Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày xác định tỉ lệ phục hồi chức năng của vai, khuỷu và bàn tay trong liệt đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) do sanh ở mức độ nặng của những trường hợp phải dùng kỹ thuật ghép thần kinh Sural tại TP.HCM theo hướng dẫn của GS. A. Gilbert.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂU DÀI ĐIỀU TRỊ GHÉP THẦN KINH TRONG LIỆT ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY TRẺ EM DO SANH Phan Đức Minh Mẫn* Võ Chiêu Tài* Phạm Kim Thiên Long* Đặng Khải Minh** BV.CTCH* BV.NĐ1** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ phục hồi chức vai, khuỷu bàn tay liệt đám rối thần kinh cánh tay ( ĐRTKCT) sanh mức độ nặng trường hợp phải dùng kỹ thuật ghép thần kinh Sural TP.HCM theo hướng dẫn GS A Gilbert Phương pháp: Hồi cứu tất trường hợp bị liệt ĐRTKCT sanh từ tháng đến tháng tuổi mà khơng có dấu hiệu phục hồi hoạt động hai đầu cánh tay định mổ thám sát cắt bỏ khối neurinom ghép thần kinh Sural BV CTCH BV NĐ1 giai đoạn 2010 - 2014 Đánh giá kết chức phục hồi dạng vai, gấp khuỷu hoạt động bàn tay sau mổ trường hợp tái khám năm dựa phân loại Mallet Kết quả: ghi nhận có 42 trường hợp thực mổ thám sát ghép thần kinh Sural cho trẻ 90 o with 25/28 cases or 89.3%), elbow flexion to > 90 o with 15/28 cases or 53.6 % and useful active hands and fingers gripping appears in 20/28 cases or 71.4% Recovery functional outcome tends to be proportional to the number of transplanted nerve roots Conclusion: Nervous exploration and early nerve grafting for effective results on the available functions primarily for the shoulder, then for elbow function, and hand function may depend on the level of the initial injury is in severe or not TỔNG QUAN: Liệt đám rối thần kinh cánh tay trẻ em ( LĐRTKCT TE) có tỉ lệ xuất 0,38 – 1,56/ 1000 trẻ sanh [11,13] Tại Việt Nam tỉ lệ thăm dò khoảng chừng 0,56/ 1000 trẻ sanh [13 ] Yếu tố khác biệt tùy thuộc vào cân nặng trẻ lúc sanh, hình thức kỹ thuật sanh ngã âm đạo, nguyên nhân làm cản trở chuyển thuận lợi yếu tố gây nên liệt TK sanh ngược, sanh phải dùng kềm, giác hút [4,3]… chí thủ thuật Ceasar gặp liệt (LĐRTKCT TE) [7] Hầu hết trường hợp( LĐRTKCT TE) xảy mức độ C5-C6, số trường hợp kèm liệt C7 (được xem 322 liệt nặng) số xảy liệt hồn tồn ( bao gồm liệt C8-T1) Theo Naraska số tác giả [2,15] phân lập tổn thương thành nhóm: nhóm nhẹ có liệt C5C6 đơn ( hội chứng Erb) có khả tự phục hồi 90% Nhóm kèm liệt C7 có tiên lượng xấu Phần lớn nhóm có tổn thương đứt sau hạch thần kinh (postganglion) Nhóm bao gồm liệt hồn tồn tay khơng có hội chứng Horner nhóm liệt hồn tồn có hội chứng Horner Trong tổn thương liệt, khám lâm sàng có kèm xuất hội chứng Horner, liệt thần kinh hoành, liệt thần kinh ngực dài ( xương bả vai nhô cao, liệt nhóm trám, vai, lưng rộng dấu hiệu liệt ( LĐRTKCT TE) trước hạch thần kinh ( preganglion) hay xem tổn thương nhổ rứt[3 Tổn thương đòi hỏi phải sử dụng chuyển ghép thần kinh từ vị trí khác đến để phục hồi phần chức rễ thần kinh nơi tổn thương dù thực tế quan sát rễ có dấu hiệu trơng bình thường [2,6 ,5,8,9,12] Chỉ định chọn lựa thời điểm thám sát chọn lựa kỹ thuật điều trị, dựa theo nhận xét Gilbert Tassin [5,6,7], tùy thuộc vào giai đoạn đánh giá tháng với hai đầu thị dấu hiệu phục hồi, hai đầu có biểu co tháng đầu xem dấu hiệu tiên lượng tốt Nếu dấu hiệu phục hồi xảy tiếp tục đến với ba đầu, delta vai dấu hiệu phục hồi hoàn toàn tốt Nếu tượng phục hồi bị dừng lại thời gian tháng tiếp xem dấu hiệu cho định mổ ghép thần kinh Bản Sơ đồ1: chọn lựa định phẫu thuật thám sát thần kinh, liệt hồn tồn dù có dấu hiệu phục hồi biceps khơng có dấu hiệu phục hồi bàn tay định mổ thám sát Đánh giá mức độ phục hồi chức liệt ( LĐRTKCT TE) dựa vào bảng phân loại Mallet[14] Phần lớn chức phục hồi thần kinh ghép xảy từ sau tháng thứ đền tháng thứ 18 Trong thiếu vắng phục hồi hai đầu thời gian từ tháng thứ đến tháng thứ xem thất bại phẫu thuật chất phục hồi hoạt động thần kinh thân xuất mức độ M3 hai tháng đầu xem có khả phục hồi hồn tồn Nếu hai đầu không xuất co mức M3 tháng thứ xem cần thiết phẫu thuật nối ghép thần kinh để diễn tiến tự nhiên Nếu khả phục hồi phần thuộc C5 đến C7 mức M3 xảy từ tháng thứ đến tháng có nguy hạn chế tầm vận động khớp thường xuyên dẫn đến co rút khớp Trong tình này, nhiều tác giả cịn bàn cải việc nên chọn lựa phẫu thuật thám sát ghép thần kinh chờ đợi phục hồi tự nhiên chuyển gân sau Tuy nhiên, cân dạng vai xoay khớp vai phục hồi mức độ yếu so với nhóm khép xoay vai mức độ bình thường dẫn đến biến dạng khớp vai sau này[11,16] Tóm tắt định xem sơ đồ định mổ thám sát lại từ tháng thứ đến tháng 12 [2,9,10] Dựa tổng quan nghiên cứu liệt đám rối thần kinh cánh tay trẻ em ( ĐRTKCT ), tài liệu ghi nhận cơng trình có số liệu phẫu thuật lớn tác giả Gilbert [5] đánh giá 436 bệnh nhân phẫu thuật cho liệt ĐRTKCT trẻ em Chủ yếu dựa phân loại Malllet [14] để nhận định chức vai chủ yếu ( liệt ĐRTKCT trẻ em chức dang vai chủ yếu, chức khác phục Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 323 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 hồi phần nhờ kỹ thuật phối hợp chuyển gân chuyển thần kinh) ghi nhận có nhóm tổn thương với mức độ phục hồi khác Nhóm liệt C5C6 có kết sau năm theo dõi với 52% phục hồi cấp độ IV V Mallet, 40% cấp độ III, 8% cấp độ II Nhóm liệt hồn tồn có mức độ phục hồi sau năm theo dõi có 49% chức đạt cấp độ IV, 29% đạt cấp độ III, 22% cấp độ II Trong chuyển ghép ưu tiên cho bàn tay có kết tương tự với 50% đạt chức tốt Nhìn chung tổng thể trường hợp mổ cho kết tốt đạt 2/3 tốt vế chức so với báo cáo phục hồi tự nhiên mà khơng có phẫu thuật Ngồi ra, nghiên cứu khác cho thấy phẫu thuật cho nhóm liệt C5C6 có nhiều khả phục hồi chức dạng vai gấp khuỷu, nhiên