Đang tải... (xem toàn văn)
Một tài liệu tổng quan đầy đủ chi tiết về bệnh phỗi tắc nghẽn mạn tính. Đề tài có trích dẫn tài liệu tham khảo tiện cho việc làm tài liệu tham khảo cho học viên cao học ngành y dược. Tài liệu bao gồm các phần: 1. dịch tễ, 2. cơ chế sinh bệnh. 3. chẩn đoán; 4. điều trị.
1 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH I.Đại cương 1.Thuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính lần sử dụng Mỹ vào năm 1964 để mô tả tình trạng tắt nghẽn đường thở khơng hồi phục hồn tồn Trong quốc gia khác Châu Âu sử dụng thuật ngữ viêm phế quản mạn tính khí phế thủng Cho tới hội nghị lần thứ 10 năm 1992, Tổ Chức Y Tế Thế Giới bàn sửa đổi phân loại bệnh tật thống dùng thuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chẩn đốn thống kê bệnh tật Từ nhiều tổ chức y tế đưa hướng dẫn chẩn đoán, điều trị quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Năm 1997, Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ (National Heart, Lung and Blood Institute – NHLBI) phối hợp với Tổ Chức Y Tế Thế giới đề chương trình khởi động tồn cầu phịng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính viết tắt GOLD (Global Initative for Chronic Obstructive Lung Disease) Năm 1998 thành lập nhóm GOLD, tháng năm 2001 , GOLD đưa bảng khuyến cáo quản lý, điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với tựa đề “Chiến lược tồn cầu cho chẩn đốn, điều trị dự phịng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” chọn ngày 15 tháng làm ngày bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tồn cầu Dựa hiểu biết bệnh sinh chứng y học phòng ngừa, điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, GOLD cập nhật thường xuyên Bảng cập nhật GOLD 2013 cập nhật GOLD 2011[35] dựa báo PubNet từ ngày 01 tháng năm 2011 đến tháng năm 2012.[2] Năm 2001 GOLD định nghĩa: “Bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính trình trạng bệnh đặc trưng giới hạn luồng khí thở khơng hồi phục hồn tồn Sự giới hạn luồng khí thở thường tiến triển dần thường kèm theo đáp ứng viêm bất thường phổi hạt độc khí độc”[15] Năm 2006 GOLD định nghĩa: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phịng ngừa điều trị kèm theo có số ảnh hưởng đáng kể ngồi phổi góp phần làm nặng thêm tình trạng người bệnh Các rối loạn phổi đặc trưng giới hạn luồng khí thở vốn khơng hồi phục hồn tồn Sự giới hạn luồng khí thở thường tiến triển dần thường kèm theo đáp ứng viêm bất thường phổi hạt độc khí độc”[33] Năm 2011 GOLD định nghĩa: “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính bệnh lý có khả điều trị phòng ngừa được, đặc trưng giới hạn lưu lượng khí hồi phục khơng hồn tồn Tình trạng giới hạn lưu lượng khí thường tiến triển, có liên quan đến tình trạng đáp ứng viêm bất thường phổi với hạt độc phần tử khí độc hại, mà quan trọng khói thuốc Các đợt cấp bệnh kèm làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh bệnh nhân” Năm 2013 GOLD cập nhật dựa GOLD 2011 Theo hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS)[14] 8.1 Bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính trình trạng bệnh lý đặc trưng tắc nghẽn luồng khí viêm phế quản mạn khí phế thủng Tắc nghẽn luồng khí thường tiến triển, kèm với tình trạng tăng phản ứng đường dẫn khí hồi phục phần 8.2 Viêm phế quản mạn định nghĩa tình trạng ho, khạc đàm kéo dài ba tháng năm hai năm liên tiếp bệnh nhân mà tất nguyên nhân khác loại trừ 8.3 Khí phế thủng định nghĩa giãn rộng bất thường, thường xuyên khoang chứa khí nằm sau tiểu phế quản tận kèm theo phá hủy thành tổ chức mà khơng có xơ hóa rõ rệt 8.4 Như viêm phế quản mạn có ý nghĩa mặt lâm sàng dịch tể học Tuy nhiên khơng phải tình trạng tắc nghẽn luồng khí bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm phế quản mạn quan trọng để nhận ho khạc đàm nhiều dẫn đến tắc nghẽn luồng khí, ngược lại có nhiều bệnh nhân có tắc nghẽn đáng kể luồng khí khơng có ho khạc đàm mạn tính 8.5 Bên cạnh khí phế thủng định nghĩa có ý nghĩa giải phẫu học sử dụng lâm sàng để mô tả vài dạng bất thường cấu trúc diện bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 8.6 Do hai định nghĩa khơng cịn đưa vào phần định nghĩa báo cáo GOLD Bệnh đường dẫn khí nhỏ Viêm đường dẫn khí Xơ hóa đường dẫn khí, nút lịng ống Tăng đề kháng đường dẫn khí Phá hủy nhu mơ phổi Mất sợi gắn với phế nang Giảm