MỘT SỐ KINH NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA THOÁI HÓA KHỚP GỐI Ths. Bs. Phạm Chí Lăng * TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu : Mục tiêu nghiên cứu của công trình này là đánh giá những kết quả điều trị và nhận xét về chỉ định của những phương pháp điều trị ngoại khoa trong việc điều trị cho bệnh thoái hóa khớp gối. Phương pháp nghiên cứu : Tiền cứu và hồi cứu Kết quả : Từ tháng 1/2004 đến tháng 1/2007, tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh Viện Pháp Việt, 81 bệnh nhân (103 khớp gối), tuổi trung bình 65, gồm 79 nữ và 2 nam, bị thoái hóa khớp gối ở những mức độ khác nhau đã được điều trị ngoại khoa bằng các phương pháp khác nhau, bao gồm : - Cắt xương chỉnh trục dạng xương chày : 15 khớp gối (15 bệnh nhân) bị thoái hóa khớp độ 2 (theo Ahlback) hoặc độ 3 (theo Kellgreen & Lawrence) hoặc độ 2 (theo Brandt). Thời gian theo dõi trung bình là 3,5 năm. Tất cả 15 khớp gối đều liền xương sau mổ. Trước mổ 15 khớp gối bị đau, sau mổ có 10 khớp gối hoàn toàn hết đau và 5 khớp gối còn thỉnh thoảng đau (α = 0,05). Kết quả chức năng : trước mổ có 0 rất tốt, 0 tốt, 5 trung bình, 10 kém (theo tiêu chuẩn của Bệnh viện Cochin), sau mổ có 5 rất tốt, 10 tốt, 0 trung bình, 0 kém (α = 0,05). - Cắt lọc rửa khớp qua nội soi : 27 khớp gối (16 bệnh nhân) bị thoái hóa khớp từ độ 3 trở lên (theo Ahlback), độ 4 (theo Kellgreen & Lawrence), độ 4 (theo Brandt). Thời gian theo dõi trung bình là 4,5 năm. Kết quả chức năng được tính điểm theo bảng đánh giá Lysholm: trước mổ điểm trung bình là 37,5 điểm / 100 điểm, sau mổ điểm trung bình là 65,1 điểm / 100 điểm (α = 0,05) - Thay khớp gối toàn phần : 61 khớp gối (50 bệnh nhân) bị thoái hóa khớp từ độ 3 trở lên (theo Ahlback), độ 4 (theo Kellgreen & Lawrence), độ 4 (theo Brandt). Thời gian theo dõi trung bình là 2,5 năm. Trước mổ có 61 khớp gối bị đau, sau mổ có 56 khớp gối hoàn toàn hết đau và 5 khớp gối thỉnh thoảng còn đau (α = 0,05). Kết quả chức năng sau mổ: 15% rất tốt, 73% tốt, 10%, 2% kém (theo tiêu chuẩn Bệnh viện Cochin), 82% tốt, 8% trung bình, 10% kém (theo sơ đồ Venn của Bauer), 85% hài lòng, 8% trung bình, 7% kém (theo đánh giá chủ quan của bệnh nhân). Kết luận : Nên điều trị ngoại khoa cho những khớp gối bị thoái hóa từ độ 2 trở lên (theo hệ thống Ahlback), từ độ 3 trở lên (theo hệ thống Kellgreen & Lawrence), từ độ 2 trở lên (theo hệ thống Brandt). __________________________________________________ * Khoa chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Pháp Việt ABSTRACT SOME EXPERIENCES OF SURGICAL TREATMENT FOR OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE Purpose : The purpose of this study is to evaluate the results and to remark about the indications of the different techniques for surgical treatment for osteoarthritis of the knee. Method : prospective and retrospective study Results : Between 1/2004 and 1/2007, at the Orthopaedic department of the FV Hospital, 81 patients (with 103 knees), mean age 65, 79 male and 2 female, suffered from osteoarthritis of