Đang tải... (xem toàn văn)
U buồng trứng dạng lạc nội mạc tử cung (LNMTC) được xếp loại là u nang buồng trứng thực thể - là tổ chức nội mạc tử cung phát triển ngay trên bề mặt buồng trứng gây phá hủy tổ chức buồng trứng lành. Bài viết trình bày mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u LNMTC ở buồng trứng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương 11/2016 đến 8/2017.
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(01), 111 - 116, 2018 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở BUỒNG TRỨNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Phạm Huy Hiền Hào, Nguyễn Thị Thu Trang Đại học Y Hà Nội Từ khóa: U lạc nội mạc tử cung buồng trứng, bóc tách u, cắt buồng trứng Keywords: ovarian endometriomas, cystectomy, oophorectomy Tóm tắt Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u LNMTC buồng trứng phẫu thuật Bệnh viện Phụ Sản Trung ương 11/2016 đến 8/2017 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Cỡ mẫu: 41 bệnh nhân Tiêu chuẩn chọn: bệnh nhân chẩn đoán đại thể phẫu thuật u LNMTC BT: khối u có dịch màu socola; thời gian: từ 11/2016 đến 8/2017; Phương pháp: mô tả tiến cứu Kết quả: Bệnh nhân có chiếm tỉ lệ 58,54%, có tiền sử phẫu thuật LNMTC buồng trứng 9,76%; Đau bụng kinh chiếm tỉ lệ cao 58,54%; Có 58,50% có u bên phải, bên trái 24,4%, u hai bên 17,1; Trên siêu âm kích thước khối u ≤ 60 mm: 61%; CA-125 > 35 83,78%; Dính nặng với tỉ lệ 75,61%, dính trung bình 19,51%, dính nhẹ 4,88%; Chủ yếu phẫu thuật nội soi (92,68%) Bóc nang: 70,73%, cắt u: 29,27%; Giải phẫu bệnh lý không thấy tổn thương lạc nội mach tử cung 24,39%, tổn thương lạc nội mạc tử cung nơi khác 17,07% Từ khóa: U lạc nội mạc tử cung buồng trứng, bóc tách u, cắt buồng trứng Abstract OPERATIVE SURGERY FOR OVARIAN ENDOMETRIOMAS AT THE NATIONAL HOSPITAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Phạm Huy Hiền Hào, email: phienhao@gmail.com Ngày nhận (received): 02/04/2018 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 02/04/2018 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 27/04/2018 Objective: To describe on the clinical, clinical features of ovarian endometriomas in surgical intervention at the OB-GYB of NH from 9/2016 to 11/2016 Material and methodology: The sample size: 41 patients with selection criteria during operative surgery is chocolate fluid in the ovarian tumor; Methods: Prospective Descriptive study; Result: have children: 58.54%, previos surgery of tumors endometriosis: 9.76%; Dysmenorrhoea: 58.54%; There are 58.50% 111 PHỤ KHOA PHẠM HUY HIỀN HÀO, NGUYỄN THỊ THU TRANG of tumors on the right, 24.4% on the left, 17.1% on the left; On ultrasound tumor size ≤ 60 mm: 61%; Serum CA-125 level > 35 is 83.78%; severe adherence 75.61%, moderate: 19.51%, mild: 4.88%; Mainly laparocopic surgery: 92.68%; Cystectomie: 70.73%; Oophorectomie: 29.27%; No finding of endometriosis lesions on pathology samples: 24,39%, outside ovary endometriosis lesions: 17,07% Key words: ovarian endometriomas, cystectomy, oophorectomy Đặt vấn đề Ở nước ta, u buồng trứng loại khối u hay gặp khối u quan sinh dục nữ, đứng thứ sau u trơn tử cung Ở phía Bắc, u buồng trứng chiếm tỷ lệ 3,6% khối u sinh dục [1] U buồng trứng dạng lạc nội mạc tử cung (LNMTC) xếp loại u nang buồng trứng thực thể - tổ chức nội mạc tử cung phát triển bề mặt buồng trứng gây phá hủy tổ chức buồng trứng lành Nang thường nhỏ, vỏ mỏng, dính vào tổ chức xung quanh, bên chứa dịch màu socola Việc chẩn đốn xác LNMTC dựa triệu chứng lâm sàng vấn đề khó khăn, mà hầu hết chẩn đoán xác định phải dựa vào nội soi chẩn đốn mơ bệnh học LNMTC thâm nhiễm sâu u dạng LNMTC buồng trứng thường không đáp ứng với điều trị nội khoa Điều trị nội khoa chủ yếu dành cho mục đích giảm đau thời gian ngắn trung bình Để góp phần tìm hiểu thêm điều trị phẫu thuật u buồng trứng dạng LNMTC, tiến hành đề tàivới mục tiêu: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u LNMTC buồng trứng phẫu thuật Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ 11/2016 đến 8/2017” Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 112 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm bệnh nhân chẩn đoán u lạc nội mạc tử cung buồng trứng định phẫu thuật Từ tháng 11/2016 đến tháng 8/2017; Có 41 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Được chẩn đoán đại thể phẫu thuật u dạng LNMTC BT : khối u có dịch màu socola - Có mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật bệnh phẩm gửi xét nghiệm mô bệnh học - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Khơng có bệnh phẩm sau phẫu thuật - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang tiến cứu phân tích khơng đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu - Cỡ mẫu thuận tiện Kết 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Tất 41 bệnh nhân làm xét nghiệm mô bệnh học Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu - Tuổi: 20-29: 29,27% (12/41); 30-39: 39,02 (16/41); 40-49: 31,71(13/49) Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 34,29 ± 1,31 Nhỏ 23 tuổi, lớn 47 tuổi Đặc điểm kinh nguyệt đối tượng nghiên cứu: Tuổi có kinh lần đầu: Tuổi trung bình (năm): 14,63 ± 0,29; Sớm nhất: 10; Muộn nhất: 20 Vòng kinh (ngày): 35: 2,44: 2,44% Số ngày kinh (ngày): 4,56 ± Bảng Cách thức phẫu thuật đối tượng nghiên cứu Cách thức Số lượng (n) Bóc nang + Gỡ dính 29 Cắt BT bên u Cắt u Cắt TC + BT bên u Cắt TC + PP Tổng 41 19,51 7,32 2,44 Tỉ lệ (%) 70,73 29,27 100 26,83 thương phối hợp khác: nang đơn giản chảy máu, nang dịch lành tính, nang bọc nỗn hồng thể, khơng có mô buồng trứng Bàn luận - Bệnh nhân chiếm tỉ lệ 58,54%; Lê Văn Thụ (2007) tỉ lệ bệnh nhân chưa có bị u LNMTC 57,4% [2], Hoàng Thị Liên Châu (2013) cho thấy bệnh nhân chưa có lần có tỉ lệ 21,7 [3] Vơ sinh: Biến chứng lạc nội mạc tử cung khả sinh sản Khoảng 1/3 đến nửa phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung gặp khó khăn mang thai - Có tiền sử phẫu thuật LNMTC buồng trứng 9,76% Theo Trần Đình Vinh (2010) hiệu điều trị ngoại khoa mang tính lâu dài so với điều trị nội khoa Tỉ lệ tái phát sau năm điều trị ngoại khoa khoảng 20% so với 50% điều trị nội khoa [4] - Đau bụng kinh chiếm tỉ lệ cao 58,54% Trong nghiên cứu tác giả khác cho kết tương tự với kết nghiên cứu