Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết cung cấp những bằng chứng mới nhất và đưa ra cái nhìn tổng quan về cơ chế sinh bệnh của tổn thương phổi do máy thở (venlilator-induced lung injury - VILI) trên bệnh nhân (BN) trước đó không có tổn thương phổi và chiến lược thông khí trong mổ nhằm giảm thiểu các biến chứng hô hấp sau mổ.
TạP CHí Y - Dợc học quân số 4-2020 TỔNG QUAN VỀ THƠNG KHÍ NHÂN TẠO BẢO VỆ PHỔI CHO BỆNH NHÂN GÂY MÊ Vũ Thế Anh1, Nguyễn Trường Giang2, Nguyễn Trung Kiên3 TÓM TẮT Mục tiêu: Cung cấp chứng đưa nhìn tổng quan chế sinh bệnh tổn thương phổi máy thở (venlilator-induced lung injury - VILI) bệnh nhân (BN) trước khơng có tổn thương phổi chiến lược thơng khí mổ nhằm giảm thiểu biến chứng hô hấp sau mổ Những phát chính: Các chứng cho thấy thơng khí nhân tạo mổ có liên quan đến tăng nguy biến chứng hô hấp sau mổ BN trước khơng có tổn thương phổi Chấn thương thể tích, chấn thương áp lực, chấn thương xẹp phổi chấn thương sinh học chế VILI q trình thơng khí nhân tạo Chế độ thở thơng thường với thể tích khí lưu thơng (Vt) cao (> 10 - 12 ml/kg), mức áp lực dương cuối thở (positive end-expiratory pressure - PEEP) thấp (< cmH2O) khơng sử dụng PEEP thúc đẩy giảm thể tích phổi cuối thở (endexpiratory lung volume - EELV), hình thành vùng phổi xẹp có liên quan đến giảm tính học phổi tình trạng trao đổi khí Những chứng tích lũy cho thấy chiến lược thơng khí bảo vệ phổi đa phương diện bao gồm Vt thấp, mức PEEP trung bình sử dụng nghiệm pháp huy động phế nang định kỳ cải thiện tình trạng hậu phẫu BN có phổi lành Kết luận: Chiến lược thơng khí bảo vệ phổi bao gồm thể tích thấp (từ - ml/kg theo cân nặng lý tưởng - ideal body weight - IBW), mức PEEP thích hợp (8 - 10 cmH2O) nghiệm pháp huy động phế nang cải thiện kết hậu phẫu BN phẫu thuật có gây mê nội khí quản * Từ khóa: Tổn thương phổi máy thở; Chiến lược thơng khí bảo vệ phổi; Thể tích khí lưu thơng; Mức áp lực dương cuối thở ĐẶT VẤN ĐỀ Một nguyên nhân quan trọng biến chứng tử vong chu phẫu báo cáo biến chứng hô hấp sau mổ, đặc biệt suy hơ hấp sau mổ Có khoảng 5% số BN thơng khí nhân tạo gây mê tồn thể xuất biến chứng hô hấp sau mổ 20% BN tử vong vòng 30 ngày sau phẫu thuật [1] Thơng khí nhân tạo gây mê làm giảm EELV, thúc đẩy hình thành xẹp phổi có liên quan đến tình trạng giảm học phổi trao đổi khí Các chứng lâm sàng thực nghiệm cho thấy thơng khí nhân tạo tiềm ẩn khả làm nặng thêm khởi phát tổn thương phổi [2] Khoa Gây mê, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực, Học viện Quân y Khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y Người phản hồi: Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/4/2020 Ngày báo đăng: 1/6/2020 tạP CHí Y - Dợc học quân sè 4-2020 Chiến lược thơng khí bảo vệ phổi mổ bao gồm Vt thấp, mức PEEP hợp lý nghiệm pháp huy động phế nang cho có tác dụng dự phịng biến chứng hơ hấp sau mổ so với chiến lược thơng khí thơng thường với Vt cao, mức PEEP thấp khơng có nghiệm pháp huy động phế nang [3, 4] phế nang thường gặp chảy máu phế nang, phá hủy màng hyaline, tăng tính thấm màng phế nang mao mạch, phù kẽ phù phế nang, chức lớp