Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung của tài liệu trình bày bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa; thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ; hoạt động truyền thông về sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà mẹ, trẻ em; thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh; hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện; áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện...
BẢNG HƯỚNG DẪN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM A1.1 Người bệnh dẫn rõ ràng, đón tiếp hướng dẫn khoa học, cụ thể Thiếu biển hiệu bệnh viện biển hiệu bị chữ, nét, méo, xệ Chưa có bàn/quầy nhân viên đón tiếp, hướng dẫn người bệnh Mức Giá tiền trông xe ghi không rõ ràng có dấu hiệu tẩy xóa, thay đổi liên tục Giá tiền trông xe thu cao giá theo quy định hành Phương pháp kiểm tra đánh giá: Quan sát thực tế kiểm tra biển hiệu, bật đèn dạng biển hộp đèn chữ điện tử Bằng chứng, kết quả: - Nhìn thấy biển hiệu bị chữ, nét, méo, xệ - Đối với dạng biển hộp đèn khơng sáng có chữ dấu không sáng Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát thực tế bàn/quầy nhân viên đón tiếp Bằng chứng, kết quả: - Khơng có bàn/quầy - Khơng có nhân viên đón tiếp vào thời điểm hành - Có bàn/quầy khơng có đầy đủ theo hướng cổng nhận người bệnh Phương pháp kiểm tra, đánh giá: - Quan sát thực tế bảng giá tiền trông xe khuôn viên bệnh viện Bằng chứng, kết quả: - Khơng có bảng giá - Bảng “tạm bợ” bằng bìa, giấy in - Có bảng bằng sắt, nhựa được sơn in, phần giá tiền bỏ trống viết tay có dấu hiệu gạch xóa thường xuyên Phương pháp kiểm tra, đánh giá: - Quan sát thực tế bảng giá tiền trông xe so sánh, đối chiếu với phí trơng giữ xe đạp, xe máy, tơ theo qui định Bộ Tài (Thơng tư số 02/2014/TT-BTC) - Đóng vai người gửi xe máy, ơ-tơ trả tiền thực tế Bằng chứng, kết quả: - Giá thu thực tế bằng với giá ghi vé - Mức thu phí lượt ban ngày xe đạp không 2.000 đồng/lượt, xe máy không q 4.000 đồng/lượt, tơ tùy theo số ghế trọng tải xe, không 20.000 đồng/lượt; riêng đô thị loại đặc biệt, mức thu phí tơ áp dụng mức thu cao hơn, không 40.000 đồng/lượt tính giá theo khơng cao quy định địa phương - Mức thu phí trơng giữ ban đêm cao mức thu phí ban ngày, tối đa không BẢNG KIỂM Đạt K đạt Ghi A1.1 Người bệnh dẫn rõ ràng, đón tiếp hướng dẫn khoa học, cụ thể Biển hiệu bệnh viện cổng cổng đón người bệnh đầy đủ, rõ ràng, không bị chữ nét, méo, xệ Trong phạm vi từ 50 - 500m có biển báo bệnh viện trục đường hướng đến cổng (cổng số 1) bệnh viện Mức Trước lối rẽ từ đường vào đường nhỏ có biển báo bệnh viện (trong trường hợp bệnh viện không nằm trục đường chính) Cổng bệnh viện được đánh số: bệnh viện có cổng khơng đánh số; có từ cổng trở lên cổng tiếp đón người bệnh ghi rõ “Cổng số 1” Các cổng phụ ghi rõ số theo chiều thống từ trái sang phải từ phải sang trái Đối với cổng nội có chỉ dẫn rõ ràng “cổng nội cho nhân viên bệnh viện” Có biển báo chỉ dẫn đến bãi trông giữ xe khuôn viên bệnh viện ngồi khn viên (nếu có); đồng thời có biển thông báo “đã đầy xe” hai lần mức thu phí ban ngày Trường hợp trơng giữ cả ngày đêm mức thu phí cả ngày đêm tối đa bằng mức thu phí ban ngày cộng với mức thu phí ban đêm Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát thực tế biển hiệu cổng Quan sát thực tế biển hiệu cổng đón người bệnh Bằng chứng, kết quả: - Có đầy đủ thơng tin tên bệnh viện, quan chủ quản, địa chỉ, số điện thoại (và thơng tin khác có) không bị chữ nét, méo, xệ Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát, xác định trục đường hướng đến cổng số bệnh viện, quan sát biển báo phạm vi từ 50 - 500m kể từ bệnh viện Bằng chứng, kết quả: - Tại trục đường hướng đến bệnh viện, có biển báo bệnh viện dấu hiệu bệnh viện (có thể ghi khoảng cách số mét từ biển đến bệnh viện) - Nếu thiếu biển báo, xếp mức 1, kể cả bệnh viện nội thành Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát, xác định trục đường chính, đường nhỏ, quan sát biển báo bệnh viện lối rẽ Bằng chứng, kết quả: - Tại lối rẽ từ trục đường chính, có biển báo bệnh viện dấu hiệu bệnh viện để chuyển hướng (có thể có ghi rõ khoảng cách số mét từ biển đến bệnh viện) Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát, xác định số lượng cổng bệnh viện, cổng cổng nội (nếu bệnh viện có từ 02 cổng trở lên) Quan sát biển hiệu cổng bệnh viện Bằng chứng, kết quả: - Có đánh số đầy đủ từ đến hết - Đánh số theo chiều thống - Nếu bệnh viện chỉ đánh số cổng theo số đường khơng được tính đạt (ví dụ: cổng 18 Cơng Lý) - Nếu có cổng nội có biển ghi rõ Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát biển báo chỉ dẫn đến bãi trông giữ xe, bảo đảm chỉ dẫn rõ ràng Phỏng vấn người trông giữ xe bảo vệ biển báo Bằng chứng, kết quả: BẢNG KIỂM Đạt K đạt Ghi A1.1 Người bệnh dẫn rõ ràng, đón tiếp hướng dẫn khoa học, cụ thể “không nhận trông xe” rõ ràng từ cổng bệnh viện, phù hợp với sức chứa bãi trơng giữ xe theo thời điểm 10 Có bàn quầy đón tiếp, hướng dẫn người bệnh 11 Bàn tiếp đón vị trí thuận tiện cho người bệnh tiếp cận, có biển hiệu rõ ràng 12 Bàn tiếp đón có nhân viên y tế (mặc đồng phục mang biển tên đeo băng vải để người bệnh dễ nhận biết) trực thường xuyên (trong hành chính) tiếp đón, hướng dẫn giải đáp cho người bệnh - Có biển chỉ dẫn đến địa điểm trơng giữ xe - Có biển ghi rõ khơng nhận xe hướng dẫn đến địa điểm khác để gửi bệnh viện khơng nhận trơng giữ xe - Có biển báo đầy xe không nhận tiếp ghi rõ số lượng xe tiếp nhận thêm áp dụng hệ thống trông xe điện tử Phương pháp kiểm tra, đánh giá: - Quan sát bàn quầy đón tiếp, hướng dẫn người bệnh Bằng chứng, kết quả: - Có bàn quầy sẽ, chắc chắn đón tiếp, hướng dẫn người bệnh Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát bàn tiếp đón bước vào từ lối vào Quan sát biển hiệu bàn tiếp đón khu vực tiếp đón Bằng chứng, kết quả: - Bàn tiếp đón vị trí thuận tiện cho người bệnh bước vào từ lối vào - Bàn khu vực đón tiếp có biển hiệu chỉ dẫn nơi đón tiếp người bệnh - Có đầy đủ bàn cổng có đón tiếp NB, kể cả cổng phụ (hoặc có biển chỉ dẫn rõ ràng NB từ cổng phụ cổng nơi có bàn đón tiếp) Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát nhân viên đón tiếp đồng phục, bảng tên băng vải Phỏng vấn nhân viên đón tiếp thời gian làm việc, nội dung công việc Lưu ý phỏng vấn cần phát dấu hiệu đối phó, điều nhân viên mới, tình nguyện viên đón tiếp phục vụ công tác kiểm tra Bằng chứng, kết quả: - NVYT mặc đồng phục bệnh viện có dấu hiệu nhận biết nhân viên đón tiếp, hướng dẫn (đồng phục đặc trưng, có biển tên đeo băng vải có ghi nội dung “tiếp đón, hướng dẫn”) Trường hợp bệnh viện khó khăn kinh tế quy mơ nhỏ khơng có đồng phục trang phục cá nhân cần gọn