ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35 TÌNH HÌNH THIẾU VITAMIN D Ở BỆNH NHÂN SUY TIM PGS TS Châu Ngọc Hoa BS Trần Đại Cƣờng Bộ môn Nội Tổng quát – Khoa Y – ĐHYD TPHCM TP HCM, ngày 30 tháng 03 năm 2018 NỘI DUNG NỘI DUNG ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN Y VĂN ĐỐI TƢỢNG – PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ - BÀN LUẬN KẾT LUẬN LUẬN KẾT KIẾN NGHỊ NGHỊ KIẾN ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ (1) • Suy tim vấn đề sức khoẻ cộng đồng – 2% ngƣời trƣởng thành – 10% ngƣời 60 • Các yếu tố giúp điều trị tối ƣu ? Vitamin D Châu Ngọc Hoa, Lê Hoài Nam (2012), Bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, TP HCM, tr 107 - 120 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ (2) Tác giả Kết luận Li (2003) Vitamin D điều hoà hệ RAA W Xiang Thiếu vitamin D gây phì đại tim, tăng (2005) Vitamin huyết D cóápliên quan bệnh tim mạch Drechsler Thiếu vitamin D tăng nguy đột tử (2010) Vitamin D suy tim ? Drechsler C., Pilz S., Obermayer-Pietsch B., et al (2010), "Vitamin D deficiency is associated with sudden cardiac death, combined cardiovascular events, and mortality in haemodialysis patients", Eur Heart J, volume 31 (18), pp 2253 - 2261 Li Yan Chun (2003), "Vitamin D regulation of the renin–angiotensin system", Journal of Cellular Biochemistry, volume 88 (2), pp 327 - 331 Xiang Wei, Kong Juan, Chen Songcang, et al (2005), "Cardiac hypertrophy in vitamin D receptor knockout mice: role of the systemic and cardiac renin-angiotensin systems", American Journal of Physiology - Endocrinology and Metabolism, volume 288 (1), pp E125 - E132 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ (3) Thế giới Việt Nam 80 – 95% bệnh nhân suy tim thiếu vitamin D ? Agarwal M., Phan A., Willix R., Jr., et al (2011), "Is vitamin D deficiency associated with heart failure? A review of current evidence", J Cardiovasc Pharmacol Ther, volume 16 (3-4), pp 354 - 363 Kim D H., Sabour S., Sagar U N., et al (2008), "Prevalence of hypovitaminosis D in cardiovascular diseases (from the National Health and Nutrition Examination Survey 2001 to 2004)", Am J Cardiol, volume 102 (11), pp 1540 - 1544 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng qt • Khảo sát tình hình thiếu vitamin D yếu tố liên quan bệnh nhân suy tim nhập viện Mục tiêu cụ thể • Khảo sát tỉ lệ thiếu, mức độ thiếu vitamin D bệnh nhân suy tim nhập viện • So sánh tỉ lệ thiếu vitamin D bệnh nhân suy tim khơng suy tim • Đánh giá mối liên quan vitamin D số chức tim phân suất tống máu EF, đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng, cuối tâm thu, phân độ NYHA, nồng độ BNP SUY TIM TỔNG QUAN Y VĂN (1) RAA NE ROS SUY TIM Châu Ngọc Hoa, Lê Hoài Nam (2012), Bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, TP HCM, tr 107 - 120 ACC/AHA 2005 Heart Failure Guideline Braunwald 2016 VITAMIN D TỔNG QUAN Y VĂN (2) Tác động tế bào Tác động hệ quan Norman P E., Powell J T (2014), "Vitamin D and cardiovascular disease", Circ Res, volume 114 (2), pp 379 - 393 Reddy Vanga S., Good M., Howard P A., et al (2010), "Role of vitamin D in cardiovascular health", Am J Cardiol, volume 106 (6), pp 798 - 805 Hệ RAA TỔNG QUAN Y VĂN (3) Tác giả Kết luận Li (2002) Chuột khơng có thụ thể vitamin D chịu tăng hoạt động renin Vitamin D điều hoà biểu renin độc lập với chuyển hố canxi Li (2003), Vitamin D điều hồ gen liên quan đến tổng hợp renin qua phân tử cis Vitamin D giảm hoạt tính hệ RAA Lee (2008) – DNA Wang (2008) Vitamin D ức chế biểu gen renin Ferder (2013) Liên hệ vitamin D hệ RAA Tamez (2013) Vitamin D giảm hoạt tính hệ RAA Ferder M., Inserra F., Manucha W., et al (2013), "The world pandemic of vitamin D deficiency could possibly be explained by cellular inflammatory response activity induced by the