the knee with different degree of articular degeneration, were operated with different techniques of surgery. - Closed wedge valgus tibial osteotomy : 15 knees (15 patients) were suffered from osteoarthritis of the knee graded as grade 2 (Ahlback system), grade 3 (Kellgreen & Lawrence system), grade 2 (Brandt system). Mean follow-up was 3,5 years. There were no pseudarthrosis in this series. Preoperatively 15 knees were painful, postoperatively 10 knees were not painful and 5 knees were painful non frequently (α = 0,05). Functional results : preoperatively there were 0 excellent, 0 good, 5 fair, 10 poor, postoperatively there were 5 excellent, 10 good, 0 fair, 0 poor (α = 0,05). - Arthroscopic debridement : 27 knees (16 patients) were suffered from osteoarthritis of the knee graded as from grade 3 (Ahlback system), grade 4 (Kellgreen & Lawrence system), grade 4 (Brandt system). Mean follow-up was 4,5 years. Functional results of the knee were evaluated with the score of Lysholm. Preoperatively the mean mark was 37,5 on the scale of 100, postoperatively the mean mark was 65,1 on the scale of 100 (α = 0,05). - Total knee replacement : 61 knees (50 patients) were suffered from osteoarthritis of the knee graded as from grade 3 (Ahlback system), grade 4 (Kellgreen & Lawrence system), grade 4 (Brandt system). Mean follow-up was 2,5 years. Preoperatively 61 knees were painful, postoperatively 56 knees were not painful and 5 knees were painful non frequently (α = 0,05). Postoperative functional results :15% excellent, 73% good, 10% fair, 2% poor (using the score of Cochin hospital), 82% good, 8% fair, 10% poor (using the Venn diagram of Bauer), 85% satisfied, 8% fair, 7% unsatisfied (subjective evaluation of the patients). Conclusion : Surgical treatment should be used for the osteoarthritis of the knee graded as from grade 2 (Ahlback system), from grade 3 (Kellgreen & Lawrence system), from grade 2 (Brandt system). I- ĐẶT VẤN ĐỀ : Thoái hóa khớp gối (THKG) là một trong những bệnh lý thường gặp nhất ở khớp gối. Bệnh thường xảy ra ở những người có tuổi. Theo Philips và Krackow, tỉ lệ bị THKG ở những người từ 55 đến 64 tuổi là 1%, ở những người từ 65 đến 75 tuổi là 2% ở đàn ông và 6,6% ở phụ nữ 13 Tùy theo giai đoạn tiến triển của bệnh mà ta có những phương pháp điều trị khác nhau. Nhìn chung có thể chia làm 2 giai đoạn : - Giai đoạn nhẹ : điều trị nội khoa - Giai đoạn vừa và nặng : điều trị ngoại khoa như cắt xương chỉnh trục dạng xương chày, cắt lọc rửa khớp qua nội soi, thay khớp gối toàn phần 15, 16, 17 Mục đích của công trình nghiên cứu này là đánh giá kết quả điều trị và nhận xét về chỉ định của các phương pháp điều trị ngoại khoa trong việc điều trị bệnh THKG. II- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15, 16, 17 1) Đối tượng nghiên cứu : là 103 khớp gối (ở 81 bệnh nhân) bị THKG ở các mức độ khác nhau, đã được điều trị ngọai khoa bằng các phương pháp khác nhau, bao gồm cắt xương chỉnh trục dạng xương chày, cắt lọc rửa khớp qua nội soi, thay khớp gối toàn phần, tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Pháp Việt, trong khoảng thời gian từ tháng 1/2004 đến tháng 1/2007. 