tính đàn hồi GIỚI HẠN LUỒNG KHÍ Sơ đồ chế giới hạn luồng khí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính II.Dịch tễ học 1.Tình hình dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1 Cho tới thiếu nghiên cứu dịch tễ thiết kế chặt chẽ tin cậy, chưa phản ánh tình trạng nặng nề bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hầu hết số liệu thực nước phát triển Trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nước chưa phát triển ngày tăng tỉ lệ bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa phát cao Các nghiên cứu công bố tỉ lệ khác quốc gia khu vực giới 1.2 Tình hình dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giới 1.2.1 Tổ Chức Y Tế Thế Giới ước tính có khoảng 65 triệu người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính từ trung bình tới nặng Số người tử vong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khoảng triệu người năm 2005, tương đương với khoảng 5% trường hợp tử vong tồn giới.Trong 90% tử vong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xảy nước có thu nhập thấp trung bình thấp[72] 1.2.2 Theo xếp loại Tổ Chức Y Tế Giới 10 nguyên nhân tử vong giới, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xếp hàng thứ năm 2002, xếp hàng thứ năm 2008 với 32,8 tử vong 100.000 người, tương ứng với 5,8% tổng số tử vong gánh nặng bệnh tật nhiều nước giới[30] Cứ theo tiến trình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xếp hàng thứ nguyên nhân tử vong toàn cầu vào năm 2020[10],[35] 1.2.3 Tại Hoa Kỳ, từ năm 2007 – 2009 nghiên cứu cho thấy khoảng 5,1% người từ 18 tuổi trở lên mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (11,8 triệu người), tỉ lệ tương đối ổn định qua nghiên cứu từ năm 1998 – 2009 Ngoài tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nữ khoảng 6,1% (7,4 triệu người), nam 4,1% (4,4 triệu người) Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi hai giới, cao nữ nhóm tuổi 65 – 74 (10,4%) nhóm tuổi 75 – 89 (9,7%);ở nam nhóm tuổi có tỉ lệ cao 75 – 84 tuổi (11,2%) Về địa lý, tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao phía đơng trung tâm Hoa Kỳ vùng khác Năm 2007, gần 60.000 bệnh nhân nam gần 65.000 bệnh nhân nữ tử vong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, với ước tính tỉ lệ tử vong 63,5%/100.000 dân nam 46,8%/100.000 dân nữ[13] 1.2.4 Tại Anh, nghiên cứu lớn năm 2005 thiết lập 482.100 người 50 triệu người chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, khoảng 1/59 người chẩn đốn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nghiên cứu từ năm 2001 – 2005, cho thấy tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nam ln cao nữ, tỉ lệ hút thuốc bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giảm từ 39,2% xuống 36,7%[54] 1.2.5 Tại Pháp, tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khoảng 5% đến 10% người từ 45 tuổi trở lên Năm 2006, có khoảng 16.500 bệnh nhân tử vong có liên quan đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khoảng 7.400 trường hợp xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ngồi số bệnh nhân có đợt kịch phát nhập viện khoảng 69.000 – 112.000 bệnh nhân Tỉ lệ tử vong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có xu hướng tăng nữ giới ổn định nam giới phân tích từ năm 1998 – 2006 , năm khoảng 150.000 bệnh nhân tử vong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính[12] Một nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nhập viện đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngày tăng, đặc biệt nhóm nữ giới[51] 1.2.6 Tại Nhật Bản, tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khoảng 8,6% tương đồng với hầu khác Tuy nhiên có nhiều bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa chẩn đốn mà phát điều trị bệnh khác Trong bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên, khám bệnh hô hấp người ta lại phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính từ 8,6% đến 10,3% Nếu bệnh nhân có tiền hút thuốc hay có triệu chứng hơ hấp tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tăng lên rõ rệt khoảng 22% Những báo cáo Nhật khoảng 73,8% bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có xơ vữa động mạch tỉ lệ bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao nhóm suy tim bênh gan[46] 1.2.7 Tại Châu Á, tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khoảng 