Tên bài: CHẢY MÁU TRONG 6 THÁNG ĐẦU CỦA THỜI KỲ THAI NGHÉN Bài giảng: Lý thuyết Thời gian giảng: 2 tiết Địa điểm giảng: Giảng đường Mục tiêu học tập: - Triệu chứng và tính chất chảy máu trong 6 tháng đầu thời kỳ thai nghén - Các nguyên nhân - Hướng xử trí NỘI DUNG CHÍNH: 1- Định nghĩa: bao gồm tất cả các trường hợp sản phụ có thai có triệu chứng ra máu âm đạo trong thời gian 6 tháng đầu ( hay trong 24 tuần đầu ) của thời kỳ có thai. Chảy máu âm đạo trong thời gian này là triệu chứng thường hay gặp, do nhiều nguyên nhân dẫn đến, đòi hỏi các bác sỹ phải chẩn đoán được nguyên nhân để kịp thời xử trí, vì có những trường hợp chúng ta phải can thiệp để giữ thai, nhưng cũng có những trường hợp chúng ta phải loại bỏ thai càng sớm càng tốt 2- Triệu chứng: Chảy máu âm đạo có thể xảy ra một cách tự nhiên, không liên quan với bất kỳ yếu tố nào. Nhưng nó cũng có thể xảy ra sau những tác đông gây sang chấn Máu âm đạo ra có thể là máu đỏ tươi, nhưng cũng có thể là máu thẫm màu, hoặc thậm chí máu đen. Máu có thể ra nhiều hoặc ít một, kéo dài Chảy máu âm đạo có thể đi kèm theo các triệu chứng khác như đau bụng. Đau bụng có thể âm ỉ hoặc từng cơn, đau toàn bộ vùng hạ vị hay khu trú. Khám toàn trạng bệnh nhân có thể thấy tình trạng thiếu máu do chảy máu kéo dài, hoặc bệnh nhân trong tình trạng choáng có rối loạn huyết động học vì mất máu cấp. Thăm âm đạo: - Tuỳ theo nguyên nhân gây chảy máu mà chúng ta có thể phát hiện thấy các triệu chứng khác nhau, nhưng trong quá trình thăm khám phải luôn đánh giá về: - Tình trạng của cổ tử cung xem có tổn thương tại chỗ không? Máu từ trong lỗ cổ tử cung chảy ra hay là tại ngay trên bề mặt của nó? cổ tử cung xoá mở không? - Kích thước của tử cung xem có tương xứng với tuổi thai hay không? Mật độ của cơ tử cung, và độ di động của nó. - Tính chất của các phần phụ xung quanh. Đặc biệt là túi cùng sau (túi cùng Douglas) Các thăm dò cận lâm sàng: - Xét nghiệm hCG để xác định có thai. - Siêu âm để xác định vị trí và tính chất của thai - Các xét nghiệm đánh giá mức độ mất máu của người bệnh 3- Các nguyên nhân gây chảy máu trong 6 tháng đầu của thời kỳ có thai và hướng xử trí đối với từng nguyên nhân: 3.1. Doạ sẩy thai: Đây là một trong những nguyên nhân gây chảy máu âm đạo thường gặp nhất trong 6 tháng đầu của thời kỳ thai nghén. Hay gặp ở những bệnh nhân có bất thường tại tử cung như ở bệnh nhân có u xơ tử cung, tử cung đôi, tử cung hai sừng Chảy máu âm đạo thường đi kèm với đau bụng vùng hạ vị, đau liên tục có lúc trội lên thành cơn. Khám âm đạo: - Cổ tử cung đóng, còn dài - Tử cung tương xứng với tuổi thai Xét nghiệm: - HCG dương tính - Siêu âm: thấy có thai trong buồng tử cung, có thể thấy tim thai Xử trí: Nằm nghỉ, tránh vận động mạnh Dùng các thuốc giảm co, làm mềm cơ tử cung. Nếu ra máu nhiều, kéo dài phải dùng thêm thuốc kháng sinh để tránh nhiễm trùng. 