Đang tải... (xem toàn văn)
Song thai hay đa thai dẫn tới nhiều nguy cơ cho thai. Mặc dù tỉ lệ đa thai chỉ chiếm chưa tới 3% trong tổng số trẻ sinh ra, nhưng là một trong những vấn đề thử thách lớn cho nhà sản khoa trong quá trình theo dõi thai kỳ. Ngoài những nguy cơ giống như đơn thai như sinh non, nhẹ cân, thai chết lưu…, song thai còn có nhiều nguy cơ khác mà chỉ ra trong song thai.
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 17 - 25, 2016 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SONG THAI Nguyễn Hồng Hoa Trường Đại học Y Dược TP HCM Tóm tắt Song thai hay đa thai dẫn tới nhiều nguy cho thai Mặc dù tỉ lệ đa thai chiếm chưa tới 3% tổng số trẻ sinh ra, vấn đề thử thánh lớn cho nhà sản khoa q trình theo dõi thai kỳ Ngồi nguy giống đơn thai sinh non, nhẹ cân, thai chết lưu…, song thai cịn có nhiều nguy khác mà song thai Abstract TWIN COMPLICATIONS Song thai buồng ối Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Hồng Hoa, email: drhonghoa_73@yahoo.com Ngày nhận (received): 10/03/2016 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 20/04/2016 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 25/04/2016 Song thai ối chiếm khoảng phần ba tổng số song thai đồng hợp tử, dẫn tới thai với tỉ lệ cao, từ 50- 75% [1] Song thai ối trở thành buồng ối, phân chia buồng ối có tất biến chứng bệnh suất, tử suất giống Nghiên cứu Allen cs [2], theo dõi kết thai kỳ trường hợp song thai sống buồng ối với tuổi thai từ 20 tuần có khoảng 10% nguy chết tử cung Các dây rốn quấn vào nhau, biến chứng thường gặp chiếm khoảng ½ trường hợp Một chẩn đốn, xử lý song thai buồng ối vấn đề khơng thể tiên lượng khả thai chết dây rốn bắt chéo thiếu biện pháp theo dõi hiệu Một số liệu cho thấy, tình trạng bắt chéo dây rốn thường Tập 14, số 02 Tháng 05-2016 There are many risks of fetal death in multiple pregnancies Although multiple pregnancies’ comprise only 3% of all births, they are one of the most challenges for obstetricians Compared to the single, the other characteristic risks of fetal dying are greater in twin or multiple pregnancies 17 Tập 14, số 02 Tháng 05-2016 TỔNG QUAN NGUYỄN HỒNG HOA 18 xảy sớm, thường tình trạng song thai ối đạt tới 30-32 tuần nguy giảm xuống Carr cs [3] theo dõi 24 cặp song thai ối từ thời điểm 18 tuần thai sống Vào tuần 30, 70% thai cịn sống khơng có chết thêm thai sanh, tuổi thai trung bình 36 tuần Các nghiên cứu kết luận chấm dứt thai kỳ sớm để dự phòng bắt chéo động mạnh rốn có nhiều nguy chết thai bắt chéo động mạnh rốn, đặc biệt sau 30 tuần Dây rốn thai thường bắt chéo, yếu tố dẫn tới mạch máu bị siết chặt lại trình bắt chéo chưa biết rõ Aisenbrey [4] dùng siêu âm Doppler màu để chẩn đoán động mạch rốn bắt chéo 10 cặp song thai ối: phát trường hợp có bắt chéo động mạnh rốn nhập viện theo dõi Thật thú vị, có cặp song thai có tình trạng động mạch rốn bắt chéo cần cho sanh Sáu trường hợp thai lại tiếp tục trì trung bình tuần sau chẩn đốn, trường hợp trì tới 12 tuần Tại đại học Alabama, song thai ối theo dõi xét nghiệm đánh giá sức khỏe thai tuần từ lúc thai 28 tuần Nếu xét nghiệm chẩn đoán thai cho thấy biểu đồ tim thai dao động tốt khơng có nhịp giảm tới 34 tuần, chọc ối để xác định tuổi thai thực Mổ lấy thai thực xét nghiệm xác định phổi đủ trưởng thành, 36 tuần Betamethasone cho trưởng thành phổi sử dụng tùy theo trường hợp Hình 1.1 Siêu âm màu cho thấy hình ảnh cuống rốn trộn vào sau sanh ghi nhận dây rốn bị thắt chéo với [Nguồn: Peter M.Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics in Gynecology 2003] Song thai dính Song thai dính gặp, với suất độ 1/50.000- 1/100.000 Ở bệnh viện Kandang Kerbau Singapore, Tan cs [5] xác định trường hợp song thai dính số 400.000 ca sanh (1 60.000) Trong song thai dính, phần thể dính là: phía trước (dính ngực), phía sau (dính mơng), đầu ( dính đầu) ( dính chậu hơng) Khoảng 70% trường hợp dính ngực bụng; cịn lại dính cùng, chậu sọ Hình 1.2 Các dạng song thai dính [Nguồn từ Philippe Jeanty- http:// www.thefetus.net] Về bệnh học thai nhi, Potter Craig [6] phân chia dạng dính song thai sau : (1) Diplopagus : trường hợp song thai dính mà phần thai cân xứng với nhau, gần đối xứng với qua mặt phẳng dạng dính đầu (cephalopagus) (2) Heteropagus : trường hợp song thai dính mà phần thai khơng cân xứng, thai phát triển trở nên bình thường phần cịn lại biến dạng Chẩn đốn song thai dính dựa chủ yếu vào siêu âm với dấu gợi ý sau [7]: (1) khơng có màng ối ngăn cách (2) tách riêng phần hai thai (3) phát dị dạng (4) có mạch máu cuống rốn (5) thấy đầu thai nhi mặt cắt (6) gập góc sau đốt sống cổ đốt sống ngực động mạch chủ bụng động mạch chậu phát triển phần thể đầu trở nên ngưng phát triển hay phát triển phần Tuy nhiên, thai thiếu tim tiếp tục phát triển suốt thai kỳ Nếu thai thiếu tim lớn, tim thai bơm trở nên tải bị suy dẫn tới phù thai bơm hay thai bơm chết Tỉ lệ thai bơm chết 50-70% không điều trị [9] Điều trị nhằm mục đích ngưng thông thương mạch máu thai cho thai nhận Song thai không tim Với tỉ lệ thấp, thông nối mạch máu thai thường xảy thai Gần trăm phần trăm trường song thai có thơng nối này, có nhiều thay đổi số lượng, kích thước hướng chuyển mạch máu thông nối ngẫu nhiên Sự thông nối động mạch - động mạch bề mặt bánh xác định lên tới 75% trường hợp song thai dạng thường gặp Sự thông nối tĩnh mạch – tĩnh mạch động mạchđộng mạch xảy khoảng 50% trường hợp song thai nhau, mạch máu có vài điểm thông nối, động mạch tĩnh mạch Trái ngược với thông nối mạch máu bề mặt màng đệm, thơng nối động mạch- tĩnh mạch có xu hướng lan tới giường mao mạch gai Những thơng nối động mạch – tĩnh mạch sâu tạo thành khoang vi lơng chung hay tuần hồn chung thứ ba mà xác định ½ trường hợp song thai Hầu hết thông nối mạch máu cân huyết động học gây hậu cho thai Tuy nhiên, số trường hợp có thơng nối trầm trọng huyết động học thai Hai kiểu thông nối mạch máu trầm trọng song thai khơng Hình 1.3 Hình cặp song thai khơng tim cho thấy phát triển hay không phát triển thai nhận [ nguồn www thefetus.net] Thông nối mạch máu hai thai Tập 14, số 02 Tháng 05-2016 Song thai khơng tim cịn gọi tình trạng đảo ngược động mạch thai đôi, gặp 1/ 35.000 ca sanh, có loạt biến chứng song thai đồng hợp tử, ối Trong tình trạng đảo ngược động mạch thai đơi, ban đầu thai cho bình thường dần trở thành suy tim thai nhận khơng có tim cấu trúc khác Tình trạng đặt giả thuyết thơng nối động mạchđộng mạch lớn, kèm theo thông nối tĩnh mạch- tĩnh mạch Sự thông nối lớn dẫn tới cân huyết động học thai, khiến cho hệ tim mạch thai lấn át hệ tim mạch thai lại Tim thai cho- thai bơm đẩy máu qua động mạnh rốn bánh qua thông nối động mạch- động mạch để vào động mạch cuống rốn thai thiếu tim Như dòng chảy động mạch cuống rốn thai thiếu tim bị đảo ngược Thai thiếu tim nhận máu từ động mạch rốn, máu qua quan trở tĩnh mạch rốn bánh nhau, nơi mà qua thông nối tĩnh – tĩnh mạch để trở thai bơm Như dòng chảy tĩnh mạch thai thiếu tim bị đảo ngược Vì thai thiếu tim nhận máu nghèo oxy qua động mạch cấu trúc ni dưỡng phần xa TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 17 - 25, 2016 (7) không thấy thay đổi vị trí thai sau thử xoay thai bên Brand cs [8] tổng kết trường hợp chẩn đốn song thai dính thường phát vào tháng thai kỳ qua siêu âm, mà bố mẹ thai nhi người định giữ hay bỏ thai Tư vấn phẫu thuật viên nhi khoa hỗ trợ cha mẹ định Phẫu thuật tách dính trường hợp thành cơng quan cần thiết cho sống khơng bị dính thực theo kế hoạch Ví dụ trường hợp dính sọ não, dính não theo mức độ A: dính sọ não cịn phần nhu mơ não khả sống sót 70%; mức độ C D: phần mơ não dính vào nhau, chí có phần mơ não bị vị khả sống cịn khoảng 30% Một song thai dính sống nên mổ lấy thai Tuy nhiên, sanh ngã âm đạo định bỏ thai, sanh có nhiều nguy cho mẹ tổn thương tử cung hay cổ tử cung 19 Tập 14, số 02 Tháng 05-2016 TỔNG QUAN NGUYỄN HỒNG HOA 20 tim hội chứng truyền máu thai nhi Suất độ hội chứng truyền máu thai nhi khơng rõ ràng, có khoảng ¼ trường hợp thơng nối mạch máu thai có số đặc điểm hội chứng [10] Truyền máu song thai Trong hội chứng này, máu truyền từ thai thai nhận dẫn tới thai cho trở nên thiếu máu phát triển bị hạn chế, thai nhận trở nên đa hồng cầu có tình trạng q tải biểu thành phù thai Thai cho tím tái thai nhận trở nên đa huyết Tương tự, phần bánh thường trở nên tái nhợt so với phần bánh Giai đoạn sơ sinh bị biến chứng tải tuần hoàn với suy tim tình trạng đa hồng cầu tăng độ nhớt khơng xác định điều trị tích cực Thuyên tắc mạch có khuynh hướng phát triển tình trạng Trong giai đoạn sơ sinh, đa hồng cầu dẫn tới tăng bilirubin máu vàng da nhân 4.1 Sinh bệnh học Bajoria cs [11] truyền chất chống đông vào bánh 30 cặp song thai sau sanh xác định vị trí thơng nối chất cản quang Mặc dù khơng có hội chứng truyền máu thai nhi có nhiều trường hợp có nhiều thơng nối bề mặt Ngược lại, trường hợp có hội chứng truyền máu thai nhi có thơng nối động tĩnh mạch sâu giường mao mạch gai Họ đặt giả thuyết thông nối mạch máu bề mặt bảo vệ chống lại hội chứng truyền máu thai nhi xếp tạo nên dịng máu lưu thơng chiều, cân Ngược lại, Bermuder đánh giá 131 cặp song thai quan sát thấy diện thơng nối nơng làm giảm bớt nguy thơng nối mạch máu sâu Một giải thích tình trạng huyết động học hội chứng truyền máu song thai Fries cs: dây rốn bám màng góp phần cân máu thai bám màng dễ bị chèn ép, hạn chế máu tới thai nhi Talbert cs sử dụng vi tính để đánh giá huyết động học chiều chiều cặp song thai có thông nối bánh Họ xác định hướng dòng máu phụ thuộc vào áp lực động mạch thai cho dựa vào số thông nối Hình 1.4 Động mạch rốn thai cho thơng nối với tĩnh mạch rốn thai nhận hậu thai cho không đủ máu nuôi dưỡng, thiểu ối, thai nhận dư thừa máu, tăng tiết nước tiểu, đa ối[(Nguồn: Peter M.Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics in Gynecology 2003] 4.2 Tổn thương não thai nhi Liệt não, tật não nhỏ, tật lỗ não, nhũn não biến chứng nặng kết hợp với thông nối mạch máu thai Tổn thương thần kinh gây hoại tử thiếu máu chỗ dẫn tới tổn thương nhu mô não Ở thai cho, thiếu máu chỗ hạ huyết áp thiếu máu Ở thai nhận, thiếu máu chỗ áp lực mạch máu không ổn định đợt hạ áp nặng Trong nghiên cứu, Bejar cs [12] ghi nhận tình trạng tổn thương não xảy 15% 89 cặp song thai 12 ca tam thai Denbow cs thống kê số liệu cho thấy có 17 cặp sanh sống ,1 màng đệm có hội chứng truyền máu thai nhi Họ tìm thấy cặp song thai có nhồi máu não 10 trẻ sơ sinh khác có sang thương não mắc phải cần điều trị Cả thai cho thai nhận bị ảnh hưởng Subcliffe cs báo cáo tỉ lệ liệt não 13 % cho thai cho thai nhận mà sống nhờ điều trị loại bỏ vị trí thơng nối mạch máu hội chứng truyền máu thai nhi Bệnh lý