renin-angiotensin system", Am J Physiol Cell Physiol, volume 304 (11), pp C1027 – C1039 Lee J H., O'Keefe J H., Bell D., et al (2008), "Vitamin D deficiency an important, common, and easily treatable cardiovascular risk factor?", J Am Coll Cardiol, volume 52 (24), pp 1949 - 1956 Li Y C., Kong J., Wei M., et al (2002), "1,25-Dihydroxyvitamin D(3) is a negative endocrine regulator of the renin-angiotensin system", J Clin Invest, volume 110 (2), pp 229 - 238 Li Yan Chun (2003), "Vitamin D regulation of the renin–angiotensin system", Journal of Cellular Biochemistry, volume 88 (2), pp 327 - 331 Tamez H., Kalim S., Thadhani R I (2013), "Does vitamin D modulate blood pressure?", Curr Opin Nephrol Hypertens, volume 22 (2), pp 204 - 209 Wang T J., Pencina M J., Booth S L., et al (2008), "Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease", Circulation, volume 117 (4), pp 503 - 511 TĂNG HUYẾT ÁP – PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI TỔNG QUAN Y VĂN (4) Tác giả Kết luận Aggarwal (2010) Vitamin D thấp liên quan đến việc gia tăng tần suất tăng huyết áp Almirall (2010) Vitamin D thấp làm tăng huyết áp tâm trƣơng Patel (2011) Hiệu bảo vệ tim vitamin D qua việc giảm yếu tố phì đại Tamez (2013) Thiếu vitamin D liên quan đến tăng huyết áp Pandit (2014) Có liên quan nồng độ vitamin D kích thƣớc vách liên thất, thất Vitamin tim, Dbao liên quan gồm ANP, GFTHA, phì đại tim trái sau hiệu chỉnh theo tuổi, tình trạng tăng huyết áp Aggarwal Nisha, Reis Jared P., Michos Erin D (2010), "Vitamin D Deficiency and Its Implications on Cardiovascular Disease", Current Cardiovascular Risk Reports, volume (1), pp 68 - 75 Almirall J., Vaqueiro M., Bare M L., et al (2010), "Association of low serum 25-hydroxyvitamin D levels and high arterial blood pressure in the elderly", Nephrol Dial Transplant, volume 25 (2), pp 503 - 509 Pandit Anil, Mookadam Farouk, Boddu Sailaja, et al (2014), "Vitamin D levels and left ventricular diastolic function", Open Heart, volume (1), pp e000011 – e000017 Patel R., Rizvi A A (2011), "Vitamin D deficiency in patients with congestive heart failure: mechanisms, manifestations, and management", South Med J, volume 104 (5), pp 325 - 330 Tamez H., Kalim S., Thadhani R I (2013), "Does vitamin D modulate blood pressure?", Curr Opin Nephrol Hypertens, volume 22 (2), pp 204 - 209 10 THIẾU VITAMIN D/SUY TIM TỔNG QUAN Y VĂN (10) Thế giới Việt Nam 80 – 95% bệnh nhân suy tim thiếu vitamin D ? Agarwal M., Phan A., Willix R., Jr., et al (2011), "Is vitamin D deficiency associated with heart failure? A review of current evidence", J Cardiovasc Pharmacol Ther, volume 16 (3-4), pp 354 - 363 16 Kim D H., Sabour S., Sagar U N., et al (2008), "Prevalence of hypovitaminosis D in cardiovascular diseases (from the National Health and Nutrition Examination Survey 2001 to 2004)", Am J Cardiol, volume 102 (11), pp 1540 - 1544 DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (1) Tiêu chuẩn chọn vào • Tất bệnh nhân > 18 tuổi, nhập viện đƣợc chẩn đoán suy tim dựa hƣớng dẫn chẩn đoán suy tim Hội tim châu Âu 2012 theo lâm sàng, BNP, siêu âm tim • Nhóm chứng bệnh nhân nhập viện đƣợc chẩn đốn khơng suy tim dựa vào lâm sàng, BNP, siêu âm tim 17 PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (2) Các đối tƣợng tham gia nghiên cứu (nhóm suy tim khơng suy tim) thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đƣợc đƣa vào nghiên cứu sau đƣợc nghe giải thích đồng ý tham gia nghiên cứu Lấy máu tĩnh mạch thực xét nghiệm 25-hydroxycholecalciferol, canxi, phospho, PTH vòng 24 sau nhập viện đƣợc gửi phòng xét nghiệm Thu thập thông tin đặc điểm nhân trắc, lâm sàng cận lâm sàng khác theo mẫu thu thập Đề tài đƣợc xét duyệt Hội đồng Y đức 18 ĐẶC ĐIỂM NHÓM SUY TIM KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (1) • Vitamin