Hướng dẫn TIẾP CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN SỐC TS.BS Đỗ Quốc Huy Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Nhân Dân 115 Đại cương  Sốc - hội chứng suy tuần hoàn cấp:  Do nhiều NN khác gây  Có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng,  Có b/chất: cung cấp oxy cho mô không thỏa đáng  Suy tuần hoàn cấp → RL chức tế bào → RL ch/năng quan đích→t/thương không hồi phục không điều trị kịp thời Bệnh cảnh LS tùy thuộc  Nguyên nhân:  Sốc tim: LS bệnh tim NMCT, CHA, chèn ép tim cấp  Sốc không tim: máu - dịch, NK, thần kinh, phản vệ…  Cơ chế bệnh sinh thích ứng thể  Nhịp tim nhanh: bù trừ  Da lạnh, bông: co mạch, giảm tưới máu…  Thiểu niệu: giảm tưới máu thận, giảm lưu lượng lọc  Rối loạn ý thức: giảm tưới máu não, nhiễm độc… Tiếp cận theo nguyên nhân  Sốc tim:  Thực sự: bệnh tim, van tim, loạn nhịp tim  Tắc dòng máu: thuyên tắc mạch phổi, chèn ép tim cấp, hẹp van hai hay động mạch chủ, u nhày nhó trái…  Sốc không tim:  Giảm thể tích: máu, dịch lưu hành…  Phân phối: nhiễm khuẩn, thần kinh…  Phản vệ… Thực tế lâm sàng  Khó tìm nguyên nhân  Trong hoàn cảnh cấp cứu,  Trong 30 - 60 phút đầu tiếp xúc với bn sốc,  Chưa (không) có đk làm t/thuật xâm lấn → huyết động  Đòi hỏi xử trí nhanh: nâng HATB≥ 70mmHg  Phục hồi thể tích lưu hành (truyền dịch) ??  Dùng thuốc vận mạch ?? TIẾP CẬN THEO BỆNH SINH Khả co bóp tim Thể tích lưu hành (Tiền (Tiền tải) tải) Thể tích tống máu Hậu tải (sức (sức cản cản hệ hệ thống) thống) Tần số tim Cung lượng Tim PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ SỐC Dấu hiệu LS giảm tưới máu Bản chất vấn đề ? Thể tích Truyền dịchmáu Can thiệp nguyên nhân Xem xét thuốc vận maùch mmHg HAtt20àg/kg/p) ãDobutamined,e 2-20àg/kg/p IV Quaự chaọm HAtt >100mmHg ãNitroglycer10-20àg/p IV (nếu TMCB HA cao, chỉnh đến hiệu qủa) Vấn đề tần số tim  Quá nhanh:  Trên 150 nhịp/phút: chuyển nhịp cấp cứu (sốc điện đồng bộ)  Dưới 150 nhịp/phút: điều trị nguyên nhân  Quá chậm:  Dưới 50 l/p kèm ↓HA, RLý thức, đau ngực, OAP → tạo nhịpCC  Dưới 40l/p không đáp ứng với thuốc → tạo nhịp cấp cứu VẤN ĐỀ GIẢM THỂ TÍCH LƯU HÀNH  Nguyên nhân giảm thể tích có hai nhóm:  Tuyệt đối: chảy máu, nôn ói, tiêu chảy, đa niệu,  Tương đối: dãn mạch hay tái phân phối vào khoảng thứ ba  Cơ chế giảm thể tích có hai loại:  Nguyên phát  Thứ phát XỬ TRÍ VẤN ĐỀ THỂ TÍCH  Đổ đầy "thùng chứa”:  Khi có giảm thể tích (tuyệt đối>tương đối)  Bằng: dịch tinh thể, keo, sản phẩm máu, máu  Số lượng, tốc độ bù phụ thuộc: HM, ALTMTT Hct  Nên thử bù nước (chalenge) dùng vận mạch nghi ngờ sốc liên quan đến vấn đề giảm thể tích  Dùng vận mạch với đổ đầy:  Quyết định "tế nhị":  Giảm thể tích tương đối > tuyệt đối  Mức độ RLHĐ nặng cần nâng HA nhanh → BĐ sinh tồn  Không dùng vận mạch từ đầu đơn độc VẤN ĐỀ SỨC BÓP CƠ TIM  Chỉ đánh giá OPTIMA thăm dò xâm lấn catheter swans-gantz (CI, CO)  Thực tế chủ yếu phải dựa vào LS ↓CO  Ngược dòng (ứ huyết phổi, phù phổi, xanh tím, khó thở nhanh, ran, đờm bọt, TM cảnh nổi,…)  Xuôi dòng (tụt giảm HA kèm d/hiệu giảm tưới máu, yếu cơ, mạch nhỏ…)  Cần cố gắng tìm xác ng/nhân suy bơm:  ph/thuật: đứt cột nhú, vỡ vách LT, sa van cấp  dùng thuốc: ngộ độc