surfactant xẹp phế nang (những tổn thương tương tự tổn thương quan sát BN có hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển - ARDS) [1] Trong viết này, chúng tơi trình bày chứng gần cung cấp nhìn tổng quan sinh lý bệnh VILI BN khơng có tổn thương phổi trước chiến lược thơng khí nhân tạo để dự phịng biến chứng hô hấp sau mổ Chúng sử dụng công cụ tìm kiếm PUBMED để phát chứng y văn thơng khí nhân tạo mổ, sử dụng đánh giá đo lường lâm sàng thực nghiệm Để tìm kiếm, chúng tơi sử dụng từ khóa như: “ventilator-induced lung injury”, OR “low tidal volume” OR “positive endexpiratory pressure” OR “recruitment maneuver” OR “protective ventilation” Các viết thu nghiên cứu trích dẫn tài liệu kiểm duyệt để chọn thơng tin hữu ích * Chấn thương thể tích chấn thương áp lực: Tổn thương phổi máy thở gây * Thuật ngữ: Tổn thương phổi máy thở gây tổn thương cấp tính phổi, bao gồm đường thở nhu mô phổi, gây làm trầm trọng thêm thơng khí học Chấn thương thể tích, chấn thương áp lực, chấn thương xẹp phổi chấn thương sinh học chế chủ yếu VILI Tuy vậy, vai trò riêng lẻ chế chưa rõ ràng Các tổn thương Yếu tố định chủ yếu gây tổn thương phổi “stress” “strain” “stress” định nghĩa lực đối kháng bên tác dụng lên đơn vị diện tích để cân với lực ngoại sinh tác động lên cấu trúc đó; nói cách khác chênh lệch áp lực bên bên tác động lên đơn vị cấu trúc Cịn “strain” biến dạng mặt kích thước hình thể, gây chênh lệch áp lực đó, “strain” > cho gây tổn thương cho phổi Hai thông số đại diện cho “stress” “strain” áp lực bình nguyên (Pplat) Vt Thơng khí học dù với Vt cao hay Vt thấp nhiều làm tăng tính thấm màng phế nang mao mạch thông qua việc tăng “stress” “strain” học Phổi có xuất đồng thời phế nang bị xẹp, phế nang có khả huy động phế nang bị bơm phồng mức trở nên dễ bị tổn thương tác động có hại “stress” “strain” gây thơng khí nhân tạo [5] Mặc dù phương pháp đo lường học phổi mổ thường thơng khí nằm vùng an toàn, thực tế lực học mà thơng khí nhân tạo tác động lên vùng phổi vượt q đặc tính n hi TạP CHí Y - Dợc học quân sè 4-2020 phổi Đặc biệt, thơng khí với Vt cao (chấn thương thể tích) áp lực đường thở cao (chấn thương áp lực) gây áp lực xuyên phổi lớn Áp lực vượt đặc tính đàn hồi nhu mơ phổi, dẫn đến phá hủy mặt cấu trúc vỡ phế nang, đặc biệt gây tổn thương lớp biểu mô phế nang Thơng khí học với áp lực bơm q cao gây bất lợi cho q trình làm dịch phế nang Đây chế đặc biệt quan trọng để trì trạng thái cân dịch phế nang Giảm chức lớp tế bào biểu mô, tế bào nội mô suy giảm khả làm dịch phế nang chế dẫn đến hình thành phù phổi kẽ phù phế nang Hệ rối loạn chức lớp chất surfactant, giảm tính học phổi tính đàn hồi tính đề kháng phổi Đặc biệt giảm độ giãn nở phổi, qua làm suy yếu hàng rào bảo vệ phổi Thơng khí học ln tiềm ẩn khả gây chấn thương áp lực cho BN Nhịp thở tự nhiên sinh lý hơ hấp bình thường dựa áp lực âm, ngược lại thơng khí nhân tạo tạo áp lực dương lồng ngực Thơng khí với áp lực dương, đặc biệt thơng khí với thể tích lớn áp lực cao làm tăng áp lực xuyên phế nang (là áp lực phế nang trừ áp lực khoảng kẽ lân cận) dẫn đến chấn thương áp lực gây vỡ phế nang Khí