SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TÀI LIỆU PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI TIẾT-CHUYỂN HÓA Nghệ An, tháng 01 năm 2018 HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI TIẾT - CHUYỂN HÓA (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BVNT ngày 18 tháng 01 năm 2018 Giám đốc Bệnh viện Nội tiết Nghệ An) MỤC LỤC Chƣơng BỆNH TUYẾN YÊN VÀ VÙNG DƢỚI ĐỒI U tuyến yên Bệnh to đầu chi Suy tuyến yên Bệnh đái tháo nhạt Hội chứng tiết ADH khơng thích hợp Chƣơng BỆNH TUYẾN GIÁP Cƣờng chức tuyến giáp Chẩn đoán điều trị nhiễm độc hormon giáp cấp Suy tuyến giáp bẩm sinh tiên phát Suy giáp ngƣời lớn Hôn mê suy chức tuyến giáp Bƣớu giáp đơn U tuyến độc tuyến giáp Bƣớu giáp độc đa nhân Viêm tuyến giáp Hashimoto Viêm tuyến giáp bán cấp Viêm tuyến giáp mủ Ung thƣ tuyến giáp Chƣơng BỆNH TUYẾN THƢỢNG THẬN Suy thƣợng thận cấp Suy thƣợng thận mạn tính Hội chứng Cushing Suy thƣợng thận dùng Corticoids Cƣờng Aldosteron tiên phát Cƣờng chức tủy thƣợng thận Chƣơng BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Bệnh đái tháo đƣờng Phụ lục Các thuốc điều trị ĐTĐ Phụ lục Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân béo phì dựa vào số đo BMI vịng eo áp dụng cho ngƣời Châu Á - TBD Phụ lục Liên quan glucose huyết tƣơng trung bình HbA1c Nhiễm toan ceton - hôn mê nhiễm toan ceton đái tháo đƣờng Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đƣờng Hạ glucose máu Bệnh tim mạch đái tháo đƣờng Bệnh mạch vành Tăng huyết áp ngƣời bệnh đái tháo đƣờng Suy tim Đột quỵ Bệnh mạch máu ngoại vi Bệnh lý bàn chân đái tháo đƣờng Bệnh đái tháo đƣờng thai kỳ Đái tháo đƣờng thai kỳ Bệnh lý cầu thận bệnh đái tháo đƣờng Chƣơng BỆNH BÉO PHÌ Bệnh béo phì Rối loạn chuyển hóa lipid máu Tăng calci máu Hạ calci máu Chƣơng BỆNH TUYẾN YÊN VÀ VÙNG DƢỚI ĐỒI U TUYẾN YÊN (PITUITARY ADENOMA) I ĐẠI CƢƠNG U tuyến yên chiếm khoảng 10% khối u não, khối u lành ác tính, tiết khơng tiết hormon Tùy theo kích thƣớc khối u mà phân loại u nhỏ (đƣờng kính < 10mm), u lớn (≥ 10mm) Khối u tiên phát thƣờng gặp u tuyến tuyến yên (pituitary adenoma), thƣờng lành tính, phát sinh từ tế bào thùy trƣớc tuyến yên, chia nhƣ sau: - U tiết hormon tăng trƣởng GH, lâm sàng biểu hai bệnh: to đầu chi (acromegaly) bệnh khổng lồ (gigantism), chiếm tỷ lệ khoảng 15% khối u tuyến yên - U tiết prolactin chiếm khoảng 25% khối u tuyến yên có triệu chứng - U tiết TSH, chiếm khoảng 1% khối u tuyến yên, có khơng có triệu chứng cƣờng giáp - U tiết ACTH, chiếm khoảng 15% khối u tuyến yên, lâm sàng Bệnh Cushing Hội chứng Nelson (sau cắt hai bên tuyến thƣợng thận) - U tiết hormon sinh dục, chiếm khoảng 10% khối u tuyến yên, làm tăng tiết FSH, gặp LH - U tiết nhiều hormon, chiếm khoảng 15% khối u tuyến yên, tăng GH prolactin, thƣờng phối hợp với bệnh acromegaly cƣờng giáp - U tế bào không tiết hormon, chiếm khoảng 20% khối u tuyến n, khơng có dấu ấn tổ chức học, miễn dịch, kính hiển vi điện tử tiết hormon II NGUYÊN NHÂN Các khối u tuyến yên phát sinh do: - Tăng sinh dòng tế bào tuyến yên - Đột biến gen gây ung thƣ gen kìm hãm sinh u, hầu hết ác tính, nhƣng gặp - Một số đột biến khác liên quan với u tuyến tuyến yên (pituitary adenomas) nhƣ hoạt hóa đột biến gen, gặp 40% u tuyến tiết GH, đột biến điểm gen tiểu đơn vị alpha protein G làm tăng AMP vòng, tăng tiết GH tăng sinh tế bào, đột biến gen H-ras xác định đƣợc ung thƣ tuyến yên di Gen biến đổi khối u tuyến yên gặp nhiều hầu hết typ khối u tuyến yên, đặc biệt u tiết prolactin - Ngoài ra, đột biến tự thân, yếu tố vùng dƣới đồi kích thích trì phát triển tế bào u tuyến bị biến đổi Đang có ý kiến hệ thống yếu tố phát triển nguyên bào sợi, rối loạn điều hịa protein kiểm sốt chu chuyển tế bào, mạng lƣới reticulin có vai trị quan trọng hình thành khối u tuyến yên III CHẨN ĐOÁN Lâm sàng Gồm triệu chứng khối u tiết nhiều hormon, triệu chứng khối u chèn ép Hầu hết u tuyến yên khối u lành tính, nhƣng xâm lấn chỗ vào tổ chức xung quanh, có khơng tiết hormon, tiên lƣợng tƣơng đối tốt Ngƣợc lại, khối u cạnh hố yên thƣờng ác tính, xâm lấn, tiên lƣợng xấu 1.1 Khối u tiết hormon - Triệu chứng khối u chèn ép tổ chức xung quanh: + Đau đầu: thƣờng gặp, không tƣơng ứng với kích thƣớc khối u + Chèn ép phía chèn lên giao thoa thị giác, gây bán manh thái dƣơng hai bên, mù màu đỏ, có nhiều điểm tối, mù hoàn toàn + Xâm lấn sang bên chạm đến xoang bƣớm làm tổn thƣơng dây thần kinh sọ não III, IV, VI, V1 gây song thị, sụp mi, liệt mắt, số thần kinh mặt + Cơn động kinh, rối loạn thể, khứu giác có thùy não thái dƣơng trán bị xâm lấn phát triển khối cạnh hố yên + Nôn tái phát có khơng có tổn thƣơng ống ngoại tháp ống tháp + Sinh dục-nội tiết: dậy sớm trẻ nhỏ, suy sinh dục ngƣời lớn + Ngồi bị đái tháo nhạt hồn tồn khơng hồn tồn, đặc biệt rối loạn chế khát, hội chứng tiết khơng thích hợp ADH, rối loạn giấc ngủ, rối loạn nhiệt độ, rối loạn ngon miệng (béo phì, ăn nhiều, chán ăn, cảm giác khát cuồng uống gặp lâm sàng) - Triệu chứng tăng tiết hormon: + U tiết prolactin (prolactinomas): tăng nồng độ prolactin máu làm kinh nguyệt chảy sữa phụ nữ, giảm libido rối loạn cƣơng nam giới Khối u kích thƣớc lớn có triệu chứng chèn ép thần kinh thị giác, thần kinh sọ não suy chức thùy trƣớc tuyến yên + U tiết hormone tăng trƣởng: Tùy thời gian xuất bệnh trƣớc hay sau tuổi trƣởng thành mà sinh bệnh to đầu chi (acromegaly) hay bệnh khổng lồ (gigantism) (xem tƣơng ứng) + U tiết ACTH: xem “Bệnh Cushing” + U tiết TSH: biểu cƣờng chức tuyến giáp (hồi hộp, đánh trống ngực, rối loạn nhịp, sút cân, run tay ) bƣớu cổ to Khối u thƣờng lớn, 60% có xâm lấn chỗ gây triệu chứng chèn ép thị giác, thần kinh sọ não + U tuyến yên tiết gonadotropin: thƣờng có kích thƣớc lớn Ngƣời bệnh thƣờng có rối loạn nhìn, triệu chứng suy chức tuyến yên, nhức đầu Một số khối u tăng tiết FSH, LH tiểu đơn vị alpha, ngƣời bệnh có triệu chứng suy sinh dục giảm điều hòa chức tuyến sinh dục - Suy chức tuyến yên (hypopituitarism): xem “Suy tuyến yên” Suy tuyến yên bẩm sinh hay bệnh xuất lúc nhỏ gây rối loạn nặng tuyến giáp, sinh dục, thƣợng thận, phát triển cân nƣớc Giảm tiết ACTH gây hạ huyết áp, sốc, hạ đƣờng huyết, buồn nôn, mệt lả, hạ Na+ máu Cần định lƣợng cortisol ACTH trƣớc định glucocorticoid Cần làm nghiệm pháp kích thích Cosyntropin vài tuần sau xuất triệu chứng giảm nồng độ ACTH máu (xem thêm Suy thƣợng thận) Ngƣời bệnh thƣờng có triệu chứng suy giáp lâm sàng; nhiên, khơng có triệu chứng, cần định lƣợng FT4 để đánh giá tình trạng bệnh Rối loạn chức sinh dục: phụ nữ thƣờng có rối loạn kinh nguyệt kinh, nồng độ LH FSH khơng tăng; nam giới có triệu chứng rối loạn sinh dục giảm testosterone Điều trị thay hormon sinh dục quan trọng để đề phòng loãng xƣơng Thiếu GH thƣờng