3,5% đến 6,7% Trong nước có tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thấp Hồng Cơng Singapore 3,5%, nước có tỉ lệ mắc cao Việt Nam 6,7%, nước sau Trung Quốc, Philippines, Nhật Bản Trong 12 nước vùng Châu Á – Thái Bình Dương trừ nước Úc tỉ lệ hút thuốc nam cao so với nữ, ước tính gấp đơi so với nữ[55] 1.3.Tình hình dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn Việt Nam 1.3.1 Các nghiên cứu khảo sát dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Việt Nam cịn phần cho thấy tỉ lệ bệnh phổi tắc nghẽn dân số 13.2 Nghiên cứu Nguyễn Quỳnh Loan (2002), tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cộng đồng dân cư 35 tuổi Phường Khương Mai, quận Thanh Xuân, Hà Nội 1,53%[4] 1.3.3 Năm 2003, nhóm nghiên cứu Hội Hơ Hấp Châu Á – Thái Bình Dương tính tốn tần suất bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trung bình nặng người Việt Nam 35 tuổi 6,7%, cao khu vực[22] 1.3.4 Một nghiên cứu dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn toàn quốc thực từ tháng năm 2006 đến tháng năm 2007 Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ cộng cho thấy tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chung cho nước 2,2% tỉ lệ nam 3,4%, nữ 1,1% Tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính lứa tuổi 40 tuổi 4,2%, nhóm 40 tuổi 0,4%; hội nghị Lao Bệnh Phổi tháng năm 2011 tác giả cho biết tỉ lệ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cộng đồng dân cư Việt Nam từ 40 tuổi trở lên 4,2%, nam 7,1% nữ 1,9% Nếu chia theo khu vực nơng thơn 4,7%, thành thị 3,3% miền núi 3,6%[11] Tổn thất bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2.1 Gánh nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chăm sóc y tế chủ yếu từ đợt kịch phát[17] Đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây tổn thất ảnh hưởng đến tàn phế, tử vong, chất lượng sống tổn thất chi phí cho bệnh nhân, gia đình xã hội[5] Những yêu cầu cho việc chăm sóc đợt kịch phát đa dạng từ thăm khám sở chăm sóc sức khỏe ban đầu việc theo dõi tình trạng bệnh phịng cấp cứu hay bệnh viện, gây kinh phí đáng kể cho bệnh nhân Ngay sau điều trị qua đợt kịch phát, suy yếu chức hô hấp, sinh lý, xã hội, cảm xúc bệnh nhân diện thời gian dài[8] 2.2 Tổn thất bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bị ảnh hưởng nhiều tình trạng bệnh mạn tính khác kèm theo (Như bệnh Đái tháo đường, Cao huyết áp…) vốn không liên quan trực tiếp đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân cỏ thể làm giảm hiệu điều trị Mặt khác bệnh đồng mắc làm tăng việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe lên gấp – lần làm tăng 25% chi phí bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2.3 Tại Châu Âu, tổng chi phí trực tiếp bệnh nhân hơ hấp chiếm 6% ngân sách y tế bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chiếm 56% 6% ngân sách này[40] Tại Hoa Kỳ, chi phí trực tiếp năm 2002 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 25,9 tỉ la chi phí gián tiếp 20,4 tỉ la 2.4 Tại Việt Nam theo nghiên cứu dựa 62 hồ sơ bệnh án lựa chọn ngẫu nhiên từ 656 hồ sơ bệnh án bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nội trú Bệnh viện PhổiTrung Ương năm 2009, chi phí trung bình cho ngày điều trị nội trú người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 507.417 đồng, chi phí cao khoa Cấp cứu 692.723 đồng thấp khoa Lao 291.135 đồng[7] 2.5 Một cách khác để tính tổn thất bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tính số năm bị chết sớm sống chung với tình trạng tàn tật Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới ước đoán, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính làm cho năm toàn cầu 27.700 năm sản xuất ( Được đo số năm bị chết sớm sống chung với tình trạng tàn tật)[56] Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới đến năm 2030, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trở thành nguyên nhân gây tàn tật hàng thứ toàn cầu[45] 3.Các yếu tố nguy bệnh phỗi tắc nghẽn mạn tính[35] Xác định yếu tố nguy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khâu quan trọng, khơng giúp việc chẩn đốn ngun nhân mà cịn giúp việc điều trị, phòng ngừa quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Các yếu tố nguy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chia thành hai nhóm: Các