D Tỉ lệ thiếu vitamin D 43,10% 56,90% Thiếu Nồng độ vitamin D trung bình 69,56 ± 28,86 nmol/L Khơng thiếu Ameri (2010): 97,8% NHANES: 83% Ameri P., Ronco D., Casu M., et al (2010), "High prevalence of vitamin D deficiency and its association with left ventricular dilation: an echocardiography study in elderly patients with chronic heart failure", Nutr Metab Cardiovasc Dis, volume 20 (9), pp 633 - 640 19 Kim D H., Sabour S., Sagar U N., et al (2008), "Prevalence of hypovitaminosis D in cardiovascular diseases (from the National Health and Nutrition Examination Survey 2001 to 2004)", Am J Cardiol, volume 102 (11), pp 1540 - 1544 ĐẶC ĐIỂM NHÓM SUY TIM KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (2) • Vitamin D Mức độ thiếu vitamin D 5,40% 40,50% Nhẹ 54,10% Trung bình Nặng Nồng độ vitamin D nữ thấp nam Tỉ lệ thiếu vitamin D nam 52,4%, nữ 65,2% Chƣa ghi nhận khác biệt tỉ lệ thiếu vitamin D, mức độ thiếu vitamin D theo giới 20 SO SÁNH NHÓM SUY TIM – KHÔNG SUY TIM KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (3) Nhóm bệnh Đặc điểm Y văn Vitamin D (N = 65/65) Trung bình Độ lệch Giá trị p chuẩn (T-Test) Suy tim 69,56 28,86 Không suy tim 62,62 25,94 0,15 Khơng khác biệt Đặc điểm Nhóm suy tim (N = 130) (N = 65) Tỉ lệ thiếu vitamin D Mức độ thiếu vitamin D * Nhóm khơng suy tim (N = 65) 56,9% 72,3% 54,1% nhẹ 48,9% nhẹ 45,9% trung 51,1% trung bình – nặng bình – nặng Giá trị p (Chi bình phƣơng) 0,06 Y VĂN Ameri (2010): Vitamin D nhóm khơng suy tim > suy tim (25,00 so với 17,25 nmol/L) Lagunova (2009): Vitamin D liên quan mùa, BMI, giới, tuổi 0,64 Tranh cãi ? Ameri P., Ronco D., Casu M., et al (2010), "High prevalence of vitamin D deficiency and its association with left ventricular dilation: an echocardiography study in elderly patients with chronic heart failure", Nutr Metab Cardiovasc Dis, volume 20 (9), pp 633 - 640 21 Lagunova Z., Porojnicu A C., Lindberg F., et al (2009), "The dependency of vitamin D status on body mass index, gender, age and season", Anticancer Res, volume 29 (9), pp 3713 - 3720 LIÊN QUAN VITAMIN D VÀ SUY TIM KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (4) Đặc điểm Thiếu nhẹ (N = 37) (N = 20) Thiếu trung Giá trị p bình – Nặng (T-Test) (N = 17) LVEDD** 63,49 55,63 0,06 LVESD** 52,68 45,56 0,14 EF theo Teichholz 34,66 34,38 0,94 Mức độ thiếu vitamin D số tim Không phát liên quan EF theo Simpson** 29,95 29,32 0,59 FS 17,21 17,09 0,96 1576,60 976,60 0,05 BNP** Đặc điểm NYHA I + II NYHA III + IV Thiếu vitamin D Thiếu vitamin D Giá trị p nhẹ trung bình – Nặng (Fisher) 5 15 12 1,00 22 LIÊN QUAN VITAMIN D VÀ SUY TIM KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (5) Đặc điểm Giá trị p (Pearson) Đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng*** 0,37 Đƣờng kính thất trái cuối tâm thu*** 0,14 EF theo Teichholz 0,15 EF theo Simpson 0,05 FS** 0,41 BNP*** 0,75 PTH*** 0,16 Canxi toàn phần*** 0,43 Canxi ion hoá*** 0,74 Phospho*** 0,38 Nồng độ vitamin D số tim Không phát liên quan p (Kruskall – Wallis) NYHA 0,66 23 LIÊN QUAN VITAMIN D VÀ SUY TIM KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (6) Tác giả Kết Ameri (2010) Vitamin D tƣơng quan nghịch đƣờng kính thất trái cuối tâm thu, r = - 0,28 Polat (2015) Khác biệt: mẫu, thời gian… Vitamin D tƣơng quan nghịch PTH, đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng, cuối tâm thu, r = - 0,66; -0,49; - 0,5, tƣơng quan thuận EF, FS, r = 0,46; 0,44 Fall (2012) Chƣa thấy liên quan vitamin D kích thƣớc, EF thất trái Boxer (2013) Bổ sung vitamin D chƣa ghi nhận cải thiện test phút tƣơng đồng Vẫn tranh cãi… Ameri P., Ronco D., Casu M., et al (2010), "High prevalence of vitamin D deficiency and its association with left ventricular dilation: an echocardiography study in elderly patients