từ phế nang bị vỡ vào khoảng kẽ phổi, khuếch tán khoang màng phổi, trung thất, ổ bụng, và/hoặc da, gây nên tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí ổ bụng và/hoặc tràn khí da * Chấn thương xẹp phổi: Nghiên cứu động vật cho lực xé gây nở xẹp lặp lặp lại phế nang chu kỳ hơ hấp làm căng phồng thúc đẩy tổn thương cho phế nang đường thở lân cận Đặc biệt, đóng mở theo chu kỳ vùng phổi bị xẹp chu kỳ hơ hấp gây tổn thương cho vùng phổi lành lân cận Q trình gọi chấn thương xẹp phổi Cơ chế tổn thương xẹp phổi gây đóng mở theo chu kỳ phế nang thơng khí học Sự đóng mở xẹp phổi đưa đến kết phá hủy siêu cấu trúc căng kéo gây lên lớp biểu mô tế bào nội mô hàng rào phế nang mao mạch Nguyên nhân tình trạng xẹp phổi trình thơng khí ngắn mổ đè ép nhu mơ phổi, tái hấp thu khí phế nang, đóng đường thở nhỏ chức lớp surfactant Theo nghiên cứu Duggan M (2005), thơng khí học, dù có hay khơng có giãn cơ, làm thay đổi đáng kể vị trí hồnh cấu trúc phổi, hệ làm giảm thể tích phổi dẫn đến hình thành xẹp phổi Những vùng phổi khơng thơng khí thường xuất vị trí gần hồnh với tỷ lệ ước tính theo số nghiên cứu - 6% 20 - 25% Cơ chế xẹp phổi hấp thu hấp thu nhanh khí phế nang oxy NO, việc sử dụng nồng độ oxy khí thở vào cao sử dụng NO đẩy nhanh q trình hình thành phổi xẹp Pelosi (1998) chứng minh mối quan hệ tuyến tính tăng số khối thể (BMI) giảm dung tớch tạP CHí Y - Dợc học quân sè 4-2020 cặn chức phổi (FRC) Do vậy, BN béo phì có xu hướng thể tích cặn chức nhiều q trình thơng khí có vùng xẹp phổi nhiều vịng sau thay đổi chiến lược thơng khí Điều gợi ý chiến lược thơng khí có hại dù áp dụng giai đoạn ngắn gây tổn thương cho phổi Xẹp phổi làm cản trở trao đổi khí báo cáo nguyên nhân chủ yếu gây giảm oxy máu sau mổ Hơn nữa, xẹp phổi làm giảm khả làm chất tiết ngăn chặn dòng bạch cầu Tất chế làm tăng nguy nhiễm khuẩn phổi, tình trạng xẹp phổi tiếp diễn vài ngày sau mổ Trong số yếu tố trung gian huy động tế bào miễn dịch chỗ toàn thân đại thực bào bạch cầu trung tính, yếu tố khác gây tác dụng chỗ gây chết tế bào xơ hóa Các chuỗi đáp ứng sinh học thúc đẩy tổn thương, vùng phổi khơng có tổn thương học đáng kể, đồng thời hình thành tổn thương tạng phổi, dẫn đến suy đa tạng làm tăng nguy tử vong Diện tích bề mặt lớp biểu mơ phế nang ước tính vào khoảng 65 - 84 m2 (700 - 900 ft2), gần diện tích nửa sân tennis Do đó, dịng thác sinh học dù có cường độ nhỏ mức độ tế bào phổi khuếch đại tạo giải phóng lớn yếu tố trung gian gây viêm Các yếu tố trung gian bắt nguồn từ phổi chuyển qua hàng rào phế nang mao mạch khơng cịn ngun vẹn vào dịng máu qua tuần hoàn phổi phút đến quan xa, gây đáp ứng viêm hệ thống * Chấn thương sinh học: Hoạt hóa yếu tố trung gian gây viêm từ tế bào khác máy thở gây phổi bị tổn thương đặc điểm bật chấn thương sinh học Tình trạng căng phồng phế nang mức chấn thương xẹp phổi gặp mơ hình động vật làm tăng yếu tố gây viêm (từ bạch cầu trung tính, đại thực bào tế bào biểu mô phế nang) bao gồm yếu tố hoại tử u (TNF)-alpha, interleukin (IL)-6, IL-8, matrix metalloproteinase-9 yếu tố nhân (NF)-kB [6] Sự sản xuất yếu tố trung gian gây viêm hoạt hóa mảnh