2) Phương pháp nghiên cứu : tiền cứu và hồi cứu 3) Phương pháp điều trị : 3-1) Chẩn đoán X quang trước mổ : ♦ X quang thường qui khớp gối ở tư thế đứng có chịu sức nặng : - Tư thế bệnh nhân : đứng, 2 khớp gối gấp 30 độ - Chụp 2 bình diện : thẳng và nghiêng Những phim này cho phép chẩn đoán THKG dựa vào hình ảnh hẹp khe khớp và các dấu hiệu khác có ở mặt khớp như chồi xương, khuyết xương, xơ hóa xương. ♦ Chụp cắt lớp đo góc cơ học khớp gối : đây là phim chụp cắt lớp ở một bình diện thẳng, lấy toàn bộ 2 chi dưới. Góc cơ học khớp gối được xác định bằng 2 đường thẳng : - Đường 1 : đi từ tâm của chỏm xương đùi đến tâm của khớp gối - Đường 2 : đi từ tâm khớp gối đến tâm của trần chày 3-2) Phương pháp vô cảm : Hầu hết các bệnh nhân được tê tủy sống. 3-3) Kháng sinh dự phòng : bệnh nhân được cho kháng sinh Cephalosporin thế hệ thứ 3 trước và sau mổ trong 24 giờ đầu. 3-4) Phương pháp mổ : bệnh nhân được điều trị phẫu thuật bằng một trong 3 phương pháp sau, tùy theo độ nặng của bệnh 3-4-1) Cắt xương chỉnh trục dạng xương chày : Mục đích của phẫu thuật là nhằm chỉnh sửa góc cơ học từ vẹo trong trở lại bình thường hoặc hơi dạng một chút, qua đó tái lập lại sự phân bố trọng lượng trên mặt khớp mâm chày. Đường mổ : đường trước ngoài 1/3 trên cẳng chân. Cắt xương ngang mức hành xương của đầu trên xương chày, ngay trên chỗ bám của gân bánh chè. Lấy đi một góc xương tương ứng để chỉnh sửa độ vẹo trong của khớp gối. Chiều cao của góc xương này phụ thuộc vào góc muốn chỉnh sửa và bề ngang của mâm chày, được tính theo công thức lượng giác sau : 6, 9 Y = X . tan (θ + b) Y : chiều cao góc xương cần lấy đi (tính bằng mm) X : bề ngang của mâm chày (tính bằng mm) được đo ở ngang mức dưới khe khớp từ 2 đến 2,5 cm, trên phim X quang bình diện thẳng θ : góc muốn chỉnh sửa (tính bằng độ) Cố định nơi cắt xương bằng nẹp ốc hình L. Dẫn lưu kín. Ồng dẫn lưu được rút sau mổ 48 giờ. Tập vật lý trị liệu : được bắt đầu ngay ngày đầu tiên sau mổ. Mục đích là phục hồi biên độ vận động của khớp gối và tập cho bệnh nhân đi chịu một phần sức nặng trên chân mổ trong thời gian 2 tháng, sau đó bỏ nạng dần từ tuần thứ 8 và đi chịu sức nặng hoàn toàn từ tuần thứ 10 đến tuần thứ 12 tùy theo tiến trình liền xương cua mỗi bệnh nhân. Thời gian nằm viện : 6 ngày. 3-4-2) Thay khớp gối toàn phần : Mục đích của phẫu thuật là nhằm thay thế các mặt khớp bị hư bằng một khớp nhân tạo. Đường mổ : đường dọc giữa gối. Khớp gối nhân tạo được dùng ở Bệnh viện Pháp Việt là lọai khớp có thể xoay, trong đó phần mâm chày bằng polyethylen có thể xoay được, nhờ đó biên độ gấp gối sau mổ sẽ nhiều hơn so với khi dùng các kiểu khớp khác. Dẫn lưu kín : được rút 48 giờ sau mổ. Tập vật lý trị liệu : bệnh nhân được cho đi chịu sức nặng toàn phần ngay ngày đầu tiên sau mổ, và cho tập gấp gối trên máy tập vận động gối để phục hồi biên độ vận động gấp gối. Thời gian nằm viện : 10 ngày. 3-4-3) Cắt lọc rửa khớp qua nội soi : Tùy theo mức độ tổn thương thấy được qua nội soi, các thao tác kỹ thuật được thực hiện trong khi mổ gồm : - Lấy bỏ những dị vật tự do trong khớp : đó là những mảnh sụn chêm, mảnh sụn khớp, mảnh họat mạc bị bong ra do thoái hóa và trôi nổi trong khớp. - Lấy bỏ những chồi xương, nhất là những chồi xương gây cấn mặt khớp. - Cắt phần sụn chêm bị rách do thoái hóa - Cắt lọc hoạt mạc bị viêm - Cắt lọc mặt sụn ở những vùng mà sụn khớp bị bong ra hoàn toàn hay gần hoàn toàn. Tập vật lý trị liệu : bệnh nhân được cho đi 2 nạng chống một phần sức nặng bên chân đau trong 1 tuần, sau đó bỏ nạng dần và đi không nạng vào tuần thứ 4 sau mổ. Thời gian nằm viện : 1 ngày. III- KẾT QUẢ 15, 16, 17 1. Số bệnh nhân : 103 khớp gối ở 81 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật từ tháng 1/2004 đến tháng 1/2007 tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Pháp Việt, do bị THKG, bằng các phương pháp khác nhau : - Cắt xương chỉnh trục dạng xương chày : 15 khớp gối (15 bệnh nhân) - Cắt lọc rửa khớp qua nội soi : 27 khớp gối (16 bệnh nhân) - Thay khớp gối toàn phần : 61 khớp gối (50 bệnh nhân) 2. Giới tính : - Nữ : 79 bệnh nhân (97%) - Nam : 2 bệnh nhân (3%) 3. Tuổi : trung bình là 65 (từ 44 đến 89) 4. Phân loại : 4-1) Theo nguyên nhân : - THKG nguyên phát : 103 khớp gối (100%) - THKG thứ phát : 0 4-2) Theo các tiêu chuẩn X quang : 4-2-1) Hệ thống Kellgreen & Lawrence : 11 Hệ thống phân loại này dựa vào triệu chúng có hình ảnh chồi xương hoặc hẹp khe khớp hoặc cả hai. Độ THKG Mô tả Độ 0 : bình thường Không có hình ảnh thoái khớp trên X quang Độ 1 : nghi ngờ Có hình ảnh chồi xương nhỏ li ti, chỉ có ý nghĩa nghi ngờ Độ 2 : nhẹ Có hình ảnh chồi xương rõ ràng, nhưng không có hẹp khe khớp Độ 3 : vừa Hẹp khe khớp vừa Độ 4 : nặng Mất khe khớp, có hình ảnh xơ hóa lớp xương dưới sụn Bảng 1 : Hệ thống phân loại THKG theo Kellgreen & Lawrence Theo hệ thống này lô bệnh của chúng tôi được phân bố như sau : Độ 0 0 Độ 1 0 Độ 2 0 Độ 3 15 khớp gối Độ 4 88 khớp gối Tổng cộng 103 khớp gối 4-2-2) Hệ thống Ahlback : 1 Hệ thống này chỉ dựa vào dấu hiệu hẹp khe khớp Độ THKG Mô tả Độ 0 Không có hình ảnh THKG Độ 1 Hẹp khe khớp nhẹ (< 3mm) Độ 2 Mất hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn khe khớp Độ 3 Mòn nhẹ lớp xương dưới sụn (0 – 5mm) Độ 4 Mòn vừa lớp xương dưới sụn (5 – 10mm) Độ 5 Mòn nặng lớp xương duới sụn (> 10mm) Bảng 2 : Hệ thống phân loại THKG theo Ahlback Theo hệ thống phân loại này, lô bệnh của chúng tôi được phân bố như sau : Độ 0 0 Độ 1 0 Độ 2 15 khớp Độ 3 27 khớp Độ 4 61 khớp Độ 5 0 Tổng cộng 103 khớp 4-2-3) Hệ thống Brandt 5 Độ THKG Mô tả Độ 0 Không có hình ảnh THKG Độ 1 Hẹp khe khớp < 25% và có những triệu chứng phụ khác Độ 2 Hẹp khe khớp 25 – 50% và có những triệu chứng phụ khác Độ 3 Hẹp khe khớp 50 - 75% và có những triệu chứng phụ khác Độ 4 Hẹp khe khớp > 75% và có những triệu chứng phụ khác Ghi chú : Những triệu chứng phụ gồm : chồi xương, nang xương, xơ hóa lớp xương dưới sụn. Bảng 3 : Hệ thống phân loại THKG theo Brandt Theo hệ thống phân loại này, lô bệnh