3.2. Sẩy thai: Diễn biến tiếp theo của hiện tượng doạ sảy thai. Lúc này máu âm đạo thường ra nhiều, máu đỏ tươi, có thể có lẫn máu cục. Kèm theo bệnh nhân có đau bụng nhiều, đau tức xuống dưới, nhiều khi bệnh nhân có cảm giác mót rặn. Bệnh nhân thường hốt hoảng vì chảy máu nhiều. Nếu không can thiệp kịp thời có thể dẫn đến choáng vì mất máu. Khám: cổ tử cung xoá ngắn lại và hé mở, thậm chí đút lọt ngón tay, qua đó có thể sờ thấy rau thai hoặc tổ chức thai. Thấy có dấu hiệu con quay. Xét nghiệm: Siêu âm thấy thai trong tử cung, nhưng tụt xuống thấp. Xử trí: Nạo bỏ thai càng nhanh càng tốt, và cho các thuốc co hồi tử cung sau đó để cầm máu. Kháng sinh để chống nhiễm trùng. 3.3. Thai chết lưu: Máu âm đạo thường ra ít một, ra tự nhiên, máu đen không kèm theo đau bụng trừ khi có doạ sẩy. Khám: Kích thước tử cung thường nhỏ, không tương xứng với tuổi thai. Xét nghiệm: - hCG thường vẫn dương tính do rau thai vẫn còn tồn tại trong buồng tử cung. - Siêu âm: Thai trong tử cung, không tương xứng với tuổi thai, nếu thai nhỏ sẽ thấy túi ối không tròn, bờ túi ối không đều, kích thước túi ối lớn nhưng không thấy có âm vang thai, hay còn gọi là hiện tượng “thai rỗng”. Nếu thai lớn thì sẽ không thấy có tim thai. - Sinh sợi huyết phải được làm trước khi nạo bỏ thai, để tránh nguy cơ chảy máu trong quá trình nạo vì hiện tượng giảm sinh sợi huyết do thai lưu gây nên. Xử trí: Loại bỏ thai lưu càng sớm càng tốt, để tránh nguy cơ chảy máu do sẩy thai 3.4. Chửa ngoài dạ con: Đây được coi là cấp cứu ngoại khoa nguy hiểm nhất trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, vì nguy cơ chảy máu, do vỡ khối chửa có thể làm bệnh nhân tử vong. Chửa ngoài dạ con (CNDC) là hiện tượng có thụ thai nhưng thai làm tổ ở ngoài buồng tử cung. Vị trí thường gặp nhất là tại vòi trứng. Có nhiều dạng lâm sàng khác nhau trong CNDC, nguy hiểm nhất là dạng CNDC vỡ gây chảy máu trong cấp, khiến bệnh nhân choáng và thậm chí tử vong nếu không can thiệp kịp thời. Do đó quan trọng nhất là phải chẩn đoán được CNDC khi chưa vỡ hoặc mới rỉ máu, vì vậy những bệnh nhân có chậm kinh 3 tháng đầu mà có chảy máu âm đạo phải luôn luôn được chẩn đoán loại trừ với CNDC. Triệu chứng: Bệnh nhân thường có biểu hiện ra máu đen, ít một, kèm theo có đau bụng ở vùng hạ vị, có khi khu trú ở bên hố chậu trái hoặc phải. Thăm âm đạo: - Có máu từ trong cổ tử cung ra, máu thẫm màu, cổ tử cung đóng, ngoại trừ CNDC thể giả sẩy có thể thấy cổ tử cung hé mở và thậm chí thấy tổ chức ngoại sản mạc tử cung thập thò ở lỗ cổ tử cung. - Tử cung nhỏ không tương xứng với tuổi thai. - Bên cạnh tử cung có thể sờ thấy có khối nề, ấn đau. - Túi cùng sau có thể thấy đau khi chạm sâu. Xét nghiệm: - Xác định nồng độ hCG trong huyết thanh xem có tương xứng với hình ảnh trên siêu âm, trong trường hợp nồng độ hCG > 1000IU/L mà không thấy có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung thì phải luôn đề phòng có CNDC. Trong trường hợp nghi ngờ có thể làm xét nghiệm 2 lần liền, mỗi lần cách nhau 48 giờ để xem sự tiến triển của nồng độ hCG trong huyết thanh, vì trong trường hợp thai thường, làm tổ trong buồng tử cung thì cứ sau 48 giờ nồng độ hCG huyết thanh sẽ tăng gấp đôi. - Siêu âm: Không thấy