Tắc động mạch phổi cấp Góc nhìn từ nguy chẩn đoán đến kỹ thuật cao điều trị PGS.TS.BS Hồng Bùi Hải Bộ mơn Hồi sức Cấp cứu, Đại học Y Hà Nội Khoa Cấp cứu & HSTC, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Tắc động mạch phổi cấp? • Mỹ: Nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3, 100 000/năm theo CDC • Tỷ lệ tử vong: 10-30% sau 90 ngày điều trị theo phác đồ • Kỹ thuật tiên lượng, điều trị ? William Prabhu, Peter A Soukas, Pulmonary Embolism in 2017: Increasing Options for Increasing Incidence, Thromboembolic Disease, Rhode island medical journal, 2017, p27-32 Dự đoán tỷ lệ mắc tăng gấp đơi vào năm 2050 VÌ SAO TĐMP CẤP GÂY TỬ VONG ? Chẩn đoán xác định TĐMP cấp? Khi nghi ngờ TĐMP cấp? Triệu chứng TĐMP (n=1880), % Khơng TĐMP (n=528), % Khó thở 50 51 Đau ngực kiểu màng phổi 39 28 Ho 23 23 Đau ngực sau xương ức 15 17 Sốt 10 10 Ho máu Ngất 6 Đau chân bên Dấu hiệu HKTMS (sưng chân bên) 24 18 Clinical characteristics of patients with suspected PE in the emergency department (adapted from Pollack et al (2011) KHẢ NĂNG TĐMP TRÊN LÂM SÀNG THANG ĐIỂM WELLS Các biến số Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi Nhịp tim ≥ 100 ck/phút Phẫu thuật hay bất động tuần Ung thư tiến triển Ho máu Triệu chứng lâm sàng HKTM sâu Ít khả bệnh lý khác Điểm đầy đủ Điểm đơn giản hóa 1,5 1,5 1,5 1 3 1 1 1 0-1 2-6 ≥7 0-4 ≥5 Không áp dụng Nguy lâm sàng mức độ mức độ Thấp Trung bình Cao Ít có nguy tắc mạch phổi Có nguy tắc mạch phổi 0-1 ≥2 KHẢ NĂNG TĐMP TRÊN LÂM SÀNG THANG ĐIỂM GENEVA Các biến số 2 Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi Nhịp tim 75 – 94 ck/phút ≥ 95 ck/phút Phẫu thuật hay gãy xương vòng tháng Ung thư tiến triển Ho máu Đau chi bên Đau sờ tĩnh mạch sâu chi phù bên Tuổi > 65 Điểm Điểm đầy đủ đơn giản hóa 3 2 1 1 1 1 0–3 – 10 ≥ 11 0-5 ≥6 0–1 2–4 ≥5 0-2 ≥3 Nguy lâm sàng mức độ mức độ Thấp Trung bình Cao Ít có nguy tắc mạch phổi Có nguy tắc mạch phổi TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NGHI NGỜ TĐMP CẤP Sốc tụt huyết áp? Khơng có Có Nguy không cao Nguy cao Huyết áp tâm thu < 90 mmHg tụt ≥ 40 mmHg, 15 phút, mà khơng có rối loạn nhịp xuất hiện, thiếu dịch nhiễm trùng ESC: Phác đồ chẩn đốn TĐMP cấp khơng sốc Nghi ngờ TĐMP Triệu chứng lâm sàng + Yếu tố nguy Đánh giá dựa vào thang điểm Wells Geneva Wells ≤ đ Geneva ≤ 6đ Wells > đ Geneva > 6đ D Dimer 500ng/ml MsCT Âm tính Loại trừ TĐMP Dương tính Bình thường Loại trừ TĐMP Dương tính 10 TĐMP N/c Seattle II PE trial (catheter EKOS- small study) Trước-sau can thiệp EKOS Dụng cụ khác • The AngioVac: 22F catheter • The Inari FlowTriever: hệ thống hút 22F Hạn chế: ống thơng lớn, vào khó khăn, thao tác khó ĐMP • The Penumbra: Hút ống thơng 8F , áp lực 29 mmHg William Prabhu, Peter A Soukas, Pulmonary Embolism in 2017: Increasing Options for Increasing Incidence, Thromboembolic Disease, Rhode island medical journal, 2017, p27-32 ECMO điều trị Tắc động mạch phổi cấp? Massive Pulmonary Embolism: Extracorporeal Membrane Oxygenation and Surgical Pulmonary Embolectomy Massive pulmonary embolism (PE) refers to large emboli that cause hemodynamic instability, right ventricular failure, and circulatory collapse In patients with a contraindication to systemic thrombolytics or in those who fail the above interventions, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) and/or surgical embolectomy may be used to improve oxygenation, achieve hemodynamic stability, and successfully treat massive PE Weinberg A Semin Respir Crit Care Med 2017 Feb;38(1):66-72 doi: 10.1055/s-00361597559 Epub 2017 Feb 16 Massive Pulmonary Embolism: Extracorporeal Membrane Oxygenation and Surgical Pulmonary Embolectomy Randomized controlled human trials evaluating ECMO in this context have not been done, and its role has not been well-defined Weinberg A Semin Respir Crit Care Med 2017 Feb;38(1):66-72 doi: 10.1055/s-00361597559 Epub 2017 Feb 16 Massive Pulmonary Embolism: Extracorporeal Membrane Oxygenation and Surgical Pulmonary Embolectomy  The European Society of Cardiology 2014 acute PE guidelines briefly mention that ECMO can be used for massive PE as a method for hemodynamic support and as an adjunct to surgical embolectomy  The 2016 CHEST Antithrombotic Therapy for venous thromboembolism Disease guidelines not mention ECMO in the management of massive PE  However, multiple case reports and small series Weinberg A benefit with ECMO for massive PE Further, cited Semin Respir Crit Care Med 2017 Feb;38(1):66-72 doi: 10.1055/s-0036ECMO may facilitate