não thai sống có nhiều khả xảy hạ huyết áp cấp vào thời điểm thai chết thai Khả gặp thuyên tắc khối huyết khối có nguồn gốc từ thai chết Fusi cs [13] quan sát thấy vào thời điểm thai chết thai, xảy hội chứng truyền máu cấp từ áp lực mạch máu cao thai sống qua mạch máu có kháng trở thành mạch thấp thai chết dẫn tới tổn thương não giảm huyết áp thiếu máu khư trú Nhóm mơ tả cặp song thai mà có thai chết thai lại tiếp tục sống Đánh giá sau sanh cho thấy khơng có tình trạng Tập 14, số 02 Tháng 05-2016 Thai bị thiểu ối, thai nhận trở nên đa ối nặng tăng lượng nước tiểu Tình trạng khơng có nước ối thật túi ối thai cho ngăn di chuyển thai, dẫn tới tình trạng gọi song thai kẹt Sự kết hợp đa ối- thiểu ối dẫn tới thai chậm phát triển, co cứng thiểu sản phổi thai, thai lại ối vỡ non suy tim Mục đích chẩn đốn tiền thai nhằm dự phòng bệnh suất tử suất thai nhi cách chọn lọc đối tượng điều trị cho sanh thai kỳ Tiêu chuẩn chẩn đoán trước sanh hội chứng truyền máu thai nhi sau: thai giới tính, có thơng nối mạch máu, chênh lệch cân nặng 10%, đa ối thai lớn, thiểu ối vô ối thai nhỏ hơn, chênh lệch hemoglobin g/dl.Tất tiêu chuẩn ngoại trừ hemoglobin xác định siêu âm Trong trường hợp mà chẩn đốn phải xác định, ví dụ trước phải định điều trị có nguy cao, xác nhận xét nghiệm xâm lấn chẩn đốn siêu âm đơi khơng xác Saunder cs [18] sử dụng chọc máu cuống rốn để chứng minh khơng có trường hợp cặp song thai có đầy đủ đặc điểm siêu âm khơng có chênh lệch Hb Bruner Rosemond [19] sử dụng chọc máu cuống rốn truyền hồng cầu cho thấy thực có cặp song thai màng đệm với đặc điểm siêu âm hội chứng truyền máu thai nhi có hội chứng truyền máu thai nhi Khi nồng độ hemoglobin chưa xác định trước sanh, xác có tình trạng vơ ối – thai kẹt có đa ối -1 thiểu ối siêu âm 4.5 Điều trị kết quả: Tiên lượng song thai bị biến chứng truyền máu song thai thận trọng Những nguy hại bao gồm tổn thương não, chết thai kỳ thai, chết chu sinh sanh non Lutfi cs [20] nhận thấy chết chu sinh bệnh suất gia tăng liên quan tới sinh non nhiều chênh lệch cân nặng hay hội chứng truyền máu thai nhi Thật không may, dạng nặng hội chứng truyền máu thai nhi, với tình trạng đa ối cấp túi thai thai kẹt với tình trạng vơ ối túi ối cịn lại, thường xảy từ 18-26 tuần Tỉ lệ sống trường hợp chẩn đoán trước 28 tuần thay đổi, từ tới 75% TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 17 - 25, 2016 đơng máu nội mạch lan tỏa tần suất tổn thương thần kinh không cao Pharoah cs [14] nghiên cứu 348 ca sống có thai chết tử cung Tỉ lệ liệt não 83 ca 1000 trẻ sinh sống- nguy tăng 40 lần Okamura cs [15] thực chọc máu cuống rốn trường hợp thai sống thai chết vịng 24 Các thai có tình trạng thiếu máu cấp, tổn thương não đặt giả thuyết thiếu máu não khư trú sau hạ huyết áp truyền máu cấp Bản chất truyền máu thai nhi cấp song thai hạ huyết áp sau thai chết cho thấy gần đưa định can thiệp hiệu cho thai cịn sống Thậm chí với việc cho sinh sau thai lưu tình trạng hạ áp thai chết gây tổn thương khơng phục hồi 4.3 Chẩn đốn Chẩn đốn hội chứng truyền máu thai nhi trước hay sau sanh vấn đề Chẩn đoán sau sanh dựa vào chênh lệch cân nặng thai từ 10-15 phần trăm hemoglobin có chênh lệch g/ dL với thai nhỏ có tình trạng thiếu máu Tuy nhiên, chênh lệch cân nặng thai nhiều nguyên nhân bất cân xứng dị tật, nhiễm trùng vấn đề dinh dưỡng Ngoài ra, chênh lệch hemoglobin gia tăng cấp vào thời điểm sinh Wenstrom cs [16] nghiên cứu 97 cặp song thai màng đệm cân nặng nồng độ hemoglobin Họ nhận thấy chệnh lệch hemoglobin nặng 37 % cặp khơng có bất xứng 50% cặp