BỆNH LAO VÀ BỆNH PHỔI VỚI NHIỄM HIV/AIDS Mục tiêu: Nhận biết triệu chứng lâm sàng hô hấp, toàn thân bệnh lao, loại bệnh nhiễm trùng phổi không lao người nhiễm HIV/AIDS Chẩn đoán bệnh lao phổi, loại bệnh nhiễm trùng phổi không lao người nhiễm HIV/AIDS Nêu nguyên tắc chung điều trị lao người nhiễm HIV/AIDS Nêu mục đích nguyên tắc điều trị ARV Chẩn đoán phân giai đoạn nhiễm HIV người lớn 1.1 Chẩn đoán nhiễm HIV: Nhiễm HIV người lớn chẩn đoán sở xét nghiệm kháng thể HIV Một người xác định nhiễm HIV có mẫu huyết dương tính ba lần xét nghiệm kháng thể HIV ba loại sinh phẩm khác với nguyên lý phản ứng phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác (theo quy định Bộ Y tế) 1.2 Phân giai đoạn nhiễm HIV 1.2.1 Phân giai đoạn lâm sàng: Nhiễm HIV người lớn phân thành giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào triệu chứng bệnh liên quan đến HIV (Bảng 1) Bảng 1: Phân giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS người lớn Giai đoạn lâm sàng 1: Khơng triệu chứng Khơng có triệu chứng Hạch to tồn thân dai dẳng Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ - Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng thể) - Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng) - Zona (Herpes zoster) - Viêm khoé miệng - Loét miệng tái diễn - Phát ban dát sẩn, ngứa - Viêm da bã nhờn - Nhiễm nấm móng Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển - Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng thể) - Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài tháng - Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài tháng - Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn - Bạch sản dạng lông miệng - Lao phổi - Nhiễm trùng nặng vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết) - Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh - Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x10 9/L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng - Hội chứng suy mòn HIV (sút cân >10% trọng lượng thể, kèm theo sốt kéo dài tháng hoặc tiêu chảy kéo dài tháng không rõ nguyên nhân) - Viêm phổi Pneumocystis jiroveci (PCP) - Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở mơi miệng, quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài tháng, hoặc đâu nội tạng) - Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida khí quản, phế quản hoặc phổi) - Lao phổi - Sarcoma Kaposi - Bệnh Cytomegalovirus (CMV) võng mạc hoặc quan khác - Bệnh Toxoplasma hệ thần kinh trung ương - Bệnh não HIV - Bệnh Cryptococcus phổi bao gồm viêm màng não - Bệnh Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả - Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy -PML) - Tiêu chảy mạn tính Cryptosporidia - Tiêu chảy mạn tính Isospora - Bệnh nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma phổi,) Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella thương hàn) U lympho não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mơ) Bệnh Leishmania lan toả khơng điển hình Bệnh lý thận HIV Viêm tim HIV 1.2.2 Phân giai đoạn miễn dịch: Tình trạng miễn dịch