gàng có đầy đủ bảng tên băng vải - Có nhân viên đón tiếp đầy đủ theo thời gian làm việc quy định - Kết quả phỏng vấn nhân viên đạt yêu cầu, nắm được quy định, giao tiếp, thời gian đón tiếp BẢNG KIỂM Đạt K đạt Ghi A1.1 Người bệnh dẫn rõ ràng, đón tiếp hướng dẫn khoa học, cụ thể 13 Trong phạm vi từ 50 – 500m có biển báo bệnh viện đầy đủ hướng đến bệnh viện lối rẽ đến bệnh viện (đối với bệnh viện nằm thành phố có biển báo trục đường hướng đến bệnh viện) 14 Các điểm trông giữ xe nằm khuôn viên bệnh viện có biển báo rõ ràng 15 Địa điểm trơng giữ xe máy xe đạp có ranh giới phân khu vực riêng bằng hàng rào, dây chắn… 16 Địa điểm trơng giữ tơ có hướng dẫn trơng giữ tơ (nếu có cần hướng dẫn chiều vào – lên – xuống bằng vạch sơn biển hướng dẫn) Mức 17 Thời gian trông giữ xe được ghi cụ thể 18 Giá tiền trông giữ xe được chia theo thời gian ngày (ngày-đêm giờ), được công bố rõ ràng, cụ thể (không gạch xóa) khơng cao giá theo quy định hành (của Chính phủ quyền địa phương), miễn phí Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát, xác định trục đường hướng đến cổng số bệnh viện, quan sát biển báo phạm vi từ 50 - 500m kể từ bệnh viện Bằng chứng, kết quả: - Có biển báo bệnh viện dấu hiệu bệnh viện (có thể có ghi rõ khoảng cách số mét từ biển đến bệnh viện) - Riêng bệnh viện khu vực nội thành (thành phố, thị xã) chỉ cần có biển trục đường - BV khu vực khác cần có đủ biển hướng đến được tính đạt Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát biển báo điểm trông giữ xe khuôn viên bệnh viện Bằng chứng, kết quả: - Có biển báo điểm trông giữ xe - Biển báo đặt ở vị trí dễ quan sát Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát điểm trông giữ xe máy, xe đạp Bằng chứng, kết quả: - Có ranh giới, dấu hiệu (ví dụ: rào chắn, dây, tường, vạch sơn…) để đánh dấu, phân khu vực riêng cho xe máy, xe đạp ngắn, thẳng hàng Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát điểm trông giữ ô tô Bằng chứng, kết quả: - Có biển hướng dẫn dấu hiệu hướng dẫn, ví dụ: vạch sơn trắng/vàng có mũi tên đường để chỉ chiều vào – Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát biển thông báo phiếu giữ xe Bằng chứng, kết quả: - Trên biển thông báo trông giữ xe phiếu giữ xe có ghi thời gian trơng giữ xe Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát biển thông báo phiếu giữ xe Bằng chứng, kết quả: - Trên biển thông báo trông giữ xe phiếu giữ xe có in giá tiền theo thời gian cụ thể, khơng viết tay, khơng gạch xóa theo qui định Thông tư số 02/2014/TT-BTC BẢNG KIỂM Đạt K đạt Ghi A1.1 Người bệnh dẫn rõ ràng, đón tiếp hướng dẫn khoa học, cụ thể 19 Biển báo giá tiền trông giữ xe (hoặc miễn phí) được treo, đặt vị trí cố định nơi dễ nhìn thấy 20 Bảo đảm thu tiền trông giữ xe không cao giá niêm yết bệnh viện 21 Có sơ đồ bệnh viện cụ thể, thích, chỉ dẫn rõ ràng chỗ dễ quan sát khu vực cổng khoa khám bệnh; có dấu hiệu chỉ dẫn vị trí người xem sơ đồ đứng vị trí sơ đồ; chữ viết đủ kích thước cho người có thị lực bình thường (2 mắt có thị lực từ 7/10 trở lên) đọc được khoảng cách mét 22 Các tòa nhà được đánh dấu theo chữ viết hoa (A, B, C…), số 1, 2, 3… tên khoa (khoa Nội, khoa Ngoại…) rõ ràng, tối thiểu đầy đủ mặt trước tòa nhà mặt sau (nếu nhìn thấy được khn viên bệnh viện) 23 Có đầy đủ bàn quầy đón tiếp, hướng dẫn người bệnh tất cả cổng có tiếp nhận người bệnh Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát biển báo trông giữ xe khu vực giữ xe Bằng chứng, kết quả: - Khơng có biển “tạm bợ” bằng giấy, bìa, miếng tơn, sắt… - Biển được in, sơn kẻ treo đặt cố định Phương pháp kiểm tra, đánh giá: - Phỏng vấn người gửi xe, nhân viên trông giữ xe - Kiểm tra kênh phản ánh bệnh viện: đường dây nóng, hộp thư góp ý, tiếp dân … có ghi nhận phản ánh giá tiền giữ xe không? Bằng chứng, kết quả: - Kiểm tra giá thu không cao theo quy định - Kết quả phỏng vấn người gửi xe, nhân viên trông giữ xe phát bất thường có ghi nhận nội dung phản ánh giá tiền trông giữ xe kênh phản ánh bệnh viện tiểu mục không đạt Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát sơ đồ bệnh viện khu vực cổng cổng tiếp nhận người bệnh Trực tiếp xem sơ đồ Bằng chứng, kết quả: - Có sơ đồ bệnh viện khu vực cổng cổng tiếp nhận người bệnh - Trong sơ đồ bệnh viện có đánh dấu vị trí người xem, rõ ràng, dễ xác định vị trí người xem - Đứng cách xa 3m đọc được chữ sơ đồ Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát tồn khn viên bệnh viện Bằng chứng, kết quả: - Các tòa nhà có đánh dấu bằng tên số đầy đủ (tốt đánh theo chiều thống theo chiều kim đồng hồ ngược lại, đạt đánh dấu không theo thứ tự) Phương pháp kiểm tra, đánh giá: - Quan sát tồn cổng có tiếp nhận người bệnh, bao gồm cổng cổng phụ - Xác định đếm số lượng bàn quầy đón tiếp cần có cổng Bằng chứng, kết quả: BẢNG KIỂM Đạt K đạt Ghi A1.1 Người bệnh dẫn rõ ràng, đón tiếp hướng dẫn khoa học, cụ thể - Có đầy đủ bàn quầy đón tiếp cổng 24 Trước lối vào khoa/phịng có biển tên khoa rõ ràng dễ nhìn, có sơ đồ khoa, thể rõ số phịng, vị trí phịng khoa 25 Số buồng bệnh được đánh số theo quy tắc thống bệnh viện tự quy định, thuận tiện cho việc tìm kiếm 26 Biển số buồng bệnh biển chỉ dẫn số buồng bệnh vị trí dễ nhìn 27 Ô tô, xe máy, xe đạp được đỗ nơi quy định bệnh viện Mức 28 Cầu thang thang máy (nếu có) được đánh số rõ ràng, theo trình tự bệnh viện tự quy định Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát thực tế biển tên khoa/phòng sơ đồ trước lối vào khoa/phòng Bằng chứng, kết quả: - Biển tên khoa/phòng được gắn bên bên cạnh lối vào khoa/phòng, tầm mắt người đọc, không gắn cửa vào (khi đóng/ mở bị che khuất) - Sơ đồ khoa/phịng đặt vị trí dễ quan sát, tầm mắt người đọc, có thích, kí hiệu minh họa, thông tin rõ ràng, trực quan, thể rõ số phịng, vị trí phịng theo hướng thống Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát thực tế các buồng bệnh hành lang Đóng vai người bệnh tìm 01 buồng bệnh Bằng chứng, kết quả: - Biển chỉ dẫn số buồng bệnh được đánh số theo quy tắc thống bệnh viện tự quy định, thuận tiện cho việc tìm kiếm Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát thực tế biển số buồng bệnh biển chỉ dẫn số buồng bệnh khu khám bệnh Đóng vai người bệnh tìm 01 buồng bệnh theo biển chỉ dẫn số buồng bệnh Bằng chứng, kết quả: - Có đầy đủ biển số buồng bệnh biển chỉ dẫn số buồng bệnh khu khám bệnh - Biển số buồng bệnh biển chỉ dẫn số buồng bệnh gắn tầm mắt người đọc, vị trí dễ nhìn, khơng bị che khuất Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát thực tế điểm trông giữ xe ô tô, xe máy, xe đạp Bằng chứng, kết quả: - Ơ tơ, xe máy, xe đạp được đỗ nơi quy định bệnh viện, phía ranh giới khu vực dành riêng cho ô tô, xe máy, xe