có bất xứng Thai nhi sanh thứ hai có giá trị hemoglobin cao 63% cặp song thai, bao gồm 1/3 cặp có bất cân xứng với thai thứ hai nhỏ thai thứ Mặc dù, tình trạng hội đủ tiêu chuẩn truyền máu song thai, không trầm trọng lâm sàng tình trạng cấp Dựa chênh lệch cân nặng thai nhỏ bị thiếu máu số ca gọi có hội chứng truyền máu thai nhi xảy 11 97 cặp song thai Danskin Neilson [17] cho hội chứng dựa cân nặng hemoglobin Hội chứng truyền máu song thai trầm trọng lâm sàng thường mãn tính chênh lệch thể tích máu đáng kể thai Hội chứng trở nên điển hình vào tam cá nguyệt thứ ba thai cho trở nên thiểu niệu giảm tưới máu thận 21 TỔNG QUAN NGUYỄN HỒNG HOA Hiện có vài điều trị cho hội chứng truyền máu thai nhi thực hiện, bao gồm chọc hút ối, cắt màng ngăn cách, dùng laser loại bỏ thông nối mạch máu, hủy thai chọn lọc Sự phát triển bất cân xứng song thai Sự khơng cân đối kích thước thai, dấu hiệu của chậm phát triển tử cung thai, xác định dựa thai lớn Nói chung, chênh lệch cân nặng thai tăng lên, tỉ lệ bệnh suất tăng tỉ lệ thuận theo Sự chậm phát triển tử cung thai thường xuất trễ vào cuối tam cá nguyệt thứ hai đầu tam cá nguyệt thứ ba, thường không cân xứng Sự phát triển bất cân xứng thai xuất sớm thường có dạng suy dinh dưỡng thể cân xứng chết thai Nói chung, phát triển bất cân xứng thai sớm, hậu cho thai nhiều Weissman cs [21] chẩn đoán chênh lệch cân nặng vào tuần 6-11 cặp song thai, tất thai nhỏ bị dị tật nặng Tập 14, số 02 Tháng 05-2016 22 Hình 1.5 Khi dị dạng lớn song thai ối, chúng thường phát triển bất cân xứng Cặp song thai phát triển bất cân xứng khơng có ổ nhớp 5.1 Bệnh sinh Ngun nhân chênh lệch cân nặng thai song thai thường không rõ ràng Trong song thai nhau, chênh lệch cân nặng thường thông nối mạch máu bánh dẫn tới cân huyết động học.Thai cho với tình trạng giảm áp lực máu tưới máu dẫn tới bánh không phát triển [22] Đôi khi, song thai có phát triển bất cân xứng bất thường không đồng cấu trúc Trong song thai dị hợp tử có nhiều yếu tố tin gây phát triển bất cân xứng Song thai dị hợp tử có yếu tố phát triển nội khác biệt, đặc biệt chúng có giới tính khác Ngồi ra, bị tách đòi hỏi nhiều khoảng làm tổ hơn, nên vị trí làm tổ thuận lợi Tỉ lệ phát triển bất cân xứng tam thai nhiều gấp lần song thai cho thấy không đủ chỗ tử cung có vai trị hạn chế phát triển thai Eberle cs[23] thực xét nghiệm đánh giá giải phẫu bệnh bánh 147 ca song thai cung cấp nhìn quan trọng nguyên nhân phát triển bất cân xứng Nhau thai nhỏ cặp song thai có chênh lệch cân nặng có sang thương điển bánh đơn thai bị chậm phát triển tử cung, sang thương khơng tìm thấy song thai có chênh lệch cân nặng 5.2 Chẩn đốn Có vấn đề chưa chắn chẩn đốn bất cân xứng song thai Một, đo lường giải phẫu siêu âm có giá trị tiên đốn đáng tin cậy? Hai, chênh lệch cân nặng giá trị lâm sàng? Sự chênh lệch cân nặng thai có nhiều cách đánh giá Một phương pháp thường dùng dùng tất số đo lường thai để ước lượng cân nặng thai sau so sánh kích thước thai nhỏ so với thai lớn (Cân nặng thai lớn trừ cân nặng thai nhỏ chia cho cân nặng thai lớn) Một cách khác, xem xét trực tiếp tới chậm phát triển tử cung chu vi vòng bụng chênh lệch 20 mm Hill cs [24] đánh giá chênh lệch cân nặng siêu âm nhận thấy chu vi vòng bụng ưu chu vi vịng đầu, chiều dài xương đùi, đường kính ngang tiểu não để làm số hữu dụng để đánh giá chênh lệch cân nặng Các số liệu thống kê cho thấy chênh lệch cân nặng, thường với thai chậm phát triển tử cung hay hai thai thường tiên lượng xấu cho kết thai kỳ Hollier cs [25] nghiên cứu đánh giá 1370 cặp