túi ối trong buồng tử cung, cần phân biệt với một số trường hợp có hình giả túi ối, đó là do hiện tượng ứ dịch ở trong buồng tử cung, và quanh vùng chứa dịch đó không thấy hình ảnh của vòng nguyên bào nuôi. Bên cạnh tử cung có thể thấy có 1 khối âm vang không đồng nhất, thậm chí có thể thấy hình ảnh túi ối với hình ảnh điển hình là “hình nhẫn”. Trong một số trường hợp hiếm gặp hơn có thể thấy hình ảnh của thai với tim thai Cùng đồ sau có thể có ít dịch - Giải phẫu bệnh lý: trong một số trường hợp có nạo thai hoặc trong thể giả sẩy thì mẫu bệnh phẩm sẽ cho kết quả là màng rụng tử cung dưới tác dụng của nội tiết thai nghén, nhưng không có hình ảnh của gai rau, hay còn gọi là hình ảnh Ariatte- Stella. Xử trí: Vì đây được coi là một cấp cứu ngoại khoa nên được phẫu thuật càng sớm càng tốt, để tránh vỡ gây chảy máu. Nếu có điều kiện tốt nhất là mổ nội soi, tuỳ theo kích thước khối chửa, nhu cầu sinh đẻ và chất lượng của phần phụ bên đối diện mà quyết định bảo tồn vòi trứng hay cắt bỏ khối chửa. 3. 5. Chửa trứng: Chửa trứng là hiện tượng thụ thai bất thường, dẫn đến các nguyên bào nuôi thai nghén phát triển quá mức. Có hai loại chửa trứng là chửa trứng toàn phần (CTTP) và chửa trứng bán phần (CTBP), trong đó CTTP cjếm 2/3 các trường hợp. Triệu chứng: chảy máu âm đạo thường gặp trong khoảng 90% các trường hợp CT, máu thường ra ít một, tự nhiên và có thể tự cầm. Không kèm theo đau bụng, trừ khi đang doạ sảy, nhưng có tới 40% các trường hợp CT có triệu chứng nghén nặng Khám: Tử cung to hơn so với tuổi thai, mật độ mềm. Có thể sờ thấy NHT ở hai bên buồng trứng ( chiếm khoảng 35-50% các trường hợp CTTP). Xét nghiệm: - Nồng độ hCG tăng cao, thường cao > 300.000IU/L huyết thanh - Siêu âm: tử cung to, trong buồng tử cung có hình ảnh “ruột bánh mỳ” hay hình “tuyết rơi”, điển hình nhất khi tử cung có tuổi thai tương xứng với thai từ 14 tuần trở lên. Có thể thấy hình ảnh NHT hai bên, với hình trống âm và có nhiều vách ngăn. Xử trí: Loại bỏ thai trứng càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ chảy máu do sảy trứng. Tuỳ theo tuổi và nhu cầu sinh đẻ của bệnh nhân có thể tiến hành nạo bỏ thai trứng hoặc cắt tử cung cả khối để giảm nguy cơ biến chứng sau đó của bệnh. Sau khi loại bỏ thai trứng bệnh nhân phải được tiếp tục theo dõi ngoại trú trong vòng 2 năm để phát hiện sớm biến chứng ung thư nguyên bào nuôi. 3.6. Chảy máu do các nguyên nhân tại cổ tử cung: Nguyên nhân chảy máu âm đạo thường gặp ở những bệnh nhân có polype ở cổ tử cung, các polype này thường chảy máu khi có nhiễm trùng hoặc khi có sang chấn tại chỗ như giao hợp Khám bằng mỏ vịt sẽ thấy có polype ở cổ tử cung. Tử cung tương xứng với tuổi thai. Xét nghiệm: siêu âm thấy thai trong buồng tử cung, phát triển bình thường. Xử trí: có thể đặt thuốc chống viêm tại chỗ và tùy tuổi thai, cũng như tính chất và kích thước của polype mà có thể xoắn bỏ polype ngay hay không. Các trường hợp chảy máu do tổn thương khác của cổ tử cung như viêm lộ tuyến, condylome, thậm chí ung thư CTC thì rất ít gặp.