đạp Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát thực tế cầu thang thang máy (nếu có) Bằng chứng, kết quả: - Cầu thang thang máy (nếu có) được đánh số theo quy tắc thống bệnh viện tự quy định, thuận tiện cho việc tìm kiếm BẢNG KIỂM Đạt K đạt Ghi A1.1 Người bệnh dẫn rõ ràng, đón tiếp hướng dẫn khoa học, cụ thể 29 Trong thang máy có biển ghi thơng tin khoa, phịng tầng số thang máy để người bệnh thuận tiện, an toàn di chuyển (nếu bệnh viện khơng có thang máy được tính đạt) 30 Trước cửa buồng khám, chữa bệnh có bảng tên bác sỹ, điều dưỡng phụ trách 31 Khoa khám bệnh có vạch màu dấu hiệu, chữ viết… được dán gắn, sơn kẻ sàn nhà hướng dẫn người bệnh đến địa điểm thực cơng việc khác đến phịng xét nghiệm, chụp X-Quang, siêu âm, điện tim, nộp viện phí, khu vệ sinh…(nếu phịng xét nghiệm, chụp X-Quang, siêu âm, viện phí… nằm tịa nhà khác với khoa khám bệnh cần có chỉ dẫn bằng hình thức khác rõ ràng, cụ thể) Mức 32 Có đầy đủ sơ đồ bệnh viện điểm giao cắt bệnh viện; có dấu hiệu chỉ dẫn vị trí người xem sơ đồ đứng vị trí sơ đồ Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát thực tế thang máy (nếu có) Bằng chứng, kết quả: - Có biển báo thơng tin khoa/phòng tầng số thang máy Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát thực tế bảng tên bác sỹ, điều dưỡng phụ trách trước cửa buồng khám Kiểm tra đối chiếu tên bác sỹ, điều dưỡng phụ trách bảng tên thực tế Bằng chứng, kết quả: - Có biển tên bác sỹ, điều dưỡng phụ trách trước cửa buồng khám được cập nhật thực tế vào thời điểm kiểm tra, đối chiếu tên bác sĩ, điều dưỡng bảng với thực tế Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát thực tế vạch màu/ dấu hiệu, chữ viết … hướng dẫn được dán gắn, sơn kẻ sàn nhà Đóng vai người bệnh tìm 01 địa điểm theo vạch màu/ dấu hiệu, chữ viết… hướng dẫn Bằng chứng, kết quả: - Có vạch màu dấu hiệu, chữ viết… được dán gắn, sơn kẻ sàn nhà rõ ràng, không bị mờ, che khuất hướng dẫn người bệnh đến địa điểm thực cơng việc khác đến phịng xét nghiệm, chụp X-Quang, siêu âm, điện tim, nộp viện phí, khu vệ sinh… - Các vạch màu cũ cần được vẽ lại dùng vật liệu chống mài mịn, bảo đảm dễ nhìn - Đối với bệnh viện có mặt sàn khơng phù hợp cho sơn dán vạch màu sàn nhà thay bằng hình thức treo biển sơn tường, bảo đảm chỉ dẫn rõ ràng cho người bệnh - Bệnh viện bố trí phịng xét nghiệm, chụp X-Quang, siêu âm, viện phí… nằm tịa nhà khác với khoa khám bệnh khơng u cầu có vạch màu dán sàn, cần có hình thức chỉ dẫn khác phù hợp treo biển hướng dẫn Phương pháp kiểm tra, đánh giá: - Xác định điểm giao cắt bệnh viện - Quan sát thực tế sơ đồ bệnh viện điểm giao cắt bệnh viện Bằng chứng, kết quả: - Có đầy đủ sơ đồ bệnh viện điểm giao cắt bệnh viện; có thích, kí hiệu minh họa rõ ràng, mũi chỉ dẫn lối đi, thông tin dễ đọc, dễ hiểu, trực quan, có dấu hiệu chỉ BẢNG KIỂM Đạt K đạt Ghi A1.1 Người bệnh dẫn rõ ràng, đón tiếp hướng dẫn khoa học, cụ thể dẫn vị trí người xem đứng vị trí đâu 33 Cầu thang tòa nhà ghi rõ phạm vi khoa phạm vi số phòng 34 Biển tên khoa/phòng được viết bằng tối thiểu hai thứ tiếng Việt, Anh phạm vi tồn bệnh viện (có thể thêm tiếng thứ ba tùy nhu cầu bệnh viện) 35 Áp dụng thẻ điện tử máy tính giá tiền trơng giữ xe máy, ô tô bệnh viện trông xe miễn phí Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát thực tế biển báo cầu thang Đóng vai người tìm phịng/buồng bệnh Bằng chứng, kết quả: - Có biển báo vị trí cầu thang ghi rõ tên, phạm vi khoa/phịng, số lượng buồng bệnh khoa Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát thực tế biển tên khoa/phòng Bằng chứng, kết quả: - Có biển tên khoa/phịng được viết bằng tối thiểu hai thứ tiếng Việt, Anh phạm vi toàn bệnh viện; tiếng Việt trên, tiếng Anh tiếng thứ ba (tùy nhu cầu bệnh viện) Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát thực tế điểm trông giữ xe máy, ô tô Bằng chứng, kết quả: - Có thẻ điện tử sử dụng giải pháp cơng nghệ thơng tin tính giá tiền trơng giữ xe máy, ô tô - Trường hợp bệnh viện trơng xe miễn phí khơng nhận trơng xe bệnh viện tiểu mục được tính đạt - Nếu không nhận trông xe khuôn viên bệnh viện cần có hướng dẫn rõ ràng đến địa điểm khác có nhận trơng xe BẢNG KIỂM Đạt K đạt Ghi Người bệnh, người nhà người bệnh chờ đợi phòng đầy đủ tiện nghi A1.2 vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật BẢNG KIỂM Đạt Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Khơng có phịng sảnh chờ cho người bệnh người nhà người bệnh khu khám bệnh Quan sát thực tế phòng sảnh chờ cho người bệnh người nhà người bệnh khu khám bệnh Bằng chứng, kết quả: - Khơng có phịng sảnh chờ cho người bệnh người nhà người bệnh khu khám bệnh, người bệnh, người nhà phải đứng chờ hiên Mức Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Ghế hỏng khơng có ghế Quan sát thực tế ghế phòng sảnh chờ khu khám bệnh phòng sảnh chờ khu khám Bằng chứng, kết quả: bệnh - Phát có ghế chờ bị hỏng khơng có ghế phịng sảnh chờ khu khám bệnh Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Có phòng sảnh chờ cho Quan sát thực tế phòng sảnh chờ cho người bệnh người nhà người bệnh khu khám người bệnh người nhà người bệnh bệnh Bằng chứng, kết quả: - Có phịng sảnh chờ cho người bệnh người nhà người bệnh khu khám bệnh Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Mức Mái nhà khu chờ khám bệnh bảo Quan sát thực tế, cảm nhận nhiệt độ mái nhà khu chờ khám bệnh đảm cách nhiệt tốt nhà Đóng vai người bệnh/ người nhà chờ đợi khu chờ khám bệnh để cảm nhận nhiệt độ ngồi trời, mái tơn lợp Bằng chứng, kết quả: xi-măng bảo đảm có từ lớp trở lên - Nhiệt độ mái nhà khu chờ khám bệnh mức trung bình từ 28-30 độ C - Có từ lớp trở lên lợp mái tơn lợp xi-măng Sẵn có cáng giường di động có bánh xe khu vực khám bệnh để vận chuyển người bệnh Phòng chờ sảnh chờ khám Mức bệnh bảo đảm thống mát mùa hè; kín gió ấm vào mùa đông Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát thực tế cáng giường di động có bánh xe khu vực khám bệnh Bằng chứng, kết quả: - Số lượng cáng giường di động có bánh xe khu vực khám bệnh có từ trở lên, sử dụng tốt Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Đang Quan sát thực tế, cảm nhận nhiệt độ mái nhà khu chờ khám bệnh chờ Đóng vai người bệnh/ người nhà chờ đợi khu chờ khám bệnh để cảm nhận nhiệt độ góp ý Bằng chứng, kết quả: K đạt Ghi Người bệnh, người nhà người bệnh chờ đợi phòng đầy đủ tiện nghi A1.2 vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật - Nhiệt độ mái nhà phòng chờ sảnh chờ khám bệnh mức trung bình từ 28-30 độ C - Có từ lớp trở lên lợp mái tôn lợp xi-măng Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Phòng chờ sảnh chờ đủ chỗ Xác định số lượt khám trung bình ngày (dựa báo cáo thống kê số liệu tổng lượt ngồi cho tối