song thai sanh Parklank Hospital phân loại chênh lệch cân nặng theo mức 5% giới hạn từ 15 tới 40% Họ nhận thấy tỉ lệ suy hô hấp, xuất huyết não thất, co giật, nhiễm trùng viêm ruột hoại tử gia tăng trực tiếp với mức độ chênh lệch cân nặng Các tình trạng tăng rõ rệt chênh lệch 25% Nguy chết thai tăng lên đáng kể 5,6 lần chênh lệch cân nặng 30% gia tăng tới 18,9 chênh lệch 40% 5.3 Xử trí Siêu âm theo dõi phát triển song thai trở nên phương tiện theo dõi song thai Các dấu hiệu siêu âm khác, thiểu ối, trở nên hữu ích đánh giá nguy thai Tùy theo mức độ chênh lệch cân nặng tuổi thai, giám sát kỹ thai định, đặc biệt hai thai bộc lộ chậm phát triển Chấm dứt thai kỳ thường không định trường hợp chênh lệch cân nặng trừ thai đạt tới độ trưởng thành Chết thai Đôi khi, thai chết trước tới đủ trưởng thành, thai kỳ tiếp tục với thai sống Saito cs [26] tổng kết 481 ca song thai báo cáo nguy chết thai song thai 6.2% Các yếu tố liên quan tới thai song thai mô tả Ryddhsom [27] tổng kết 15.066 cặp song thai có cân nặng 500g Các cặp song thai có giới tính có nguy cao nhất: tỉ lệ thai chết cặp song thai khác giới tính 1,1 2,6 Tập 14, số 02 Tháng 05-2016 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 17 - 25, 2016 Hình 1.6 cặp song thai 24 tuổi có cân nặng 1450g/450 g Cặp song thai ngưng phát triển sau 22 tuần Chuyển sanh tự nhiên lúc 32 tuần giới tính Sự chênh lệch cân nặng gia tăng với nguy chết thai Tuy nhiên, cặp song thai khác giới tính, nguy chết thai trì mức 1,2 % mức chênh lệch cân nặng 40-50% Trong cặp song thai giới tính, mức độ chênh lệch 20% 250 g làm tăng nguy Sau chết thai, nguy chết thai lại tăng lên gấp lần trường hợp song thai giới tính Mặc dù tình trạng ối khơng biết, tác giả ước tính tỉ lệ chết song thai dị hợp tử giới tính tương ứng với song thai khác giới tính (0.8 %), song thai màng đệm có nguy cao chết thai Tiên lượng thai sống tùy thuộc vào tuổi thai lúc thai chết, tình trạng ối, thời gian từ lúc thai lưu sanh thai sống Thai lưu sớm “ tượng song thai biến mất” khơng làm gia tăng nguy chết thai thai sống tam cá nguyệt thứ Có gợi ý thú vị cho giảm thai chọn lọc làm tăng nguy sảy thai tất thai khơng làm gia tăng nguy cho mẹ hay thai khác Vào cuối thai kỳ, chết thai lý thuyết dẫn tới rối loạn đơng máu mẹ Tuy nhiên có vài trường hợp có rối loạn đông máu xảy người mẹ mang song thai sau có thai chết, có lẽ thai sống sanh vòng vài tuần sau thai lưu Sự rối loạn đông máu cách tự nhiên, thoáng qua ghi nhận thai chết trì tử cung với thai sống Nồng độ fibrinogen giảm xuống, sau lại tăng lên cách tự nhiên, sau nồng độ sản phẩm phân hóa fibrin- fibrinogen giảm xuống bình thường.Vào lúc sanh, phần thai sống bình thường Trái lại, phần mà chịu trách nhiệm cung cấp cho thai chết có lắng đọng khối fibrin, mà đến lượt dẫn đến giảm fibrinogen máu mẹ trực tiếp, đưa tới tăng sản phẩm phân hủy fibrin Nói cách khác, vị trí ngăn cản thromboplastin thai vào máu mẹ nhờ ngăn tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa Cả hai chế tác động tạo xơ hóa lan tỏa Thai sống tiếp tục trì tử cung với fibrinogen huyết tương bình thường, sản phẩm 23 TỔNG QUAN NGUYỄN HỒNG HOA phân hóa fibrinogen- fibrin bình thường số tiểu cầu bình thường vào lúc sanh Xử trí tùy thuộc vào nguyên nhân thai chết lưu nguy cho thai sống Phần lớn trường hợp thai lưu- thai sống xảy song thai màng đệm Bằng chứng cho thấy tử suất song thai thông nối mạch máu, mà gây chết thai sau gây thiếu oxy thai cịn lại Benirschke cs [22] kết luận khơng có lý chất thối hóa thai chết lại quay trở lại thai