • Lo i tác nhân gây b nh hay g p nh t: 30% ho c • Hay g p vào mùa thu, đơng • B nh hay phát tri n ñ t d!ch cúm • Đ i tư ng d m c nh,ng ngư i l n tu i có b nh m n tính (xơ gan, ti u đư ng, suy th n,…) • Bi u hi n lâm sàng thư ng c p tính, s t, rét run, ñau ng c, ho kh c ñ m ñ c có th có l*n máu Nghe ph i có ran m, có th có ti ng c6 màng ph i b Viêm ph"i t$ c#u • Thư ng bi n ch ng c a nhi m virus ho c nhi m khu n b nh vi n • Tiên lư ng n ng kháng v i nhi-u thu c • B nh kh i phát c p tính: s t cao, rét run, ho kh c đ m m vàng, đau ng c , khó th , • T n thơng XQ thương nh,ng nh5 ho c nh,ng áp xe hoá c Viêm ph"i Klebsiella pneumonia • Hay g p nam gi i > 60 tu i, ñ c bi t nh,ng ngư i nghi n rư u, ngư i có b nh m n tính viêm ph i khơng ñ c hi u, ĐTĐ • Hay gây viêm ph i b nh vi n • D có bi n ch ng suy tim • S t dai d:ng có rét run, khó th , xanh tím, ho kh c đ m màu g8 s t, m đơi có máu • Viêm ph i thư ng x y vùng sau c a thuỳ ñ8nh ho c thuỳ dư i d Viêm ph"i liên c#u (tan huy t) • Thư ng x y th phát • B nh kh i phát c p tính v i s t (hay tái phát), rét run, ho lúc ñ"u ho khan sau s có ñ m m xanh, có th có đ m l*n máu • V! trí t n thương thư ng vùng dư i gi,a ph i • Bi n ch ng: viêm màng ph i c n viêm ph i thư ng x y s m, áp xe ph i e Viêm ph"i tr c khu%n m& xanh • Tương đ i hi m g p • Thư ng x y cho nh,ng ngư i ph i tr i qua nh,ng cu c ñ i ph*u thu t tim, ph i • Nh,ng trư ng h p ñi-u tr! kháng sinh khơng h p lý kéo dài • Nh,ng ngư i có nhi m khu n mi ng, xoang • Ti n tri n thư ng c p n ng • Hay có bi n ch ng ápxe ph i f Viêm ph"i H influenzae • B nh hay g p • tr) em ngư i l n thư ng g p ñ t c p c a COPD, giãn ph qu n g Viêm ph"i Mycoplasma pneumonia • Hay phát tri n thành d!ch v i chu kỳ năm/l"n, ñ c bi t mùa thu đơng • S t cao ho c nh9 • Khơng có đau ng c, ho thư ng khan n u có đ m thư ng dính • Hay có đau c t s ng ñùi VII TRI U CH NG C N LÂM SÀNG Xquang ph"i • Hình nh đám m hình tam giác có đ8nh quay v- phía r n ph i, bên có th có ph qu n & TDMP có th kèm theo - viêm ph i thuỳ • Hình nh thâm nhi m viêm • Hình nh l p đ"y ph nang, bóng m ph nang ho c mơ k Có th có hình nh TDMP • Hình n t, ch m viêm ph i (PQPV) tr) em ngư i già • Hình nh kính m viêm ph i virus CT - SCAN ph"i • Hình nh đơng đ c c a viêm ph i thuỳ v i ph qu n • Hình nh thâm nhi m viêm • Hình nh viêm ph i kính m • Hình nh viêm ph i d ng n t • Có th có hình nh TDMP kèm theo bên b! b nh Công th'c máu • S lư ng b ch c"u trung tính ↑ • T c đ máu l ng ↑ • nh,ng b nh nhân già y u ho c có đ!a suy dinh dư+ng nh,ng bi u hi n có th khơng có N u viêm ph i virus b ch c"u thư ng gi m ho c khơng tăng CRP tăng VIII CH(N ĐỐN XÁC Đ NH D a vào: • Nh,ng bi u hi n lâm sàng: + H i ch ng nhi m trùng + H i ch ng đơng đ c, ti ng th i ng, ran n (viêm ph i thuỳ) + Ran m ho c ran n • Nh,ng bi-u hi n c n lâm sàng: + Hình nh Xquang + Hình nh CT IX CH(N ĐỐN PHÂN BI T Nh i máu ph i Giãn ph qu n ñ t b i nhi m COPD ñ t b i nhi m Lao ph i B nh b i ph i K ph i X CH(N ĐỐN NGUN NHÂN Các xét nghi m khơng xâm nh)p • Đ m, ch t ngốy h6ng: nhu m, soi, ni c y Ngun t c l y đ m: + T t nh t l y vào bu i sáng s m sau ñã v sinh mi ng B o b nh nhân hít sâu - l"n trư c kh c ñ m làm XN + Đ m ñư c ñ ng vào ng nghi m vơ khu n + Khơng đ b nh ph m > 2h • Ph n ng huy t ch n đốn • D a vào ñ c ñi m lâm sàng d!ch t Các thăm dị ch%n đốn xâm nh)p • Kh ng n i soi - Hút xuyên thành khí qu n - Hút xuyên thành ng c • N i soi - D!ch r;a ph qu n ph nang B nh ph m ch i cú b o v (PSB) - BAL XI TIÊU CHU(N PHÂN LO!I M