người lớn nhiễm HIV đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4 Số lượng CD4 phản ánh trung thực tình trạng suy giảm miễn dịch bệnh nhân hỗ trợ cho phân loại lâm sàng Bảng 2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS người lớn Mức Số tế bào CD4/mm3 Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể > 500 Suy giảm nhẹ 350 – 499 Suy giảm tiến triển 200 – 349 Suy giảm nặng < 200 1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển (bao gồm AIDS): - Có dấu hiệu bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định) và/hoặc - Số lượng CD4 < 350 TB/mm3 AIDS xác định người nhiễm HIV có bệnh lý thuộc giai đoạn (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định), hoặc số lượng CD4 giảm xuống < 200 TB/mm3 Bệnh lao bệnh phổi với nhiễm HIV/AIDS Viêm phổi nhiễm trùng bệnh lý phổi tác nhân vi trùng, ký sinh trùng, vi nấm, siêu vi gây nên Đây bệnh lý thường gặp nguyên nhân lớn gây tử vong người nhiễm HIV/AIDS Chẩn đốn tác nhân gây bệnh cơng việc khó khăn, phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật lấy bệnh phẩm khả phân lập tác nhân gây bệnh Kỹ thuật lấy bệnh phẩm hô hấp qua nội soi phế quản ống mềm cho thấy tốt hẳn so với phương pháp khạc đàm sâu, khạc đàm kích thích (induced sputum) khó thực Có thể phân lập nhiều tác nhân gây bệnh từ bệnh phẩm hô hấp người bệnh Lao bệnh nhiễm khuẩn vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên Mycobacterium tuberculosis, vi khuẩn hiếu khí Vi khuẩn phân chia 16 đến 20 giờ, chậm so với thời gian phân chia tính phút vi khuẩn khác Mycobacterium tuberculosis không phân loại Gram dương hay Gram âm chúng khơng có đặc tính hố học này, mặc dù thành tế bào có chứa peptidoglycan Trên mẫu nhuộm Gram, nhuộm Gram dương yếu hoặc khơng biểu Trực khuẩn lao có hình dạng giống que nhỏ, chịu đựng chất sát khuẩn yếu sống sót trạng thái khô nhiều tuần nhưng, điều kiện tự nhiên, chỉ phát triển sinh vật ký chủ (cấy M tuberculosis in vitro cần thời gian dài để lấy có kết quả, ngày cơng việc bình thường phịng xét nghiệm) Trực khuẩn lao xác định kính hiển vi đặc tính nhuộm nó: giữ màu nhuộm sau bị xử lý với dung dịch acid, phân loại " trực khuẩn kháng acid" (acid-fast bacillus, viết tắt AFB) Với kỹ thuật nhuộm thơng thường nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu đỏ tươi bật xanh Trực khuẩn kháng acid xem kính hiển vi huỳnh quang phép nhuộm auramine-rhodamine Bệnh lao tồn lồi người sáu ngàn năm Trên giới, khơng quốc gia nào, dân tộc mà người bị nhiễm vi khuẩn lao, bị mắc bệnh lao chết lao Bác sĩ Robert Kock tìm vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis từ ngày 24/3/1882 thuốc lao Streptomycine tìm từ 1944 Nhưng sau 129 năm tìm vi khuẫn lao 67 năm tìm thuốc trị lao, lao bệnh gây chết người nhiều năm nước phát triển Năm 2009, toàn giới ước tính có khoảng 9,4 triệu người mắc lao, 5.780.714 người bệnh lao hay tái phát (trong số lao phổi có phết đàm dương 57%) khoảng 1,3 triệu người chết bệnh lao Tại Việt Nam, năm 2009 ước tính có khoảng 180.000 người mắc lao, 95.036 người bệnh lao hay tái phát (trong