yếu tố nội sinh (Yếu tố chủ thể) yếu tố ngoại sinh (Yếu tố môi trường) 3.1 Yếu tố di truyền 3.1.1 Yếu tố nguy gen thiếu hụt nặng nề chất liệu di truyền alpha – antitrypsin Mặc dù thiếu hụt alpha – antitrypsin số nhỏ dân số giới người ta chứng minh có liên quan gen tác động môi trường dẫn tới bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3.1.2 Tuổi giới tính: Tuổi thường ghi nhận yếu tố nguy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Hiện người ta chưa hiểu rõ lão hóa dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay tuổi phản ánh tổng lượng phơi nhiễm đường hít tích lũy suốt đời[39] Trong khứ, phần lớn nghiên cứu cho thấy tần suất tử vong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nam cao nữ Tuy nhiên khuynh hướng tử vong phụ nữ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức báo động Tại Canada, tử vong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nữ giới tăng lên năm 1990 mong đợi chẳng vượt qua tỉ lệ nam giới[24] 3.1.3 Sự tăng trưởng phát triển phổi: Sự trưởng thành phổi có liên quan đến trình xảy thai kỳ, lúc sanh phơi nhiễm thời niên thiếu Bất kỳ yếu tố ảnh hưởng đến trưởng thành phổi thai kỳ thời niên thiếu có khả làm tăng nguy bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3.2 Yếu tố mơi trường 3.2.1 Thuốc lá: GOLD năm 2011 khẳng định khói thuốc yếu tố nguy hàng đầu khí độc hít vào Các nghiên cứu khác khẳng định vai trò hàng đầu hút thuốc chủ động thụ động[27],[47],[48] Khói thuốc làm tăng tỉ lệ triệu chứng hô hấp, làm giảm chức phổi tử vong cao so với nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khơng hút thuốc Nguy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh nhân hút thuốc phụ thuộc liều, tuổi bắt đầu hút thuốc lá, số gói/ năm, tình trạng hút thuốc Hút thuốc thụ động làm tăng triệu chứng hô hấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính việc tăng gánh nặng cho phổi phân tử khí độc 3.2.2 Khói bụi nghề nghiệp: Sự tiếp xúc với khói bụi bụi hóa học dẫn tới nguy mắc bệnh phổi tắc nghẽn nhiều lần[1] Nghiên cứu Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ tính tốn số người phơi nhiễm với yếu tố nguy khoảng 10% - 20% bị triệu chứng hô hấp suy giảm chức bệnh phổi với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính[35] 3.2.3 Ơ nhiễm khơng khí[1] 3.2.3.1 Các khói bụi từ việc đốt chất liệu gỗ, phân súc vật, than đá, rơm rạ khói từ bếp gây nguy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3.2.3.2 Các khí nhiễm bên ngồi khói xe chứng minh có liên quan tới giảm chức hơ hấp Các yếu tố nguy tác động chưa nghiên cứu rõ ràng thời gian tiếp xúc mật độ khí nhiễm 3.2.4 Nhiễm khuẩn : Nghiên cứu chứng minh có liên quan tiền sử nhiễm khuẩn hơ hấp nặng lúc nhỏ giảm chức hô hấp, tăng triệu chứng hô hấp người lớn, tăng nguy mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau 3.2.5 Tình trạng kinh tế dinh dưỡng: Có chứng cho thấy nguy xuất bệnh phổi tắc nghẽn mạn có tương quan nghịch với tình trạng kinh tế - xã hội[25],[42] ảnh hưởng không khí nhiểm, đơng đúc, dinh dưỡng kém, kinh tế khó khăn Tình trạng suy dinh dưỡng sụt cân giảm khối lượng hô hấp kéo dài sợi Tuy nhiên nghiên cứu dịch tễ cho thấy nguy mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gia tăng người có điều kiện kinh tế xã hội thấp Điều cư dân có tình trạng kinh tế - xã hội thấp kéo theo tình trạng dinh dưỡng nghèo nàn, môi trường sống ẩm thấp bị ô nhiễm Do tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn hô hấp vả xuất bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3.2.6 Tăng đáp ứng đường thở: Hen tăng đáp ứng đường thở xác định yếu tố nguy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tăng phản ứng đường thở khơng đặc hiệu thường thấy nữ giới nam giới III Cơ chế sinh bệnh[35] Viêm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khuếch đại đáp ứng viêm bình thường đường thở tác nhân kích thích mạn tính khói thuốc Cơ chế chưa rõ gen Một số người khơng hút thuốc bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chất đáp ứng viêm người chưa rõ Quá trình viêm khuếch đại gánh nặng oxy hóa tăng mức protease phổi Các chế phối hợp dẫn đến thay đổi bệnh học đặc trưng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Stress oxid hóa Stress oxid hóa chế khuếch đại quan trọng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Stress