chất ngoại bào Quá trình chuyển đổi học - “mechanotransduction” mức độ tế bào, kích thích vật lý tổn thương tế bào chuyển thành tín hiệu hóa học, chất trung gian tiền viêm chất trung gian kháng viêm Một số nghiên cứu chứng minh viêm phổi xuất sau vài thơng khí học Kết từ số nghiên cứu khác thấy có tăng mức cytokin huyết tương (IL-6, IL-8 IL-10, yếu tố hoại tử u) xuất Chiến lược thơng khí bảo vệ phổi Mục tiêu chiến lược thơng khí bảo vệ phổi mổ làm giảm tới mức tối thiểu tình trạng căng phồng phế nang mức; giảm đóng mở lặp lại phế nang tình trạng xẹp phổi, chế chủ yếu VILI Tình trạng căng phồng phế nang mức ngăn chặn cách sử dụng Vt thấp trì áp lực bình ngun phù hợp Trong đó, việc T¹P CHÝ Y - Dợc học quân số 4-2020 ỏp dng mức PEEP thích hợp sử dụng nghiệm pháp huy động phế nang đảo ngược tình trạng xẹp phổi Ba thành phần chiến lược thơng khí bảo vệ phổi bao gồm: Vt thấp: làm giảm “stress” “strain”, PEEP: giữ cho phổi mở nghiệm pháp huy động phế nang để mở phế nang xẹp * Thể tích khí lưu thơng chiến lược thơng khí bảo vệ phổi: Thể tích khí lưu thơng thấp hay thể tích khí lưu thơng sinh lý cho yếu tố định chủ yếu chiến lược thơng khí bảo vệ phổi Tuy nhiên, nghiên cứu tác động riêng biệt Vt thấp lên biến chứng hô hấp sau mổ cho kết không đồng nhiều nghiên cứu số nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ, hồi cứu và/hoặc bao gồm đối tượng nghiên cứu thực nhóm phẫu thuật khơng đồng Một phân tích cộng gộp năm 2018 bao gồm 19 thử nghiệm ngẫu nhiên cỡ mẫu nhỏ, so sánh thơng khí Vt thấp (6 - ml/kg IBW) với thơng khí Vt cao (≥ 10 ml/kg IBW) BN khơng có bệnh lý hơ hấp cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong vòng 28 ngày (nguy tương đối (RR): 0,8; 95%CI = 0,42 - 1,53) Tuy nhiên, tình trạng viêm phổi sau mổ có giảm (RR: 0,45; 95%CI = 0,25 - 0,82) giảm nhu cầu thơng khí xâm nhập sau mổ (RR: 0,33; 95%CI = 0,14 - 0,77) nhóm sử dụng Vt thấp [7] Mặc dù liệu thực nghiệm lâm sàng cho Vt cao không làm trầm trọng thêm tổn thương phổi khởi phát đáp ứng viêm Nhiều nghiên cứu khác đề xuất khoảng trung bình Vt từ - ml/kg theo IBW nên áp dụng cho BN có phổi khơng tổn thương [8] Đối với chiến lược thơng khí bảo vệ phổi, sử dụng Vt thấp hơn, khoảng - ml/kg IBW cho phép thơng khí thỏa đáng đề xuất số nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng [9] Nghiên cứu quan sát Hess (2013) cho thấy tỷ lệ sử dụng Vt cao (> 10 ml/kg) từ 28,5% năm 2006 xuống 16,3% năm 2010 [8] Phụ nữ BN béo phì đối tượng có nguy cao sử dụng Vt cao [8] Bên cạnh đó, kết nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng năm 2007 cho thấy việc sử dụng Vt thấp mổ mà không dùng PEEP không gây xẹp phổi đáng kể [10] Mặt khác, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm vào năm 2014 áp dụng chiến lược thơng khí với Vt thấp PEEP để gây mê cho phẫu thuật mở ổ bụng cho thấy cải thiện độ giãn nở phổi trao đổi khí (RR: 0,34; 95%CI = 0,18 - 0,67; p = 0,0008) [11] Một phân tích cộng gộp từ 15 thử nghiệm ngẫu nhiên nghiên cứu quan sát báo cáo BN thơng khí với Vt ml/kg có nguy tổn thương phổi thấp (RR: 0,33; 95%CI = 0,23 - 0,47) tỷ lệ tử vong thấp (RR: 