như: Trần Đình Vinh (2011): thống kinh 72,0% [4], Hồng Thị Liên Châu (2013): thống kinh 89,12% [3], Leng JH cộng (2007) thống kinh chiếm tỉ lệ cao 76,9 [5] - Có 58,50% có u bên phải, bên trái 24,4%, u hai bên 17,10% Kết phù hợp với kết Nguyễn Duy Quang (2009), u buồng trứng bên phải 50,0%, bên trái 41,1%, hai bên 8,9% [6] Lê Văn Thụ (2007): u bên buồng trứng 46.8% [2] Trần Đình Vinh (2011) cho thấy bên trái 58,7%, u bên phải 30,7% [4] - Kích thước u LNMTC buồng trứng nhóm 30 – 60 mm chiếm tỉ lệ cao 61%; khối u có kích thước > 60 mm có tỉ lệ 39%, khơng có khối u kích thước < 30 mm Kích thước khối u Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 Có 9,76% trường hợp cắt tử cung - Kết mô bệnh học: Trong 41 u chẩn đoán mổ u dạng LNMTC BT xét nghiệm mô u LNMTC BT: 75,61% (31/41) Không thấy tổn thương LNMTC: 24,39% (10/41), thấy tổn Bảng Tổn thương phối hợp đối tượng nghiên cứu Tổn thương Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Khơng có tổn thương phối hợp 30 73,17 U xơ TC 9,76 LNMTC phúc mạc 7,32 LNM TC 7,32 17,07 LNMTC vòi tử cung 2,43 Tổng 41 100 p < 0,001 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(01), 111 - 116, 2018 0,20 ngày, ngắn 03 ngày, dài 07 ngày - Tình trạng nhân đối tượng nghiên cứu: Đã kết hôn: 80,48%(33/41); chưa kết hôn: 19,51% (8/41) - Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số con: Bệnh nhân chưa có chiếm tỉ lệ 41,46% (17/41), Đã kết chưa có con: 21,95% (9/41) Có con: 58,54% (24/41); 1con: 24,39%; con: 26,83%; con: 7,32% - Tiền sử phẫu thuật nhóm nghiên cứu: Chưa phẫu thuật: 75,61%(31/41); Đã phẫu thuật: 24,39%; phẫu thuật LNMTC: 9,76% (4/41); phẫu thuật ổ bụng khác: 19,51% (8/41) Triệu chứng năng: Đau bụng kinh: 58,54%; đau bụng hạ vị: 43,90%; rối loạn kinh nguyệt 12,20%; không triệu chứng: 24,39% - Vị trí u: Bên phải: 58,50% (24/41); Bên trái: 24,40% (10/41); Hai bên: 17,10% (7/41) - Kích thước u siêu âm: ≤ 60 mm: 61% (25/41); > 60 mm: 39% (16/41) Khối u có kích thước lớn nhất: 100 mm, nhỏ nhất: 30 mm Có 37 bệnh nhân làm xét nghiệm CA-125 , số bệnh nhân có CA-125 > 35 chiếm tỉ lệ 83,78%, bệnh nhân có CA-125 ≤ 35 chiếm tỉ lệ 16,22% (p < 0,005) Có 18,92% bệnh nhân có CA-125 > 200 Nhỏ nhất: 23,50 U/L Lớn nhất: 348,40 U/L; Trung bình: 118,35±15,48 U/l - Phương pháp phẫu thuật: Trong nhóm nghiêm cứu chúng tơi phẫu thuật mổ mở; có 7,32% (3/41); phẫu thuật nội soi: 92,68% (38/41) - Mức độ dính phẫu thuật u dạng lạc nội mạc tử cung: dính nặng: 75,61% (31/41); dính trung bình: 19,51% (8/41); dính nhẹ: 4,88% (2/41) p < 0,0001 113 Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 PHỤ KHOA PHẠM HUY HIỀN HÀO, NGUYỄN THỊ THU TRANG 114 LNMTC trung bình nghiên cứu 60,41 ± 2,71 Kết nghiên cứu tác giả Hồng Thị Liên Châu (2013) cho thấy kích thước khối u LNMTC ≤ 60 mm chiếm tỉ lệ 87%, kích thước khối u LNMTC > 60 mm 13% [3] Trong tác giả Lê Văn Thụ (2007) lại cho kích thước khối u LNMTC < 80 mm có tỉ lệ 95,9% [2] Nghiên cứu Nguyễn Văn Tuấn (2012) cho biết kích thước khối u LNMTC ≤ 70 mm có tỉ lệ 86,4% kích thước trung bình 53,9±1,6 mm [7] - Nồng độ Ca-125 u LNMTC buồng trứng cao, bệnh nhân có xét nghiệm