oxid hóa có số ảnh hưởng xấu phổi, gồm hoạt hóa gen gây viêm, bất hoạt antiprotease, kích thích tiết nhầy kích thích tăng tiết dịch huyết tương Stress oxid hóa nguyên nhân gây giảm hoạt tính histone deacetylase mô phổi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mà điều làm tăng gen gây viêm giảm hoạt tính kháng viêm glucocorticosteroid Mất thăng protease – antiprotease Có chứng thuyết phục thăng protease phổi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, mà phá vỡ thành phần mô liên kết antiprotease giúp bảo vệ chống lại trình Phá hủy elastin qua trung gian protease, thành phần mơ liên kết nhu mô phổi điểm đặc trưng quan trọng khí phế thủng, có nhiều khả khơng đảo ngược Các tế bào viêm Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đặc trưng viêm đặc hiệu liên quan đến bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào tế bào lympho Những tế bào giải phóng hóa chất trung gian gây viêm tương tác với tế bào cấu trúc đường dẫn khí nhu mơ phổi Số lượng tế bào viêm liên quan đến mức độ nặng bệnh 4.1 Bạch cầu đa nhân trung tính: Tăng cao đàm người hút thuốc khỏe mạnh, tăng cao bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có liên quan đến độ nặng bệnh Có thể thấy bạch cầu đa nhân trung tính mơ Chúng có vai trị quan trọng tăng tiết chất nhầy giải phóng protease 4.2 Đại thực bào: Có nguồn gốc từ monocyte máu biệt hóa mơ phổi, tăng nhiều lịng đường dẫn khí, nhu mơ phổi dịch rửa phế quản – phế nang bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tiết nhiều hóa chất trung gian gây viêm protease để đáp ứng với khói thuốc 4.3 Lymphocyte T: Cả tế bào CD4+ CD8+ tăng thành đường dẫn khí nhu mơ phổi với tỉ lệ CD8+/ CD4+ tăng Tế bào CD8+ gây độc cho tế bào phế nang, góp phần vào việc phá hủy chúng 4.4 Lymphocyte B: Tăng đường dẫn khí ngoại biên nang lympho, đáp ứng với thường trú mạn tính chủng vi khuẩn nhiễm trùng đường dẫn khí 4.5 Bạch cầu đa nhân ưa acid: Tăng bạch cầu đa nhân ưa acid đàm tăng bạch cầu đa nhân ưa acid thành đường dẫn khí đợt cấp 4.6 Tế bào biểu mơ: Có thể hoạt hóa khói thuốc để tạo hóa chất trung gian gây viêm 5.Các hóa chất trung gian gây viêm bao gồm yếu tố hóa ứng động, cytokine tiền viêm, yếu tố tăng trưởng có khả hấp dẫn tế bào viêm máu tuần hoàn, khuếch đại phản ứng viêm làm biến đổi cấu trúc 5.1 Các yếu tố hóa hướng động 5.1.1 Các hóa chất trung gian lipid: LTB hấp dẫn bạch cầu đa nhân trung tính, lympho T 5.1.2 Các chất hóa hướng đông: IL-8 hấp dẫn bạch cầu đa nhân trung tính monocyte 5.2 Các cytokine tiền viêm: TNFα, IL1 IL6 khuếch đại q trình viêm góp phần vào số ảnh hưởng toàn thân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 5.3 Các yếu tố tăng trưởng : yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (TGF – β), tạo rat hay đổi cấu trúc, gây xơ hóa đường dẫn khí nhỏ 10 Hình 3.1: Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [22] IV Sinh lý bệnh[35] Những thay đổi đặc trưng bệnh học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tìm thấy đường dẫn khí nhỏ, nhu mô phổi mạch máu phổi Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hiểu ba khía cạnh: 1.1 Viêm mạn tính 1.2 Mất cân hoạt động oxy hóa – chống oxy hóa 1.3 Mất cân hoạt động tiêu hủy đạm – chống tiêu hủy đạm Trong trình tiến triển, thay đổi bệnh bao gồm: tăng tiết chất nhầy, rối loạn chức lông chuyển, tắc nghẽn luồng khí, căng phồng phổi mức, bất thường trao đổi khí, tăng áp phổi tâm phế mạn 31 Đồng vận β2 dạng hít tác dụng ngắn thường thuốc dãn phế quản ưa thích điều trị đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [31],[53] 2.2.2 Glucocorticosteroid Corticosteroids tồn thân dùng đợt kịch phát giúp làm ngắn thời gian hồi phục, cải thiện chức hơ hấp tình trạng giảm oxy máu động mạch Prednisolone 30mg – 40mg/ ngày 10 ngày – 14 ngày (Chứng D), chưa có đủ chứng để khẳng định thời gian tối ưu [34] 2.2.3 Kháng sinh Kháng sinh nên định bệnh nhân mắc đợt kịch phát có 03 triệu chứng: Tăng khó thở, tăng thể tích đàm đàm mủ (Bằng chứng B), có 02 triệu chứng có triệu chứng tăng đàm mủ (Bằng chứng C), thơng khí học (Bằng chứng B) [69] Thời gian khuyến cáo sử dụng kháng sinh thường 05 ngày – 10 ngày (Bằng chứng D) 2.3 Các biện pháp hỗ trợ hô hấp 2.3.1 Oxy liệu pháp Đây phương pháp điều trị đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh nhân