0,64; 95%CI = 0,46 - 0,89) so với BN thơng khí với Vt cao [2] Một phân tích cộng gộp khác gồm nghiên cứu cho thấy có BN nhóm thơng khí với Vt thấp (≤ ml/kg) tiến triển ARDS, xuất viêm phổi tử vong so với BN nhận thơng khí với Vt cao (> ml/kg) [3] tạP CHí Y - Dợc học quân sè 4-2020 * Sử dụng PEEP chiến lược thông khí bảo vệ phổi: Việc áp dụng Vt thấp với mức PEEP thấp không dùng PEEP làm gia tăng vùng phổi khơng thơng khí tăng hình thành xẹp phổi Một số nghiên cứu đề xuất việc sử dụng PEEP 10 cmH2O phù hợp để loại bỏ tình trạng xẹp phổi, cải thiện độ giãn nở phổi, bảo tồn EELV gây mê tồn thể BN béo phì khơng béo phì PEEP khơng cải thiện độ giãn nở phổi mà làm giảm shunt phổi tăng tăng oxy hóa máu (tăng PaO2 ) BN có phổi không tổn thương Tuy nhiên, kết nghiên cứu đối tượng có phổi khơng bị tổn thương áp dụng mức PEEP 10 cmH2O cho thấy khơng có khác biệt chức hơ hấp sau mổ Mức PEEP nên điều chỉnh thích hợp theo cá thể Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc chuẩn hóa PEEP theo cá thể gây mê là: (1) Tính chất học hệ thống hơ hấp; (2) mục tiêu oxy hóa, EELV (3) phân bố thơng khí xác định chụp cắt lớp trở kháng điện Nghiên cứu Wrigge (2000) cho việc áp dụng Vt thấp (6 - ml/kg) phối hợp với mức PEEP tối thiểu (2,2 - cmH2O) có liên quan đến việc tăng đáng kể nguy tử vong vòng 30 ngày [12] Tuy vậy, kết thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm mạng lưới thử nghiệm lâm sàng Hiệp hội Gây mê Châu Âu (Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology) năm 2014 chứng minh điều ngược lại, kết hợp Vt thấp mức PEEP tối thiểu gây mê không gây tác dụng có hại [11] Weingarten TN CS (2010) áp dụng chiến lược thơng khí bao gồm Vt thấp, mức PEEP 12 cmH2O nghiệm pháp huy động phế nang cho BN cao tuổi phẫu thuật mở ổ bụng Kết có cải thiện PaO2 mổ so với chiến lược thơng khí sử dụng Vt thấp không dùng PEEP, nhiên cải thiện không kéo dài đến giai đoạn sau mổ [13] * Nghiệm pháp huy động phế nang thơng khí bảo vệ phổi: Cần ý PEEP cần thiết để giữ cho phổi mở, việc sử dụng PEEP đơn khơng có tác dụng tái mở phế nang bị xẹp Do đó, cần phải sử dụng nghiệm pháp huy động phế nang để tái mở hoàn toàn phế nang Tuy nhiên, tác dụng huy động phế nang tạm thời nên việc thực lần huy động phế nang suốt mổ mở nội soi ổ bụng kéo dài với giảm học hệ thống hô hấp không đủ Nghiệm pháp huy động phế nang việc sử dụng mức độ cao áp lực dương liên tục đường thở thời gian ngắn nhằm mục đích phục hồi vùng phổi xẹp cải thiện oxy hóa máu Mục tiêu nghiệm pháp huy động phế nang đạt mức bão hòa oxy > 90% với nồng độ oxy khí thở vào (FiO2) ≤ 0,6 Nghiệm pháp huy động phế nang hiệu cần phải vượt qua áp lực mở phế nang khoảng 40 - 50 cmH2O BN béo phì 40 cmH2O BN khơng béo phì mà khơng có tổn thương phổi Rothen HU (1993) đề xuất áp lực bình nguyên khoảng 40 cmH2O đủ để đảm bảo huy động tồn phế nang T¹P CHÝ Y - Dợc học quân số 4-2020 Nghim phỏp huy động phế nang cải thiện tình trạng oxy hóa trước bơm ổ bụng cải thiện độ giãn nở phổi sau ngừng bơm ổ bụng phẫu thuật nội soi, bao gồm phẫu thuật nội soi cắt bỏ dày giảm cân Một điểm cần ý là: Nghiệm pháp huy động