Đang tải... (xem toàn văn)
Luận án mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh gãy mất vững C1 - C2 do chấn thương. Đánh giá kết quả phẫu thuật làm vững C1 - C2 bằng vít khối bên C1 và chân cung C2 kết hợp ghép xương đồng loại.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y KIỀU VIẾT TRUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GÃY C1C2 DO CHẤN THƯƠNG Chun ngành : Mã số : Ngoại khoa 97 20104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2020 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống cổ cao là một tổn thương đặc biệt nghiêm trọng trong chấn thương nói chung và chấn thương cột sống nói riêng. Tỉ lệ tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề do chấn thương cột sống cổ gây ra là rất cao. Cột sống cổ cao bao gồm đốt đội (C 1) và đốt trục (C2) là vùng chuyển tiếp giữa hộp sọ và cột sống, một trong các khớp nối có cấu trúc phức tạp nhất của cơ thể. Tại khoa phẫu thuật thần kinh, bệnh viện Đà Nẵng, chúng tơi đã áp dụng kỹ thuật trên trong khoảng 10 năm gần đây điều trị chấn thương mất vững C1, C đồng thời thay đổi lựa chọn loại xương ghép từ xương tự thân (xương chậu) sang xương đồng loại Nhằm đánh giá hiệu quả của việc sử dụng xương đồng loại cùng cấu hình vít khối bên C1 + vít chân cung C2, góp phần cho q trình chẩn đốn, lựa chọn phương pháp, kế hoạch điều trị chấn thương mất vững C1 – C2, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật gãy C1 C2 do chấn thương”, nhằm 2 mục tiêu: 1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh gãy mất vững C1 C2 do chấn thương 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật làm vững C1 C2 bằng vít khối bên C1 và chân cung C2 kết hợp ghép xương đồng loại Đóng góp mới của luận án: Đưa ra chỉ số kích thước khối bên C1, cuống đốt C2. Từ đó đưa ra kích thước vít phù hợp trong phẫu thuật cố định C1 C2 vững chắc Đưa ra hiệu quả của một phương pháp phẫu thuật và việc xử dụng chất liệu ghép xương đồng loại, giúp bệnh nhân khơng đau nơi lấy xương ghép, cuộc mổ rút ngắn thời gian, tỷ lệ liền xương đạt 100% Đưa ra được kết quả xa sau mổ (thời gian theo dõi dài, 18 tháng): các chỉ số VAS, NDI, ASIA cải thiện có ý nghĩa thống kê so với trước mổ (11,24% so với 52,8%) Bố cục của luận án: luận án gồm 137 trang. Trong đó có 45 bảng, 68 hình và 4 biểu đồ. Phần đặt vấn đề (3 trang); chương 1: tổng quan tài liệu (35 trang); chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu (26 trang); chương 3: kết nghiên cứu (28 trang); chương 4: bàn luận (41 trang); kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang); danh mục các cơng trình cơng bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án (1 trang); tài liệu tham khảo (128 tài liệu gồm; 7 tài liệu tiếng Việt, 121 tài liệu tiếng Anh); các phụ lục CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu cột sống cổ 1.1.1. Cấu trúc xương 1.1.1.1. Đốt đội C1 Đốt C1 là đốt sống khơng có thân, hình như một cái vịng nhẫn, gồ ghề, khơng bằng phẳng với hai khối bên rộng có hố khớp trên để khớp với lồi cầu xương chẩm và có hố khớp dưới để khớp với đốt sống trục C2. Cấu trúc đốt đội gồm: cung trước, cung sau, khối bên, củ trước, củ sau, mỏm ngang, lỗ ngang diện khớp với lồi cầu chẩm, diện khớp với đốt trục. Cung trước và cung sau mỏng dần về hai bên, nơi tiếp giáp với khối bên là nơi mỏng nhất do vậy đây là điểm yếu, dễ gãy khi bị chấn thương 1.1.1.2. Đốt trục C2 Đốt trục là đốt sống dày và khỏe nhất trong các đốt sống cổ, giống hình con ngỗng, phía trước giữa mặt trên của thân C2 nhơ lên một mỏm gọi là mỏm răng Mỏm răng có hình cột trụ hướng thẳng lên trên, cao khoảng 16,6 mm, rộng khoảng 9,3mm Trên cùng mỏm răng là đỉnh nha, mặt trước của đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp với hõm khớp của mặt sau cung trước đốt đội và mặt sau đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp với dây chằng ngang tạo nên khớp đội trục giữa 1.1.2. Hệ thống khớp và dây chằng giữa C1 C2 1.1.2.1 . Khớp đội trục giữa Là khớp giữa mỏm răng đốt trục với một vịng trịn do cung trước đốt đội và dây chằng ngang đốt đội Dây chằng hình chữ thập gồm hai phần, dây chằng ngang nối mặt trong của hai khối bên đốt