nồng độ Ca-125 > 35u/ml chiếm tỉ lệ 83,78%, Ca125 > 200 18,92%, Ca-125 trung bình 118±15,48, lớn 348 u/ml, nhỏ 23,5 u/ml Như vật kết phù hợp với tiêu chuẩn giá trị dự đốn âm tính lạc nội mạc tử cung ngưỡng 20ui/ml; so với nghiên cứu Nguyễn Văn Tuấn (2012), nồng độ Ca125 giai đọa IV 104,3±6,1 u/ml [7], Hoàng Thị Liên Châu (2013) có nồng độ Ca-125 trung bình 65,3±5,3 u/ml [3] - Hầu hết dính nặng với tỉ lệ 75,61%, dính trung bình 19,51%, dính nhẹ 4,88% Tỉ lệ phù hợp với nghiên cứu Trần Đình Vinh (2011) tỉ lệ dính trung bình nặng chiếm cao 80,7% [4] Kết Hoàng Thị Liên Châu (2013) tỉ lệ 76,1% [3], nhiên kết cao chút (tỉ lệ dính mức độ trung bình nặng 95,12%) Phân chia mức độ dính u lạc nội mạc tử cung buồng trứng: Dính nhẹ: dính lớp mỏng, khơng có mạch máu, dễ dàng bóc tách; Dính mức độ trung bình: nửa buồng trứng dính với quan kế cận khó bóc tách hay nửa buồng trứng dính nhẹ vào quan kế cận; Dính mức độ nặng: nửa buồng trứng bị dính vào quan kế cận, có nhiều mạch máu, khó bóc tách - Chủ yếu phẫu thuật nội soi (92,68%) Bóc nang + Gỡ dính chiếm đa số với 70,73% cắt u: 29,27% Kết nghiên cứu số tác giả khác như: Hoàng Thị Liên Châu (2013) tỷ lệ bóc u LNMTC bồng trứng 52,9%, cắt buồng trứng 26,5%, cắt phần phụ kèm gỡ dính 20,6% [3] Tác giả Lê Văn Thụ (2007) cho thấy tỉ lệ điều trị bảo tồn thực phẫu thuật nội soi điều trị u LNMTC 88% [2] Tác giả Nguyễn Văn Tuấn (2012) có tỉ lệ bảo tồn 85,5% [7] Bóc u qua nội soi lựa chọn điều trị bảo tồn LNMTC buồng trứng, trường hơp bóc u khó, việc chọc hút đốt mặt nang biện pháp lựa chọn thay Theo Chapron C et al (2002), bóc u phúc mạc với nhóm chọc hút đốt mặt nang dao điện lưỡng cực tỉ lệ tái phát triệu chứng thống kinh 15,8% so với 52,9%, giao hợp đau 20% so với 75%, đau vùng chậu mãn tính 10% so với 52,9% [8] Jacques Donnez [9] đưa khuyến cáo phẫu thuật nội soi điều trị lạc NMTC buồng trứng: Đối với u dạng LNMTC có kích thước < 3cm chẩn đoán siêu âm đường âm đạo, xét nghiệm CA125 nghi ngờ nội soi ổ bụng thực bóc nang hay cắt bỏ nang đốt lịng nang Đối với u dạng LNMTC BT có kích thước > 3cm chẩn đoán siêu âm đường âm đạo xét nghiệm CA125 thực nội soi thực nội soi bóc nang hay cắt bỏ nang chọc hút dịch sau điều trị GnRH ba tháng, nội soi ổ bụng lần đốt lòng nang Đối với u dạng LNMTC BT > 10cm nội soi chọc hút dịch u, điều trị GnRH tháng, sau chọc hút dịch nang hướng dẫn siêu âm, điều trị GnRH tháng, sau nội soi lần để bóc nang, cắt nang đốt lòng nang Khuyến cáo áp dụng điều kiện Việt Nam Cần thận trọng, cân nhắc điều kiện bệnh nhân, trình độ thầy thuốc trang thiết bị sở y tế Vì phải có kế hoạch điều trị toàn diện, ý đến than phiền bệnh nhân mong muốn bệnh nhân việc sinh sản Điều trị nội khoa, ngoại khoa kết hợp hai, mổ mở biện pháp điều trị thích hợp trường hợp cắt bỏ u LNMTC buồng trứng lớn, gỡ dính nhiều ruột, cắt đại tràng trường hợp phức tạp phẫu thuật nội soi Ưu điểm mặt lý thuyết điều trị nội khoa trước phẫu thuật làm giảm tình trạng viêm, tạo mạch kích thước lan rộng tổn thương lạc nội mạc tử cung Lý để điều trị nội khoa sau phẫu thuật làm tiêu tổn thương mà phẫu thuật loại bỏ được, tiêu diệt dạng khơng