thiểu 10% số lượt người khám trung bình/ngày) bệnh đến khám trung bình Quan sát thực tế so sánh đối chiếu số lượng ghế chờ phòng chờ sảnh chờ ngày (dựa số liệu tổng lượt Bằng chứng, kết quả: khám trung bình/ngày) - Đếm số lượng ghế chờ đối chiếu với số lượt khám trung bình ngày, số lượng ghế chờ đảm bảo tối thiểu 10% số lượt người bệnh đến khám trung bình ngày đạt Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Có ti-vi cho người bệnh xem Quan sát thực tế ti-vi cho người bệnh xem phòng chờ sảnh chờ phòng chờ sảnh chờ Bằng chứng, kết quả: - Có lắp đặt cố định ti-vi cho người bệnh xem phòng chờ sảnh chờ Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát thực tế việc vận chuyển người bệnh nặng Kiểm tra hồ sơ lưu bệnh viện thông tin ghi nhận từ kênh góp ý Người bệnh nặng được vận Phỏng vấn người bệnh nặng việc vận chuyển chuyển bằng phương tiện vận Bằng chứng, kết quả: chuyển có nhân viên y tế đưa - Khơng có khiếu nại, phản ảnh từ kênh góp ý việc người bệnh nặng khơng được vận làm xét nghiệm cận lâm sàng chuyển bằng phương tiện vận chuyển khơng có nhân viên y tế đưa làm xét khoa khám bệnh nghiệm cận lâm sàng khoa khám bệnh - Có phương tiện vận chuyển để sẵn khoa khám bệnh - Kết quả phỏng vấn người bệnh nặng việc vận chuyển có sử dụng phương tiện vận chuyển được nhân viên y tế đưa đi làm xét nghiệm cận lâm sàng 10 Phòng chờ sảnh chờ có đủ số lượng quạt (hoặc điều hịa) hoạt động thường xuyên, bảo đảm nhiệt độ thích hợp cho người bệnh từ 22 đến 28 độ C Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Quan sát thực tế số lượng, tình trạng quạt (hoặc điều hịa) phịng chờ sảnh chờ Đóng vai người bệnh/ người nhà chờ đợi khu chờ khám bệnh để cảm nhận nhiệt độ Bằng chứng, kết quả: - Có quạt điều hòa phòng chờ khu khám bệnh (chụp ảnh bằng chứng) - Nhiệt độ phòng chờ sảnh chờ khoảng từ 22 đến 28 độ C BẢNG KIỂM Đạt K đạt Ghi Xây dựng văn hóa chất lượng bệnh viện D1.3 thấy có treo, dán hiệu khoa/phịng, ví dụ dọc hành lang, cửa khoa và/hoặc buồng bệnh Phương pháp kiểm tra, đánh giá: 19 Có 50% hiệu, mục tiêu chất lượng khoa/phịng mang ý nghĩa đặc trưng cho tính chất cơng việc khoa/phịng - Kiểm tra hồ sơ, tài liệu phòng chức - Xác định thống kê hiệu khoa/phòng mang ý nghĩa đặc trưng cho tính chất cơng việc khoa/phịng Bằng chứng, kết quả: - Tỷ lệ hiệu, mục tiêu chất lượng khoa/phòng mang ý nghĩa đặc trưng cho tính chất cơng việc khoa/phịng chiếm từ 50% trở lên Phương pháp kiểm tra, đánh giá: - Kiểm tra hồ sơ, tài liệu phòng chức - Kiểm tra, quan sát thực tế - Phỏng vấn NVYT Bằng chứng, kết quả: - Đã bắt đầu xây dựng “văn hóa chất lượng” bệnh viện bằng hình thức như: + Có hình thức khuyến khích, thúc đẩy tồn nhân viên y tế hướng tới mục tiêu chất lượng bệnh viện; 20 Từng bước xây dựng “văn hóa chất lượng” thơng qua hình thức khuyến khích, thúc đẩy toàn nhân viên y tế hướng tới mục tiêu chất lượng bệnh viện khoa/phòng + Tuyên truyền, phổ biến hiệu, mục tiêu chất lượng cho nhân viên y tế; + Tập huấn, cung cấp hướng dẫn, sổ tay chất lượng cho nhân viên, cách xử lý, ứng phó tình để cung cấp giải pháp, dịch vụ có chất lượng cho người bệnh + Mọi nhân viên nói chất lượng, làm việc để mang lại dịch vụ có chất lượng cho người bệnh + Nếu xảy cố, vụ việc khơng chất lượng được phân tích rút kinh nghiệm phạm vị toàn bệnh viện - Đang hình thành “văn hóa chất lượng” tồn hoạt động bệnh viện, phấn đấu hướng tới lợi ích chung tập thể người bệnh - Nhân viên được phỏng vấn trình bày được quan điểm “văn hóa chất lượng” lấy được ví dụ hoạt động làm để xây dựng “văn hóa chất lượng” Định nghĩa tham khảo văn hóa: - “Văn hóa tồn giá trị vật chất tinh thần người sáng tạo bằng BẢNG KIỂM Đạt K Đạt Ghi Xây dựng văn hóa chất lượng bệnh viện D1.3 lao động hoạt động thực tiễn trình lịch sử mình” - “Văn hóa điều cuối cịn đọng lại sau tất cả thứ biến mất” Phương pháp kiểm tra, đánh giá: - Kiểm tra hồ sơ, tài liệu phòng chức 21 Người bệnh có ý kiến tích cực phong cách chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh (dựa kênh phản hồi thông tin người bệnh) - Kiểm tra hộp thư góp ý, sổ góp ý, phần mềm khảo sát hài lòng người bệnh kênh thông tin tiếp nhận ý kiến người bệnh - Phỏng vấn người bệnh Bằng chứng, kết quả: - Có ý kiến tích cực phong cách chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh kênh tiếp nhận thông tin phản hồi từ người bệnh - Người bệnh được phỏng vấn có ý kiến tích cực chất lượng bệnh viện Phương pháp kiểm tra, đánh giá: - Kiểm tra hồ sơ, tài liệu phòng chức - Sử dụng chương trình Google để tìm kiếm thông tin bệnh viện - Phỏng vấn người bệnh Bằng chứng, kết quả: - Thông tin từ phương tiện truyền thông đánh giá cao bệnh viện, mơ hình kiểu mẫu gương, “điểm sáng” cải tiến chất lượng 22 Là mơ hình kiểu mẫu gương, - Có lưu trữ thơng tin thống kê số lượng bệnh viện khác đến để học tập hoạt “điểm sáng” cải tiến chất lượng cho động chất lượng bệnh viện khác học tập + Lưu ý học tập quản lý chất lượng khác biệt với học chuyên môn Bệnh viện tuyến được nhiều người học kỹ thuật khơng có người học cải tiến chất lượng - Tiểu mục khuyến khích chấm đạt cho bệnh viện năm có việc làm xuất sắc chuyên môn cung cấp dịch vụ mang tính bật, được xã hội ghi nhận, góp phần nâng cao hình ảnh chung ngành y tế (ví dụ nỗ lực khẩn trương cứu sống người bệnh, dũng cảm tham gia cấp cứu người bệnh thiên tai thảm họa…) BẢNG KIỂM Đạt K Đạt Ghi D2.1 Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy với người bệnh Mức 1 Có trường hợp người bệnh gặp diễn biến xấu không gọi được nhân viên y tế, gây hậu quả nghiêm trọng (tử vong tổn thương không hồi phục) Mức 2 Có biển báo, hướng dẫn người bệnh cách gọi nhân viên y tế trường hợp khẩn cấp vị trí dễ quan sát Có chng (hoặc hình thức khác) để liên hệ báo gọi nhân viên y tế khoa lâm sàng trường hợp cần thiết Mức Giường chuyên dùng cho hồi sức cấp cứu có hệ thống báo gọi Có hệ thống chng đèn báo đầu giường toàn giường bệnh cấp cứu giường có người bệnh chăm sóc cấp I Mức Có hệ thống ơ-xy trung tâm cho phòng cấp cứu khoa Các máy thở, máy theo dõi liên tục cho người bệnh, máy truyền dịch… giường cấp cứu có cảnh báo tự động gặp tình nguy hiểm Có cán y tế trực theo dõi camera theo dõi trực tiếp buồng bệnh 24/24 buồng bệnh cấp cứu, điều trị tích cực Định kỳ tháng lần tiến hành rà soát đánh giá dựa bảng kiểm việc thực phòng ngừa nguy cơ, diễn biến xấu xảy với người bệnh khu vực có nguy cao xảy cố, có phát nhược điểm cần khắc phục, phân tích cố y khoa xảy (nếu có) Mức 10 11 12 13 14 15 Các máy thở, máy theo dõi liên tục cho người bệnh, máy truyền dịch… giường bệnh có cảnh báo tự động gặp tình nguy hiểm Có hệ thống ơ-xy trung tâm cho tồn giường bệnh bệnh viện Có hệ thống