đội, các bó dọc nối bờ trên của dải ngang với xương chẩm và bờ dưới của dải ngang với đốt trục. Dây chằng ngang đốt đội khoẻ hơn mỏm răng, do vậy khi gặp chấn thương, mỏm thường bị gãy trước đứt dây chằng này. Tuy vậy, dây chằng ngang ở một số người khơng khoẻ như bình thường và là một trong những ngun nhân bệnh lý gây ra mất vững của khớp đội trục. 1.1.2.2. Khớp đội trục bên Là khớp hoạt dịch phẳng giữa diện khớp trên đốt trục với diện khớp dưới đốt đội. Các cử động của khớp đội trục xảy ra đồng thời cả ba mặt khớp và hầu như chỉ là cử động xoay. 1.1.3. Thần kinh: Tuỷ cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tuỷ. Tuỷ cổ rộng ra ở C3 và rộng nhất ở C6 với chu vi 38mm. Tuỷ gồm chất trắng và chất xám có thể phân biệt được trên phim chụp cộng hưởng từ. Tủy cổ vùng cột sống cổ cao chỉ chiếm 2/3 chu vi ống sống vùng này, do vậy khi tổn thương mặc dù có trật, di lệch cấu trúc của cột sống, nhưng triệu chứng lâm sàng về thần kinh rất nghèo nàn 1.1.4. Mạch máu: Tương quan của động mạch đốt sống và vùng cột sống cổ cao Động mạch đốt sống đoạn chẩm cổ có đặc điểm giải phẫu rất khác biệt so với đoạn đi qua lỗ ngang C6 C3, uốn khúc phức tạp. Các tác giả phẫu tích trên xác nhận ra hầu như khơng thấy sự trùng lặp tuyệt đối giữa từng cá thể về đường đi, chiều dài và đường kính của động mạch đốt sống. Đồng thời, hình dạng, kích thước và vị trí động mạch ở rãnh phía sau diện khớp trên đốt trục, cung sau đốt đội cũng có rất nhiều biến thể. Đường kính động mạch khoảng 2,3 7,4mm (trung bình 4,2mm), dọc theo đường đi động mạch ln được bao phủ bởi đám rối tĩnh mạch lớn, lớn nhất tại vị trí ngang diện khớp C1 C2 Đoạn động mạch đi qua vùng cổ cao có thể chia làm 3 phân đoạn: V1: từ lỗ ngang đốt sống C3 đến lỗ ngang đốt sống C2. Ở đoạn này, hướng đi lên trên và ra trước, tạo thành rãnh động mạch ở thân đốt C2 trước khi chui vào lỗ ngang đốt sống C2 V2: đi từ lỗ ngang đốt sống C2 đến lỗ ngang đốt sống C1, đoạn này có uốn khúc đổi hướng đi và liên quan chặt chẽ với hạch của rễ thần kinh cổ C2 V3: thốt ra khỏi lỗ ngang C1, động mạch đổi hướng ra phía sau 1 góc 90 độ đi vào rãnh động mạch nằm ở bờ trên cung sau C1 rồi đi vào lỗ chẩm, đoạn này có liên quan với rễ thần kinh cổ C1 Một số biến thể động mạch đốt sống đoạn cổ cao Các dạng bất thường của động mạch cột sống vùng này có thể gây khó khăn cho phẫu thuật viên trong q trình giải ép hoặc đặt dụng cụ. Thường gặp là ống động mạch trong cung sau C1 làm rộng cung sau giả tạo và có thể tổn thương động mạch khi giải ép cung sau C1 hay bắt vít khối bên trực tiếp lên cung sau. Dạng bất thường quan trọng khác là động mạch đốt sống cho nhánh liên đốt đầu tiên đi giữa C1 và C2 tại vị trí bình thường chỉ có rễ C2 1.2. CƠ SINH HỌC CẤU TRÚC C1 C2 Hầu hết cử động xoay và một phần cử động cúi ngửa, nghiêng bên của đầu diễn ra ở cột sống cổ cao (C 0C1C2). Sự lỏng lẻo các khớp cho phép cột sống cổ xoay quanh trục gần 50%. Sức căng đủ để bảo vệ các cấu trúc tinh xảo của tủy sống và các mạch máu, và đủ mạnh để chịu được trọng lượng của đầu cùng với lực của các cơ đối kháng. 1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG CỘT SỐNG C1 – C2 Triệu chứng lâm sàng chấn thương C1 – C2 thường nghèo nàn, chủ yếu thấy các biểu hiện: đau vùng cổ gáy, cứng cổ, đau lan tê bì vùng chẩm, hạn chế vận động quay, cúi cổ. Những trường hợp chấn thương C1 – C2 kèm theo chấn thương tuỷ nặng, bệnh nhân thường chết trước khi vào viện. Ngun nhân do đụng dập tuỷ cổ cao dẫn đến tổn thương các trung tâm hơ hấp, tuần hồn tại hành tuỷ 1.4 TRIỆU CHỨNG HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG C1 C2 1.4.1. Hình ảnh X quang quy ước 1.4.1.1. X quang thường quy Trên hình ảnh X quang quy ước cột sống cổ thẳng nghiêng, và X quang thẳng há miệng có giá trị nhất định trong xác định tổn thương vùng C1 C2. Chỉ số Spence được tính bằng tổng khoảng di lệch khối bên C1 hai bên so với C2, bình thường dưới 6,9mm. Khi số Spence > 6,9mm, chẩn đoán xác định đứt dây chằng ngang và tổn thương này mất vững cần điều trị phẫu thuật Trật C1 – C2 được chẩn đoán dựa vào đo khoảng cách giữa bờ trước mỏm răng và bờ sau cung trước C 1, gọi là chỉ số ADI. Bình thường chỉ số ADI