nằm viện Việc cung cấp oxy nên xác định để cải thiện tình trạng thiếu oxy máu để đạt độ bão hịa 88% - 92% [17] 2.3.2 Thơng khí hỗ trợ Thơng khí hỗ trợ bao gồm thơng khí học khơng xâm lấn thơng khí học xâm lấn qua nội khí quản hay mở khí quản Thơng khí học khơng xâm lấn cần khuyến khích áp dụng đợt suy hơ hấp cấp tỉ lệ thành cơng cao [8] Thơng khí học xâm lấn xem bước cuối bệnh nhân suy hô hấp đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2.3.3 Dinh dưỡng 2.4 Tiêu chuẩn xuất viện sau đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh nhân có tiêu chuẩn sau cho xuất viện sau nên khám ngoại trú thường xuyên sở chuyên khoa để theo dõi diễn tiến bệnh, tránh tái phát điều trị phù hợp, kịp thời [16] 2.4.1 Dùng thuốc đồng vận β2 đường hít khơng q 01 lần 04 2.4.2 Có thể lại phịng 2.4.3 Ăn ngủ thức giấc thường xuyên khó thở 2.4.4 Phản ứng phế quản (nếu có) kiểm soát tốt 32 2.4.5 Ổn định lâm sàng không dùng thuốc đường tiêm từ 12 - 24 2.4.6 Khí máu động mạch ổn định từ 12 - 24 2.4.7 Bệnh nhân người chăm sóc biết cách sử dụng thuốc 2.4.8 Điều kiện theo dõi chăm sóc nhà có đầy đủ 2.4.9 Bệnh nhân, bác sĩ gia đình tin bệnh nhân tự chăm sóc IX Cai thuốc Khói thuốc yếu tố nguy thường gặp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Những người hút thuốc có triệu chứng hô hấp bất thường chức phổi với tỉ lệ cao hơn, tốc độ giảm FEV1 hàng năm tỉ lệ tử vong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao so với người không hút thuốc Các loại thuốc khác (như xì gà ống điếu) cần sa yếu tố nguy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính[38] Định nghĩa nghiện thuốc 2.1 Trạng thái rối loạn tâm thần – hành vi tương tác thể với nicotin thuốc 2.2 Biểu cảm giác thúc mạnh mẽ buộc người nghiện phải hút thuốc 2.3 Hành vi hút thuốc giúp người nghiện có cảm giác sảng khóai tránh cảm giác khó chịu thiếu thuốc 2.4 Hành vi hút thuốc tiếp tục người nghiện biết rõ hay chí bị tác hại thuốc gây Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nghiện thuốc theo DSM IV (1994) 3.1 Hội chứng dung nạp thuốc lá: 3.1.1 Tăng số điếu thuốc hút ngày, người hút thuốc cảm giác dễ chịu trước 3.1.2 Hút số điếu thuốc cũ, người hút thuốc cảm giác dễ chịu giảm so với trước 3.2 Hội chứng cai thuốc lá: 3.2.1 Cai thuốc lá, gây bứt rứt kích thích khó chịu v.v 3.2.2 Hút trở lại, triệu chứng 3.3 Hút lâu nhiều so với dự kiến 3.4 Muốn thử cai thuốc nhiều lần mà chưa thành công 3.5 Dành nhiều thời gian cho việc tìm kiếm hút thuốc 3.6 Giảm từ bỏ hoạt động xã hội khác hút thuốc 33 3.7 Vẫn tiếp tục hút dù biết bị tác hại hút thuốc Chẩn đoán nghiện thuốc 4.1 Thỏa mãn 3/7 triệu chứng kéo dài 12 tháng 4.2 Chẩn đốn nghiện khơng địi hỏi có triệu chứng dung nạp thuốc hội chứng cai thuốc 4.3.Tuy nhiên để chẩn đoán nghiện thực thể, yêu cầu phải có triệu chứng Cai thuốc lá[38] 5.1 Tư vấn điều trị 5.2 Điều trị thuốc: nicotin, bupropion, varenicline X Phục hồi chức hô hấp bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Khái quát phục hồi chức hô hấp 1.1 Lịch sử: Phục hồi chức hô hấp chuyên ngành y khoa non trẻ phát triển mạnh từ khoảng kỷ XX Trước theo quan niệm cũ, trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính suy giảm chức hơ hấp trầm trọng khó thở thường xuyên, người bệnh thường khuyên nghỉ ngơi tuyệt đối giường, hạn chế vận động tránh căng thẳng để giảm bớt công hô hấp Từ thập niên 1950, Alvan Barach người khởi xướng việc tập luyện, vận động phương pháp giúp cải thiện chức phổi giúp người bệnh có sống dễ chịu Nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu chương trình phục hồi chức hô hấp đa thành phần khẳng định chổ đứng ngành Phục hồi chức hô hấp lỉnh vực điều trị lẫn khía cạnh xã hội [37] 1.2 Định nghĩa: Theo định nghĩa Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ ATS năm 1999[16] “Phục hồi chức hơ hấp chương trình chăm sóc hơ hấp đa thành phần cho bệnh nhân có bệnh lý hơ hấp mạn tính, thiết kế phù hợp với cá nhân nhằm cải thiện tối đa hoạt động thể chất xã hội khả tự chủ người bệnh” 1.3 Lợi ích: [6] 1.3.1 Chương trình Phục hồi chức hơ hấp đem lại lợi ích sau cho người bệnh: - Cải thiện khả gắng sức - Giảm bớt mức độ khó thở - Cải thiện chất lượng sống - Giảm bớt số lần nhập viện số ngày nằm viện 34 - Giảm bớt lo âu trầm cảm có liên quan đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.3.2 