của chúng tôi được phân bố như sau : Độ 0 0 Độ 1 0 Độ 2 0 Độ 3 15 khớp Độ 4 88 khớp Tổng cộng 103 4-3) Theo số lượng mặt khớp bị tổn thương ở mỗi khớp : ♦ Khớp chày đùi trong đơn thuần : 7 khớp ♦ Khớp chày đùi trong + khớp chè đùi : 8 khớp ♦ Khớp chày đùi trong + khớp chày đùi ngoài + khớp chè đùi : 88 khớp 5. Chỉ định mổ : 5-1) Theo số lượng mặt khớp bị tổn thương : ¾ Tổn thương khớp chày đùi trong đơn thuần hoặc tổn thương khớp chày đùi trong + khớp chè đùi : điều trị bằng phương pháp cắt xương chỉnh trục dạng xương chày. Chúng tôi có 15 khớp gối thuộc nhóm này. ¾ Tổn thương cả 3 khớp (chày đùi trong + chày đùi ngoài + chè đùi) : có thể điều trị bằng một trong 2 phương pháp sau : - Thay khớp gối toàn phần : đây là phương pháp lý tưởng nhất. Chúng tôi có 61 khớp được điều trị bằng phương pháp này - Cắt lọc rửa khớp qua nội soi : đây là những trường hợp không thể thay khớp gối toàn phần. Chúng tôi có 27 khớp được điều trị bằng phương pháp này. 5-2) Theo các hệ thống phân loại trên X quang : 5-2-1) Theo hệ thống Kellgreen & Lawrence :  Độ 1 và 2 : điều trị nội khoa  Độ 3 : cắt xương chỉnh trục dạng xương chày. Có 15 khớp gối được mổ theo phương pháp này  Độ 4 : thay khớp gối nhân tạo toàn phần hoặc cắt lọc rửa khớp qua nội soi. Có 88 khớp gối đươc mổ theo một trong 2 phương pháp này 5-2-2) Theo hệ thống Ahlback :  Độ 1 : điều trị nội khoa  Độ 2 : cắt xương chỉnh trục dạng xương chày. Có 15 khớp gối được mổ theo phương pháp này  Độ 3, 4, 5 : thay khớp gối nhân tạo toàn phần hoặc cắt lọc rửa khớp qua nội soi. Có 88 khớp gối đươc mổ theo một trong 2 phương pháp này 5-2-3) Theo hệ thống Brandt :  Độ 1 : điều trị nội khoa  Độ 2, 3 : cắt xương chỉnh trục dạng xương chày. Có 15 khớp gối được mổ theo phương pháp này  Độ 4 : thay khớp gối nhân tạo toàn phần hoặc cắt lọc rửa khớp qua nội soi. Có 88 khớp gối đươc mổ theo một trong 2 phương pháp này 6. Kết quả điều trị : 6-1) Nhóm bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp cắt xương chỉnh trục dạng xương chày : 6-1-1) Số lượng khớp : 15 khớp (15 bệnh nhân) 6-1-2) Thời gian theo dõi trung bình : 3,5 năm 6-1-3) Kết quả điều trị : a) Đau :  Trước mổ : 15 khớp gối đau khi đi  Sau mổ : 10 khớp gối hoàn toàn hết đau, 5 khớp gối còn đau không thường xuyên Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (α = 0,05) b) Sự liền xương : Tất cả 15 khớp gối đều liền xương sau mổ. Thời gian liền xương trung bình là 10 tuần. c) Biên độ gấp gối sau mổ : Tất cả 15 khớp gối đều gấp được trên 100 độ d) Kết quả sửa góc cơ học sau mổ : Mức độ khép (độ) Trung tính (độ) Mức độ dạng (độ) 5 - 10 10-15 > 15 0 1 2 3 4 5 Trước mổ 9 khớp 5 khớp 1 khớp Sau mổ 6 khớp 1 khớp 2 khớp 3 khớp 2 khớp 1 khớp e) Kết quả chức năng :  Trước mổ : Rất tốt 0 Tốt 0 Trung bình 5 khớp Kém 10 khớp Tổng cộng 15 khớp  Sau mổ : Rất tốt 5 khớp Tốt 10 khớp Trung bình 0 Kém 0 Tổng cộng 15 khớp Kết quả trước và sau mổ khác nhau có ý nghĩa thống kê (α = 0,05). 