số lao phổi có phết đàm dương 73%) khoảng 32.000 người chết bệnh lao Người nhiễm HIV có nguy phát triển bệnh lao 50 lần cao người không nhiễm Bệnh lao “sát thủ” hàng đầu gây tử vong người nhiễm HIV Năm 2009, tần suất HIV (+) số người mắc lao toàn giới 12%, Việt Nam 4,2% Bệnh lao gặp 50% người nhiễm HIV Ở vài nơi Châu Phi, 75% bệnh nhân lao bị nhiễm HIV từ 1990, HIV xem nguyên nhân làm gia tăng số người mắc lao lục địa Bệnh lao gặp tất phận thể, lao phổi thể lao phổ biến nguồn lây cho người xung quanh Nhiễm HIV làm thay đổi tần suất quan thể bị tổn thương lao (bảng 3, biểu đồ 1), triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng bệnh lao (bảng 4, biểu đồ 2) Bảng 3: Vị trí tổn thương lao tình trạng HIV Bảng 4: Tác động nhiễm HIV triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng bệnh lao Số lượng tế bào CD4 Biểu đồ 1: Biểu phổi (%) độ nặng suy giảm miễn dịch Phết đàm Biểu đồ 2: Phết đàm tình trạng HIV Theo số liệu thống kê Bệnh Viện Phổi Trung ương Hà Nội cho thấy lao phổi chiếm tỷ lệ từ 16% (2004) lên 18% (2009) Theo số liệu chương trình chống lao thành phố Hồ Chí Minh, từ 2000 – 2010, tỷ lệ lao ngồi phổi/dân số chung thành phố Hồ Chí Minh có xu hướng gia tăng với tốc độ 1% năm Nguyên nhân (1) Tăng lao phổi nam giới nhóm bệnh nhân < 35 tuổi mà nguyên nhân đồng nhiễm HIV, (2) Tăng lao phổi độ tuổi 55 trở lên giới HIV khơng tác động lên nhóm tuổi Vị trí lao ngồi phổi phổ biến nam giới lao màng phổi màng não, nữ giới lao hạch chiếm ưu HIV khơng thấy có ảnh hưởng đến phát triển lao vị trí khác nam nữ thể tỷ lệ phẩn bố lao phổi theo vị trí khơng thay đổi từ 2000 – 2010 mặc dù tỷ lệ HIV có thay đổi người mắc lao ngồi phổi phân tích theo giới tính Theo “Báo cáo kiểm sốt lao tồn cầu năm 2010” Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ nhiễm lao đa kháng thuốc mức cao chưa từng có Năm 2008, có khoảng 440.000 người bị lao đa kháng thuốc Báo cáo đề cập đến tình hình lao siêu kháng thuốc, dạng lao gần khơng chữa lành Trong năm 2010 có 58 quốc gia vùng lãnh thổ có báo cáo trường hợp lao siêu kháng thuốc Lao siêu kháng thuốc nguy cho sức khỏe cộng đồng trầm trọng nhiễm HIV/AIDS Hiện trạng đòi hỏi nước đầu tư khẩn cấp để nâng cấp sở y tế, tăng cường phòng thí nghiệm sở chẩn đốn nhanh, điều trị sớm bệnh lao 2.1 Các tác nhân gây bệnh phân lập a Theo nghiên cứu báo cáo giới: - Vi trùng: Mycobacterium tuberculosis M avium – intracellulate Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Nocardia asteroids Staphylococcus aureus… - Ký sinh trùng: Pneumocystis jiroveci - Nấm: Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Candida albicans Penicilium marneffei - Siêu vi: Cytomegalovirus, HIV… b Theo nghiên cứu BV.Bệnh Nhiệt Đới ( thực 100 bệnh nhân): - Vi trùng: Acinetobacter spp Pseudomanas: Pseudomonas spp Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas mendoceria Pseudomonas putida Staphylococcus aureus Klebsiella spp Streptococcus pneumoniae Haemophilus parainfluenzae Chryseomonas luteola Burkholderia cepacia Haemophilus ducreyi Pneumocystis jiroveci Trực trùng kháng