xảy thiếu ≥ hormon 1.2 Một số u tuyến yên không tiết hormon - Nang hố yên/nang cạnh hố yên (Sella/parasella cysts): + Thƣờng gặp u sọ hầu (craniopharyngiomas), nang bị vơi hóa, khối u hố yên phát sinh từ phần sót lại tế bào có vẩy bào thai khe Rathke (Rathke′s cleft) + Thƣờng xuất vào hai đỉnh tuổi: trẻ em từ 5-10 tuổi, cuối tuổi trung niên Thƣờng gặp nữ, hầu hết nang khối hố yên bị vôi hóa + Trẻ thƣờng kêu nhức đầu, nơn, hẹp thị trƣờng khơng phát triển + Ngƣời lớn có bán manh hai thái dƣơng (bitemporal hemianopsia), triệu chứng bất thƣờng thần kinh sọ não (thần kinh III, IV, VI V1), giảm tiết hormon thùy trƣớc tuyến yên bệnh đái tháo nhạt + Các nang khe Rathke (Rathke′s cleft cyts) thƣờng lành tính, tổn thƣơng khơng bị vơi hóa, giống u tuyến nội tiết khơng hoạt động u sọ hầu Các nang có tỷ lệ tái phát thấp sau phẫu thuật cắt bỏ - U nguyên sống (Chordomas): + Là khối u gặp, phát sinh từ phần lại nguyên sống (notochordal remnant) mặt dốc (clivus) Các u thƣờng gây phá hủy xƣơng với viêm chỗ, hay tái phát + Nam giới thƣờng gặp hơn, độ tuổi từ 30-50 + Hay gặp triệu chứng bệnh lý thần kinh sọ não song thị Rối loạn chức nội tiết không thƣờng xuyên, khối u bị vơi hóa gặp 50% trƣờng hợp - U tế bào mầm (Germinomas): + Phát sinh tuyến yên/trên tuyến yên, bao gồm vùng dƣới đồi, giao thoa thần kinh thị giác vùng tuyến tùng + Ngƣời bệnh có triệu chứng suy cƣờng chức tuyến yên; dậy sớm, đái tháo nhạt, rối loạn thị trƣờng triệu chứng tăng áp lực sọ não + Khối u di vào hệ thống thần kinh trung ƣơng khoảng 10% trƣờng hợp - U dạng bì (Dermoid tumors): Khối u phát triển trẻ em, gây viêm màng não tái phát thoát thành phần khối u - Di đến tuyến yên: + Các di ung thƣ đến tuyến yên thƣờng gặp ngƣời già, thƣờng phát sinh từ ung thƣ vú phụ nữ ung thƣ phổi Ung thƣ tiên phát vị trí khác di đến tuyến yên nhƣ ung thƣ ống tiêu hóa, thận, tuyến tiền liệt da + Triệu chứng thƣờng gặp: Rối loạn chức thùy trƣớc tuyến yên, rối loạn thị trƣờng, đái tháo nhạt, liệt dây thần kinh sọ não Khối u to lên nhanh chứng tỏ khối u di - Phình mạch (aneurysms): Các phình mạch phát sinh từ xoang hang, từ động mạch cảnh dƣới chêm, mạch phình tỳ đè vào thần kinh mắt giao thị gây hẹp thị trƣờng thái dƣơng, liệt nhãn cầu, đau đầu nhiều, đau ổ mắt Phình mạch phát triển vào hố n chèn ép trực tiếp vào tuyến yên làm suy chức tuyến yên tăng tiết prolactin U phình mạch xác định MRI chụp mạch cộng hƣởng từ - MRA (MR angiography) cần thiết để định sinh thiết qua xƣơng bƣớm - Các u hạt tuyến yên: + Viêm màng não lao xảy hố yên cạnh hố yên Các u lao có hố yên hố yên, kết hợp với triệu chứng suy chức tuyến yên, rối loạn thị trƣờng đái tháo nhạt + Bệnh sacoid (Sarcoidosis) vùng dƣới đồi - tuyến yên, hầu hết ngƣời bệnh có triệu chứng hệ thần kinh trung ƣơng nguyên nhân làm suy chức thùy trƣớc tuyến n có khơng có triệu chứng khối u hố yên Sarcoidosis hay gặp vùng dƣới đồi, thùy sau tuyến yên thần kinh sọ não Rối loạn nội tiết thƣờng gặp suy chức sinh dục thiểu tiết hormon sinh dục (gonadotropic hypogonadism), tăng tiết prolactin vừa phải, đái tháo nhạt + U hạt tế bào khổng lồ (Giant cell granuloma - Granulomatous hypophysitis) u hạt tế bào khổng lồ khơng bã đậu hóa, gặp, chiếm chỗ phần tồn tuyến n khơng có tổn thƣơng quan khác, thƣờng gặp phụ nữ tuổi trung niên lớn tuổi Nguyên nhân chƣa rõ, triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp suy chức thùy trƣớc tuyến yên tăng prolactin máu + Histiocytosis X (HX): Có thể bệnh u hạt tế bào toan ổ nhiều ổ thể ác tính - bệnh Letterer- Siwe HX thƣờng gặp vùng dƣới đồi, nửa ngƣời bệnh có đái tháo nhạt Trẻ em chậm phát triển, suy giảm hormon thùy trƣớc tuyến yên Bệnh HX gồm có ba triệu chứng: đái tháo nhạt, lồi mắt tiêu hủy xƣơng + Viêm tuyến yên tế bào lympho (lymphocytic hypophysitis), gặp chủ yếu nữ, 60-70% xảy vào giai đoạn cuối thai kỳ sau đẻ Các bệnh tự miễn khác (viêm tuyến giáp tự miễn) gặp khoảng 20-25%, khối u trong/trên tuyến yên to, suy chức thùy trƣớc tuyến yên, đái tháo nhạt, và/hoặc rối loạn thị trƣờng (50-70%) Sự phục hồi chức tuyến yên tự phát corticosteroid điều trị thay hormon khác Chẩn đoán tổ chức học, phẫu thuật khối u Phẫu thuật cần thiết có triệu chứng rối loạn thị trƣờng triệu chứng chèn ép ngày tăng + Áp xe tuyến yên: Hiếm gặp, xảy nhiễm khuẩn, thâm nhiễm trực tiếp quan phụ cận xoang bƣớm, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ƣơng khác Ngƣời bệnh có triệu chứng rối loạn thị giác, suy chức tuyến yên, đái tháo nhạt (50%) Chụp MRI để phát + Chảy máu nhồi máu tuyến yên: Chảy máu nhồi máu tuyến yên tổn thƣơng thiếu máu hệ thống tuyến yên, lâm sàng suy chức tuyến yên 75% tuyến bị tổn thƣơng Tổn thƣơng giới hạn đến thùy trƣớc, chức thùy sau nguyên vẹn Hội chứng Sheehan xảy sau chảy máu nặng sau đẻ, hội chứng gặp + Ung thƣ tuyến yên (Pituitary carcinomas): Hiếm gặp, tiết hormon nhƣ GH, ACTH prolactin, khối u khơng có hoạt động chức Chẩn đoán xác định đƣợc có di + Tăng sản tuyến yên (Pituitary hyperplasia): To tuyến yên toàn bộ, tăng sản tế bào tiết TSH suy tuyến giáp tiên phát kéo dài; Tăng sản tế bào tiết hormon sinh dục suy sinh dục tiên phát kéo dài Tăng sản tế bào tiết sữa thời kỳ có thai + U lympho hệ thống thần kinh trung ƣơng tiên phát (Primary central nevous system lymphoma), tổn thƣơng khu trú tuyến yên, vùng dƣới đồi gây nên triệu chứng thần kinh, kết hợp với suy giảm hormon tuyến yên thùy trƣớc và/hoặc thùy sau - Đột quỵ (ngập máu) tuyến yên (Pituitary apoplexy): + Là cấp cứu nội tiết, chảy máu tự phát khối u tuyến yên sau chấn thƣơng đầu + Bệnh tiến triển sau 1-2 ngày với triệu chứng đau đầu dội, cứng gáy, tổn thƣơng thần kinh sọ não ngày nặng, trụy tim mạch, thay đổi ý thức, rối loạn thị trƣờng + Suy chức tuyến thƣợng thận cấp hay gặp + Chụp tuyến yên phát chảy máu khối u lệch cuống tuyến yên + Phần lớn ngƣời bệnh phục hồi cách tự phát, nhƣng kinh nghiệm cho thấy sau suy chức tuyến yên Liệt mắt (ophthalmoplegia) hết cách tự phát, nhƣng có dấu hiệu giảm thị trƣờng, biến đổi ý thức, cần định phẫu thuật qua xƣơng bƣớm để giải phóng chèn ép Cận lâm sàng 2.1 Các xét nghiệm để sàng lọc u tuyến yên Tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng mà định định lƣợng hormon tƣơng ứng để xác định chẩn đoán theo dõi kết điều trị (xem thêm tƣơng ứng) 2.2 Nghiên cứu hình ảnh Khối u tuyến yên đƣợc chẩn đoán tốt MRI chụp cắt lớp vi tính tập trung vào tuyến yên IV ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI Các khối u tuyến yên không tiết hormon - Chụp cộng hƣởng từ hạt nhân (MRI) để chẩn đốn theo dõi MRI hai năm làm lại lần, nhƣ khơng có dấu hiệu phát triển tổn thƣơng - Phẫu thuật định khối u lớn có xu hƣớng ngày phát triển - Nếu tổn thƣơng khơng có triệu chứng, MRI cần làm