phế nang khác thử nghiệm lâm sàng Trong số tác giả đề xuất việc sử dụng bóng bóp để huy động phế nang tay, việc sử dụng máy thở để thực nghiệm pháp ưa chuộng trình chuyển từ bóp bóng tay sang máy thở làm giảm vùng phổi huy động Nghiệm pháp huy động phế nang máy thở thực cách tăng dần theo nấc mức Vt với tần số thở thấp (trong chế độ thở kiểm sốt thể tích) tăng dần mức PEEP trì áp lực bơm khơng đổi áp lực đỉnh đường thở (PIP) đạt 40 cmH2O (trong chế độ thở kiểm soát áp lực) Trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng Italia (2013) [14] thử nghiệm PROVHILO (2014) [11], tác giả thực huy động phế nang cách tăng dần Vt đạt áp lực bình nguyên 30 cmH2O, sau khởi mê, sau lần ngừng kết nối máy thở trước rút ống * Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lâm sàng: Có tổng cộng thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm sốt so sánh chiến lược thơng khí bảo vệ phổi chiến lược thơng khí thơng thường kết lâm sàng, bao gồm thử nghiệm BN phẫu thuật tim mạch [15], phẫu thuật ổ bụng [4, 11, 14, 16], phẫu thuật cột sống [17], phẫu thuật lồng ngực [18, 19] Trong có thử nghiệm sử dụng mức PEEP cao Vt thấp [4, 14, 17, 19] Ngược lại, thử nghiệm lại, chiến lược thơng khí bảo vệ phổi gồm mức PEEP cao [11] thể tích khí lưu thơng thấp [15, 16, 18] Có thử nghiệm so sánh nhóm BN dựa tiêu biến chứng hơ hấp ngày sau phẫu thuật, bao gồm viêm phổi, suy hô hấp cấp [4] Những bất thường phim chụp X-quang ngực thang điểm nhiễm khuẩn hô hấp lâm sàng hiệu chỉnh (Modified Clinical Pulmonary Infection Score - mCPIS) [14] oxy hóa máu, tình trạng xẹp phổi viêm phế quản [17], co thắt phế quản, thâm nhiễm phổi, nhiễm khuẩn hô hấp, viêm phổi hít, xẹp phổi, phù phổi, xuất ARDS, tràn dịch màng phổi tràn khí màng phổi [11] Yeying Ge CS (2013) nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng BN cao tuổi (> 60 tuổi) với phân loại ASA II-III phẫu thuật cột sống [17] Kết cho thấy, BN nhận chế độ thông khí bảo vệ phổi (Vt = ml/kg 10 cmH2O PEEP) có tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp so với BN nhận chế độ thơng khí thông thường (Vt = 10 - 12 ml/kg PEEP = 0) (6,6% so với 43,3% với p < 0,05) Nghiên cứu thử nghiệm đa trung tâm tiến hành Pháp (2013) 400 BN khơng béo phì, có nguy gặp biến chứng hô hấp sau mổ từ trung bình đến cao phẫu thuật lớn ổ bụng BN chia làm nhóm, nhóm sử dụng chiến lược thơng khí bảo vệ phổi (Vt = - ml/kg PEEP = - cmH2O), tạP CHí Y - Dợc học quân sù sè 4-2020 nhóm cịn lại sử dụng chế độ thở thông thường (Vt = 10 - 12 ml/kg PEEP = cmH2O) Kết cho thấy, tỷ lệ biến chứng sau mổ phổi phổi thấp có ý nghĩa thống kê (RR: 0,29; 95%CI = 0,14 - 0,61; p = 0,001) nhóm BN thơng khí bảo vệ phổi [4] Severgnini CS tiến hành nghiên cứu thử nghiệm đơn trung tâm Italia (2013) 56 BN phẫu thuật mở ổ bụng với thời gian phẫu thuật dự kiến > Kết nghiên cứu cho thấy, BN thơng khí bảo vệ phổi (Vt = ml/kg PEEP = 10 cmH2O với nghiệm pháp huy động phế nang) có điểm nhiễm khuẩn hô hấp lâm sàng (mCPIS) thấp hơn, có bất thường phim X-quang có mức oxy hóa máu động mạch cao so với BN nhận chiến lược thơng khí khơng bảo vệ phổi (Vt = ml/kg