acid – alcool Vi nấm Candida albicans Penicilium marneffei Cryptococcus neoformans 2.2 Tiếp cận chẩn đoán, điều trị người nhiễm HIV/AIDS có triệu chứng hơ hấp Sơ đồ 1: Tiếp cận chẩn đoán, điều trị người nhiễm HIV/AIDS có triệu chứng hơ hấp X-quang phổi bình thường hoặc thâm nhiễm lan toả hoặc tràn khí màng phổi Cân nhắc PCP, điều trị thử co-trimoxazole (e) BN khó thở nhẹ hoặc trung bình Bệnh tiến triển từ từ, BN suy giảm miễn dịch nặng Hô hấp (a, b) - Hỏi bệnh đánh giá lâm sàng (c) Xét nghiệm Chụp XQ phổi, soi đờm tìm AFB (d) Các xét nghiệm thăm dò khác XQ phổi nghi lao Diến biến mạn tính hoặc bán cấp Ho đờm, sốt, suy kiệt hoặc không Các bước chẩn đoán lao phổi AFB (-) theo Hướng dẫn quốc gia (d) AFB (-) Khởi phát cấp tính Sốt, ho có đờm, đau ngực () X-quang phổi: thâm nhiễm thuỳ AFB (+) Điều trị lao Điều trị nguyên xác định (e) Tiền sử tiêm chích ma tuý Sốt, khó thở X-quang phổi: nốt mờ lan toả, tổn thương áp xe Cân nhắc viêm phổi phế cầu Điều trị kháng sinh (e) Cân nhắc viêm phổi tụ cầu viêm nội tâm mạc, điều trị kháng sinh (e) Tình trạng BN khơng tiến triển: Đánh giá lại lâm sàng Làm lại xét nghiệm cần thiết (X-quang phổi, đờm, cấy máu, chọc hạch, v.v ) Điều trị theo hướng lao trước chưa điều trị Xem xét nguyên khác (nấm, CMV), điều trị thích hợp (a) Các biểu hơ hấp: ho, khó thở; thường kèm với sốt (b) Nguyên nhân: - Nguyên nhân hay gặp: Lao phổi-màng phổi, viêm phổi PCP, MAC, viêm phổi vi khuẩn - Nguyên nhân khác: bệnh nấm Penicillium, Cryptococcus, Histoplasma (gây biểu phổi bệnh cảnh nhiễm nấm toàn thân); bệnh Cytomegalovirus; nguyên nhân không nhiễm trùng: u lympho, sarcoma Kaposi (c) Những điểm lưu ý hỏi khám bệnh: Hỏi bệnh: Lâm sàng: - Khởi phát cấp tính, bán cấp - Tình trạng suy hơ hấp: khó thở, tím tái - Tình trạng khó thở liên quan đến gắng sức - Các biểu toàn thân: sốt, sụt cân, phát ban, sưng hạch, v.v - Tính chất đờm - Khám hô hấp: rale, rung thanh,… - Dấu hiệu kèm: sốt, đau ngực… - Dấu hiệu khác biểu suy giảm miễn dịch: nấm họng, suy kiệt… - Tiền sử tiêm chích ma tuý - Tiền sử lao thân gia đình 10 Ghi chú: - Khi theo dõi điều trị người bệnh có biểu bất thường, bác sĩ yêu cầu làm thêm xét nghiệm cần thiết khác để chẩn đoán xử trí kịp thời 3.7.2.3 Theo dõi tuân thủ điều trị: Đánh giá lại tuân thủ điều trị tất lần tái khám - Đánh giá tuân thủ dựa đếm số thuốc lại, tự báo cáo bệnh nhân, sổ nhỏ tự ghi, báo cáo người hỗ trợ điều trị (nếu có) đánh giá diễn biến lâm sàng xét nghiệm - Kiểm tra lại cách dùng thuốc, cách xử trí quên uống thuốc Nếu người bệnh tuân thủ khơng tốt, tìm hiểu lý Người bệnh cần tư vấn cách khắc phục rào cản tuân thủ nhận hỗ trợ kịp thời đảm bảo tuân thủ tốt Hướng dẫn người bệnh quên uống thuốc: Khi phát quên uống thuốc theo lịch, người bệnh phải uống liều thuốc vừa quên Tiếp theo tính thời gian uống liều theo lịch thường lệ: 41 - Nếu thời gian đến liều uống tiếng, uống liều vào thời gian theo lịch bình thường - Nếu thời gian đến liều uống cịn tiếng, khơng uống liều theo lịch cũ mà phải đợi tiếng uống - Nếu quên liều tuần, người bệnh phải báo cho bác sĩ điều