with chronic heart failure", Nutr Metab Cardiovasc Dis, volume 20 (9), pp 633 - 640 Boxer Rebecca S., Kenny Anne M., Schmotzer Brian J., et al (2013), "A Randomized Controlled Trial of High-Dose Vitamin D3 in Patients With Heart Failure", JACC: Heart Failure, volume (1), pp 84 - 90 Fall Tove, Shiue Ivy, Bergeå af Geijerstam Per, et al (2012), "Relations of circulating vitamin D concentrations with left ventricular geometry and function", European Journal of Heart Failure, volume 14 (9), pp 985 - 991 Pandit Anil, Mookadam Farouk, Boddu Sailaja, et al (2014), "Vitamin D levels and left ventricular diastolic function", Open Heart, volume (1), pp e000011 – e000017 24 Polat V., Bozcali E., Uygun T., et al (2015), "Low vitamin D status associated with dilated cardiomyopathy", Int J Clin Exp Med, volume (1), pp 1356 - 1362 LIÊN QUAN VITAMIN D VÀ SUY TIM KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (7) Suy tim có/khơng thiếu vitamin D Nhóm Số ngày nằm viện** Khơng Trung bình Y văn Độ lệch 5,17 P Hagstrom 2,40 0,01 PTH suy tim ? Hormon cận giáp** Thiếu 8,52 6,14 Không 16,16 7,71 0,03 Thiếu 23,56 13,08 Tác giả Kết Hagstrom (2010) PTH cao liên quan đến gia tăng tỉ lệ nhập viện suy tim Schierbeck (2011) Liên quan độc lập PTH đến tử suất bệnh nhân suy tim Ballegooijen (2013) PTH cao liên quan đến khối thất trái lớn, EF Hagström Emil, Ingelsson Erik, Sundström Johan, et al (2010), "Plasma parathyroid hormone and risk of congestive heart failure in the community", European Journal of Heart Failure, volume 12 (11), pp 1186 - 1192 25 Schierbeck L L., Jensen T S., Bang U., et al (2011), "Parathyroid hormone and vitamin D markers for cardiovascular and all cause mortality in heart failure", Eur J Heart Fail, volume 13 (6), pp 626 - 632 van Ballegooijen A J., Visser M., Cotch M F., et al (2013), "Serum vitamin D and parathyroid hormone in relation to cardiac structure and function: the ICELAND-MI substudy of AGES-Reykjavik", J Clin Endocrinol Metab, volume 98 (6), pp 2544 - 2552 HẠN CHẾ KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (8) Cỡ mẫu nhỏ, tính tốn để đánh giá tỉ lệ Việc thu thập số liệu có hạn chế Vitamin D thực lần 26 KẾT LUẬN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ (1) Tỉ lệ thiếu vitamin D bệnh nhân suy tim nhập viện 56,9%, ghi nhận có khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng độ vitamin D nam nữ So sánh nhóm suy tim với nhóm khơng suy Mức độ thiếu vitamin D từ nhẹ đến nặng lần lƣợt tim, tỉ lệ thiếu vitamin D 56,9% 72,3%, 54,1%, 40,5% 5,4%, không ghi nhận khác biệt khác biệtvà khơng có ý nghĩa thống kê nam nữ Phân tích dƣới nhóm suy tim không ghi nhận Tuy nhiên, ghi nhận có khác biệt mối liên quan nồng độ vitamin D, mức độ thiếu nồng hormon cận ý vitaminđộ D với số giáp tim nhƣ EF,hai FS, nhóm đƣờngcó kính nghĩa thất trái,thống BNP, kê phân độ NYHA 27 KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ (2) Cần có nhiều nghiên cứu đánh giá tỉ lệ thiếu vitamin D bệnh nhân suy tim Cần nghiên cứu với cỡ mẫu đủ để phân tích mối liên quan vitamin D số chức tim Cần nghiên cứu thêm để đánh giá vai trò PTH bệnh lý tim mạch 28 30 CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP! ... hệ RAA W Xiang Thiếu vitamin D gây phì đại tim, tăng (2005) Vitamin huyết D cóápliên quan bệnh tim mạch Drechsler Thiếu vitamin D tăng nguy đột tử (2010) Vitamin D suy tim ? Drechsler C., Pilz... (2014), "Vitamin D and cardiovascular disease", Circ Res, volume 114 (2), pp 379 - 393 Reddy Vanga S., Good M., Howard P A., et al (2010), "Role of vitamin D in cardiovascular health", Am J Cardiol,... C., Lindberg F., et al (2009), "The dependency of vitamin D status on body mass index, gender, age and season", Anticancer Res, volume 29 (9), pp 3713 - 3720 LIÊN QUAN VITAMIN D VÀ SUY TIM KẾT