sống.Việc kiểm tra đông máu thực vịng tuần, sau có khả xảy Xử trí tùy thuộc vào nguyên nhân thai chết lưu nguy cho thai sống Phần lớn trường hợp thai lưu- thai sống xảy song thai màng đệm Bằng chứng cho thấy tử suất song thai thông nối mạch máu, mà gây chết thai sau gây thiếu oxy thai lại Benirschke cs [22] kết luận khơng có lý chất thối hóa thai chết lại quay trở lại thai sống.Việc kiểm tra đông máu thực vịng tuần, sau có khả xảy Một thai bị đe dọa Các xét nghiệm đánh giá sức khỏe cho thấy thai có bất thường đưa tình khó xử Sanh cách lý tưởng cho thai suy dẫn tới chết thai chưa trưởng thành Khi độ trưởng thành thai đạt được, cho sanh hai thai thai nguy hiểm Thật khơng may, xử trí trường hợp thai chưa trưởng thành vấn đề nên dựa toàn vẹn thai Thường thai suy có tình trạng suy sinh dưỡng nặng dị tật Vấn đề chọc ối song thai trước giúp phần cho vấn đề định Tập 14, số 02 Tháng 05-2016 Tài liệu tham khảo 24 [1] JG, H (2003) Twinning Lancet, 326, 735 [2] Allen VM, W R., Barrett J, et al (2001) Management of monoamnotic twin pregnancies: A case series and systematic review of the literature Br J Obstet Gynaecol, 108, 931 [3] Carr SR, A M., Coustan DR (1990) Survival rates of monoamnionic twins not increase after 30 weeks gestation Am J Obstet Gynecol, 163, 719 Chết hai thai Tỉ lệ chết hai thai, không tính số ca sảy thai khoảng 0.5% [27] Các nguyên nhân liên quan tới thai chết song thai hai thai phát triển bất cân xứng Thai trứng toàn phần tồn với thai Tình trạng khác với thai trứng bán phần có q trình thụ thai khác biệt, với thai bình thường ni dưỡng cho thai bị thai trứng tồn phần.Xử trí lý tưởng chưa chắn, thường cần phải sanh non chảy máu tiền sản giật nặng Bristow cs [29] ghi nhận 26 trường hợp 73% trường hợp cần lấy thai trước lấy có khả sống còn, số lại thai vẩn tiếp tục phát triển đủ trưởng thành Sebire cs [30] báo cáo tỉ lệ sống khoảng 40% 53 trường hợp thai tương tự Nhưng trường hợp thai có tình trạng thai trứng có nguy bệnh lý tế bào ni sau 10 Kết luận Các biến chứng thai nhi song thai thử thách cho nhà sản khoa suốt thai kỳ sinh Nắm vững biến chứng cho thai nhi tạo tảng xây dựng chương trình chăm sóc tiền thai- theo dõi sanh hiệu quả, đạt mục tiêu: Ngăn ngừa sanh cực non Xác định tình trạng không phát triển hai thai thai nguy để can thiệp kịp thời trước thai chết lưu Tránh tai biến chấn thương thai sanh Chuẩn bị sẵn sàng cho hồi sức sơ sinh chăm sóc sau sanh cách hiệu nhằm giảm thiểu tối đa ảnh hưởng có hại cho phát triển sau hai thai [4] Aisenbrey GA, C V., Hurley TJ, et al (1995) Monoamniotic and pseudomonoamniotic twins: Sonographic diagnosis, detection of cord entandlement, and obstetric managenent Obstet Gynecol, 86, 218 [5] Tan KL, G S., Salmon Y, et al (1971) Conjoined twins Acta Obstet Gynecol Scand, 50, 373 [6] Potter EL, C J (1975) Pathology of the fetus and the infant Chicago : Year book Medical Publishers Tập 14, số 02 Tháng 05-2016 hemoglobin differences Fetal Diagn Ther 6, 34 [19] Bruner JP, R R (1993) Twin-to twin transfusion syndrome: A subset of the twin oligohydramnios- polyhydramnios sequence Am J Obstet Gynecol, 169, 925 [20] Lutfi S, A V., Fahey J, et al (2004) twin-twin transfusion syndrome: A population - based study Obstet Gynecol, 104, 1289 [21] Weissman A, A R., Lipitz S, et al (1994) The first- trimester growthdiscordant twin: An ominous prenatal finding Obstet Gynecol, 84, 110 [22] Benirschke K (1993) Intrauterine death of a twin: Mechanisms, implications for surviving twin, and placental pathology Semin