điển hình: tổn thương đỏ rực bị phỏng, bị bắn… đa dạng tổn thương LNMTC mà quan sát phẫu thuật nội soi bị nhầm, khơng chẩn đốn [9] U LNMTC buồng trứng (BT) nang BT mà thành nang bao phủ mơ NMTC bên có chứa dịch màu nâu đen; u LNMTC BT tồn lâu mô nội mạc thay mô sợi, cuối cùng, tất thành phần tuyến NMTC biến khơng có chứng LNMTC Trong hầu hết trường hợp, thành nang bị xơ hoá với điểm tăng sinh mạch máu tổn thương nội mạc xuất huyết Nang dạng nội mạc buồng trứng diện lạc chỗ tuyến nội mạc mô đệm nội mạc buồng trứng Người ta không chắn liệu có cần nội mạc mơ đệm nội mạc tử cung hay khơng, ngồi khơng có tiêu chuẩn hay yêu cầu hoạt động trao đổi mô tuyến nội mạc hay nang tuyến dạng nội mạc với tổ chức quanh [11] Trong trường hợp khó xác định nang dạng nội mạc buồng trứng, người ta nhuộm hóa mơ miễn dịch với CD10 để khẳng định tế bào dương tính, tổn thương phổ biến buồng trứng, phụ thuộc estrogen; tỷ lệ tổn thương dạng nội mạc tử cung ung thư buồng trứng < 1% [12] TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(01), 111 - 116, 2018 Kết luận - Bệnh nhân có chiếm tỉ lệ 58,54% - Có tiền sử phẫu thuật LNMTC buồng trứng 9,76% - Đau bụng kinh chiếm tỉ lệ cao 58,54% - Có 58,50% có u bên phải, bên trái 24,4%, u hai bên 17,10% - Trên siêu âm kích thước khối u ≤ 60 mm chiếm tỉ lệ cao 61% - CA-125 > 35 chiếm tỉ lệ 83,78% - Hầu hết dính nặng với tỉ lệ 75,61%, dính trung bình 19,51%, dính nhẹ 4,88% - Chủ yếu phẫu thuật nội soi (92,68%) Bóc nang: 70,73%, cắt u: 29,27% - Giải phẫu bệnh lý không thấy tổn thương lạc nội mach tử cung 24,39%, tổn thương lạc nội mạc tử cung nơi khác 17,07% Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 tổn thương vi thể giảm nguy phát tán bệnh vỡ u LNMTC di động Chọc hút hướng dẫn siêu âm: có tính khả thi có vấn đề áp dụng: tỷ lệ tái phát cao (28100%), nguy biến chứng, không đủ bệnh phẩm để làm mô học dính sau thủ thuật [8] Như biết tái phát đặc trưng bệnh lý LNMTC, nguy tái phát tăng cao bệnh nhân lớn tuổi bệnh giai đoạn tiến triển, bệnh nhân có thai sau phẫu thuật làm giảm nguy Tác giả Bourdel cs nghiên cứu điều trị phẫu thuật vô sinh LNMTC năm 2012 đưa kết luận nên định hỗ trợ sinh sản khơng có thai tự nhiên vịng từ 6-12 tháng sau phẫu thuật - Giải phẫu bệnh lý không thấy tổn thương lạc nội mach tử cung 24,39%, tổn thương lạc nội mạc tử cung nơi khác 17,07% LNMTC chứa đựng thành phần chính: Tuyến nội mạc, mơ đệm, tổ chức xơ hóa hình thái xuất huyết Theo quy định, phải biểu hai số thành phần kể phân loại kết luận tổn thương LNMTC Nội soi ổ bụng: Đây coi tiêu chuẩn vàng chẩn đốn bệnh u dạng nơi mạc tử cung buồng trứng Tổn thương điển hình phúc mạc tổn thương “rực nóng”, có màu xanh đen với mơ sợi bao bọc bên ngồi nhiều mức độ khác Nhưng phần lớn tổn thương khơng điển hình: đỏ phúc mạc tẩm nhuộm màu vàng nâu khiếm khuyết phúc mạc Những tổn thương đỏ có nhiều mạch máu tăng sinh cao giai đoạn sớm bệnh Tổn thương trắng mạch máu, hoạt động thường triệu chứng Theo Gere cs (2007), tổn thương LNMTC màu đỏ có khả gây dính cao so với tổn thương có màu đen trắng [10] LNMTC buồng trứng nang có vỏ dày, dính, chứa đầy dịch nâu Việc