trị để hướng dẫn 3.7.3 Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch 3.7.3.1 Khái niệm: Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD) tượng tình trạng lâm sàng người nhiễm HIV xấu cách bất thường sau bắt đầu điều trị ARV có phục hồi hệ miễn dịch Bản chất hội chứng viêm PHMD đáp ứng viêm mức hệ miễn dịch phục hồi với tác nhân vi sinh vật tồn thể hoặc kháng nguyên lại tác nhân Các biểu hội chứng viêm PHMD bao gồm: - Sự xuất bệnh NTCH chưa phát trước điều trị ARV (lao, MAC, viêm màng não cryptococcus, v.v ) - Sự tái phát mức bệnh NTCH điều trị trước bắt đầu ARV - Sự tái phát bệnh đồng nhiễm (VGB, VGC) bệnh tự miễn (vảy nến, viêm da, v.v ) Thời điểm xuất hiện: Thường 2-12 tuần sau bắt đầu điều trị ARV muộn 3.7.3.2 Tần suất xuất yếu tố nguy cơ: 42 Hội chứng viêm PHMD gặp khoảng 10% số bệnh nhân điều trị ARV Các yếu tố liên quan tới tần suất hội chứng viêm PHMD là: - Số tế bào CD4 thấp trước bắt đầu điều trị ARV (hội chứng viêm PHMD xuất khoảng 25% số bệnh nhân có CD45.000 phiên bản/ml hai lần xét nghiệm cách tháng 3.7.4.3 Các bước tiến hành nghi ngờ người bệnh bị thất bại điều trị: • Đánh giá lại tính tuân thủ điều trị ARV bệnh nhân Nếu người bệnh có biểu tuân thủ, cần tiến hành biện pháp tăng cường tư vấn hỗ trợ; xem xét lại tiêu chuẩn thất bại điều trị sau người bệnh tuân thủ tốt Đánh giá lại tiền sử điều trị ARV người bệnh để xem liệu người bệnh có dùng phác đồ không (liều không đủ, phác đồ thuốc…) Kiểm tra phác đồ xem có tương tác với thuốc NTCH, thuốc dự phịng hay thuốc uống kèm khác Kiểm tra xem người bệnh có yếu tố khiến hấp thu thuốc kém, ví dụ tiêu chảy, nôn, buồn nôn, tác dụng phụ… Đánh giá NTCH bệnh kèm theo điều trị kịp thời • Loại trừ giảm CD4 liên quan đến chất lượng máy định lượng CD4 hoặc làm • • • • XN từ máy khác • Khi có thất bại lâm sàng miễn dịch học, tốt đo tải lượng vi rút có điều kiện để định chuyển phác đồ bậc • Tiến hành hội chẩn chẩn đoán thất bại điều trị chuyển phác đồ bậc 3.7.4.4 Quyết định thay đổi phác đồ điều trị Quyết định thay đổi phác đồ điều trị đưa sở xem xét tiêu chuẩn lâm sàng, miễn dịch học virus học (nếu có) 46 Bảng 14: Quyết định phác đồ điều trị dựa tiêu chuẩn lâm sàng, miễn dịch học virus học 3.7.4.5 Lựa chọn phác đồ bậc hai Bảng 15: Lựa chọn phác đồ bậc hai PI thay LPV/r: ATV/r dạng viên chịu nhiệt không cần bảo quản lạnh • Nếu người bệnh dùng nhiều loại thuốc phác đồ bậc một, virus kháng với thuốc phác đồ bậc hai Làm xét nghiệm kháng thuốc, có điều kiện, lựa chọn phác đồ phù hợp: 3.7.4.6 Đơc tính môt số thuốc ARV phác đồ bậc hai cách xử trí: • Bảng 16: tính số thuốc ARV phác đồ bậc hai cách xử trí 47 48 3.7.4.7 Liều dùng cách dùng thuốc bậc hai Trước chuyển sang phác đồ bậc hai, cần: - Tư vấn lại cho người bệnh tuân thủ điều trị; cho điều trị phác đồ chắn người bệnh có khả tuân thủ tốt - Điều trị biểu lâm sàng (giai đoạn hoặc 4) - Tư vấn kỹ phác đồ Liều lượng cách dùng thuốc phác đồ bậc - Tenofovir (TDF): 300mg uống 1lần /ngày - Abacavir (ABC): 300mg uống lần/ngày, cách 12 tiếng hoặc 600mg uống lần/ngày - Didanosin (ddI): cân nặng