PEEP = cmH2O; p = 0,0006) [14] Cuối cùng, thử nghiệm PROVHILO (2014) (thử nghiệm PROVILO nghiên cứu hai nhóm ngẫu nhiên có kiểm sốt đa trung tâm nhà nghiên cứu khởi xướng sử dụng rộng rãi giới, đó, so sánh thơng khí bảo vệ phổi sử dụng mức PEEP cao mức PEEP thấp) [11] tiến hành 900 BN không béo phì với nguy cao xuất biến chứng hô hấp sau mổ Các BN phẫu thuật mở ổ bụng có chuẩn bị, gây mê sử dụng hai chiến lược thơng khí mức Vt = ml/kg và/hoặc thơng khí bảo vệ phổi với PEEP = 12 cmH2O kết hợp với nghiệm pháp huy động phế nang thơng khí thường quy với PEEP = cmH2O không huy động phế nang Kết quả, khơng có khác biệt tỷ lệ biến chứng sau mổ hai nhóm 10 Kết nghiên cứu PROVHILO cho thấy việc giảm Vt thay kết hợp PEEP nghiệm pháp huy động phế nang đóng góp chủ yếu vào tác dụng bảo vệ chiến lược thơng khí Tuy nhiên thực tế, khó để kết luận lợi ích chiến lược thơng khí bảo vệ phổi đến chủ yếu từ thành phần nào, Vt thấp hay mức PEEP thích hợp hay nghiệm pháp huy động phế nang phối hợp thành phần đa số thử nghiệm sử dụng tổ hợp thành phần nghiên cứu Trong số nghiên cứu khác, giả thuyết vai trò Vt thấp ủng hộ phân tích cộng gộp dựa liệu cá nhân [20] nghiên cứu khác số OR (odds ratios) mức PEEP cao [11], thể tích khí lưu thông thấp [15, 18] kết hợp chúng [14, 17, 19] xuất biến chứng hô hấp sau mổ Tuy nhiên, hầu hết nghiên cứu nhỏ, tiền cứu và/hoặc bao gồm đối tượng nghiên cứu thực phẫu thuật khơng đồng cho kết cịn gây tranh cãi KẾT LUẬN Chiến lược thơng khí bảo vệ phổi mổ bao gồm Vt thấp, mức PEEP trung bình nghiệm pháp huy động phế nang khẳng định có khả làm giảm tỷ lệ biến chứng hô hấp sau mổ Hơn nữa, thành phần đóng vai trị chủ đạo hiệu chiến lược chưa xác định rõ ràng Một số nghiên cứu gần kết luận việc giảm Vt yếu tố định quan trọng T¹P CHÝ Y - Dợc học quân số 4-2020 chin lc thơng khí bảo vệ phổi mổ Tuy vậy, chứng thuyết phục chiến lược thơng khí bảo vệ phổi sử dụng tổ hợp Vt thấp, mức PEEP trung bình nghiệm pháp huy động phế nang làm cải thiện đáng kể kết cục sau mổ, BN khơng có tổn thương phổi trước TÀI LIỆU THAM KHẢO Chiumello D, et al Lung stress and strain during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome Am J Respir Crit Care Med 2008; 178(4):346-355 Serpa Neto A, et al Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: A meta-analysis JAMA 2012; 308(16):1651-1659 Neto AS, et al Lung-protective ventilation with low tidal volumes and the occurrence of pulmonary complications in patients without acute respiratory distress syndrome: A systematic review and individual patient data analysis Crit Care Med 2015; 43(10):2155-2163 Futier E, et al A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery N Engl J Med 2013; 369(5):428-437 Higuita-Castro N, et al Influence of airway wall compliance on epithelial cell injury and adhesion during interfacial flows J Appl Physiol 2014; 117(11):1231-1242 Pugin J, et al Activation of human macrophages by mechanical ventilation in vitro Am J Physiol 1998; 275(6):L1040-1050 Guay J, EA Ochroch, S Kopp Intraoperative use of low volume ventilation to decrease postoperative mortality, mechanical