thuốc β-blocker, chẹn Ca++ ⇒ điều trị thích hợp nhiều cứu sống  Cần tìm yếu tố ↓ CO thứ phát: ↓ oxy, glucose, ATP… Xếp loại thuốc kích thích thụ thể β - ADRENERGIC Kích thích β1 (Tăng cường co bóp tim) Dobutamine Doxaminol Xamoterol Butopamine Prenalterol Tazolol Kích thích β2 (Giãn mạch giảm sức cản hệ thống) Pirbuterol Rimiterol Tretoquinol Terbutaline Soterenol Carbuterol Fenoterol Salbutamol Salmefamol Quinterenol Hỗn hợp Dopamine Tác dụng DOPAMINE DOBUTAMINE Thuố c DA (µg / Kg / min) Dobutamine 5 ß1 + a ß1 Kh/năng co bóp ± ++ ++ ++ Tần số tim ± + ++ ± HA ± + ++ ++ ++ + ± + - ± ++ ± Tác dụngthể Thụ Tưới máu thận Gây loạn nhịp ĐIỀU TRỊ HỖ TR SỨC BÓP  Sửa chữa vấn đề kèm (V hay F)  Điều chỉnh kịp thời vấn đề tiềm ẩn: thiếu oxy, hạ đường máu, qúa liều hay ngộ độc thuốc…,  Hỗ trợ hay tăng cường sức bóp tim:  Dùng thuốc tăng co bóp dopamine, dubotamine…,  Giảm hậu tải (sức cản h/thống) thuốc giãn mạch,  Giảm tiền tải thuốc giãn mạch, lợi tiểu,…  Sử dụng thiết bị trợ giúp học (bóng nội động mạch dội ngược) phẫu thuật Thử nghiệm truyền dịch (Fluid Challenge Protocol)  Chỉ định: HA↓ mà ứ huyết phổi  Mục tiêu: trì HA mức chấp nhận  Thận trọng:  ECG có NMCT diện rộng→ cần ECHO tim trước  BN lớn tuổi, nghi ngờ có suy tim, thân trọng thấp  Cách làm:  Sử dụng 50 - 250 ml dịch NaCl 0,9% 10 phút (tuỳ vào CVP)  Đánh giá lại sau 10 phút (HA, CVP, LS)  Ngưng CVP> - cmH2O Fluid Challenge Protocol Baseline observation CVP (mmHg) 4 >7 Stop Increase after infusion ≤2 ≤3 Continue infusion >232 ≤2 >3 ≤3 Increase after 10 wait Wait 10 Stop challenge Repeat challenge Source: Modified from Weil * *Weil MH: Patient evaluation, "vital signs", and initial care Critical care: State of the art Soc Crit Care Med (A):1, 1980 CẦN LÀM NGAY KHI TIẾP CẬN BN sốc • Đánh giá quy trình ABC • Đánh giá sinh hiệu • Bảo vệ đường thở • Khai thác bệnh sử • Thở oxy • Khám lâm sàng • Lập đường truyền TM • ECG 12 chuyển đạo • Gắn monitor (SpO2, HA) • XQ tim phổi giường CHÚ THÍCH  Đo HM xâm lấn  Nên thử bolus 250 - 500ml NaCl 0.9% không đáp ứng dùng vận mạch  Giảm Dopamine ngừng Noradre HA cải thiện  Tránh dùng Dopamine dấu ↓ tưới  Thêm Dopamine (và tránh Dobutamine) HATT< 90mmHg  Bắt đầu cho Nitroglycerin HA phạm vi Tóm lại  Sốc - hội chứng suy tuần hoàn cấp nhiều NN khác gây có bệnh cảnh LS đa dạng, có chất cung cấp oxy cho mô không thỏa đáng  Sốc dẫn đến tổn thương không hồi phục tử vong nhanh không điều trị kịp thời Tóm lại  Thực tế LS thường phải tiếp cận ngay:  Bản chất vấn đề gì: thể tích? sức bóp? tần số?  Huyết áp tâm thu?  Nâng HATB≥ 70mmHg phục hồi thể tích lưu hành (truyền dịch)? dùng thuốc vận mạch? hay đồng thời?  Cùng với điều trị theo chế bệnh sinh nhằm đảm bảo áp lực tưới máu quan đích cần quan tâm đến điều trị nguyên nhân gây sốc  ... lâm sàng  Khó tìm nguyên nhân  Trong hoàn cảnh cấp cứu,  Trong 30 - 60 phút đầu tiếp xúc với bn sốc,  Chưa (không) có đk làm t/thuật xâm lấn → huyết động  Đòi hỏi xử trí nhanh: nâng HATB≥... lượng Tim PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ SỐC Dấu hiệu LS giảm tưới máu Bản chất vấn đề ? Thể tích Truyền dịchmáu Can thiệp nguyên nhân Xem xét thuốc vận mạch mmHg HAtt