lại sau tháng đến năm, sau hàng năm Phẫu thuật trì hỗn, trừ có dấu hiệu khối u phát triển - Nếu có triệu chứng chèn ép vào giao thoa thị giác, xâm lấn vào xoang hang, suy chức tuyến yên, phẫu thuật đƣợc tiến hành cân nhắc điều trị tia xạ (đặc biệt dao gamma, điều trị chiếu tia từ ngoài) 10% khối u đáp ứng với bromocriptine giảm kích thƣớc khối u Các khối u tuyến yên tiết hormon 2.1 Các khối u tiết prolactin Điều trị thuốc đối kháng thụ thể dopamin 2.2 U tiết GH - Acromegaly Phẫu thuật qua xƣơng bƣớm phƣơng pháp đƣợc chọn, 70% ngƣời bệnh có nồng độ GH đạt < 5ng/mL nồng độ IGF bình thƣờng, nhƣng tái phát 5-10% Sau điều trị tia xạ truyền thống, 40% ngƣời bệnh đạt đƣợc nồng độ GH < 5ng/mL sau năm, 60-70% sau 10 năm 2.3 Bệnh Cushing Phẫu thuật qua xƣơng bƣớm áp dụng cho 80-90% ngƣời bệnh Tỷ lệ tái phát 5-10%, trục dƣới đồi - tuyến yên - thƣợng thận bị ức chế tới năm Điều trị tia đƣợc định cho ngƣời bệnh không điều trị phẫu thuật, ngƣời bệnh cắt bỏ thƣợng thận hai bên bị hội chứng Nelson 61% ngƣời bệnh giảm bệnh đƣợc 12 tháng, 70% đƣợc 24 tháng 2.4 U tiết TSH Phẫu thuật qua xƣơng bƣớm, nhƣng hiệu Hầu hết ngƣời bệnh đáp ứng tốt với octreotide acetate (sandostatin) làm nhỏ khối u Điều trị tia tùy thuộc không phẫu thuật đƣợc Điều trị thuốc cƣờng giáp nhƣ điều trị trƣờng hợp cƣờng giáp khác TÀI LIỆU THAM KHẢO Thái Hồng Quang (2008) Bệnh Nội tiết Nhà xuất Y học Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003) Nội tiết học đại cương Nhà Xuất Y học - Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh The Washington Manual (subspecialty consult series) (2009) Endocrinology subspecialty consult Second Edition The Washington Manual of Medical Therapeutics 33rd Edition (2010) David G Gardner Dolores Shoback Greenspan’s Basic and clinical Endocrinology, 9th Edition 2011 BỆNH TO ĐẦU CHI (ACROMEGALY) I ĐẠI CƢƠNG Acromegaly bệnh có đặc điểm tiết mức hormon tăng trƣởng (GH), thƣờng u tuyến yên - Khi khối u phát sinh trƣớc tuổi dậy gây nên suy sinh dục với chậm kết thúc phát triển màng xƣơng gây nên bệnh khổng lồ (gigantism) - Acromegaly xảy sau dậy triệu chứng âm thầm, kéo dài, thời gian từ phát bệnh đƣợc chẩn đốn tới 10 năm - Tỷ lệ bệnh mắc thấp, trƣờng hợp/1 triệu ngƣời/năm Hiện nay, lạm dụng GH vận động viên ngƣời muốn có nguồn sinh lực dồi tuổi trẻ, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh acromegaly thuốc - To đầu chi bệnh hay gặp bệnh tuyến yên, nhƣng lâm sàng nội khoa nói chung bệnh gặp, tỷ lệ 1/5000 - 1/15000 ngƣời bệnh Nam nữ giới có tỷ lệ mắc bệnh nhƣ Tuổi thƣờng gặp từ 30 đến 40 tuổi, ngƣời bệnh đƣợc theo dõi bệnh từ tuổi dậy II NGUN NHÂN Acromegaly thƣờng lành tính, khối u đơn dòng tế bào somatotroph thùy trƣớc tuyến yên tăng tiết hormon tăng trƣởng (GH), tế bào bình thƣờng đƣợc kích thích hormon giải phóng GH từ vùng dƣới đồi yếu tố tăng trƣởng giống insulin-1 (IGF-1) từ tổ chức ngoại vi Hầu hết tác dụng GH trung gian qua IGF-1 yếu tố phát triển biệt hóa đƣợc sản xuất từ gan GH IGF-1, làm phát triển xƣơng sụn, làm rối loạn dung nạp glucose, biến đổi chuyển hóa mỡ protein Triệu chứng lâm sàng tiết mức GH sau tăng tổng hợp IGF-1 Chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân khác gây tăng tiết GH nhƣ sử dụng GH từ ngồi, khối u tiết GH ngồi tuyến n gặp Những khối u gia đình tuyến yên bao gồm ung thƣ tiết nhiều hormon (multiple endocrine neoplasia), hội chứng McCune-Albright, hội chứng Carney III CHẨN ĐOÁN Lâm sàng 1.1 Triệu chứng chủ quan người bệnh - Nhức đầu: triệu chứng hay gặp (87%), nhức đầu thống qua nhƣng có trƣờng hợp đau đầu thƣờng xuyên, dội kịch liệt, thƣờng đau nhiều vùng trán, vùng thái dƣơng Đau đầu u chèn ép vào hồnh n, hay phát triển mức xoang mặt, xoang trán; bị viêm xoang kèm theo, ngƣời bệnh đau đầu nhiều - Có trƣờng hợp bệnh mở đầu triệu chứng dị cảm, đau buốt tay, chân - Đau khớp xƣơng, vùng cột sống thắt lƣng Tự thân ngƣời bệnh thấy xƣơng to ra, bàn tay, bàn chân, tăng cỡ số giầy hàng năm - Rối loạn kinh nguyệt triệu chứng hay gặp phụ nữ - Mệt mỏi, rối loạn thị giác nhƣ sợ ánh sáng, song thị, khứu giác, ù tai, chóng mặt 1.2 Khám thực thể - Những thay đổi mặt ngƣời bệnh to đầu chi triệu chứng làm ngƣời ý: Xƣơng sọ phát triển không đều, xƣơng hàm dƣới phát triển mạnh làm cho cằm dơ phía trƣớc (prognathism), góc ngành đứng ngành ngang xƣơng hàm dƣới rộng ra, hai hàm không khớp đƣợc vào nhau, hàm dƣới đƣa phía trƣớc, xƣơng mũi, xƣơng gị má cung dƣới lông mày phát triển, hố mắt sâu, ngƣời bệnh to đầu chi có lồi mắt Tai, lƣỡi to Tổ chức phần mềm phát triển song song với phát triển xƣơng mặt làm cho ngƣời bệnh to đầu chi có mặt đặc biệt thƣờng giống - Da, lớp mỡ dƣới da: Da dày, nhiều nếp nhăn, đặc biệt mặt Có thể có sạm da, da ẩm, nhờn tăng tiết tuyến mồ hôi tuyến bã Lỗ chân lơng rộng - Tóc cứng Ở phụ nữ có có triệu chứng mọc nhiều lơng (hypertrichosis), lơng mọc nhiều mặt, cằm, môi, mu vệ, cẳng tay, cẳng chân; mọc nhiều lơng tăng tiết androgen thƣợng thận, tác dụng trực tiếp GH cầu lông - Hệ xƣơng: + Cơ: giai đoạn đầu có tƣợng phì đại, tăng trƣơng lực cơ, sau, ngày yếu dần teo đét, thối hóa tổ chức + Xƣơng: có thay đổi xƣơng nhƣ tả Một số xƣơng khác có tƣợng phát triển khơng cân đối nhƣ: Xƣơng sống: màng xƣơng phát triển mạnh, đặc biệt mặt trƣớc, gù xƣơng phần xƣơng sống vùng ngực, ƣỡn (lordosis) cột sống thắt lƣng Xƣơng sƣờn dày dài làm cho lồng ngực có hình thùng, thể tích lồng ngực tăng, ngực dơ phía trƣớc xƣơng sƣờn dơ phía trƣớc nhiều, xƣơng địn, xƣơng ức dày Các xƣơng dài chi chi dƣới dày, đặc biệt điển hình thay đổi xƣơng bàn tay bàn chân, bàn tay to, rộng, ngón tay to, cục mịch hình trụ màng xƣơng tổ chức liên kết phát triển, móng tay dài - Sụn quản dây âm dày lên, giọng nói ngƣời bệnh thấp trầm - Tim mạch: Tim to gặp hầu hết ngƣời bệnh bị to đầu chi Về giai đoạn cuối bệnh có thối hóa, xơ hóa mơ kẽ tim nên đƣa đến suy tim Huyết áp thay đổi khơng đặc hiệu, có trƣờng hợp huyết áp cao có vữa xơ động mạch vành nguyên nhân đƣa đến suy tim - Phổi: lồng ngực biến dạng, giảm thơng khí phổi giảm động tác hơ hấp xƣơng sƣờn Có thể viêm phế quản, khí thũng phổi - Gan: gan to nhƣng khó sờ thấy lấp dƣới bờ sƣờn dày - Thận: to, trọng lƣợng hai thận tới 870g Tiểu cầu thận to gấp hai lần bình thƣờng, ống thận to bình thƣờng Chức thận thay đổi rõ ràng Ở ngƣời bệnh nghiên cứu Gershberg, độ thải inulin tăng tới 325ml/phút (bình thƣờng 131ml/phút) Chức tái hấp thu thận glucose tăng tới 1068 mg/phút (bình thƣờng 385 mg/phút) Chức tiết ống thận paraaminohippurat tăng tới 165mg/phút (bình thƣờng 76mg/phút), GH làm tăng tái hấp thu ống thận phosphat làm tăng phosphat máu vừa phải 1.3 Các tuyến nội tiết - Tuyến giáp to bình thƣờng, bƣớu cổ lan tỏa gặp 25% Ở giai đoạn đầu, khoảng 5% có