stabilization for surgical 1597559 Epub 2017 Feb 16 embolectomy Massive Pulmonary Embolism: Extracorporeal Membrane Oxygenation and Surgical Pulmonary Embolectomy  Unfortunately, ECMO requires full anticoagulation to maintain the functionality of the system; hence, significant bleeding complicates its use in 35% of patients  Contraindications to ECMO include high bleeding risk, recent surgery or hemorrhagic stroke, poor baseline functional status, advanced age, neurologic dysfunction, morbid obesity, unrecoverable condition, renal failure, and prolonged cardiopulmonary resuscitation without Weinberg A perfusion ofFeb;38(1):66-72 end organs.doi: 10.1055/s-0036Seminadequate Respir Crit Care Med 2017 1597559 Epub 2017 Feb 16 Outcomes after extracorporeal membrane oxygenation for the treatment of high-risk pulmonary embolism: a multicentre series of 52 cases The role of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) remains ill defined in pulmonary embolism (PE) We investigated outcomes in patients with high-risk PE undergoing ECMO according to initial therapeutic strategy Meneveau N et al Eur Heart J 2018 Aug 22 doi: 10.1093/eurheartj/ehy464 Outcomes after extracorporeal membrane oxygenation for the treatment of high-risk pulmonary embolism: a multicentre series of 52  From 01 January 2014 to 31 December 2015, 180 cases patients from 13 Departments in nine centres with high-risk PE were retrospectively included  Among those undergoing ECMO, we compared characteristics and outcomes according to adjunctive treatment strategy (systemic thrombolysis, surgical embolectomy, or no reperfusion therapy)  Primary outcome was all-cause 30-day mortality Secondary outcome was 90-day major bleeding Meneveau N et al Eur Heart J 2018 Aug 22 doi: 10.1093/eurheartj/ehy464 Outcomes after extracorporeal membrane oxygenation for the treatment of high-risk pulmonary embolism: a multicentre series of 52 cases  128 patients were treated without ECMO; 52 (mean age 47.6 years) underwent ECMO  Overall 30-day mortality was 48.3% [95% confidence interval (CI) 41-56] (87/180);  43% (95% CI 34-52) (55/128) in those treated without ECMO vs 61.5% (95% CI 52-78) (32/52) in those with ECMO (P = 0.008) Meneveau N et al Eur Heart J 2018 Aug 22 doi: 10.1093/eurheartj/ehy464 Outcomes after extracorporeal membrane oxygenation for the treatment of high-risk pulmonary embolism: a multicentre series of 52 cases In patients undergoing ECMO, 30-day mortality was 76.5% (95% CI 57-97) (13/17) for ECMO +  fibrinolysis, 29.4% (95% CI 51-89) (5/17) for ECMO + surgical embolectomy, and 77.7% (95% CI 59-97) (14/18) for ECMO alone (P = 0.004)  Among patients with ECMO, 20 (38.5%, 95% CI 25-52) had a major bleeding event in-hospital; without significant difference across groups Meneveau N et al Eur Heart J 2018 Aug 22 doi: 10.1093/eurheartj/ehy464 Outcomes after extracorporeal membrane oxygenation for the treatment of high-risk pulmonary embolism: a multicentre series of 52 cases In patients with high-risk PE, those with ECMO have a more severe presentation and worse prognosis ECMO in patients with failed fibrinolysis and in those with no reperfusion seems to be associated with particularly unfavourable prognosis compared with ECMO performed in addition to surgical embolectomy  Our findings suggest that ECMO does not appear justified as a stand-alone treatment strategy in PE patients, Meneveau N et albut shows promise as a complement to Eur Heart J 2018 Aug 22 doi: 10.1093/eurheartj/ehy464 surgical embolectomy Take-home messages Tắc động mạch phổi cấp: 1.Tỷ lệ Bạch cầu đa nhân / Bạch cầu lympho (NLR) tăng có giá trị tiên lượng bệnh nhân 2.Tiêu sợi huyết kết hợp siêu âm lòng mạch điều trị TĐMP hứa hẹn kết tốt, chảy máu 3.ECMO không xem phương pháp điều trị đơn độc, bước đầu có kết tốt kết hợp phẫu thuật cho trường hợp nguy cao Xin chân thành cảm ơn! ... chi phù bên Tu? ??i > 65 Điểm Điểm đầy đủ đơn giản hóa 3 2 1 1 1 1 0–3 – 10 ≥ 11 0-5 ≥6 0–1 2–4 ≥5 0-2 ≥3 Nguy lâm sàng mức độ mức độ Thấp Trung bình Cao Ít có nguy tắc mạch phổi Có nguy tắc mạch... mức •  Độ III: 86-105 điểm Nguy tử vong thấp: điểm  Độ IV: 106-125 điểm  Độ V: > 125 điểm  Nguy tử vong thấp: ≤ 85 điểm Theo mức  Nguy tử vong cao: ≥ 86 điểm • Nguy tử vong cao: ≥ điểm Prognostic... HOẶC BN khơng ổn định Tìm nguy? ?n nhân khác gây sốc, tụt áp Điều trị TMP cân nhắc tiêu HK, lấy HK Có tắc mạch phổi Loại trừ tắc mạch phổi Tìm nguy? ?n nhân khác (*) MDCT coi không sẵn sàng tình trạng