Ngồi ra, Phục hồi chức hơ hấp cịn giúp cho người bệnh tăng cường hoạt động sinh hoạt ngày, kéo dài tuổi thọ, điều chỉnh suy dinh dưỡng, giảm bớt chi phí điều trị [6] 1.3.3 Đối với bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Phục hồi chức hơ hấp thật biện pháp can thiệp có hiệu quả, có sở khoa học, khơng xâm lấn, khơng địi hỏi trang thiết bị đại chi phí thấp Ngoại trừ trường hợp có nguy cấp tính suy hơ hấp cấp tính, bệnh lý tim mạch cấp tính chưa kiểm sốt, hầu hết bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dù ngoại trú, nằm viện hay sử dụng oxy liệu pháp thơng khí nhân tạo khơng xâm lấn nhà nhận lợi ích từ chương trình Phục hồi chức hơ hấp 1.4 Các thành phần chương trình điều trị phục hồi chức hô hấp 1.4.1 Luyện tập vận động 1.4.2 Vật lý trị liệu hô hấp XI Dinh dưỡng Suy dinh dưỡng rối loạn dinh dưỡng thường gặp bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [6] Thơng thường ln có cân cung cấp nhu cầu protein lượng thể Cân nặng sụt giảm có cân cung cầu, ăn uống kém, hấp thu thức ăn có gia tăng nhu cầu lượng mà không bù trừ Ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy dinh dưỡng thiếu protein – lượng hậu tình trạng tăng cầu giảm cung 2.1 Tăng cầu : Gia tăng nhu cầu protein lượng gia tăng lượng chuyển hóa 2.1.1 Tắc nghẽn luồng dẫn khí rối loạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hậu phá hủy tiểu phế quản tận khí phế thủng tắc nghẽn tượng tái cấu trúc đường dẫn khí viêm phế quản mạn Các biến đổi làm gia tăng kháng lực luồng khí thở giảm độ đàn hồi phổi Người bệnh muốn trì khả thơng khí thể phải tăng nhịp thở và/hoặc thể tích khí lưu thơng dẫn đến tăng cơng hơ hấp tăng nhu cầu lượng cần thiết cho hoạt động hô hấp 2.1.2 Đồng thời, biến đổi bất lợi mặt học hô hấp, trung tâm hô hấp não gia tăng hoạt động để giữ mức thơng khí phế nang cần thiết Sự gia tăng hoạt động 35 xảy tất bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dù có ứ động CO không Tăng công hô hấp gia tăng hoạt động trung tâm hô hấp kéo dài làm tăng gánh nặng hơ hấp Mặt khác tình trạng tắc nghẽn luồng khí thở làm cho khí bị bẫy nhốt lại phổi, lồng ngực bị căng phồng mức lam cho đường cong tương quan lực đoạn bất lợi Khí bị nhốt lại phổi, phổi không trở thể tích khí cặn trước tạo áp lực dương cuối kỳ thở (PEEP) nội sinh Các hô hấp phải thắng lực PEEP nội sinh trước đưa áp lực phế nang xuống zero để tạo nên luồng khí hít vào [8] 2.1.3 Như vậy, bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hầu hết rối loạn sinh lý bệnh làm tăng gánh nặng hô hấp, làm hô hấp phải tăng hoạt động nhiều làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy lượng so với người bình thường Người ta ước tính gia tăng lượng chuyển hóa bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính từ 20% - 50% so với người bình thường tùy mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí Khi người bệnh diễn tiến đến giai đoạn nặng, nhu cầu tiêu thụ oxy lượng lại gia tăng 2.2 Giảm cung cấp lượng giảm lượng thức ăn đưa vào thể Bên cạnh việc gia tăng nhu cầu chuyển hóa bản, hậu bệnh lý rối loạn liên quan, người bệnh thường ăn uống làm nặng thêm cân cán cân cung – cầu protein lượng [35] Các nguyên nhân làm bệnh nhân ăn uống thường là: - Lồng ngực căng phồng mức làm cho hồnh bị dẹt, giảm thể tích khoang bụng người bệnh dễ mệt ăn no - Người bệnh khó thở ăn phải ngưng thở nuốt dẫn đến giảm oxy máu - Stress làm rối loạn tiêu hóa, loét dày,… - Trầm cảm làm cho người bệnh vận động, giao tiếp, giảm ngon miệng; hút thuốc làm giảm ngon miệng Ngoài yếu tố đời sống xã hội khác góp phần làm nặng thêm tình trạng dinh dưỡng người bệnh hiểu biết dinh dưỡng, điều kiện sống kém, thói quen ăn uống khơng [49] 2.3 Suy dinh dưỡng ảnh hưởng xấu đến diễn tiên bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bản chất biến đổi sinh lý bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dẫn đến suy dinh dưỡng thiếu protein lượng, ngược lại tình trạng suy dinh dưỡng tác động bất lợi rối loạn sinh lý bệnh làm nặng thêm rối loạn XII Đánh giá chất lượng sống 36 Định nghĩa: Theo định nghĩa Tổ Chức Y Tế Thế Giới [70] : “Chất lượng sống” nhận thức cá nhân tình trạng cá nhân theo chuẩn mực văn hóa thẩm định giá trị xã hội mà cá nhân sống Những chuẩn mực gắn liền với mục tiêu, kỳ vọng mối quan tâm cá nhân Định nghĩa Chất lượng sống – sức khỏe: Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 1995, Chất lượng sống – sức khỏe “Sự đo lường mối quan hệ kết hợp thể chất, tinh thần; tự hài lòng mức độ hoạt động độc lập cá nhân tác động mối quan hệ với đặc tính bật hồn cảnh sống người đó” Đánh giá chất lượng sống – sức khỏe câu hỏi St George CAT 3.1 Thang đo St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) 3.1.1.Thang đo SGRQ xây dựng Jones PW cà cộng vào năm 1991 Đây thang đo chất lượng sống – sức khỏe bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ba lãnh vực khảo sát thang đo là: -Tần suất độ nặng triệu chứng hô hấp: Gồm 08 câu hỏi triệu chứng ho, khạc đàm, khó thở, số lần bệnh nặng năm qua… - Những hoạt động thể chất gây khó thở bị giới hạn khó thở: Gồm 16 câu hỏi hoạt động thể chất như: tắm rửa, mặc quần áo, leo dốc, làm việc nặng, chơi thể thao… - Ảnh hưởng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đến việc làm, địa vị người gia đình, xã hội mức độ hội nhập xã hội người bệnh gồm 26 câu hỏi 3.1.2 Điểm tính riêng cho lãnh vực tổng điểm chung cho ba lãnh vực Điểm lãnh vực thay đổi từ đến 100 Điểm cao cho thấy tình trạng sức khỏe Số liệu thu thập cách tự cho bệnh nhân điền vào bảng câu hỏi soạn sẵn Độ tin cậy, tính giá trị tính thích ứng cao thang đo chứng minh nhiều nghiên cứu [64] 3.2 Thang đo COPD Assessment Test (CAT) [34] 3.2.1 Bộ câu hỏi CAT xây dựng thông qua việc tham khảo y văn, vấn thầy thuốc lâm sàng quan trọng vấn người bệnh, sau áp dụng môt sơ đồ khoa học, chặt chẽ cắt giảm câu hỏi, để cuối chọn 08 câu hỏi vào câu hỏi 3.2.2 CAT công cụ đơn giản giúp đánh giá tác động bệnh phổi tắc nghẽn lên tình trạng sức khỏe người bệnh gia tăng hiểu biết giao tiếp người bệnh thầy thuốc tác động bệnh áp dụng thường quy thực hành lâm sàng, từ giúp quản lý tối ưu giảm gánh nặng bệnh nhiều 37 3.2.3 Bộ câu hỏi CAT khuyến cáo áp dụng cho người bệnh lần đến khám Hoàn tất câu hỏi CAT vài phút, nên làm chờ khám nhà trước tư vấn bệnh 3.2.4 Các chuyên gia xây dựng CAT khuyên nên thực câu hỏi CAT tháng – tháng 3.2.5 Tổng điểm câu hỏi CAT tổng 08 lãnh vực, điểm thấp cao 40 điểm Điểm cao chất lượng sống liên quan tới sức khỏe bệnh nhân thấp XIII Biến chứng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Trong đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính người bệnh có biến chứng sau 1.1 Suy hơ hấp cấp 1.2 Tràn khí màng phổi 1.3 Thuyên tắc động mạch phổi Biến chứng lâu dài bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2.1 Yếu hơ hấp 2.2 Suy hơ hấp mạn tính 2.3 Đa hồng cầu 2.4 Suy kiệt ăn uống kém, tăng tiêu thụ lượng để thở [1] XIV Tiên lượng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Khi triệu chứng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xuất cách rõ rệt thời gian sống cịn trung bình khoảng 10 năm Tuy nhiên, kết tiên lượng dao động lớn khó để xác định thời gian sống cịn bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Các yếu tố dự hậu thời gian sống bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm FEV1 thấp, tình trạng hút thuốc chủ động, giảm oxy máu, suy dinh dưỡng, có diện bệnh tim phổi, nhịp tim nhanh nghỉ ngơi, khả gắng sức kém, khó thở nặng thiếu máu, đợt kịch phát xuất thường xuyên, bệnh đồng mắc Theo dự đốn, có khoảng 10% nguy tử vong năm bệnh nhân có FEV![Hình 3.1: Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [22] - Những điều cần biết về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)](https://media.store123doc.com/figures/000/211/hinh-che-benh-benh-phoi-tac-nghen-man-211522.png)
![Hình 4.1: Sơ đồ diễn tiến lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [3] - Những điều cần biết về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)](https://media.store123doc.com/figures/000/211/hinh-do-dien-tien-sang-benh-phoi-nghen-211523.png)
![Bảng 6.2: Phần nhóm bệnh nhân dựa trên kết hợp nhiều yếu tố[34] - Những điều cần biết về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)](https://media.store123doc.com/figures/000/211/bang-phan-nhom-benh-nhan-dua-ket-hop-211525.png)
![Bảng 7.1: Đánh giá mức độ nặng của đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [5] - Những điều cần biết về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)](https://media.store123doc.com/figures/000/211/bang-danh-nang-dot-kich-benh-phoi-nghen-211526.png)