cƣờng chức giáp, hầu nhƣ khơng gặp tình trạng suy giáp Về sau suy giáp thƣờng kết hợp với suy chức thƣợng thận - Tuyến cận giáp: to bình thƣờng, có adenom tuyến - Có thể chảy sữa bệnh lý phụ nữ, vú to nam giới Chảy sữa bệnh lý do: + Prolactin GH có cấu trúc hóa học giống + Hoặc khối u vừa tiết GH prolactin + Ức chế tiết PIH (prolactin inhibiting hormone) - Tuyến tụy nội tiết: rối loạn dung nạp glucose gặp 50% ngƣời bệnh to đầu chi; nhƣng đái tháo đƣờng lâm sàng gặp 10% Thƣờng có tƣợng kháng insulin, ngƣời bệnh bị bệnh dung nạp với glucose bình thƣờng có tƣợng kháng insulin Biến chứng mạch máu nhỏ (microangiopathia) gặp ngƣời bệnh bị đái tháo đƣờng bệnh to đầu chi - Tuyến thƣợng thận: trọng lƣợng tuyến có tăng, nhƣng chức tuyến thay đổi Một số ngƣời bệnh có tƣợng tăng tiết androgen thƣợng thận, biểu lâm sàng tƣợng rậm lông, tăng 17-cetosteroid niệu Giai đoạn cuối bệnh, có suy chức thƣợng thận tuyến n tiết không đủ ACTH - Tuyến sinh dục: triệu chứng rối loạn chức tuyến sinh dục thƣờng sớm, phụ nữ có rối loạn kinh nguyệt, nam giới thời gian đầu bệnh thƣờng tăng dục tính, cƣờng dƣơng; giai đoạn cuối: liệt dƣơng, dục tính Ngƣời bệnh nữ bị to đầu chi có thai kinh nguyệt chƣa rối loạn Ở nam giới, số lƣợng khả di động tinh trùng giảm yếu, sinh thiết tinh hồn có tƣợng thiểu sản quan tạo tinh trùng - Công thức máu bình thƣờng, tăng bạch cầu toan, bạch cầu đơn nhân Cận lâm sàng 2.1 X quang xương - Xƣơng sọ hố yên: thƣờng thấy hố n rộng hình bóng, hố n phát triển theo chiều sâu dài theo chiều dọc, nên lỗ hố yên không dãn rộng Đáy hố yên thƣờng có hai bờ khơng đồng đều, lƣng n mỏng, mỏm bƣớm bị ăn mòn (nên nhọn), mỏm bƣớm trƣớc dài Xoang trán phát triển mạnh, bờ hố mắt dơ phía trƣớc, xƣơng hàm dãn rộng, xƣơng gò má to nên vùng xƣơng gò má dơ phía trƣớc Xƣơng chũm nhiều hơi, lồi chẩm ngồi thƣờng có gai xƣơng, khung xƣơng sọ nói chung dày - Cột sống: phim chụp nghiêng thƣờng thấy ta-luy phần lƣng thân đốt sống ngực, có hai nhiều viền, chứng tỏ có tƣợng chồng lớp xƣơng lên lớp xƣơng cũ Có nhiều mỏ xƣơng, tổn thƣơng khớp sau đốt sống, cốt hóa sớm sụn sƣờn - Bàn chân bàn tay dày, to, xƣơng ngón Các xƣơng dài tay, chân to ra, đặc biệt sụn đầu xƣơng Chỗ dính dây chằng lồi, gồ ghề 2.2 Định lượng nồng độ GH IGF-1 - Nếu nồng độ GH < 0,4mcg/l nồng độ IGF-1 giới hạn bình thƣờng (điều chỉnh theo tuổi giới) loại trừ chẩn đoán acromegaly - Nếu xét nghiệm bất thƣờng, tiến hành làm nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng uống nhƣ sau: + Lấy máu xét nghiệm glucose GH đói (baseline) + Cho ngƣời bệnh uống 75g glucose + Lấy máu định lƣợng glucose GH 30 phút lần, liền Nếu nồng độ GH giảm xuống < 1mcg/L trình làm nghiệm pháp, loại trừ chẩn đốn acromegaly Dƣơng tính giả xảy ngƣời bệnh đái tháo đƣờng, viêm gan mạn tính, suy thận biếng ăn (anorexia) 2.3 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) đầu, có khơng thuốc cản quang gadolinium để đánh giá khối u IV ĐIỀU TRỊ - Ngƣời bệnh Acromegaly thƣờng chết sớm (nguy tƣơng đối gấp 1,5 lần) tăng tỷ lệ mắc hàng năm kháng insulin, phì đại thất trái, chết bệnh tim mạch Acromegaly hình nhƣ liên quan đến tăng nguy sinh bệnh ung thƣ đại tràng, nên soi đại tràng cho tất ngƣời bệnh Mục tiêu điều trị - Nhiều nghiên cứu cho thấy, giảm nồng độ GH cải thiện thời gian sống cịn ngƣời bệnh Có thể nội khoa, phẫu thuật, và/hoặc phóng xạ - Mục đích điều trị nồng độ GH < 2mcg/L, IGF-1 giới hạn bình thƣờng hiệu chỉnh với tuổi giới Phẫu thuật - Làm giảm nhanh nồng độ GH, nhiên kết điều trị phụ thuộc vào: kích thƣớc khối u, kinh nghiệm phẫu thuật viên - Phẫu thuật định thích hợp cho microadenomas, phƣơng pháp điều trị cho 90% ngƣời bệnh Kết macroadenomas thất vọng hơn, 1,7 mmol/L (150mg/dL) + LDL-cholesterol > 2,58mmol/L (100mg/dL) + HDL-cholesterol < 1,03mmol/L (40 mmol/L) Phân loại Bảng Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickdson (1956) Typ I IIa IIb III IV V Lipoprotein Chylomicrons LDL LDL and Chylomicron VLDL Chylomicrons elevated VLDL and VLDL and VLDL remnants     Triglycerides  N      Cholesterol N/ (toàn phần)       LDL-c     HDL-c N/ N Plasma Đục Trong Trong Mờ (Turbid) Mờ Đục Ban vàng Sẩn vàng U vàng gân Không Củ-sẩn vàng Không Sẩn vàng (Xanthomas) củ lòng bàn tay 0 +++ +/- Viêm tụy +++ 0 +++ Bệnh mạch0 +++ +++ +/vành xơ vữa Xơ vữa mạch + + ++ +/+/Mạch máu ngoại biên Khiếm khuyết LPL ApoC-LDL receptor, ApoE ApoA-V ApoA-V phân tử II ApoB-100, GPIHBP1 (Molecular PCSK9, defects) LDLRAP, ABCG5 ABCG8 Danh pháp di FCS FH, FDB, FCHL FDBL FHTG FHTG truyền ADH, ARH, (Genetic sitosterolemia nomenclature) (ADH, autosomal dominant hypercholesterolemia; Apo, apolipoprotein; ARH, autosomal recessive hypercholesterolemia; FCHL, familial combined hyperlipidemia; FCS, familial chylomicronemia syndrome; FDB, familial defective ApoB; FDBL, familial dysbetalipoproteinemia; FH, familial hypercholesterolemia; FHTG, familial hypertriglyceridemia; LPL, lipoprotein lipase; LDLRAP, LDL receptor associated protein; GPIHBP1, glycosylphosphatidylinositol-anchored high density lipoprotein binding protein1; N, normal) IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung Điều trị RLLPM phải kết hợp thay đổi lối sống dùng thuốc Thay đổi lối sống định đầu tiên, bao gồm tăng cƣờng tập luyện - vận động thể lực, ngƣời làm công việc tĩnh tại, điều chỉnh chế độ tiết thực hợp lý với thể trạng tính chất cơng việc Để chọn lựa kế hoạch điều trị thích hợp, ngày ngƣời ta thƣờng dựa báo cáo lần ba Chƣơng trình Giáo dục Quốc gia Cholesterol Mỹ (NCEP-National Cholesterol Education program) Ủy ban điều trị tăng Cholesterol ngƣời trƣởng thành (ATPIII-Adult Treatment Panel III) Hƣớng dẫn NCEP dựa điểm cắt lâm sàng có gia tăng nguy tƣơng đối bệnh lý mạch vành Bảng Đánh giá rối loạn lipid máu theo NCEP ATPIII (2001) Thông số lipid Nồng độ Đánh giá nguy < 200 Bình thƣờng CT (mg/dL) 200-239 Cao giới hạn ≥ 240 Cao < 150 Bình thƣờng 150-199 Cao giới hạn TG (mg/dL) 200-499 Cao ≥ 500 Rất cao LDL-c (mg/dL) < 100 Tối ƣu 100-129 Gần tối ƣu 130-159 Cao giới hạn 160-189 Cao ≥ 190 Rất cao HDL-c (mg/dL) < 40 Thấp ≥ 60 Cao Tập luyện - vận động thể lực - Giúp giảm cân, trì cân nặng lý tƣởng - Giảm TC, TG, LDL-c Tăng HDL-c - Góp phần kiểm soát tốt đƣờng huyết huyết áp Thời gian tập luyện - vận động thể lực khoảng 30 đến 45 phút ngày, ngày tuần, cƣờng độ thời gian tập tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe ngƣời có bệnh lý huyết áp, mạch vành, suy tim… Chế độ tiết thực - Hạn chế lƣợng ngƣời béo phì - Hạn chế mỡ chứa nhiều acid béo bão hòa nhƣ mỡ thịt heo, thịt bò, thịt cừu…, giảm cholesterol có lịng đỏ trứng, bơ, tơm… Tăng lƣợng acid béo khơng bão hịa có loại thực vật nhƣ dầu đậu nành, dầu ô liu, dầu bắp, mỡ cá… - Khẩu phần ăn có cân đối glucid, lipid protid Tránh dùng nhiều glucid (năng lƣợng glucid cung cấp khoảng 50% lƣợng phần ăn, lipid khoảng 30% protid khoảng 20%) - Hạn chế bia - rƣợu - Bổ sung chất xơ, vitamin, yếu tố vi lƣợng từ loại rau, củ hoa Thuốc giảm lipid máu Thay đổi lối sống sau 2-3 tháng mà không đem lại hiệu nhƣ mong muốn định điều trị với loại thuốc hạ lipid máu: 4.1 Nhóm statin (HMG-CoA reductase inhibitors) - Tác dụng: ức chế enzym Hydroxymethylglutaryl CoA Reductase enzym tổng hợp TC, làm giảm TC nội sinh, kích thích tăng tổng hợp thụ thể LDL-c nên tăng thu giữ LDL-c gan Kết giảm LDL-c, VLDL, TC, TG tăng HDL-c Ngồi nhóm statin cịn giảm q trình viêm nội mạc mạch máu, giúp thoái triển mảng xơ vữa, tăng tổng hợp nitric oxide (ON) tế bào nội mạc - Liều lƣợng tên thuốc: + Atorvastatin: 10-20mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày + Rosuvastatin: 10-20mg/ngày, liều tối đa 40 mg/ngày + Simvastatin: 10-20 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày + Lovastatin: 20-40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày + Fluvastatin: 20-40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày + Pravastatin: 20-40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày - Tác dụng khơng mong muốn gặp: tăng men gan, tăng men dùng liều cao, địa ngƣời già, dùng nhiều loại thuốc nhƣ kháng sinh nhóm macrolide - Thận trọng ngƣời bệnh có bệnh lý gan - Chỉ định: tăng LDL-c, tăng TC 4.2 Nhóm fibrate - Tác dụng: làm giảm TG kích thích PPAR alpha làm tăng oxy hóa acid béo, tăng tổng hợp enzym LPL, làm tăng thải lipoprotein giàu TG, ức chế tổng hợp apoC-III gan, tăng thải VLDL Các fibrat làm tăng HDL thúc đẩy trình diện apoA-I apoA-II - Liều lƣợng tên thuốc: + Gemfibrozil: liều thƣờng áp dụng lâm sàng: 600 mg/ngày + Clofibrat: 1000 mg/ngày + Fenofibrat: 145 mg/ngày - Tác dụng không mong muốn: + Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa nhƣ đầy hơi, trƣớng bụng, buồn nôn, giảm nhẹ chức gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban Tác dụng phụ thƣờng xảy dùng liều cao, địa ngƣời già, có bệnh lý thận, gan trƣớc + Làm tăng tác dụng thuốc chống đơng, nhóm kháng vitamin K - Khơng dùng cho phụ nữ có thai cho bú, ngƣời bệnh suy gan, suy thận - Chỉ định điều trị: tăng TG 4.3 Nhóm acid Nicotinic (Niacin, vitamin PP) - Thuốc có tác dụng giảm TG ức chế phân hủy từ tổ chức mỡ giảm tổng hợp TG gan, ức chế tổng hợp ester hóa acid béo gan, tăng thoái biến apo B, giảm VLDL, giảm LDL, tăng HDL (do giảm thải apoA-I) - Liều lƣợng biệt dƣợc (Niacor, Niaspan, Slo-niacin): + Loại phóng thích nhanh: 100 mg/dL, liều tối đa 1000 mg/ngày + Loại phóng thích nhanh: 250 mg/dL, liều tối đa 1500 mg/ngày + Loại phóng thích nhanh: 500 mg/dL, liều tối đa 2000 mg/ngày - Tác dụng không mong muốn: đỏ phừng mặt, ngứa, triệu chứng rối loạn tiêu hóa nhƣ đầy hơi, trƣớng bụng, buồn nơn, giảm nhẹ chức gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban, tăng đề kháng insulin Tác dụng phụ thƣờng xảy dùng liều cao, địa tuổi ngƣời già, có bệnh lý thận, gan trƣớc - Chỉ định: tăng LDL-C, giảm HDL-C, tăng TG 4.4 Nhóm Resin (Bile acid sequestrants) - Resin trao đổi ion Cl- với acid mật, tăng tổng hợp acid mật từ cholesterol, làm tăng tiết mật giảm cholesterol gan, kích thích tổng hợp thụ thể LDL-c, tăng thải LDL-c - Liều lƣợng tên thuốc: + Cholestyramin: -8 g/ngày, liều tối đa 32 mg/ngày + Colestipol liều: -10 g/ngày, liều tối đa 40 mg/ngày + Colesevelam: 3750 g/ngày, liều tối đa 4375 mg/ngày - Chỉ định trƣờng hợp tăng LDL-c - Tác dụng khơng mong muốn: triệu chứng rối loạn tiêu hóa nhƣ đầy hơi, trƣớng bụng, buồn nơn, táo bón 4.5 Ezetimibe - Thuốc ức chế hấp thụ TC ruột, làm giảm LDL-c tăng HDL-c - Tác dụng phụ: thuốc tác dụng phụ, gặp tăng men gan - Liều lƣợng: 10mg/ngày - Chỉ định: tăng LDL-c 4.6 Omega (Fish Oils) - Cơ chế tăng dị hóa TG gan - Liều thƣờng áp dụng lâm sàng: 3g/ngày, liều tối đa 6g/ngày - Tác dụng không mong muốn: triệu chứng rối loạn tiêu hóa nhƣ đầy hơi, trƣớng bụng, tiêu chảy - Chỉ định trƣờng hợp tăng TG * Chú ý: Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu chuyển hóa qua gan Do thời gian sử dụng thuốc hạ lipid máu, cần cho thuốc hỗ trợ bảo vệ tế bào gan V TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Rối loạn lipid máu khơng đƣợc điều trị gây biến chứng quan: - Một số dấu chứng đặc hiệu ngoại biên tăng lipid máu: cung giác mạc, ban vàng mi mắt, u vàng gân khuỷu tay, đầu gối, bàn tay, gót chân, màng xƣơng - Một số dấu chứng nội tạng tăng lipid máu: nhiễm lipid võng mạc (lipemia retinalis), gan nhiễm mỡ, gây viêm tụy cấp - Xơ vữa động mạch: tổn thƣơng động mạch có kính trung bình lớn nhƣ tổn thƣơng động mạch vành gây nhồi máu tim, tổn thƣơng mạch máu não gây tai biến mạch não, tổn thƣơng động mạch hai chi dƣới gây viêm tắc thiếu máu hoại tử bàn chân VI DỰ PHÕNG - Chế độ tiết thực hợp lý - Tăng cƣờng vận động-tập luyện thể lực - Xét nghiệm lipid máu định kỳ, ngƣời có yếu tố nguy nhƣ đái tháo đƣờng, béo phì… - Khi phát có rối loạn lipid máu nên điều trị sớm TÀI LIỆU THAM KHẢO Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam bệnh lý tim mạch chuyển hóa (2010), trang 1-5 Nguyễn Hải Thủy (2008), Rối loạn lipid máu, Giáo trình sau đại học chuyên ngành Nội tiết-chuyển hóa, trang 246-303 th Williams textbook of endocrinology (10 Edition), Disorders of lipid metabolism, Section 8, pp 1642-1706 th Harrison’s (18 Editon), Endocrinology and Metabolic, Part 16, chapter 356 TĂNG CALCI MÁU I ĐẠI CƢƠNG Calci cần để hình thành xƣơng hoạt động chức thần kinh Gần 99% calci thể xƣơng, 1% trì huyết tƣơng dịch ngoại bào Khoảng 50% calci huyết tƣơng dạng ion tự (Ca2+), lại dạng kết hợp, chủ yếu kết kợp với albumin (40%), với anion khác nhƣ phosphat citrat (10%) Sự thay đổi albumin huyết tƣơng, đặc biệt giảm albumin, làm thay đổi calci huyết tƣơng toàn phần, nhƣng không làm thay đổi calci ion Nếu albumin huyết tƣơng khơng bình thƣờng, định lâm sàng phải dựa vào nồng độ calci ion, cần khoảng 4,6 đến 5,1mg/dl cho hoạt động bình thƣờng chức thần kinh Chuyển hóa calci đƣợc điều chỉnh hormon cận giáp (Parathyroid hormone - PTH) chuyển hóa vitamin D PTH làm tăng calci huyết tƣơng kích thích tiêu xƣơng, tăng tái hấp thu calci thận, tăng cƣờng chuyển dạng vitamin D hoạt động chuyển hóa vitamin D PTH làm tăng tiết phosphate thận Chỉ có calci ion có vai trị điều chỉnh tiết PTH qua chế feedback: giảm calci kích thích tiết PTH tăng calci ức chế tiết PTH Vitamin D đƣợc hấp thu từ thức ăn tổng hợp da sau tiếp xúc với ánh nắng mặt trời Gan chuyển hóa thành 25-hydroxyvitamin D3 25(OH), quay trở lại chuyển dạng thận thành 1,25(OH)2D3 Sự tổng hợp 1,25(OH)2D3 đƣợc kích thích PTH giảm phosphate