ventilation, lengths of stay and lung injury in adults without acute lung injury Cochrane Database Syst Rev 2018; 7:CD011151 Hess DR, et al A 5-year observational study of lung-protective ventilation in the operating room: A single-center experience J Crit Care 2013; 28(4):533 e9-15 Michelet P, et al Protective ventilation influences systemic inflammation after esophagectomy: A randomized controlled study Anesthesiology 2006; 105(5):911-919 10 Cai H, et al Effect of low tidal volume ventilation on atelectasis in patients during general anesthesia: A computed tomographic scan J Clin Anesth 2007; 19(2):125-129 11 Prove network investigators for the clinical trial network of the european society of anaesthesiology et al High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): A multicentre randomised controlled trial Lancet 2014; 384(9942):495-503 12 Wrigge H, et al Effects of mechanical ventilation on release of cytokines into systemic circulation in patients with normal pulmonary function Anesthesiology 2000; 93(6):1413-1417 13 Weingarten TN, et al Comparison of two ventilatory strategies in elderly patients undergoing major abdominal surgery Br J Anaesth 2010; 104(1):16-22 14 Severgnini P et al Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmonary function Anesthesiology 2013; 118(6):1307-1321 15 Sundar S, et al Influence of low tidal volume ventilation on time to extubation in cardiac surgical patients Anesthesiology 2011; 114(5):1102-1110 16 Treschan TA, et al Ventilation with low tidal volumes during upper abdominal surgery does not improve postoperative lung function Br J Anaesth 2012; 109(2):263-271 11 t¹P CHÝ Y - Dợc học quân số 4-2020 17 Ge Y, et al Effect of lung protection mechanical ventilation on respiratory function in the elderly undergoing spinal fusion Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2013; 38(1):81-85 19 Maslow AD, et al A randomized comparison of different ventilator strategies during thoracotomy for pulmonary resection J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 146(1):38-44 18 Shen Y, et al The impact of tidal volume on pulmonary complications following minimally invasive esophagectomy: A randomized and controlled study J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 146(5):1267-73; discussion 1273-1274 20 Serpa Neto A, et al Protective versus conventional ventilation for surgery: A systematic review and individual patient data meta-analysis Anesthesiology 2015; 123(1):66-78 12 ... khí lưu thơng chiến lược thơng khí bảo vệ phổi: Thể tích khí lưu thơng thấp hay thể tích khí lưu thơng sinh lý cho yếu tố định chủ yếu chiến lược thơng khí bảo vệ phổi Tuy nhiên, nghiên cứu tác... “stress” “strain” gây thơng khí nhân tạo [5] Mặc dù phương pháp đo lường học phổi mổ thường thơng khí nằm vùng an toàn, thực tế lực học mà thơng khí nhân tạo tác động lên vùng phổi vượt q đặc tính... khoảng kẽ phổi, khuếch tán khoang màng phổi, trung thất, ổ bụng, và/hoặc da, gây nên tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí ổ bụng và/hoặc tràn khí da * Chấn thương xẹp phổi: Nghiên