chưa có thống kê khẳng định có khác biệt nhóm có phẫu thuật khơng phẫu thuật, với nhóm phẫu thuật kỹ thuật vi phẫu có thuận lợi cho khả chuyển gân hai tốt [1] Mặt khác trường hợp liệt hồn tồn, phẫu thuật góp phần phục hồi chức bàn tay nắm chặc tốt cho tình bàn tay cịn có khả vận động trước mổ, phục hồi cảm giác đạt kết cao KẾT QUẢ: Dựa tổng kết chương trình chuyển giao cơng nghệ hội Chain de l’espoir tài trợ từ năm 2009 2013, GS Gilbert Raimondi giúp đỡ huấn luyện đào tạo nhóm phẫu thuật chuyên liệt ĐRTKCT trẻ em sanh, ghi nhận có thực khám cho 200 trường hợp liên quan liệt ĐRTKCT sanh, có 42 trường hợp liệt nặng nguy phục hồi mổ thám sát ghép thần kinh Sural cho đối tượng trẻ từ – tháng tuổi, ghi nhận liệt hồn tồn gần hồn tồn trước mổ có 18 trường hợp trường hợp có ghi nhận có dấu hiệu Horner kèm theo, 18 trường hợp lại xem liệt trình theo dõi dấu hiệu phục hồi hai đầu ba đầu cánh tay không phục hồi sau tháng đầu sau sanh; ngồi cịn có 21 trường hợp chuyển đổi thần kinh (neurotisation) 24 trường hợp xử lý di chứng liệt ĐRTKCT Biến chứng tử vong khơng có Biến chứng sau mổ ghi nhận có trường hợp suy hơ hấp liệt hồnh phải mổ treo hoành Đánh giá hồi cứu kết lâu dài chủ yếu dựa vào thời điểm tái khám bệnh nhân với đoàn phẫu thuật cho hội chẩn trường hợp theo dõi sau mổ 324 khám Tổng cộng có 28 trường hợp theo dõi lâu dài năm, lâu năm , trung bình >2,5 năm ( bảng 1), ghi nhận kết lâu dài sau: ♦ Mức độ dạng vai dựa theo phân loại Mallet, ghi nhận Mallet ( trường hợp), Mallet ( trường hợp) Mallet ( 16 trường hợp) ♦ Mức độ gập khuỷu > 90 độ đối kháng tốt trọng lực ( 18 trường hợp) , gấp khuỷu yếu chưa đến 90 độ (16 trường hợp) có trường hợp gấp khuỷu 60 độ kết tái khám vòng năm ♦ Đánh giá chức hoạt động bàn tay chủ yếu dựa vào khả cầm nắm đồ vật ngón tay chủ động cầm bánh kẹo đưa tay vào miệng, cầm vật dụng khác đồ chơi… trẻ nhỏ nên chưa thể đánh giá sức tét thử khác khả sử dụng tay người lớn Trong nhóm chúng tơi xếp hoạt động bàn tay chia làm nhóm: nhóm có sử dụng bàn tay nhóm khơng thể cầm nắm dễ dàng với đồ vật xung quanh Tổng cộng có 19 trường hợp tay sử dụng thuộc nhóm trường hợp tay yếu thuộc nhóm ♦ Trong 28 trường hợp theo dõi lâu dài, ghi nhận tường trình mổ có trường hợp tìm rễ để ghép tk Sural ( 10,71%), rễ có 16 (57,14%) rễ có trường hợp (32,14%) Kết cho thấy khoảng nửa nhóm liệt hồn tồn gần hồn tồn theo dõi có tỉ lệ tìm rễ để ghép Điều khác so với người lớn xảy liệt nặng thường khó tìm nhiều rễ để ghép trẻ em Những trường hợp tìm nguồn rễ TK cho ghép ln ưu tiên ghép vào bó sau để phục hồi bàn tay Dang vai gấp khuỷu tìm nguồn khác TK XI neurotisation từ TK lân cận cho lần phẫu thuật sau ♦ Trong nhóm đánh giá kết lâu dài có trường hợp có dấu hiệu Horner khám ghi nhận trước mổ Đây dấu hiệu xấu tiên lượng nhổ rứt rễ thần kinh khả mổ thám sát khó phát nhiều nguồn rễ để sử dụng cho ghép Cụ thể, nhóm nghiên cứu có 2/4 trường hợp có dấu hiệu Horner tìm rễ cho ghép /4 trường hợp cịn lại tìm rễ cho ghép Nhữngtrường hợp tìm thấy có rễ sử dụng để ghép, ghi nhận có trường hợp thuộc nhóm liệt hồn tồn trường hợp thuộc nhóm liệt nặng ( liệt C5,C6,C7 # bàn tay cịn cử động chút ít) Đối với nhóm liệt nặng có 8/9 trường hợp tìm >2 rễ có trường hợp tìm thấy rễ tính chất tổn thương mổ sau tháng thứ nên khả tìm nhiều rễ khó xác định ( bệnh án 25 : Tr Phúc Th ) ♦ Nhóm có chức dạng vai tốt với kết Mallet 3,4 có tỉ lệ 25/28 # 89.3% nói lên khả phục hồi tốt kỹ thuật mổ ghép thần kinh ♦ Hoạt động gấp khuỷu ghi nhận có kết co khuỷu ảnh hưởng trọng lực gập khuỷu 90 độ có tỉ lệ 15/28 # 53.6% gấp khuỷu yếu 90 độ có 12/28 # 42.8% có trường hợp gấp khuỷu lực gấp khuỷu M3 Tuy nhiên số trường hợp khuỷu gập yếu có trường hợp mổ bổ sung kỹ thuật Steindler nhằm tăng cường gập khuỷu có hiệu dụng ngón tay cằm nắm có lực chiếm tỉ lệ 20/28 #71.4% ( tương đượng thang điểm Raimondi) ngón tay cử động khơng có lực cử động ngón tay yếu khơng có lực cầm nắm chiếm tỉ lệ 8/28 # 28.6% ( tương đượng thang điểm 1,2 Raimondi) Hầu hết trường hợp tay có chức gấp khuỷu cầm nắm bàn tay yếu xảy chủ yếu nhóm ghép nguồn rễ ghép từ nguồn rễ khơng có trường hợp xảy nhóm ghép nguồn rễ ♦ Ghi nhận cảm giác chưa đánh giá bệnh nhi cịn nhỏ khơng hợp tác thăm khám ♦ Hoạt động bàn tay ghi nhận hai thông số sử Bảng 1: danh sách kết chức 28 trường hợp theo dõi kết lâu dài ≥ năm STT Họ tên BV Mức độ tổn Dạng vai thương Gấp khuỷu Chức bàn tay Nguồn rễ ghép Đặng Minh Th ** nặng Mallet gấp tốt rễ Hà V Phúc Ư ** hoàn toàn Mallet gấp yếu yếu rễ Hh Minh Trinh H ** hoàn toàn Mallet gấp yếu rễ Hh Thiên Đ ** hoàn toàn Mallet gấp tốt rễ Hoàng Nhất T ** hoàn toàn Mallet gấp tốt rễ Hồ Ngọc Thanh B ** nặng Mallet gấp tốt rễ Ka Nh * Hoàn toàn Mallet gấp tốt rễ Lâm gia B ** hoàn toàn Mallet gấp yếu yếu rễ Lê Hồng Ph ** hoàn toàn Mallet gấp yếu yếu rễ 10 Lê Minh V ** nặng Mallet gấp tốt rễ 11 Lê Vân Nh ** Hoàn toàn Mallet gấp yếu yếu rễ 12 Ng Đàm Gia KH ** Horner Mallet gấp yếu yếu rễ 13 ng Hh Tâm N ** hoàn toàn Mallet gấp tốt rễ 14 NG Mai Đức T ** hoàn toàn Mallet gấp yếu rễ 15 ng Tuấn Ph ** hoàn toàn Mallet gấp yếu rễ 16 Ng Tr Linh A ** Horner Mallet gấp tốt rễ 17 Ng V ân Qu ** hoàn toàn Mallet gấp yếu yếu rễ 18 Ng Vũ Gia Kh ** hoàn toàn Mallet gấp tốt rễ 19 Phạm Băng Ch * Horner Mallet gấp yếu rễ 20 Phạm Gia H ** nặng Mallet gấp yếu rễ Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 325 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 21 Phan Bảo N ** hoàn toàn Mallet gấp tốt rễ 22 Phan Thanh H * nặng Mallet gấp tốt rễ 23 Trần Hoàng P ** nặng Mallet gấp tốt rễ 24 Tr Ngoc N ** hoàn toàn Mallet gấp yếu rễ 25 Tr Phúc th ** nặng Mallet gấp tốt rễ 26 Tr Quốc M * nặng Mallet gấp tốt rễ 27 Trương Gia B * Horner Mallet gấp yếu yếu rễ 28 Dương Ng Xuân H * nặng Mallet