C Đ PH I C NG Đ NG (CURB 65 – BTS 04) • C: lú l*n • U: ure > mmol/l N NG C A VIÊM PH I M C R: nh!p th > 30 l"n/phút B: HA tâm thu (tâm thu 40°C • Th nhanh > 25 l"n/ph • M ch nhanh > 140 c/ph • Có r i lo n ý th c • Có bi n ch ng kèm theo: suy hô h p, áp xe ph i, tràn m màng ph i, • Tình tr ng kinh t C)n lâm sàng • Hematocrit < 30 % • Ho c hemoglobin < 90g/dl • Creatinine >1,2 mg% (106 micromol/l ho c ure > 20 mg% (7,1 mmol/l) • Có h/a t n thương r ng XQ XIII ĐI+U TR Đi,u tr tri u ch'ng • H s t: Efferalgan 0,5g cách - 6h/viên Lưu ý ñ i v i nh,ng b nh nhân suy gan • Gi m đau n u có • Efferalgan 0,5g cách - 6h/viên Lưu ý ñ i v i nh,ng b nh nhân suy gan • Ch ng khó th n u có + Th ôxy + Hô h p nhân t o không hay có xâm nh p Đi,u tr theo nguyên nhân T t nh t nên d a vào kháng sinh ñ N u chưa có k t qu kháng sinh ñ v- ph i cho theo kinh nghi m PHÁC Đ ĐI+U TR VIÊM PH I M C PH I C NG Đ NG THEO CHD N C A H I L NG NG.C M/ 2009 Vi khu%n Thu c Ph c"u • • Lo i nh y c m v i Penicillin Penicillin G, amoxicillin Cefotaxim, ceftriaxon, fluoroquinolon, Lo i kháng v i Penicillin vancomycin H influenzae Cephalosporin th h - 3, doxycyclin, betalactam ho c c ch beta-lactamase, TMP - SMZ Moraxella catarrhalis Cephalosporin th h - 3, TMP - SMZ, macrolid beta-lactam ho c c ch betalactamase Legionella spp Macrolid + rifampin, fluoroquinolon ñơn tr! Mycoplasma pneumonia Doxycyclin, macrolid Chlamydia pneumonia Doxycyclin, macrolid Anaerobes Beta-lactam ho c c ch beta-lactamase, clindamycin Tr c khu n ñư ng ru t Cephalosporin th h 3, aminoglycosid, Gram âm carbapenem Tr c khu n m xanh Aminoglycosid + ticarcillin, piperacillin, mezlocillin, ceftazidim, cefepim, aztreonam ho c carbapenem 10 T c"u vàng • Nh y c m v i methicillin Nafcillin ho c oxacillin, rifampin ho c gentamycin • Kháng methicillin Vancomycin, rifampin ho c gentamycin 11 Bacillus anthracis Ciprofloxacin ho c doxycyclin + v i s thu c sau: rifampin, vancomycin, penicillin, ampicillin, chloramphenicol, imipenem, clindamycin, clarithromycin 12 Cúm A: ph m vi 48h sau tri u ch ng kh i ñ"u ho c Amatidin, rimantidin, osoltamivir, zanamivir b nh nhân suy gi m mi n d!ch 13 Cúm B: ph m vi 48h Oseltamivir, zanamivir sau tri u ch ng kh i ñ"u ho c b nh nhân suy gi m mi n d!ch Đi,u tr theo kinh nghi m • Thư ng ch6n nhóm Cephalosporin có ph r ng, có th dùng đơn đ c ho c k t h p (nhóm macrolide ho c aminosid, nhúm quinolon (Tavanic) có AFB (-) • Th i gian cho kháng sinh: tuỳ thu c tác nhân gây b nh trung bình t - 10 ngày N u có bi n ch ng m màng ph i ho c áp xe hoá ph i cho kháng sinh t – tu"n hoăc Các thu c ñi,u tr khác • Corticoid nh,ng trư ng h p n ng • Thu c làm lỗng đ m: mucomyst, mucosolvan, cho mucitux n u có viêm lt đư ng tiêu hóa • Khơng cho thu c ch ng ho có codein Đi,u tr b nh k m theo n u có (suy tim, suy th)n, ti u ñư1ng, …) Đi,u tr bi n ch'ng (TKMP, M MP …) Ch ñ2 ăn giàu protein vitamin 10 ... gan + 20 • Suy tim xung huy t + 10 • B nh m ch máu não + 10 • B nh th n + 10 Các d u hi u th c th • Bi n đ i ý th c + 20 • M ch > 125 chu kỳ/phỳt + 20 • Th > 30 l"n/phỳt + 20 • HA tâm thu < 90... VI TRI U CH NG LÂM SÀNG Tuỳ thu c vào th c a viêm ph i thu c lo i (viêm ph i thuỳ, viêm ph i ñ m hay g6i PQPV viêm ph i k ) mà tri u ch ng lâm sàng có nh,ng nét ñ c th? ? khác dư i ñây tri u ch... trư ng h p viêm ph i thuỳ VIÊM PH4I THUỲ • Tồn th? ?n: b nh kh i phát đ t ng t v i: - S t, th? ? ng s t rét run, th tr ng nhi m trùng, nhi m đ c có th có s c nhi m khu n - ngư i già có th có lú l*n