6-1-4) Biến chứng :  Vẹo trong trở lại : có 2 trường hợp - Trường hợp 1 : trước mổ bị vẹo trong 12 độ, sau mổ góc cơ học bằng 0, ở tháng thứ 3 bị vẹo trong trở lại 2 độ - Trường hợp 2 : trước mổ bị vẹo trong 13 độ, sau mổ góc cơ học bằng 0, ở tháng thứ 3 bị vẹo trong trở lại 5 độ 6-2) Nhóm được điều trị bằng phương pháp cắt lọc rửa khớp qua nội soi : 6-2-1) Số lượng khớp : 27 khớp gối (16 bệnh nhân) 6-2-2) Thời gian theo dõi trung bình : 4,5 năm 6-2-3) Kết quả điều trị : a) Tổn thương trong khớp :  Tổn thương mặt sụn : Giai đoạn 0 Sụn khớp bình thường Giai đoạn 1 Tổn thương nông mặt sụn Giai đoạn 2 Tổn thương < 50% bề dày của lớp sụn Giai đoạn 3 Tổn thương ≥ 50% bề dày của lớp sụn Giai đoạn 4 Lộ lớp xương dưới sụn Bảng 4 : Bảng phân loại theo Hiệp hội điều trị sụn khớp quốc tế (ICRS = International Cartilage Repair Society) 8 Lô bệnh gồm 27 khớp gối trong nhóm này được phân bố như sau : Giai đoạn 0 0 Giai đoạn 1 0 Giai đoạn 2 0 Giai đoạn 3 6 khớp Giai đoạn 4 21 khớp Tổng cộng 27 khớp  Rách sụn chêm : Có 11 khớp bị rách sụn chêm trong do thoái hóa  Đứt dây chằng chéo trước : Có 1 khớp gối bị đứt dây chằng chéo trước do thoái hóa. Bệnh nhân này không có tiền sử chấn thương khớp gối và không có triệu chứng mất vững  Viêm hoạt mạc : Tất cả 27 khớp gối đều có viêm hoạt mạc tăng sinh hoặc không tăng sinh  Chồi xương : Có 1 khớp gối có chồi xương ở mặt khớp chè đùi  Dị vật trong khớp : Tất cả 27 khớp gối đều có dị vật trôi nổi trong khớp. Đó là những mảnh hoạt mạc hoặc sụn khớp bị bong ra và trôi lơ lửng trong khớp 6-2-3-2) Kết quả chức năng : Chúng tôi dùng bảng đánh giá của Lysholm 2, 12 để đánh giá kết quả điều trị trước và sau mổ Điểm số trung bình trước mổ là 37,5 điểm trên thang điểm 100 điểm Điểm số trung bình sau mổ là 65,1 điểm trên thang điểm 100 điểm Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với α = 0,05 6-2-3-3) Biến chứng sau mổ :  Tràn máu khớp gối : có 2 khớp gối bị tràn máu khớp gối ngay sau mổ. Những trường hợp này đã được chọc hút khớp và băng ép. Không có trường hớp nào tái phát lại. 6-3) Nhóm được điều trị bằng phương pháp thay khớp gối nhân tạo : 6-3-1) Số lượng khớp : 61 khớp gối (50 bệnh nhân) 6-3-2) Thời gian theo dõi trung bình : 2,5 năm 6-3-3) Kết quả điều trị : a) Đau :  Trước mổ : 61 khớp gối bị đau khi đi  Sau mổ : 55 khớp gối hoàn toàn không đau khi đi, 6 khớp gối còn đau thương xuyên hoặc thỉnh thoảng Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (α = 0,05) b) Biên độ gấp gối sau mổ : 58 khớp gối gấp được trên 90 độ (95%), trong đó 24 khớp gối gấp được trên 110 độ (40%). c) Bong các bộ phận của khớp nhân tạo : không có d) Kết quả chức năng :  Theo tiêu chuẩn đánh giá của Bệnh viện Cochin 2 : Rất tốt 9 khớp Tốt 45 khớp Trung bình 6 khớp Kém 1 khớp Tổng cộng 61 khớp Nhìn chung có 88% rất tốt hoặc tốt.  Theo sơ đồ Venn của Bauer 2 : Tốt 50 khớp Trung bình 5 khớp Kém 6 khớp Tổng cộng 61 khớp Nhìn chung có 82% tốt  Theo đánh giá chủ quan của bệnh nhân : Hài lòng 52 khớp Trung bình 5 khớp Kém 4 khớp Tổng cộng 61 khớp Nhìn chung 85% hài lòng 6-3-4) Biến chứng sau mổ :  Nhiễm trùng : có 1 khớp gối. Trường hợp này đã được cắt lọc, lấy máu tụ, cấy dịch nhưng không có vi trùng. Sau đó ổn.  