huyết tƣơng, bị ức chế tăng phosphat huyết tƣơng Khâu cuối chuyển hóa làm tăng calci tăng hấp thu calci, tăng hấp thu phosphat ruột Calci tế bào dạng calci ion tự (Ca2+), nồng độ calci tế bào 0,1μmol/l, nhỏ 10.000 lần so với tế bào Để trì độ chênh calci ngồi tế bào, vận chuyển calci qua màng tế bào phụ thuộc vào bơm calci thay đổi ion Na+, Ca2+ Bảng Hàm lƣợng calci bình thƣờng huyết tƣơng tế bào Calci toàn phần huyết tƣơng 8,5 - 10,5 mg/dl 2,1 - 2,6 mmol/l Calci ion huyết tƣơng 4,4 - 5,2 mg/dl 1,1 - 1,3 mmol/l Calci liên kết protein huyết tƣơng 4,0 - 4,6 mg/dl 0,9 - 1,1 mmol/l Phức hợp calci huyết tƣơng 0,7 mg/dl 0,18 mmol/l Calci ion tế bào 0,00018 mmol/l 180 nmol/l II NGUYÊN NHÂN Tăng calci máu nguyên nhân tăng calci vào dịch ngoại bào (từ tiêu xƣơng tăng hấp thu ruột) giảm tiết thận Hơn 90% trƣờng hợp bệnh tuyến cận giáp bệnh ác tính Tăng calci máu cƣờng tuyến cận giáp Cƣờng cận giáp nguyên phát gây phần lớn trƣờng hợp tăng calci máu ngƣời bệnh cấp cứu Đây bệnh thƣờng gặp, đặc biệt phụ nữ lớn tuổi, chiếm khoảng 2/1000 trƣờng hợp tai nạn hàng năm Gần 85% u tuyến, 15% phì đại mơ bốn tuyến 1% ung thƣ tuyến cận giáp Tăng calci máu bệnh ác tính Thƣờng thấy tăng calci máu phản ứng, gặp đa số trƣờng hợp ngƣời bệnh nội trú Tăng calci máu theo hai chế chủ yếu: + Tăng calci máu tiêu xƣơng chỗ, phát triển tế bào u, cytokine vùng hoạt động kích thích hủy xƣơng Dạng tăng calci máu ác tính xảy với xƣơng dẹt liên quan đến khối u, thƣờng u vú, u tủy xƣơng u lympho + Tăng calci máu thể dịch (humoral hypercalcimia) bệnh ác tính, dịch tiết từ khối u ảnh hƣởng tới toàn thân kích thích tiêu xƣơng, nhiều trƣờng hợp làm giảm thải calci Các peptide liên quan đến PTH marker quan trọng hội chứng (nhƣng hoạt động theo đƣờng receptor khơng phát đƣợc phản ứng miễn dịch PTH); yếu tố phát triển (growth factors) tham gia vào trình phát triển u Tăng calci máu thể dịch phần lớn bệnh ác tính nhƣ ung thƣ biểu mơ vảy phổi, vùng đầu, cổ, quản, ung thƣ thận, bàng quang, buồng trứng Ngƣời bệnh có bệnh ác tính thƣờng có tăng calci máu trƣớc bệnh có triệu chứng lâm sàng rõ rệt Tăng calci máu nguyên nhân khác + Bệnh Sarcoid, ngộ độc vitamin D, cƣờng giáp trạng, sử dụng lithium, hội chứng nhiễm kiềm giữ bất động Dùng lợi tiểu thiazid làm tăng calci máu kéo dài + Bệnh tăng calci máu giảm calci niệu gia đình gặp, bệnh tự nhiễm sắc định hình gen trội, đặc trƣng hội chứng tăng calci máu không triệu chứng từ nhỏ có tiền sử gia đình tăng calci máu III CHẨN ĐOÁN Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng thƣờng xuất calci máu vƣợt 12mg/dl có xu hƣớng nặng tăng calci máu tiến triển nhanh + Triệu chứng thận bao gồm đa niệu (polyuria) sỏi thận + Hội chứng GI bao gồm suy nhƣợc, nôn, thiếu máu, mệt mỏi, lơ mơ, trạng thái sững sờ, mê + Đa niệu, nơn nguyên nhân gây nƣớc, làm giảm thải calci làm xấu nhanh tình trạng tăng calci máu Cận lâm sàng - Calci máu 12 mg/dl - PTH huyết tƣơng 72 pg/ml, 90% trƣờng hợp cƣờng cận giáp, cần xét nghiệm PTH huyết tƣơng riêng, độc lập với chức thận - Nồng độ 1,25(OH)2D3 tăng bệnh Sarcoid - Điện tim thấy khoảng PQ ngắn Chẩn đoán xác định Dựa vào (1) tăng calci máu, (2) tiền sử sỏi thận, (3) triệu chứng lâm sàng nguyên nhân gây tăng calci máu, (4) hội chứng dấu hiệu lâm sàng bệnh Chẩn đoán phân biệt Trƣờng hợp tăng albumin huyết tƣơng làm tăng nhẹ calci tồn phần, khơng ảnh hƣởng đến calci ion Bởi cần xét nghiệm calci ion để xác định tăng calci máu thật IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung - Nguyên tắc điều trị tăng calci máu tăng thải calci giảm tiêu xƣơng - Mục đích điều trị giảm triệu chứng, đƣa calci huyết tƣơng mức gần bình thƣờng - Bƣớc bù thể tích tuần hồn, lợi tiểu muối (saline diuresis) Thuốc ức chế tiêu xƣơng cần đƣợc sử dụng sớm Điều trị cấp cứu tăng calci máu Khi nồng độ calci máu 12 mg/dl 2.1 Phục hồi thể tích tuần hồn Truyền dung dịch Natriclorua 0,9% từ đầu cho ngƣời bệnh có tăng calci máu nặng, ngƣời thƣờng có giảm khối lƣợng tuần hồn Mục đích nhằm phục hồi mức lọc cầu thận bình thƣờng Tốc độ truyền lúc đầu tới 300- 500ml/giờ Khi thể tích tuần hồn đƣợc đáp ứng phần giảm tốc độ truyền Ít ngày đầu phải truyền đƣợc 3-4lít dịch, ngày sau lƣợng dịch giảm dần, lƣợng dịch cân 2l/ngày 2.2 Lợi tiểu muối Sau thể tích tuần hồn đƣợc phục hồi, truyền dung dịch Natriclorua 0,9% với tốc độ 100-200 ml/giờ Furocemid 20-40 mg, tiêm tĩnh mạch Khơng dùng lợi tiểu thiazid làm giảm thải calci Cần theo dõi dấu hiệu suy tim đề phòng suy tim tiến triển Theo dõi điện giải đồ, calci, magie 6-12 giờ, bảo đảm đủ kali magie 2.3 Thuốc ức chế tiêu xương - Pamidronat bisphosphonat ức chế trình hủy xƣơng + Liều đơn: 60mg + 500ml Naclorua 0,9% Dextro 5% truyền 2-4 + Trƣờng hợp tăng calci nặng (> 13,5 mg/dl): 90 mg + 1000ml dịch đẳng trƣơng truyền 2-4 + Phản ứng hạ calci thấy vịng ngày đỉnh cao khoảng ngày, kéo dài vài tuần lâu + Điều trị nhắc lại tăng calci tái diễn Tác dụng không mong muốn bao gồm: hạ calci, hạ magie, hạ phosphat, sốt nhẹ thống qua - Zonedronat thuốc có khả ảnh hƣởng tới bisphosphonat nhiều hơn, đƣợc định trƣờng hợp tăng calci máu ngƣời có bệnh ác tính + Liều đơn: 4mg + 100ml dung dịch Nacl 0,9% Dextro 5% đƣợc truyền tối thiểu 15phút Điều trị nhắc lại không đƣợc dƣới ngày + Trong thời gian điều trị bisphosphonate gây giảm chức thận kết tủa bisphosphonat calci Bồi phụ nƣớc phải đƣợc tiến hành trƣớc sử dụng bisphosphonat, ngƣời bệnh có thiểu chức thận chống định sử dụng thuốc - Calcitonin: ức chế tiêu xƣơng tăng thải calci thận + Calcitonin cá hồi 4-8 UI/kg tiêm bắp dƣới da 6-12 giờ, 60-70% ngƣời bệnh có calci huyết tƣơng thấp 1- 2mg/dl vòng vài + Hạ calci máu xảy sau vài ngày tác dụng thuốc + Calcitonin có tác dụng thuốc ức chế tiêu xƣơng khác nhƣng khơng gây ngộ độc nặng, an tồn cho ngƣời suy thận, có tác dụng giảm đau ngƣời bệnh có di Nên sử dụng thuốc sớm điều trị tăng calci máu nặng để có đáp ứng nhanh Sử dụng đồng thời với bisphosphonat mang lại tác dụng kéo dài + Tác dụng không mong muốn: đỏ bừng mặt, buồn nôn, gặp phản ứng dị ứng 2.4 Glucocorticoid - Làm giảm calci máu ức chế giải phóng cytokine, ảnh hƣởng trực tiếp lên số tế bào u, ức chế hấp thu calci ruột tăng thải calci qua nƣớc tiểu - Chỉ định cho ngƣời bệnh tăng calci u tủy, bệnh máu ác tính, ung thƣ hạch (bệnh Sarcoidosis), nhiễm độc vitamin D Rất có đáp ứng u khác - Liều bắt đầu prednisolon uống 20-50mg/ngày Calci huyết tƣơng giảm sau 5- 10 ngày Sau nồng độ calci huyết tƣơng ổn định, giảm dần liều tới liều tối thiểu cần để kiểm soát hội chứng tăng calci máu hạn chế ngộ độc lạm dụng (sử dụng thuốc không thời gian sử dụng kéo dài) 2.5 Phosphat uống - Ức chế hấp thu calci, tăng chuyển calci vào xƣơng tổ chức mềm - Có thể sử dụng đơn nồng