đánh giá chi tiết BT có độ tin cậy cao việc phát LNMTC BT Trong trường hợp nghi ngờ khơng rõ ràng việc chọc hút buồng trứng có ích LNMTC BT thường kèm với tổn thương phúc mạc [4] Mặt khác hình ảnh qua nội soi đa dạng điển nốt nang màu đen, nâu đen, xanh sậm, chứa dịch giống socola Những 115 Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 PHỤ KHOA PHẠM HUY HIỀN HÀO, NGUYỄN THỊ THU TRANG 116 Tài liệu tham khảo Nguyễn Bá Đức, Bùi Diệu Tình hình mắc ung thư VN năm 2010 qua số liệu vùng ghi nhận giai đoạn 2004-2008 Tạp chí ung thư học Việt Nam 1-2010; pp 73-80 Lê Văn Thụ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật nội soi u lạc nội mạc tử cung Luận văn chuyên khoa cấp II Đại học Y Dược Huế 2007 Hoàng Thị Liên Châu Nghiên cứu kết điều trị U lạc nội mạc tử cung tái phát khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế Luận án chuyên khoa II Đại học Y Dược Huế 2013 Trần Đình Vinh Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giá trị siêu âm doppler màu chẩn đoán theo dõi kết u lạc nội mạc tử cung Luận án Tiến sĩ y học Đại học Y Dược Huế 2010 Leng JH, Lang JH, Dai Y et al Relationship between pain symtons and clinco-pathological features of pelvic endometriosis Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 42(3); 2007 pp.165-8 Nguyễn Duy Quang Nhận xét điều trị u buồng trứng phẫu thuật nội soi Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Luận văn Thạc sĩ y học Đại học Y Hà Nội 2009 Nguyễn Văn Tuấn Nghiên cứu kết điều trị u lạc nội mạc tử cung buồng trứng phẫu thuật phối hợp với liệu pháp hỗ trợ chất đồng vận GnRH Luận án Tiến sĩ y học Đại học Y Dược Huế 2012 Chapron C., Vercellini P., Barakat H et al Management of ovarian endometriomas, Human Reproduction Update 8(6); 2002 pp.591-597 Jacques Donnez Atlas of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy, Third Edition (Encyclopedia of Visual Medicine Series) 3rd Edition, CRC Press 2007 10 Gere S., James C and Jacques D Clinical evaluation of endometriosis and differential response to surgical therapy with and without application of Oxiplex/AP adhesion barrier gel, Fertility and Sterility, 87; 2007 pp.485-489 11 David L Olive, and Lisa Barrie Schwartz Endometriosis N Engl J Med; 1993 328: 1759-1769 doi: 10.1056/NEJM199306173282407 12 Anglesio MS, Papadopoulos N, Ayhan A, Nazeran TM, Noe M et al Cancer-Associated Mutations in Endometriosis without Cancer N Engl J Med 2017 11;376(19):1835-1848 doi: 10.1056/NEJMoa1614814 ... Nguyễn Duy Quang Nhận xét đi? ?u trị u buồng trứng ph? ?u thuật nội soi Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Luận văn Thạc sĩ y học Đại học Y Hà Nội 2009 Nguyễn Văn Tuấn Nghiên c? ?u kết đi? ?u trị u lạc nội mạc. .. đi? ?u trị ph? ?u thuật nội soi u lạc nội mạc tử cung Luận văn chuyên khoa cấp II Đại học Y Dược Huế 2007 Hoàng Thị Liên Ch? ?u Nghiên c? ?u kết đi? ?u trị U lạc nội mạc tử cung tái phát khoa Phụ sản Bệnh. .. ? ?u điểm mặt lý thuyết đi? ?u trị nội khoa trước ph? ?u thuật làm giảm tình trạng viêm, tạo mạch kích thước lan rộng tổn thương lạc nội mạc tử cung Lý để đi? ?u trị nội khoa sau ph? ?u thuật làm tiêu