Đau : có 6 khớp gối (6 bệnh nhân), trong đó có 5 bệnh nhân có BMI > 25 kg/cm 2 .  Hạn chế vận động gấp gối : có 2 khớp gối sau mổ chỉ gấp được 60 độ. Được vận động thụ động dưới gây mê vào tuần thứ 3 sau mổ và sau đó gấp được 120 độ.  Xương bánh chè bán trật ra ngoài khi gấp gối : có 6 khớp gối được phát hiện có biến chứng khi chụp phim kiểm tra ở tư thế tiếp tuyến. Tuy nhiên cả 6 khớp gối đều vững và không ảnh hưởng đến chức năng khớp gối. IV- BÀN LUẬN 1- Về chỉ định mổ : Nên điều trị phẫu thuật cho những trường hợp THKG từ độ 2 trở lên (theo hệ thống phân loại của Ahlback), từ độ 3 trở lên (theo hệ thống phân loại của Kellgreen & Lawrence), từ độ 2 trở lên (theo hệ thống phân loại của Brandt) 2- Về chọn lựa phương pháp mổ :  Phương pháp cắt xương chỉnh trục dạng xương chày : nên áp dụng cho những trường hợp THKG ở khớp chày đùi trong đơn thuần, với mức độ tổn thương trên X quang độ 2 (theo hệ thống Ahlback), độ 3 (theo hệ thống Kellgreen & Lawrence), độ 2 hoặc 3 (theo hệ thống Brandt).  Phương pháp thay khớp gối toàn phần : nên áp dụng cho những trường hợp THKG ở cả 3 khoang (chày đùi trong + chày đùi ngoài + chè đùi) hoặc THKG ở 2 khoang (chày đùi trong + chè đùi hoặc chày đùi ngoài + chè đùi) với mức độ tổn thương trên X quang từ độ 3 trở lên (theo hệ thống Ahlback), độ 4 (theo hệ thống Kellgreen & Lawrence), độ 4 (theo hệ thống Brandt).  Phương pháp cắt lọc rửa khớp qua nội soi : nên áp dụng cho những trường hợp có chỉ định thay khớp gối toàn phần, nhưng vì lý do nào đó như có chống chỉ định do mắc bệnh nội khoa nặng, tổng trạng quá già yếu v.v…, hoặc do bệnh nhân không đủ khả năng tài chính nên không thể thay khớp nhân tạo được. Phương pháp cắt lọc rửa khớp qua nội soi tuy không thể mang lại một sự thay đổi rõ rệt về chức năng khớp gối, nhưng ít nhất cũng giúp bệnh nhân bớt đau hoặc hết đau, tình trạng viêm hoạt mạc giảm nhiều hoặc hết hẳn, giúp bệnh nhân cải thiện khả năng đi đứng, từ đó cải thiện chất lượng cuộc sống, nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi V- KẾT LUẬN THKG là một trong những bệnh lý thường gặp nhất ở khớp gối, thường xảy ra ở những người có tuổi, nhất là ở phụ nữ, hầu hết không rõ nguyên nhân. Về điều trị, nên điều trị ngoại khoa khi THKG ở mức độ từ độ 2 trở lên (theo hệ thống Ahlback), từ độ 3 trở lên (theo hệ thống Kellgreen & Lawrence), từ độ 2 trở lên (theo hệ thống Brandt). Về chọn lựa phương pháp mổ, nên cắt xương chỉnh trục dạng xương chày khi bị THKG ở khớp chày đùi trong đơn thuần, với mức độ nặng trên X quang độ 2 (theo hệ thống Ahlback), độ 3 (theo hệ thống Kellgreen & Lawrence), độ 2 hoặc 3 (theo hệ thống Brandt). Nên thay khớp gối toàn phần khi bị THKG từ 2 khoang trở lên với mức độ nặng trên X quang từ độ 3 (theo hệ thống Ahlback), độ 4 (theo hệ thống Kellgreen & Lawrence), độ 4 (theo hệ thống Brandt). Chỉ dùng phương pháp cắt lọc rửa khớp qua nội soi cho những trường hợp bị THKG nặng có chỉ định thay khớp gối toàn phần nhưng không thể thay khớp được vì những lý do khác nhau. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Ahlback S. (1968), “Osteoarthrosis of the knee : a radiographic investigation”, Acta Radiol Stocklolm, (suppl 277): 7-72. 2- Aubriot J.H. (1987), “Evaluation fonctionnelle des résultats de la chirurgie du genou”, Cahier d’enseignement de la SOFCOT, Conférences d’enseignement, 219-232. 3- Ammari T., Boisrenoult P., Beaufils P. (2003), “Evaluation radiographique des ostéotomies tibiales de valgisation par ouverture interne osteosynthetiseespar plaque de Puddu”, Revue de chirurgie orthopédique, vol 89, supplément au n o 6, 3S119-3S120. 4- Bellier G., Moyen B. (2002), “Arthroscopie et gonarthrose”, Symposium de la SFA 2000. Perspective en arthroscopie, vol 1, Springer-Verlag, France, pp 127-158. 5- Brandt K., Fife R., Braunstein E., Katz B. (1989), “Radiographic grading of the severity of the knee osteoarthritis: relation of the Kellgreen and Lawrence grade to a grade based on joint space narrowing and correlation with arthroscopic evidence of articular cartilage degeneration”, Arthritis Rheum, 32: 1584-1591. 6- Henry D. Clarke, Norman Scott W. (2006), Insall and Scott Surgery of the knee, Churchill Livingstone Elsevier, chapter 19, pp 350. 7- Ingemar F Petersson, Torsten Bogard, Tore Saxne, Alan J Silman, Bjorn Svensson (1997), “Radiographis osteoarthritis of the knee classified by the Ahlback and Kellgreen & Lawrence systems for the tibiofemoral joint in people aged 35-54 years with chronic knee pain”, Annals of the Rheumatic diseases, 56:493-496. 8- International Cartilage Repair Society. Congrès de Goteborg (Suede), Mai 2000. 9- James M. Leone, Arlen D. Hanssen (2006), “Osteotomy about the knee : American perspective”, Insall and Scott Surgery of the knee, Churchill Livingstone Elsevier, chapter 77, pp 1301-1320. [...]... Lăng (2004), “Phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý thoái hóa khớp gối , Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh chuyên đề Cơ Xương Khớp, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tập 9 (2), tr 142-147 16- Phạm Chí Lăng (2007), “ Kết quả ban đầu điều trị thoái hóa khớp gối độ vừa bằng cắt xương sửa trục dạng đầu trên xương chày”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 11, số 4, tr 199-204 17- Phạm Chí Lăng... sửa trục dạng đầu trên xương chày”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 11, số 4, tr 199-204 17- Phạm Chí Lăng (2008), “ Kết quả ban đầu điều trị thoái hóa khớp gối bằng thay khớp gối nhân tạo toàn phần kiểu xoay”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 12, số 1, tr 8-14 18- Tjornstrand B A E., Egund N, Hagstedt V (1981), “High tibial osteotomy A seven year clinical and radiographic follow-up”, . mổ 9 khớp 5 khớp 1 khớp Sau mổ 6 khớp 1 khớp 2 khớp 3 khớp 2 khớp 1 khớp e) Kết quả chức năng :  Trước mổ : Rất tốt 0 Tốt 0 Trung bình 5 khớp Kém 10 khớp. giá những kết quả điều trị và nhận xét về chỉ định của những phương pháp điều trị ngoại khoa trong việc điều trị cho bệnh thoái hóa khớp gối. Phương pháp