chng đèn báo đầu giường toàn giường bệnh Bên toàn buồng vệ sinh có chng báo gọi trợ giúp trường hợp cần thiết (tỷ lệ 100% buồng vệ sinh có chng báo gọi) Có camera theo dõi người bệnh theo yêu cầu người nhà người bệnh Tiến hành cải tiến chất lượng, phòng ngừa nguy cơ, diễn biến xấu xảy với người bệnh dựa kết quả đánh giá theo bảng kiểm D2.2 Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích cố y khoa tiến hành giải pháp khắc phục Mức 1 Không triển khai hệ thống báo cáo cố y khoa (bằng sổ sách phần mềm máy tính) Phát thấy bệnh viện có cố y khoa xảy năm không được hệ thống báo cáo cố y khoa ghi nhận Mức Có hệ thống báo cáo cố y khoa chung toàn bệnh viện Hệ thống báo cáo cố y khoa có ghi nhận cố xảy Toàn cố y khoa xảy năm được hệ thống báo cáo cố y khoa chung bệnh viện ghi nhận đầy đủ, khơng bỏ sót cố Mức Bệnh viện có quy định việc quản lý cố y khoa 100% khoa lâm sàng, cận lâm sàng khoa/phòng triển khai hệ thống báo cáo cố y khoa theo quy định bệnh viện Hệ thống báo cáo cố y khoa có ghi đầy đủ, trung thực thông tin, thời gian, diễn biến cố xảy ra; cung cấp được đủ thông tin cho việc phân tích cố để rút kinh nghiệm Triển khai thực phiếu báo cáo cố y khoa tự nguyện (hoặc hình thức báo cáo tự nguyện khác) cho nhân viên y tế 10 Nhân viên có báo cáo cố y khoa đầy đủ theo phiếu báo cáo xảy cố y khoa (hoặc theo hình thức báo cáo tự nguyện khác bệnh viện) 11 Có điều tra, phân tích, tìm ngun nhân gốc rễ đề xuất giải pháp cải tiến tránh lặp lại cố y khoa xảy Mức 12 13 14 15 16 Mức 17 Áp dụng công nghệ thông tin để xây dựng hệ thống ghi nhận quản lý cố y khoa bằng phần mềm điện tử 18 Phần mềm công nghệ thơng tin tự động phân tích chiết xuất kết quả dạng hình vẽ, biểu đồ… cố y khoa xảy theo địa điểm, thời gian, tần suất… xảy 19 Các cố y khoa xảy được xem xét tìm nguyên nhân gốc dựa vào phương pháp, mơ hình phân tích nguyên nhân gốc rễ 20 Tiến hành cải tiến chất lượng hệ thống báo cáo cố y khoa, đặc biệt hệ thống báo cáo cố tự nguyện phiếu báo cáo cố 21 Xây dựng “văn hóa tự giác” báo cáo cố y khoa: khơng có nhân viên y tế che giấu cố y khoa xảy cố “gần sắp xảy ra” (near miss) Có phân tích cố y khoa theo định kỳ lần tháng phản hồi cho cá nhân tập thể liên quan Có hình thức động viên, khuyến khích cho người tự giác, tự nguyện báo cáo cố y khoa Có tổng hợp, phân tích số liệu cố y khoa xảy bệnh viện định kỳ hằng năm gửi báo cáo tới khoa/phòng Có xây dựng giải pháp khắc phục cố y khoa được báo cáo Có tiến hành rà sốt, đánh giá lại lần năm việc ghi chép, báo cáo cố y khoa bệnh viện, xác định việc làm, chưa làm được, chưa đạt yêu cầu mặt hạn chế cần khắc phục D2.3 Thực biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu cố y khoa Mức 1 Bệnh viện chưa triển khai biện pháp phòng ngừa cố y khoa Mức 2 *Có bảng kiểm an tồn phẫu thuật, thủ thuật phịng mổ phịng làm thủ thuật hướng dẫn kiểm tra, rà soát trình làm thủ thuật, chống thực phẫu thuật/thủ thuật sai vị trí, sai người bệnh, sai thuốc, sai đường/kỹ thuật thực hiện… Có quy tắc, quy chế kiểm tra lại thuốc dịch truyền trước đưa thuốc tiêm, truyền cho người bệnh Có bản danh sách thống kê cố y khoa thường xảy quy trình kỹ thuật có liên quan thường xảy cố y khoa Mức Mức Có xây dựng bảng kiểm đánh giá tình hình thực tế áp dụng bảng kiểm an tồn phẫu thuật, thủ thuật phịng phẫu thuật, phịng thủ thuật 10 Có tiến hành giám sát việc áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật theo hình thức kiểm tra ngẫu nhiên, khơng báo trước phòng phẫu thuật, phòng thủ thuật (phòng quản lý chất lượng làm đầu mối giám sát hội đồng chất lượng bệnh viện phân cơng) 11 *Có báo cáo giám sát việc áp dụng bảng kiểm an tồn phẫu thuật, thủ thuật, có phân tích số liệu, biểu đồ, tính tốn tỷ lệ tuân thủ áp dụng bảng kiểm chia theo kíp mổ (hoặc kíp làm thủ thuật); chia theo khoa lâm sàng (hoặc người thực hiện…) 12 Xây dựng bảng kiểm đánh giá việc tuân thủ cho 10 quy trình kỹ thuật (ưu tiên quy trình được thực thường xuyên bệnh viện) 13 Các cố “gần sắp xảy ra” được thu thập, tổng hợp rút kinh nghiệm tồn bệnh viện 14 Có báo cáo đánh giá nghiên cứu cố phân tích xu hướng, nguyên nhân đề xuất giải pháp hạn chế cố y khoa Mức 15 16 17 18 19 Ghi chú * Không áp dụng nếu bệnh viện khơng có phòng mở, khơng thực phẫu thuật *Triển khai áp dụng bảng kiểm an tồn phẫu thuật, thủ thuật phịng mổ cho 50% số ca phẫu thuật trở lên Có xây dựng bảng kiểm đánh giá việc tuân thủ cho quy trình kỹ thuật (ưu tiên quy trình được thực thường xun bệnh viện) Có kiểm tra (định kỳ thường xuyên đột xuất) việc tuân thủ quy trình kỹ thuật theo bảng kiểm xây dựng, có biên bản kiểm tra lưu trữ Có ghi lại có báo cáo hành vi xảy thực tế, gây hậu quả được phát ngăn chặn kịp thời (là cố “gần sắp xảy ra” Báo cáo đánh giá, nghiên cứu cố y khoa có tỷ lệ cố y khoa cụ thể số lĩnh vực, khoa/phòng đề xuất giải pháp cải tiến chất lượng Áp dụng kết quả phân tích, đánh giá vào việc triển khai biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu cố y khoa Có bản tin an tồn y tế định kỳ, lần năm; bản tin có thơng tin cố y khoa, hướng dẫn, giải pháp phịng ngừa Khắc phục đầy đủ, khơng để lặp lại cố y khoa “lỗi hệ thống” được phát Triển khai giải pháp cải tiến chất lượng, hạn chế không lặp lại cố y khoa tương tự D2.4 Mức Mức Mức Mức Mức Bảo đảm xác định xác người bệnh cung cấp dịch vụ Phát bệnh viện có nhầm lẫn người bệnh cung cấp dịch vụ, gây hậu quả nghiêm trọng người bệnh mặt thể chất tinh thần, ví dụ đưa nhầm sau sinh, có di chứng, tổn thương khơng khắc phục được phẫu thuật phẫu thuật nhầm vị trí, cắt nhầm phận thể… người bệnh tử vong Có xây dựng quy định/quy trình xác nhận khẳng định người bệnh, loại dịch vụ cung cấp cho người bệnh trước tiến hành dịch vụ chẩn đoán, điều trị, phẫu thuật, thủ thuật Có bảng tóm tắt bước cần khẳng định xác người bệnh đặt vị trí dễ thấy để nhắc nhở người cung cấp dịch vụ Có xây dựng quy định việc xác nhận bàn giao người bệnh nhân viên y tế Phổ biến cho nhân viên y tế quy định/quy trình xác nhận người bệnh dịch vụ cung cấp Có danh sách người bệnh bị cung cấp nhầm dịch vụ xảy năm Người cung cấp dịch vụ bảo đảm thực đầy đủ bước để khẳng định xác người bệnh Có xây dựng bảng kiểm để thực kiểm tra, đối chiếu người bệnh dịch vụ cung cấp Áp dụng bảng kiểm thực tra, chiếu để xác nhận khẳng định lại tên, năm sinh, đặc điểm bệnh tật… người bệnh trước cung cấp dịch vụ (trong trường hợp người bệnh trả lời cần xác nhận thông qua người nhà người bệnh) 10 Áp dụng hình thức thủ cơng (hoặc cơng nghệ thơng tin) ghi tên, ghi số, phát số… cho người bệnh mẫu bệnh phẩm, dụng cụ, thuốc, vật tư… có liên quan đến người bệnh để tránh nhầm lẫn cung cấp dịch vụ 11 Thông tin ghi mẫu bệnh phẩm bảo đảm có thơng tin bản họ tên, năm sinh, giới người bệnh 12 Tất cả người bệnh được cung cấp mã số/mã vạch trình khám điều trị bệnh viện để bảo đảm không nhầm lẫn người bệnh cung cấp dịch vụ 13 Áp dụng giải pháp công nghệ thông tin, trang thiết bị điện tử mã số/mã vạch để xác nhận tên dịch vụ cung cấp cho người bệnh 14 Khơng có trường hợp nhầm lẫn người bệnh xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức năng, phát thuốc cho người bệnh 15 Trong năm khơng có nhầm lẫn cung cấp tất cả dịch vụ cho người bệnh 16 Tiến hành rà soát, đánh giá theo định kỳ (ít lần năm) việc triển khai thực biện pháp phòng chống nhầm lẫn người bệnh triển khai 17 Có báo cáo, đánh giá có xác định yếu tố, hành vi, kỹ thuật… có nguy gây nhầm lẫn đề xuất giải pháp khắc phục 18 Tiến hành cải tiến chất lượng, chống nhầm lẫn người bệnh dựa kết quả rà sốt, đánh giá D2.5 Phịng ngừa nguy người bệnh bị trượt ngã Mức 1 Có vụ việc người bệnh, nhân viên y tế bị trượt ngã, tai nạn khuôn viên bệnh viện, gây hậu quả cần điều trị chăm sóc y khoa không được hệ thống báo cáo cố y khoa ghi nhận Có vụ việc người bệnh, nhân viên y tế, người đến thăm bị trượt ngã, tai nạn dẫn đến hậu quả nghiêm trọng chấn thương sọ não, gãy chân tay… khuôn viên bệnh viện Có vụ việc người bệnh, trẻ em bị rơi khỏi xe cáng trình vận chuyển người bệnh khn viên bệnh viện Mức Có bản danh sách thống kê người bị trượt ngã (kể cả tự tử) bệnh viện năm, phân theo mức độ hậu quả tử vong; gãy chân, tay; chấn thương sọ não; chấn thương phủ tạng; chảy máu… Khơng có vụ việc người bệnh bị rơi khỏi xe cáng trình vận chuyển khn viên bệnh viện Có tiến hành rà sốt tổng thể lần năm lập danh sách vị trí có nguy trượt ngã thiết kế, sở hạ tầng không đồng xuống cấp lý khác dẫn tới nguy trượt ngã Có cảnh báo nguy hiểm tất cả vị trí có nguy trượt, ngã sàn trơn, nhà vệ sinh, cầu thang, vị trí khơng bằng phẳng Các vị trí có nguy trượt, vấp, ngã sở hạ tầng không đồng bộ, thiết kế xây dựng xuống cấp được ưu tiên xử lý Mức Chiều cao lan can chấn song cửa sổ được thiết kế đủ cao, bảo đảm từ 1m40 trở lên để khơng có người bị ngã xuống vô ý (chấp nhận khối nhà cũ xây trước 2016 có lan cao cao từ 1m35 trở lên) 10 Lan can chấn song cửa sổ được thiết kế đủ hẹp khơng có lỗ hổng đút lọt quả cầu đường kính từ 10 cm trở lên để phòng chống trẻ em chui lọt qua 11 Giường bệnh cho người bệnh có nguy trượt ngã cao (trẻ em, người cao tuổi, người bị tổn thương thần kinh…) có chắn phịng người bệnh trượt ngã Mức 12 Khơng có người bệnh bị rơi từ bàn phẫu thuật, thủ thuật 13 Khơng có vụ việc người bệnh bị trượt ngã, gặp hậu quả nghiêm trọng 14 Rà sốt đánh giá tồn trường hợp bị trượt ngã theo danh sách thống kê, có phân tích ngun nhân bị trượt ngã đề xuất giải pháp hạn chế trượt ngã 15 Các giường bệnh được bệnh viện mua từ 2016 có thiết kế an tồn, có thành giường chắn hạn chế nguy bị rơi, ngã Mức 16 Có dán vật liệu tăng ma sát vị trí có nguy trượt ngã cầu thang, lối dốc… 17 Tại vị trí chuyển tiếp khơng bằng phẳng sàn nhà có dán vật liệu thay đổi màu sắc để dễ nhận biết, tránh vấp, ngã (hoặc sử dụng vật liệu xây dựng cố định có màu sắc khác nhau) bổ sung tay vịn 18 Có giải pháp phịng chống tự tử vị trí có người tự tử vị trí có nguy cao (lắp lưới an toàn bảo vệ rơi, camera quan sát…) 19 Toàn giường bệnh được thiết kế an tồn, có thành giường chắn hạn chế nguy bị rơi, ngã được nhân viên y tế hướng dẫn cho đối tượng có nguy sử dụng thường xuyên 20 Triển khai thực giải pháp khắc phục toàn nguyên nhân dẫn đến trường hợp trượt ngã xảy danh sách thống kê 21 Khơng có người bệnh bị trượt ngã lí sở hạ tầng D3.1 Đánh giá xác thực trạng cơng bố cơng khai chất lượng bệnh viện Mức 1 Bệnh viện không tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện theo hướng dẫn Bộ Y tế, khơng có “Báo cáo kiểm tra, đánh giá bệnh viện hàng năm” Mức 2 Tổ chức tự tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện theo tiêu chí gửi/nộp “Báo cáo đánh giá chất lượng bệnh viện” cho quan quản lý đầy đủ theo quy định *Tỷ lệ tiêu chí có điểm bệnh viện tự đánh giá cao điểm đoàn bên đánh giá (cơ quan quản lý tổ chức độc lập) 10% Mức Có tổ chức đánh giá chất lượng bệnh viện tháng đầu năm vào thời điểm năm; có định, biên bản kiểm tra, có chỉ vấn đề cần ưu tiên khắc phục, cải tiến Có bảng thống kê tiểu mục theo tiêu chí “Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện” chưa đạt yêu cầu lý chưa đạt Công bố phổ biến kết quả “Báo cáo đánh giá chất lượng bệnh viện” cho khoa/phịng, nhân viên y tế Cơng bố cơng khai tóm tắt kết quả đánh giá chất lượng bệnh viện cho người bệnh người nhà người bệnh được biết bảng tin/góc truyền thơng… bệnh viện Trong báo cáo có phân tích rõ mặt mạnh, mặt yếu, khó khăn chất lượng bệnh viện, tồn biện pháp khắc phục *Tỷ lệ tiêu chí có điểm bệnh viện tự đánh giá cao điểm đoàn bên đánh giá (cơ quan quản lý tổ chức độc lập) 7% Mức 10 Có bảng thống kê tiểu mục theo tiêu chí “Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện” chưa đạt yêu cầu, lý chưa đạt, trách nhiệm khoa/phòng nội dung cần cải tiến 11 Có tổ chức đánh giá chất lượng bệnh viện thường xuyên hàng tháng (hoặc hàng quý) rà soát nội dung cần cải tiến chất lượng chưa thực được chưa tiến độ 12 Tự tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện công bố công khai “Báo cáo đánh giá chất lượng bệnh viện” trang thông tin điện tử 13 Tỷ lệ tiêu chí có điểm bệnh viện tự đánh giá cao điểm đoàn bên đánh giá (cơ quan quản lý tổ chức độc lập) 5% Mức 14 Có bản danh sách theo dõi thường xuyên hàng tháng kết quả đánh giá chất lượng với việc cải tiến chất lượng thực 15 Báo cáo tự đánh giá chất lượng bệnh viện cuối năm có đầy đủ thơng tin khía cạnh chất lượng bệnh viện bảo đảm chất lượng số liệu 16 Tỷ lệ tiêu chí có điểm bệnh viện tự đánh giá cao điểm đoàn bên đánh giá (cơ quan quản lý tổ chức độc lập) 2,5% Ghi - Đánh giá tiêu chí sau đã đánh giá xong tồn các tiêu chí khác - Nếu bệnh viện chưa có đồn bên ngồi đánh giá các tiểu mục có dấu * tạm thời chấm đạt sẽ điều chỉnh lại sau có kết quả của đoàn bên - Nếu bệnh viện chưa đoàn bên đánh giá, tạm thời xếp bệnh viện tối đa đạt mức chưa tính tỷ lệ chênh lệch điểm nên mức mức chưa xét - Tỷ lệ chênh lệch điểm tính tởng số tiêu chí có điểm của bệnh viện cao điểm của đồn đánh giá chia cho tởng số tiêu chí áp dụng D3.2 Đo lường giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện Mức 1 Không tiến hành tự đánh giá chất lượng nội bệnh viện Không xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng theo Bộ tiêu chí Bộ Y tế Mức Có bản kế hoạch cải tiến chất lượng, có đề cập đến nội dung đo lường giám sát chất lượng Mức Mức Tiến hành đo lường có số liệu kết quả thực chỉ số