độ phosphoras < 3mg/dl chức thận bình thƣờng, để nguy calci hóa tổ chức mềm mức tối thiểu Phosphate 0,5 -1,0 mg/lần, uống ngày 2-3 lần - Thƣờng xuyên theo dõi calci, phosphorus, creatinin máu, giảm liều phosphorus > 4,5 mg/dl phức hợp calci phosphorus > 60 mg/dl - Tác dụng không mong muốn: ỉa chảy, nơn, calci hóa tổ chức mềm - Phosphate không đƣợc định tiêm tĩnh mạch 2.6 Thẩm phân Lọc máu lọc màng bụng có hiệu điều trị tăng calci máu Những phƣơng pháp đƣợc sử dụng giúp cho ngƣời bệnh suy tim cấp suy thận dung nạp đƣợc nƣớc Điều trị tăng calci máu mạn tính 3.1 Điều trị cường cận giáp nguyên phát - Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp: + Là phƣơng pháp điều trị hiệu bệnh cƣờng cận giáp nguyên phát Bệnh sử tự nhiên hội chứng cƣờng cận giáp chƣa đƣợc biết đầy đủ, nhƣng nhiều ngƣời bệnh có rối loạn lành tính thể dịch (course), với thay đổi tìm thấy lâm sàng nồng độ calci máu tăng nhiều năm Có thể q trình khối lƣợng xƣơng tăng nguy gẫy xƣơng liên quan chính, nhƣng khả xuất biến chứng thấp Có thể thấy tổn thƣơng chức thận, nhƣng không phân biệt đƣợc với giảm chức sỏi thận + Chỉ định phẫu thuật tuyến cận giáp bao gồm: * Hội chứng tăng calci máu; * Sỏi thận; * Giảm khối lƣợng xƣơng > 2SD dƣới mức trung bình so với tuổi; * Calci huyết tƣơng > 12mg/dl; * Tuổi < 50; * Khơng có khả điều trị theo thời gian dài + Phẫu thuật lựa chọn phù hợp ngƣời bệnh khỏe nên thƣờng thành công cao, tỷ lệ tái mắc tỷ lệ tử vong thấp Những ngƣời bệnh triệu chứng phải theo dõi sàng lọc đánh giá lâm sàng calci, creatinin máu khoảng 6- 12 tháng Đánh giá khối lƣợng xƣơng hông hàng năm Phẫu thuật lại nên đƣợc cân nhắc có tiêu chuẩn tiến triển, khối lƣợng xƣơng giảm chức thận tiến triển + Phẫu thuật thành công 90- 95% Sau phẫu thuật thƣờng có giai đoạn ngắn bình an (từ 1-2 ngày), hạ calci máu không triệu chứng Một số trƣờng hợp bệnh xƣơng rõ, hạ calci máu xảy nặng kéo dài (gọi hội chứng xƣơng đói), địi hỏi điều trị cơng calci vitamin D Những biến chứng khác bao gồm: hạ calci máu vĩnh viễn tổn thƣơng dây thần kinh quản cấp Những trƣờng hợp phẫu thuật lại có tỷ lệ thành công thấp nguy biến chứng cao, cần thực trung tâm có uy tín - Điều trị nội khoa khơng có hiệu cƣờng cận giáp nguyên phát Tuy nhiên, phụ nữ thời kỳ mãn kinh, điều trị thay estrogen có tác dụng bảo vệ khối lƣợng xƣơng, với ảnh hƣởng tới calci ion huyết tƣơng lƣợng PTH Những ngƣời bệnh cƣờng tuyến cận giáp từ chối phẫu thuật chấp nhận đƣợc phẫu thuật khuyến khích hoạt động thể lực, đồng thời với chế độ ăn nhiều muối, đủ dịch (2-3lít dịch 8-10 g muối ngày) Hạn chế thức ăn có nhiều calci, khơng đƣợc dùng lợi tiểu thiazid Uống phosphat sử dụng ngƣời bệnh có hội chứng tăng calci máu không phẫu thuật đƣợc, nhƣng lợi ích nguy tƣơng đƣơng 3.2 Điều trị tăng calci máu bệnh ác tính Khó có kết thời gian dài, kiểm soát đƣợc hội chứng tăng calci máu điều trị ung thƣ có hiệu Điều trị tăng calci máu làm dịu hội chứng chán ăn, buồn nơn, khó chịu Sau giai đoạn tăng calci máu cấp, nên trì chế độ luyện tập thể lực cân thể dịch, với lƣợng dịch 23lít/ngày Chế độ ăn bảo đảm 8-10g muối, bữa ăn hạn chế calci khơng có lợi Có thể sử dụng thuốc nhƣ sau: + Nhắc lại liều Pamidronat tiêm tĩnh mạch có tăng calci máu tái diễn + Plicamycin thuốc ức chế tiêu xƣơng, đƣợc sử dụng điều trị nhƣ dịng thứ hai Pamidronat khơng hiệu quả, thuốc có ảnh hƣởng khơng tốt tới máu, thận, gan + Prednisolon 20-50 mg/lần, uống 2-3 lần/ngày, thƣờng xuyên kiểm tra calci máu bệnh đa u tủy xƣơng bệnh máu ác tính khác + Uống phosphat đƣợc áp dụng phospho huyết tƣơng thấp chức thận bình thƣờng 3.3 Tăng calci máu bệnh lý khác + Nên điều trị prednisolon bữa ăn giảm calci (< 400mg/ngày) Tăng calci máu Sarcoidosis thƣờng đáp ứng với prednisolon, liều 10-20mg/ngày đủ để kiểm sốt lâu dài + Vitamin D làm giảm đau thời gian tháng từ sử dụng, nhƣng ngộ độc vitamin D làm giảm thời gian sống V TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG - Những trƣờng hợp tăng calci máu cƣờng tuyến cận giáp ngun phát khơng có triệu chứng tăng calci máu lâm sàng, đƣợc phát ngẫu nhiên thấy nồng độ PTH tăng có diễn biến nhẹ, an toàn cho ngƣời bệnh - Tăng calci máu bệnh ác tính bệnh gặp khác ln có chứng tiền sử, khám thực thể, xét nghiệm thông thƣờng thấy nồng độ PTH không tăng Ở ngƣời bệnh thƣờng có hội chứng tăng calci máu nặng phát triển nhanh Tăng calci máu, giảm calci niệu gia đình gặp, PTH không tăng, bệnh diễn biến nhẹ, nhiều trƣờng hợp triệu chứng lâm sàng Khi tăng calci phosphat huyết tƣơng dễ lắng đọng muối phosphate calci gây sỏi thận, đặc xƣơng (osteopenia), gặp viêm xƣơng xơ hóa TÀI LIỆU THAM KHẢO Gordon J Strewler, MD (1997), Hypercalemia, Francis S Greenspan, Gordon J Strewler, Basic and Clinical endocriology, fifth edition Prentice- Hall International Inc Appleton and Lange, PO Box 120041, Stamford, USA, 276- 286 Gordon J Strewler, MD (1997), Parathyroid hormon, Francis S Greenspan, Gordon J Strewler, Basic and Clinical endocriology, fifth edition Prentice- Hall International Inc Appleton and Lange, PO Box 120041, Stamford, USA, 264- 269 Harry Giles, Anitha Vijayan (2005), Fluid and electrolyte management, Gopa B Green, Lan S Harris, Grace A Lin, Kyle C Moylan, The Washington Manual TM of medical therapeutics, 31st edition Lippincott Williams and Wilkins, USA, 39- 65 Paul A Fitzgerald (2009), The Parathyroids, Stephen J McPhee, Maxine A Papadakis, Current medical diagnosis and treatment 2009, forty- eighth edition The McGraw- Hill Companies, Inc.USA, 1004- 1012 HẠ CALCI MÁU I ĐẠI CƢƠNG Hạ calci máu bệnh hay gặp nhiều nguyên nhân gây Triệu chứng hạ calci máu xảy tăng kích thích thần kinh Nồng độ calci huyết tƣơng từ 7-9mg/dl mức thấp xuất triệu chứng kích thích thần kinh hạ calci máu Hormon tuyến cận giáp (PTH: Parathyroid hormone) vitamin D (1,25 (OH) 2D3) có chức trì hàm lƣợng calci máu đƣợc coi nhƣ trung tâm bảo vệ chống hạ calci máu 50% calci huyết tƣơng dịch ngoại bào dạng calci ion, lại dạng liên kết với albumin (40%) anion khác nhƣ phosphat, citrat (10%) Calci dạng phức hợp chất trơ không chịu điều chỉnh hormon Chỉ có calci ion (Ca2+) liên quan đến PTH vitamin D điều chỉnh hàm lƣợng calci huyết tƣơng dịch ngoại bào, calci ion bình thƣờng khơng có triệu chứng rối loạn chuyển hóa calci Hạ calci máu mạn tính hậu giảm tiết PTH, thiếu vitamin D, suy giảm phản ứng tới PTH vitamin D Bảng Hàm lƣợng calci bình thƣờng huyết tƣơng Calci toàn phần 8,5 - 10,5 mg/dl 2,1 - 2,6 mmol/l Calci ion 4,4 - 5,2 mg/dl 1,1 - 1,3 mmol/l Calci liên kết protein 4,0 - 4,6 mg/dl 0,9 - 1,1 mmol/l Phức hợp calci 0,7 mg/dl 0,18 mmol/l II NGUYÊN NHÂN Giảm calci huyết tƣơng có nhiều nguyên nhân: suy thận, thiểu tuyến cận giáp, hạ magnesi máu nặng, tăng