Diagn Pathol [23] Eberle AM, L D., Vintzileos AM, et al (1993) Placental pathology in discordant twins Am J Obstet Gynecol, 169, 931 [24] Hill LM, G D., Chenevey P, et al (1994) The sonographic assessment of twin discordancy Obstet Gynecol, 84, 50 [25] Hollier LM, M I D., Leven KJ (1999) Outcome of twin pregnancies according to intrapair birth weight differences Obstet Gynecol, 94(1006) [26] Saito G, M K., Dorman K, et al (1999) Perinatal outcome and management of single fetal death in twin pregnancy: A case series and review J Perinat Med, 27, 473 [27] Rydhstrom H (1994) Discordant birthweight and late death in like sexed and unlike-sexed twin pairs : A population -based study Br J Obstet Gynaecol, 101, 765 [28] Santema JG, S A., Wallenburg HCG (1995) Expectant management of twin pregnancy with single fetal death Br J Obstet Gynaecol, 102, 26 [29] Bristow RE, S J., Khouzami AN, et al (1996) Complete hydatidiform mole and surviving coexisent twin Obstet Gynecol Surv, 51, 705 [30] Sebire NJ, F M., Paradinas FJ, et al (2002) Outcome of twin pregnancies with complete hydatidiform mole and healthy co-twin Lancet, 359, 2165 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 17 - 25, 2016 [7] Koontz W.L, H M (1983) Ultrasonography in the antepartum diagnosis of conjoined twins J Reprod Med, 28, 627 [8] Van den Brand SF, N J., van Dongen PW (1994) Prenatal ultrasound diagnosis of conjoined twins Obstet Gynecol Surv, 49, 656 [9] Moore TR, G S., Benirschke K (1990) Perinatal outcome of forty nine pregnancies complicated by acardiac twinning Am J Obstet Gynecol, 163, 907 [10] Galea P, S J., Goel KM (1982) Feto-fetal transfusion syndrome Arch Dis Child 57, 781 [11] Bajoria R, W J., Fisk NM (1995) Angioarchitecture of monochorionic placentas in relation to the twin-twin transfusion syndrome Am J Obstet Gynecol, 172, 856 [12] Bejar R, V G., Gramajo H, et al (1990) Antenatal origin of neurological damage in newborn infants,2 Multiple gestations Am J Obstet Gynecol, 162, 1230 [13] Fusi L, M P., Fisk N, et al (1991) Acute twin-twin transfusion : A possible mechanism for brain -damaged survivors after intrauterine death of a monochorionic twin Obstet Gynecol, 178, 517 [14] Pharoah PO, A Y (2000) Consequences of in-utero death in twin pregnancy Lancet, 355, 1597 [15] Okamura K, M J., Tanigawara S, et al (1994) Funipuncture for evaluation indices in the surviving twin following co-twin’s death Obstet Gynecol, 83, 97 [16] Wenstrom KD, T J., Zlatnik FJ, et al (1992) Frequency, distribution, and theoretiacal mechanisms of hematologic and weight discordance in monochorionic twins Obstet Gynecol, 80, 257 [17] Danskin FH, N J (1989) Twin to twin transfusion syndrome : What are appropriate diagnostic criteria? Am J Obstet Gynecol, 161, 365 [18] Saunders NJ, S R., Nicolaiders KH (1991) Twin- twin transfusion syndrome during the 2nd trimester is associated with small intertwin 25 ... kết 481 ca song thai báo cáo nguy chết thai song thai 6.2% Các yếu tố liên quan tới thai song thai mô tả Ryddhsom [27] tổng kết 15.066 cặp song thai có cân nặng 500g Các cặp song thai có giới... %), song thai màng đệm có nguy cao chết thai Tiên lượng thai sống tùy thuộc vào tuổi thai lúc thai chết, tình trạng ối, thời gian từ lúc thai lưu sanh thai sống Thai lưu sớm “ tượng song thai biến. .. nhân thai chết lưu nguy cho thai sống Phần lớn trường hợp thai lưu- thai sống xảy song thai màng đệm Bằng chứng cho thấy tử suất song thai thông nối mạch máu, mà gây chết thai sau gây thiếu oxy thai