chất lượng nêu danh sách Hoàn thành đạt được 60% chỉ số chất lượng nêu bản kế hoạch cải tiến chất lượng chung tồn bệnh viện 10 Cơng bố, phổ biến kết quả đo lường chỉ số danh sách cho nhân viên y tế bằng hình thức khác (báo cáo, thông báo, gửi thư điện tử…) Mức 11 12 13 14 15 Trong kế hoạch cải tiến chất lượng có xây dựng chỉ số chất lượng cụ thể nhằm đánh giá theo dõi chất lượng chun mơn, chất lượng dịch vụ Có 50% khoa/phịng xây dựng được chỉ số chất lượng cụ thể nhằm đánh giá theo dõi chất lượng hoạt động khoa/phịng Có bản tổng hợp danh sách chỉ số chất lượng (chung bệnh viện khoa/phòng) được theo dõi, giám sát Xây dựng phương pháp thu thập số liệu cần thiết để phục vụ cho việc đo lường, giám sát chỉ số chất lượng danh sách Theo dõi kết quả đo lường chỉ số chất lượng bằng vẽ biểu đồ (theo mốc thời gian) Tự đặt mục tiêu cần đạt được cho chỉ số chất lượng danh sách Bản danh sách chỉ số chất lượng có cột số liệu kết quả thực hiện, chỉ tiêu phấn đấu, có đạt không đạt chỉ tiêu… Tiến hành cải tiến chất lượng, ưu tiên chỉ số chất lượng chưa đạt tiếp tục trì, cải tiến chất lượng chỉ số đạt chỉ tiêu đề Hoàn thành đạt được 90% chỉ số chất lượng nêu bản kế hoạch cải tiến chất lượng chung toàn bệnh viện D3.3 Hợp tác với quan quản lý việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện Mức 1 Không phản hồi thông tin không gửi báo cáo* liên quan đến hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện cho Bộ Y tế quan quản lý trực yêu cầu văn bản thức Mức 2 Có gửi công văn, báo cáo liên quan đến hoạt động quản lý chất lượng Mức 3 Mức Đáp ứng gửi thông tin, đánh giá, báo cáo, góp ý, hình ảnh… liên quan đến quản lý chất lượng theo thời hạn quy định cơng văn Báo cáo có thơng tin giá trị, có độ tin cậy cao Có nhân viên y tế tích cực tham gia có đóng góp cụ thể vào việc xây dựng sách, tiêu chuẩn, tiêu chí quản lý chất lượng Bộ Y tế (cung cấp bằng chứng cụ thể minh họa đóng góp) Mức 10 Bệnh viện được mời có trình bày chia sẻ kinh nghiệm cải tiến chất lượng diễn đàn hội nghị quản lý chất lượng khám, chữa bệnh năm (cấp quốc gia Bộ Y tế, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh quốc tế) 11 Chủ động xây dựng công cụ, tài liệu, hướng dẫn, phần mềm… quản lý chất lượng báo cáo, chia sẻ với Bộ Y tế để tiếp tục chia sẻ rộng rãi cho bệnh viện khác phạm vi toàn quốc Ghi • Phịng/tổ quản lý chất lượng có lưu trữ công văn đến, đi, báo cáo phản hồi liên quan đến hoạt động quản lý chất lượng cho Bộ Y tế, Sở Y tế năm Gửi đầy đủ số lượng báo cáo liên quan đến hoạt động quản lý chất lượng theo yêu cầu quan quản lý năm Các báo cáo liên quan đến hoạt động quản lý chất lượng đầy đủ thông tin làm theo hướng dẫn Báo cáo bảo đảm chất lượng số liệu thông tin trung thực, xác Bộ Y tế, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh sẽ công bố danh sách các văn bản cụ thể cần gửi báo cáo theo năm tại công văn hướng dẫn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm trang thông tin điện tử của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh: kcb.vn BẢNG KIỂM Thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa sơ sinh E1.1 Mức 1 Khơng có bác sỹ chun khoa sản, kể cả chun khoa sơ bộ/định hướng Khơng có hộ sinh trung cấp trở lên Có bác sỹ chuyên khoa sản (chuyên khoa sơ bộ/định hướng cao hơn) Mức Có hộ sinh trung cấp trở lên Có phòng khám phụ khoa riêng với đầy đủ trang thiết bị bản (theo quy định Bộ Y tế), có bục lên xuống bàn khám Có phịng thủ thuật riêng biệt Có bác sỹ chuyên khoa sản cấp I (hoặc thạc sỹ chuyên khoa sản) trở lên Mức Tỷ lệ hộ sinh có trình độ cử nhân trở lên chiếm 30% tổng số hộ sinh khoa sản (hoặc tổng khoa sản toàn bệnh viện chuyên khoa)* Có triển khai thực kỹ thuật mổ đẻ (mổ lấy thai) mang tính thường quy 10 Có góc sơ sinh phịng đẻ (hoặc có đơn ngun sơ sinh riêng biệt cao hơn) 11 Có đơn nguyên/khoa sơ sinh riêng biệt bệnh viện, đầy đủ nhân lực, sở vật chất, trang thiết bị theo quy định Bộ Y tế 12 Có bác sỹ chuyên khoa sản cấp II (hoặc tiến sỹ chuyên khoa sản) trở lên Mức 13 Tỷ lệ hộ sinh có trình độ cử nhân trở lên chiếm 40% tổng số hộ sinh khoa sản (hoặc tổng khoa sản toàn bệnh viện chuyên khoa)* 14 Tỷ lệ hộ sinh có trình độ cử nhân trở lên chiếm 50% tổng số hộ sinh khoa sản (hoặc tổng khoa sản toàn bệnh viện chuyên khoa)* Mức 15 Tỷ lệ bác sỹ sản khoa tham gia đầy đủ đào tạo liên tục năm chiếm từ 70% trở lên (trong số bác sỹ sản khoa) 16 Trưởng phó khoa sản (hoặc có người ban giám đốc bệnh viện chun khoa sản) có trình độ chuyên khoa II tiến sỹ sản khoa 17 Có khoa/trung tâm chuyên sâu phụ sản (trung tâm sản bệnh, trung tâm hỗ trợ sinh sản…) Ghi chú * Nếu bệnh viện chuyên khoa sản nhi chỉ tính tởng điều dưỡng của các khoa sản tồn bệnh viện Đạt Khơng đạt BẢNG KIỂM E1.2 Hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà mẹ, trẻ em Mức 1 Khơng có tranh ảnh, tờ rơi, băng hình… tuyên truyền liên quan đến chăm sóc sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà mẹ, trẻ em Mức 2 Có tranh ảnh, tờ rơi tuyên truyền chăm sóc sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà mẹ, trẻ em phòng khám khoa sản; đặt vị trí dễ quan sát cho người bệnh người nhà người bệnh Mức Đạt Khơng đạt Có thực tư vấn sức khỏe sinh sản chăm sóc trước sinh, sau sinh, chăm sóc ni dưỡng trẻ nhỏ cho phụ nữ mang thai Có bảng thơng tin* truyền thơng sức khỏe sinh sản chăm sóc trước sinh, sau sinh đặt phòng khám, chỗ dễ quan sát cho người bệnh người thăm/ni người bệnh Có hộp phát tờ rơi miễn phí truyền thơng sức khỏe sinh sản chăm sóc trước sinh, sau sinh… Có nhân viên tư vấn kiêm nhiệm/chuyên trách sức khỏe sinh sản chăm sóc trước sinh, sau sinh, trình độ từ cao đẳng/cử nhân điều dưỡng trở lên bác sỹ Mức Có phịng tư vấn sức khỏe sinh sản chăm sóc trước sinh, sau sinh Có tài liệu cho lớp học tiền hậu sản cung cấp cho đối tượng phụ nữ, người nhà người bệnh (trong có nội dung hướng dẫn nuôi bằng sữa mẹ) Có tổ chức lớp học tiền sản định kỳ cho phụ nữ mang thai, bà mẹ cho bú đối tượng khác tháng lần; nội dung theo dõi, chăm sóc sức khỏe bà mẹ, thai nhi sơ sinh; chế độ dinh dưỡng, nuôi bằng sữa mẹ, ăn bổ sung hợp lý … 10 Khu vực khoa/phịng khám bệnh, phịng chờ có ti-vi hình từ 40 inch trở lên, thường xuyên phát băng hình sức khỏe sinh sản, chăm sóc trước sinh; sau sinh; sau sinh Mức 11 Có cập nhật, bổ sung tài liệu cho lớp học tiền sản định kỳ cho đối tượng phụ nữ, người nhà người bệnh phát cho học viên 12 Các lớp học tiền sản được tổ chức theo lịch cố định lần tuần công bố công khai cho người dân được biết 13 Có tiến hành đánh giá kiến thức đối tượng học viên sau tập huấn 14 Tiến hành cải tiến chất lượng lớp dựa kết quả đánh giá Ghi E1.3 * Bảng thơng tin có các thơng