magnesi, viêm tụy cấp, thiếu vitamin D, kháng PTH, tiêu vân, hội chứng phân giải u, gặp ngộ độc citrate truyền máu nhiều citrat Một số thuốc gây hạ calci máu nhƣ thuốc chống tăng sinh u (ciplatin, cytosin arabinossid), thuốc kháng sinh (pentamidin, ketoconazol, foscarnet), lợi tiểu quai thuốc điều trị tăng calci máu Calci huyết tƣơng giảm gặp ngƣời bệnh ốm nặng có rối loạn hấp thu gây giảm albumin huyết tƣơng Đôi hạ calci máu khơng tìm thấy ngun nhân III CHẨN ĐỐN Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng thay đổi theo mức độ tốc độ khởi đầu: triệu chứng điển hình trƣờng hợp hạ calci máu cấp; hạ calci máu mạn tính khơng có triệu chứng Khám lâm sàng cần lƣu ý dấu hiệu (1) sẹo vùng cổ (có thể liên quan đến phẫu thuật tuyến cận giáp), (2) bệnh tuyến cận giáp, (3) hạ calci máu có tính chất gia đình, (4) Thuốc gây hạ calci máu magnesi máu, (5) điều kiện gây thiếu vitamin D, (6) phát giả thiểu tuyến cận giáp (lùn, xƣơng bàn tay ngắn) Hạ calci máu nguyên nhân gây đục thủy tinh thể, vơi hóa hạch đáy (basal ganglia calcification), vơi hóa da Cơn hạ calci máu điển hình (cơn tetany): + Đầu tiên ngƣời bệnh có cảm giác tê bì đầu chi, lƣỡi quanh miệng, kèm theo cảm giác lo âu, mệt mỏi, hồi hộp; dấu hiệu vận động không bình thƣờng nhƣ: co thắt nhóm đầu chi, chuột rút xuất tự nhiên gõ vào + Đau bụng kiểu chuột rút, co rút bàn chân, nhìn đơi, đái rắt, co thắt mơn + Dấu hiệu Trousseau dấu hiệu Chvostek dƣơng tính Dấu hiệu Trousseau xuất đo huyết áp giữ mức cao huyết áp động mạch 20 mmHg phút Dấu hiệu Chvostek dƣơng tính gõ nhẹ vào vị trí dây thần kinh mặt phía trƣớc dái tai 2cm + Có thể co giật thớ + Các co bóp khơng tự chủ gây cử động bất thƣờng làm ngƣời bệnh đau đớn: cổ tay gập vào cẳng tay, ngón tay gập vào bàn tay nhƣng duỗi cứng, ngón tay khép vào - hình dáng bàn tay ngƣời đỡ đẻ Các dấu hiệu xuất ngƣời bệnh thở nhanh sâu, buộc ga rô cầm máu cánh tay + Nặng hơn, chi dƣới gặp: háng đầu gối duỗi cứng, đùi khép lại, bàn chân ngón chân duỗi tối đa + Trƣờng hợp hạ calci máu nặng dẫn tới chứng ngủ lịm, tâm thần lộn xộn, mơ hồ Hiếm gặp co thắt quản, đau đột ngột suy tim Ở trẻ nhỏ, mơn bị co thắt, gây khó thở vào, dẫn đến suy hô hấp tử vong Cận lâm sàng - Calci huyết tƣơng thấp dƣới 8,8 mg/dl (dƣới 2,2mmol/l), calci ion hóa dƣới 4,48 - 4,92 mg/dl (dƣới 1,12 1,23 mmol/l) - Phosphate tăng, phosphatase kiềm bình thƣờng; - PTH giảm thiểu tuyến cận giáp; - Hàm lƣợng vitamin D thấp, magnesi thấp - Điện tim thấy sóng QT kéo dài ST dài, nhƣng khơng có sóng U, sóng T QT bình thƣờng - Chụp cắt lớp vi tính sọ não thấy hình ảnh vơi hóa hạch đáy, xƣơng đặc bình thƣờng Chẩn đốn xác định - Dấu hiệu tetany, co cứng khớp (carpopedal spalms), kích thích xung quanh miệng, chân, tay; chuột rút chân tay bụng, thay đổi tâm lý - Dấu hiệu Chvostek Trousseau dƣơng tính - Xét nghiệm máu: calci thấp, phosphat huyết tƣơng tăng, phosphatase kiềm bình thƣờng, magnesi thấp - Calci niệu giảm Chẩn đốn phân biệt - Uốn ván (co cứng toàn thân với triệu chứng cứng hàm, không đáp ứng tiêm calci tĩnh mạch) - Ngộ độc strychnine, mã tiền - Bệnh bạch hầu, hội chứng viêm não, động kinh IV ĐIỀU TRỊ Điều trị hạ calci máu cấp 1.1 Người lớn trẻ lớn (trên tuổi) - Calci clorid hay calci gluconat 2g tiêm chậm tĩnh mạch (20ml dung dịch calcigluconat 10%) 10 phút - Sau tiêm ngày nhiều lần truyền 6g calcigluconat pha 500ml dung dịch Dextro 5% 4-6 Tốc độ truyền phải phù hợp, tránh tái diễn hội chứng hạ calci trì mức calci máu khoảng 8-9 mg/dl (≥2mmol/l) Lƣợng dịch truyền giảm dần - Lƣu ý: + Không đƣợc pha trộn calci bicarbonate để truyền dung dịch kiềm làm tăng gắn calci với albumin làm tăng độ nhạy hội chứng + Ở ngƣời bệnh sử dụng Digoxin phải theo dõi điện tim + Tiêm calci nhanh tĩnh mạch gây ngừng tim, tiêm mạch máu gây hoại tử da tổ chức dƣới da xung quanh vị trí tiêm 1.2 Trẻ nhỏ Trong trƣờng hợp, cần cho uống calci loại 10%, 15 ml lần, 3-4 lần/ngày hỗn dịch calcilactat 6% lần 5ml, 3-4 lần/ngày Điều trị hạ calci máu mạn tính - Bồi phụ calci uống: Calcicarbonat (viên 250 500mg) + Khởi đầu 1-2g/ngày + Thời gian điều trị kéo dài, uống 0,5 -1g/ngày Calcicarbonat hấp thu tốt với thức ăn, kể với ngƣời bệnh bị thiếu toan dịch vị - Vitamin D: + Trƣờng hợp thiếu vitamin D bữa ăn hàng ngày cho uống 400-1000đv/ngày + Các bệnh hạ calci máu khác đòi hỏi liều vitamin D cao hơn, liều khởi đầu 50.000UI/ngày, liều trì 25.000 - 100.000 UI/ngày Có thể tăng liều thời gian 4-6 tuần + Trƣờng hợp tăng phosphate máu nặng (dƣới 6,5 mg/dl), bắt buộc uống phosphate trƣớc uống vitamin D - Calcitriol (viên 0,25 0,5μg) có tác dụng nhanh Uống liều khởi đầu 0,25μg/ngày, tăng liều thuốc sau đến tuần Liều trì từ 0,5 đến 2μg/ngày Calcitriol đắt vitamin D, nhƣng nguy ngộ độc, lựa chọn tốt cho đa số ngƣời bệnh V TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG - Hạ calci máu ảnh hƣởng đến hệ thần kinh trung ƣơng, 20% trẻ em bị hạ calci máu mạn tính tiến triển thành thiểu trí tuệ Những ngƣời bệnh hạ calci máu mạn tính thiểu tuyến cận giáp giả thiểu tuyến cận giáp hay gặp vơi hóa hạch đáy Bởi thế, khơng có triệu chứng nhƣng hạ calci máu mạn tính dẫn tới bất thƣờng hệ vận động - Tăng calci máu tiến triển thuốc: có triệu chứng tăng calci máu phải dừng calci, vitamin D calcitriol calci máu trở bình thƣờng, bắt đầu dùng thuốc trở lại với liều nhỏ Tăng calci máu calcitriol điều chỉnh đƣợc bình thƣờng tuần, nên định lƣợng calci huyết tƣơng 24 đến 48 Tăng calci máu vitamin D, đòi hỏi tháng để điều chỉnh Hội chứng tăng calci máu vitamin D cần điều trị Prednisolon Với trƣờng hợp ngộ độc vitamin D mức độ nhẹ cần theo dõi calci huyết tƣơng hàng tuần tới nồng độ calci trở bình thƣờng TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2005), Cơn hạ calci máu, Lê Ngọc Trọng, Đỗ Kháng Chiến, Hướng dẫn điều trị, Tập I NXB Y học Hà Nội, 32- 34 Gordon J Strewler, MD (1997), Hypocalcemia, Francis S Greenspan, Gordon J Strewler, Basic and Clinical endocriology, fifth edition Prentice- Hall International Inc Appleton and Lange, PO Box 120041, Stamford, USA, 286- 290 Gordon J Strewler, MD (1997), Parathyroid hormon, Francis S Greenspan, Gordon J Strewler, Basic and Clinical endocriology, fifth edition Prentice- Hall International Inc Appleton and Lange, PO Box 120041, Stamford, USA, 264- 269 Harry Giles, Anitha Vijayan (2005), Fluid and electrolyte management, Gopa B Green, Lan S Harris, Grace st A Lin, Kyle C Moylan, The Washington Manual TM of medical therapeutics, 31 edition Lippincott Williams and Wilkins, USA, 39- 65 Paul A Fitzgerald (2009), The Parathyroids, Stephen J McPhee, Maxine A Papadakis, Current medical diagnosis and treatment 2009, forty-eighth edition The McGraw- Hill Companies, Inc.USA, 1004- 1012