gấp tốt rễ BÀN LUẬN: Trong 28 trường hợp liệt ĐRTKCT dạng nặng hoàn toàn, phần lớn tổn thương kéo kẹt vai có mức độ sang thương rễ C5 C6 C7 chủ yếu, kết hợp tổn thương bao gồm liệt phần hồn tồn C8 T1, tùy có dấu hiệu phục hồi cử động bàn tay sau 3-6 tháng Nếu kèm dấu hiệu Horner, mức độ tiên lượng xấu khả nhổ rứt rễ đám rối thần kinh làm cho khả tìm nguồn rễ TK cho ghép khó khăn số lượng tổn thương đứt rễ ( thấy nguồn rễ TK sử dụng ghép ≤ rễ) khả ghép phải ưu tiên ghép TK cho bó sau thân Kết phục hồi dạng vai 100% ( Mallet >2) dạng vai > 60 độ ( Mallet 3,4) chiếm tỉ lệ 89.3% kết khả quan nói lên mức độ phục hồi tuyệt vời ý nghĩa so với tổn thương phục hồi tự nhiêndưới dạng tổn thương liệt nặng > rễ TK ( có khoảng 28% phục hồi dạng vai Mallet < có nhiều biến chứng khớp vai xoay biến dạng khớp vai, hầu hết phải phối hợp chuyển gân có kết dạng vai tốt sau) [14] Hơn nữa, theo nhận định số tác giả ghi nhận kết phẫu thuật ghép TK giúp cho khả chuyển gân sau thuận lợi [4,9,15,16] Kết gấp khuỷu tốt chiếm tỉ lệ 53.6% gấp yếu nói lên mức độ thành công tốt kỹ thuật ghép cho trẻ em.Theo Birch cs, trường hợp liệt nặng , phẫu thuật ghép TK ln đem lại mặt tích cực phục hồi chức năng, so sánh với tình trạng điều trị bảo tồn gặp nguy co rút khớp, teo khả chuyển gân tương lai[16] Ngoài để tránh nguy biến dạng khớp cân 326 cơ, đòi hỏi phải tập vật lý trị liệu sớm lâu dài Kết chức khuỷu 42.8% chủ yếu liên quan đến kỹ thuật nguồn ghép thiếu ( 7/12 trường hợp nguồn ghép có rễ, khơng có trường hợp gấp khuỷu xảy sau ghép rễ) Đối với chức bàn tay, trường hợp có khả nhúc nhích ngón tay trước mổ có tiên lượng phục hồi tốt chức bàn tay sau này, khơng có dấu hiệu mổ ghép thần kinh ưu tiên ghép cho thân sau để giúp phục hồi chức bàn tay cần thiết liệt hoàn toàn Ngoài khoảng cách xa TK phục hồi, đòi hỏi thời gian qúa lâu làm ảnh hưởng chức sợi dễ teo xơ hóa bàn tay, làm chức nhiều [16] Mức độ phục hồi chức có tính chất liên quan đến số lượng rễ TK dùng cho nguồn ghép Dựa vào bảng cho thấy nguồn ghép từ rễ cho kết khả quan ( 3/3 trường hợp Mallet 4) rễ có kết ln ( 3/ Mallet 2) KẾT LUẬN: Phẫu thuật ghép thần kinh cho trường hợp liệt mang lại phục hồi chức có giá trị cao chủ yếu cho vai phần cho khuỷu, bàn tay chức hạn chế tùy thuộc nhiều vào số lượng rễ TK dùng làm nguồn ghép, nhiên kết thay đổi tốt thời gian thần kinh phục hồi phát triển phối hợp thêm nhiều kỹ thuật khác cấy nối chuyển TK, chuyển gân Hình ảnh minh họa: Hình 1: bn số 17 liệt hồn tồn, mổ ghép TK lúc tháng tuổi, chuyển gân làm duổi cổ tay lần lúc tuổi Tài liệu tham khảo Berger AC, Hierner R, Becker MH,: Early microsurgical revision of the brachial plexus in traumatic birth injuries Patient selection and outcome { in German} Orthopade 1997; 26: 710-718 Birch R: Surgery for brachial plexus injuries J Bone Joint Surg [Br] 1993; 75:346-348 Dodds SD, Wolfe SW: Perinatal brachial plexus palsy Curr Opin Pediatr 2000; 12:40-47 Geutjens G, Gilbert A, Helsen K: Obstetric brachial plexus palsy associated with breech delivery: A different pattern of injury J Bone Joint Surg Br 1996; 78:303-306 Gilbert A, Whitaker I: Obstetrical brachial plexus lesions J Hand Surg [Br] 1991; 16:489-491 Gilbert A, Hentz VR, Tassin JL: Brachial plexus reconstruction in obstetrical palsy: Operative indications and postoperative results In: Urbaniak JR, ed Microsurgery for Major Limb Reconstruction, St Louis: CV Mosby; 1987 10 Gilbert A, Razaboni R, Amar-khodja S: Indications and results of brachial plexus surgery in obstetrical palsy Orthop Clin North Am 1988; 19:91-105 11 Kay SP: Obstetrical brachial palsy Br J Plast Surg 1998; 51:43-50 Gilbert A: Long-term evaluation of brachial plexus surgery in obstetrical palsy Hand Clin 1995; 11:583-594.discussion 594-595 12 Kawabata H, Kawai H, Masatomi T, Yasui N: Accessory nerve neurotization in infants with brachial plexus birth palsy Microsurgery 1994; 15:768-772 Gilbert A, Tassin JL: Reparation chirurgicale du plexus brachial dans la paralysie obstetricale Chirurgie 1984; 110:70 Gilbert A, Tassin JL: Obstetrical palsy: A clinical, pathologic and surgical review In: Terzis JK, ed Microreconstruction of Nerve Injuries, Philadelphia: WB Saunders; 1987:529-553 13 Phan Đức Minh Mẫn, Đặng Khải Minh, Võ Chiêu Tài, Alain Gilbert, Pierre Raimondii, Bước đầu đánh giá điều trị liệt đám rối thần kinh cánh tay trẻ em sanh Việt Nam, Y học TP.HCM, hội nghị ngoại nhi khoa toàn quốc lần thứ 8, phụ tập 17, số , 2013, tr.215- 220 Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 327 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 14 Mallet J: Paralysie obstetricale du plexus brachial Traitement des sequelles Primaute du traitemente de l'epaule—Methode d'expression des resultats Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1972; 58(Suppl 1):166-168 15 Narakas AO: Thought on neurotization or nerve transfers in 328 irreparable nerve lesions Clin Plast Surg 1963; 11:153-159 16 Waters PM: Comparison of the natural history, the outcome of microsurgical repair, and the outcome of operative reconstruction in brachial plexus birth palsy J Bone Joint Surg 1999; 81:649-659 ... Khải Minh, Võ Chiêu Tài, Alain Gilbert, Pierre Raimondii, Bước đầu đánh giá điều trị liệt đám rối thần kinh cánh tay trẻ em sanh Việt Nam, Y học TP.HCM, hội nghị ngoại nhi khoa toàn quốc lần... or not TỔNG QUAN: Liệt đám rối thần kinh cánh tay trẻ em ( LĐRTKCT TE) có tỉ lệ xuất 0,38 – 1,56/ 1000 trẻ sanh [11,13] Tại Việt Nam tỉ lệ thăm dò khoảng chừng 0,56/ 1000 trẻ sanh [13 ] Yếu tố... chuyên liệt ĐRTKCT trẻ em sanh, ghi nhận có thực khám cho 200 trường hợp liên quan liệt ĐRTKCT sanh, có 42 trường hợp liệt nặng nguy phục hồi mổ thám sát ghép thần kinh Sural cho đối tượng trẻ từ