điệp truyền thơng, hình ảnh, kiến thức, số liệu… cụ thể sức khỏe sinh sản chăm sóc trước sinh, sau sinh Thực hành tốt nuôi sữa mẹ BẢNG KIỂM Đạt Mức Mức Không triển khai hướng dẫn NCBSM theo quy định Bộ Y tế Phát thấy có tranh, ảnh, tờ rơi, nhân viên tiếp thị, tài trợ hội nghị, hội thảo hình thức khác quảng cáo sữa công thức cho trẻ 24 tháng tuổi khuôn viên hàng rào bệnh viện Trong năm bị phát vi phạm quy định Nghị định 100/2014/NĐ-CP ngày 06/11/2014 Thông tư số 38/2016/TT-BYT ngày 31/10/2016 (bị xử phạt nêu phương tiện thơng tin đại chúng) Có bản quy định việc thực 10 điều kiện nuôi bằng sữa mẹ, được viết bằng ngôn ngữ thông dụng, dễ hiểu, sẵn có cho nhân viên y tế tham gia chăm sóc bà mẹ trẻ em; được treo nơi dễ quan sát Khoa sản, nhi tuyên truyền, hướng dẫn bà mẹ không sử dụng bình bú, sữa thay sữa mẹ cho trẻ 24 tháng khơng có chỉ định bác sỹ Tỷ lệ trường hợp đẻ thường được thực đầy đủ cắt rốn chậm, da kề da, bú sớm đầu sau sinh đạt tối thiểu 50% Tỷ lệ trẻ sơ sinh khoa sản được "bú mẹ hoàn toàn"* từ 50% trở lên Nhân viên khoa sản được tập huấn tư vấn hỗ trợ bà mẹ nuôi bằng sữa mẹ chiếm từ 80% trở lên 10 Có hình ảnh tun truyền ni bằng sữa mẹ, được treo nơi dễ quan sát 11 Có thực tư vấn nuôi bằng sữa mẹ 12 Có ghi thơng tin tình hình trẻ bú mẹ vào hồ sơ bệnh án phiếu chăm sóc Mức 13 Khoa sản có số liệu thống kê theo dõi tình hình thực hành NCBSM, bao gồm trẻ đẻ thường mổ đẻ 14 Các bà mẹ đẻ thường được nằm suốt 24 ngày đạt 80% (ngoại trừ trường hợp có chỉ định bác sỹ không được nằm cùng) 15 Tỷ lệ trường hợp đẻ thường được thực đầy đủ cắt rốn chậm, da kề da, bú sớm đầu sau sinh đạt tối thiểu 80% 16 Tỷ lệ trẻ sơ sinh khoa sản được "bú mẹ hoàn toàn*" từ 70% trở lên 17 Tỷ lệ trường hợp mổ đẻ được thực đầy đủ cắt rốn chậm, da kề da, bú sớm đầu sau sinh đạt tối thiểu 30% số trường hợp đủ điều kiện áp dụng Mức 18 Nhân viên khoa sản được tập huấn tư vấn hỗ trợ bà mẹ nuôi bằng sữa mẹ chiếm từ 95% trở lên 19 Có nhân viên chuyên trách tư vấn NCBSM tham dự lớp tập huấn/đào tạo nuôi bằng sữa mẹ có chứng chỉ/chứng nhận 20 Có nhóm hỗ trợ bà mẹ ni bằng sữa mẹ hoạt động thường xuyên (thành viên điều dưỡng, hộ sinh…) có kiến thức kỹ tư vấn, hướng dẫn, hỗ trợ bà mẹ nuôi bằng sữa mẹ, thông tắc tia sữa, cách cho trẻ bú đúng, cách trì nguồn sữa mẹ 21 Tỷ lệ bà mẹ sau sinh được cán y tế tư vấn giúp đỡ nuôi bằng sữa mẹ cách đạt 80% trở lên số bà mẹ sinh bệnh viện 22 Tỷ lệ bà mẹ đẻ thường được nằm suốt 24 ngày đạt từ 95% trở lên (ngoại trừ trường hợp có chỉ định bác sỹ khơng được nằm cùng) Không đạt E1.3 Thực hành tốt nuôi sữa mẹ 23 Tỷ lệ trường hợp đẻ thường được thực đầy đủ cắt rốn chậm, da kề da, bú sớm đầu sau sinh đạt tối thiểu 80% 24 Tỷ lệ trường hợp mổ đẻ được thực đầy đủ cắt rốn chậm, da kề da, bú sớm đầu sau sinh đạt tối thiểu 50% số trường hợp đủ điều kiện áp dụng 25 Tỷ lệ trẻ sơ sinh khoa sản được bú mẹ hoàn toàn đạt từ 90% trở lên Mức Ghi 26 Tỷ lệ trẻ sơ sinh khoa sản được bú mẹ hoàn toàn đạt từ 95% trở lên 27 Tỷ lệ trường hợp đẻ thường được thực đầy đủ cắt rốn chậm, da kề da, bú sớm đầu sau sinh đạt tối thiểu 95% (ngoại trừ trường hợp có chỉ định bác sỹ khơng được nằm cùng) 28 Tỷ lệ trường hợp mổ đẻ được thực đầy đủ cắt rốn chậm, da kề da, bú sớm đầu sau sinh đạt tối thiểu 80% số trường hợp đủ điều kiện áp dụng 29 Có ngân hàng sữa mẹ bệnh viện có hình thức tư vấn, khuyến khích bà mẹ chia sẻ sữa cho cháu khơng chưa có sữa mẹ sinh bệnh viện 30 Các bà mẹ cho sữa bệnh viện được xét nghiệm bệnh truyền nhiễm bệnh có nguy lây truyền qua sữa mẹ, bảo đảm âm tính với yếu tố nguy đạt 100% • Tài liệu hướng dẫn nuôi sữa mẹ tham khảo tại trang thông tin điện tử của Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em UNICEF • Các thực hành liên quan đến NCBSM quy trình chăm sóc thiết ́u bà mẹ, trẻ sơ sinh sau đẻ (Early Essential Newborn Care - EENC) chỉ đánh giá các thực hành sau: (1) cắt rốn chậm, (2) da kề da, (3) bú sớm giờ đầu sau sinh • "Bú mẹ hồn tồn" khơng ăn thức ăn khác ngồi sữa mẹ, ngoại trừ các trường hợp có chỉ định của bác sỹ như: – Trẻ có mẹ bị bệnh nặng cho trẻ bú sữa vắt sữa – Trẻ có mẹ bị chiếu tia xạ phải dùng thuốc chống chỉ định cho bú các thuốc kháng giáp trạng, thuốc chống ung thư… – Trẻ mắc các bệnh chuyển hoá không dung nạp sữa mẹ BẢNG KIỂM Không Đạt đạt Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa E2.1 Mức Mức Mức Mức Mức Ghi chú Không có bác sỹ chuyên khoa nhi, kể cả chuyên khoa sơ bộ/định hướng Khơng có điều dưỡng nhi* Có bác sỹ chuyên khoa nhi (chuyên khoa sơ bộ/định hướng cao hơn) Tỷ lệ điều dưỡng được đào tạo nhi chiếm từ 30% tổng số điều dưỡng khoa Có bản mơ tả vị trí việc làm cho vị trí cơng việc khoa điều trị nhi Có bác sỹ chuyên khoa nhi cấp I (hoặc thạc sỹ chuyên khoa nhi) trở lên Tỷ lệ điều dưỡng có trình độ cử nhân trở lên chiếm 30% tổng số điều dưỡng khoa nhi (hoặc tổng khoa nhi toàn bệnh viện chuyên khoa)* Tỷ lệ điều dưỡng được đào tạo nhi chiếm từ 50% tổng số điều dưỡng khoa nhi (hoặc tổng khoa nhi tồn bệnh viện chun khoa)* Có đơn ngun sơ sinh (hoặc cao hơn) đầy đủ nhân lực, sở vật chất, trang thiết bị lực chuyên môn theo quy định Bộ Y tế với tuyến 10 Có bác sỹ chuyên khoa nhi cấp II (hoặc tiến sỹ chuyên khoa nhi) trở lên 11 Tỷ lệ điều dưỡng có trình độ cử nhân trở lên chiếm 40% tổng số điều dưỡng khoa nhi (hoặc tổng khoa nhi toàn bệnh viện chuyên khoa)* 12 Tỷ lệ điều dưỡng được đào tạo nhi chiếm từ 70% tổng số điều dưỡng khoa nhi (hoặc tổng khoa nhi toàn bệnh viện chuyên khoa)* 13 Tỷ lệ điều dưỡng có trình độ cử nhân trở lên chiếm 50% tổng số điều dưỡng khoa nhi (hoặc tổng khoa nhi toàn bệnh viện chuyên khoa)* 14 Tỷ lệ bác sỹ nhi khoa tham gia đầy đủ đào tạo liên tục năm đạt từ 70% trở lên 15 Trưởng phó khoa nhi (hoặc có người ban giám đốc bệnh viện chun khoa) có trình độ chun khoa II tiến sỹ nhi khoa 16 Có trung tâm bệnh lý nhi khoa chuyên sâu (tim mạch, hồi sức, ngoại nhi, truyền nhiễm…) * Nếu bệnh viện chuyên khoa Sản Nhi các tỷ lệ tính tởng số bác sỹ điều dưỡng của các khoa nhi bệnh viện BẢNG KIỂM Không Đạt đạt ... ban hành hướng dẫn quy trình khám bệnh khoa khám bệnh bệnh viện có dài, phức tạp Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Có đánh giá thực trạng, phân tích điểm cịn hạn chế cơng tác khám bệnh Kiểm tra văn... bệnh viện phê duyệt BẢNG KIỂM Đạt K đạt Ghi Bệnh viện bảo đảm điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời A1.4 Phương pháp kiểm tra, đánh giá: Có danh mục trang thiết bị, phương Kiểm tra văn bản trang... pháp kiểm tra, đánh giá: Mức Bệnh viện khơng có giường cấp cứu Quan sát thực tế khoa cấp cứu bệnh viện Bằng chứng, kết quả: - Khơng có giường cấp cứu bệnh viện Phương pháp kiểm tra, đánh giá: