Đang tải... (xem toàn văn)
Gãy liên mấu chuyển xương đùi chiếm tỷ lệ 55% các gãy đầu trên xương đùi, hay gặp ở người cao tuổi, nữ nhiều hơn nam, nẹp khóa là phương tiện mới được áp dụng cho điều trị gãy xương vùng LMC tại Việt Nam.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG NẸP KHÓA TẠI BỆNH VIỆN QN Y 103 Đồn Mạnh Linh1, Nguyễn Thơng Phán2 Nguyễn Đức Thọ2, Nguyễn Anh Dương2, Nguyễn Văn Tân2 Tóm tắt: Gãy liên mấu chuyển xương đùi chiếm tỷ lệ 55% gãy đầu xương đùi, hay gặp người cao tuổi, nữ nhiều nam, nẹp khóa phương tiện áp dụng cho điều trị gãy xương vùng LMC Việt Nam Đối tượng nghiên cứu: 41 bệnh nhân gãy LMC xương đùi, có 32 BN nam (78%) BN nữ (22%); tuổi nhỏ 25, lớn 95, trung bình 61,29 ± 19,07 tuổi; thời gian theo dõi trung bình 11,86 tháng Kết quả : theo điểm Harris, tốt 8/28BN (28,6%), tốt 9/28BN (32,1%), trung bình 9/28BN (32,1%), 2/28BN (7,1%); biến chứng có 2BN (1 gãy nẹp, 1vít xun thủng cổ chỏm) Kết luận: sử dụng nẹp khóa để điều trị gãy LMC nhóm A1.3, A2, A3, gãy người cao tuổi cho kết tốt Từ khóa: nẹp khóa, liên mấu chuyển xương đùi, thủng cổ chỏm EVALUATING THE RESULTS OF THE TREATMENT INTERTROCHANTERIC FRACTURE BY LOCKING - PLATE AT THE MILITARY HOSPITAL 103 (1) Học viện Quân y (2) Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thông Phán (polecmo18@hotmail.com) Ngày nhận bài: 10/12/2016 Ngày phản biện đánh giá báo: 27/12/2016 Ngày báo đăng: 30/12/2016 62 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Abstract: the intertrochanteric fractures accounted 55% proportion of the femoral proximal fractures, a high percentage of the elderly, mostly was women The locking – plate was the new instrument applied for the treatment intertrochanteric fracture in Viet Nam Material study: 41 patients were underwent intertrochanteric fracture, 32 men (78%), women (22%), the youngest was 25 years old and the oldest was 95 years old, the average age was 61,29 ± 19,07; the average follow-up time was 11,86 months Results: Following Harris score, the very good result was 8/28 patients (28,6 %), the good result was 9/28 (32,1%), the fair result was 9/28 (32,1 % ), 2/28 (7,1%) had poor results; 02 complications (01 plate fracture and 01 femoral head cut-out) Conclusion: The locking - plate could be used for treating intertrochanteric fractures with group A1.3, A2, A3 (AO classification), in the elderly, give the good result Key words: locking plate, intertrochanteric fracture, cut - out ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy liên chuyển xương đùi (LMC) phổ biến, chiếm 55% gãy đầu xương đùi, gặp lứa tuổi hay gặp người cao tuổi nữ gặp nhiều nam, [6] Ngày gãy LMC có tần xuất ngày tăng tuổi thọ tăng Có nhiều phương pháp phẫu thuật kết xương điều trị gãy LMC như: kết hợp xương đinh cạnh Smith Petersen (1930), đinh Ender (1976), nẹp vis ép trượt Medoff (1991), nẹp DHS, DCS, đinh Gamma (1985), nẹp vít khóa, thay khớp háng Mỗi phương pháp có định, ưu điểm nhược điểm riêng Tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Quân y 103 kỹ thuật kết hợp xương nẹp khóa điều trị cho số trường hợp gãy kín LMC áp dụng từ 2014 Xong chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá kết điều trị phương pháp Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi kết hợp xương nẹp khóa Bệnh viện Quân y 103” Nhằm mục 63 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 tiêu: Đánh giá kết điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi phương pháp kết hợp xương nẹp khóa Bệnh viện Quân y 103 Rút số nhận xét định kĩ thuật phương pháp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 41 bệnh nhân gãy kín liên mấu chuyển xương đùi điều trị phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Quân y 103 thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2016 * Các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Tuổi 18 - Gãy kín LMC chấn thương (TNGT, TNLĐ, TNSH, TNTT) - Được điều trị phẫu thuật kết xương nẹp khóa - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim X-quang - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu * Các tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Tuổi 18 64 lý - Gãy xương hở, gãy xương bệnh - Gãy xương chi thể có sẵn di chứng chấn thương làm ảnh hưởng đến kết nghiên cứu - Có bệnh tồn thân khơng cho phép phẫu thuật - Không đủ hồ sơ bệnh án - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang, khơng nhóm chứng, bao gồm nghiên cứu hồi cứu tiến cứu + Nghiên cứu hồi cứu: từ 1/2014 đến 7/2015, gồm 12BN + Nghiên cứu tiến cứu: từ 8/2015 đến 6/2016, gồm 29BN Các số nghiên cứu 3.1 Các đặc điểm chung - Tuổi, giới, nguyên nhân gây gãy xương - Thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc vào viện, thời gian từ lúc vào viện đến lúc phẫu thuật - Chẩn đoán tổn thương, tổn thương kết hợp, bệnh lý toàn thân - Phân loại gãy LMC theo AO, CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC độ loãng xương theo Singh - Phương pháp điều trị: lượng máu truyền, phương pháp vô cảm, sử dụng bàn chỉnh hình, loại nẹp, vít, hình tăng sáng, phương tiện kết xương trợ, khoảng cách được, khả ngồi, khả tham gia giao thông công cộng, khả lên cầu thang, khả giày tất, biến dạng khớp, biên độ vận động khớp: 3.2 Đánh giá kết gần (3 tháng sau mổ) - Tai biến mổ - Biến chứng toàn thân sau mổ - Diễn biến vết mổ - Kết x-quang sau mổ: kết phục hồi hình thể giải phẫu, góc cổ thân, vị trí nẹp vít - Chiều dài chi - Thời gian nằm viện - Các bất thường sau viện Phương pháp xử lý số liệu 3.3 Đánh giá kết xa (≥ tháng sau mổ) - Tình trạng ngắn chi, tình trạng đau dáng - Biên độ vận động gấp khớp háng - Kết liền xương, góc cổ thân, tình trạng nẹp vít - Biến chứng xa sau mổ: tử vong, khớp giả, tiêu chỏm, viêm xương - Đánh giá kết chung theo thang điểm khớp háng Harris [13] với tổng số điểm 100, dựa 10 tiêu chuẩn: đau, dáng đi, dùng dụng cụ hỗ - Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học SPSS 18.0 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ Trong 41 bệnh nhân, có 32 BN nam (chiếm 78%) BN nữ (chiếm 22%) Tuổi nhỏ 25, lớn 95, trung bình 61,29 ± 19,07 tuổi Nguyên nhân gãy vùng mấu chuyển tai nạn sinh hoạt 53,7%, tai nạn giao thơng 29,3% Bệnh nội khoa mạn tính kèm theo: 23 BN (56,1%) Trong chủ yếu bệnh tim mạch đái tháo đường tuýp II (31,1%) Đến tác giả thống bệnh nội khoa mạn tính khơng phải chống định phẫu thuật [1],[13], vấn đề chỗ tình trạng bệnh cần khám điều trị tốt, nhanh chóng ổn định để chớp thời phẫu thuật Nếu không nằm lâu có nhiều biến chứng xảy 65 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 Đặc điểm chấn thương gãy vùng mấu chuyển Bảng 3.1 Phân loại gãy LMC xương đùi theo AO (n = 41) Loại gãy A1 A2 A3 Tổng Số BN Tỷ lệ (%) A1.2 2,4 A1.3 4,9 A2.1 7,3 A2.2 12,2 A2.3 18 43,9 A3.1 4,9 A3.2 7,3 A3.3 17,1 41 Trong 41 BN nghiên cứu gặp chủ yếu gãy không vững loại A22, A23, A3 Điều phù hợp với nghiên cứu Võ Văn Nguyên (2015) [3] có 88,2% gãy không vững 11,8% gãy vững, Hans Habernek cs (2006) [12] 373 bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển nhận thấy có 94% số bệnh nhân bị gãy xương ngã tuổi lớn 60 với đường gãy chủ yếu loại A2 Kết phản ánh thực tế người cao tuổi (≥60 tuổi) có thưa xương nhiều đầu xương đùi, 66 Tổng (7,3%) 26 (63,4%) 12 (29,3%) 100% cần lực chấn thương nhẹ gây gãy xương thường gãy nhiều mảnh Mấu chuyển xương đùi vùng xương xốp, nơi thay đổi hình thể xương nên có lỗng xương điểm yếu dễ xảy gãy xương Chất lượng xương nhóm nghiên cứu Đánh giá chất lượng xương BN theo số Singh phim X-quang CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng 3.2 Chất lượng xương theo số Singh (n = 41) Chỉ số Singh Độ Độ Độ Độ Tổng Số lượng BN theo nhóm tuổi Tổng Tỷ lệ (%) 11 12 0 10 11 20 41 26,8 29,3 22 22 100 25 ÷ 45 46 ÷ 59 60 ÷ 95 Trong nhóm nghiên cứu có BN lỗng xương độ BN loãng xương độ 3, tập trung chủ yếu nhóm tuổi 60 Độ lỗng xương nhóm tuổi khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Phương pháp điều trị 4.1 Thời điểm phẫu thuật Bệnh nhân phẫu thuật sớm 27 sau bị tai nạn muộn 18 ngày, trung bình 5,27 ± 3,51 ngày Số bệnh nhân phẫu thuật vòng 72 kể từ bị tai nạn 13 BN (chiếm 31,7%) 4.2 Bàn luận lựa chọn nẹp khóa điều trị gãy kín LMC Hiện định phẫu thuật cho gãy vùng mấu chuyển xương đùi không cịn phải tranh luận, trường hợp có chống định hay bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật điều trị bảo tồn Có nhiều phương pháp phẫu thuật, phẫu thuật phổ biến dùng kết xương nẹp DHS, DCS, nẹp khóa, đinh Gamma, thay khớp háng Theo nghiên cứu phương pháp có ưu điểm, nhược điểm, có tỷ lệ định kết khơng tốt, chí thất bại phải chuyển sang phương pháp khác Theo biết, chưa có nghiên cứu có số liệu đủ lớn so sánh kết điều trị gãy xương LMC phương tiện kết hợp xương khác từ để rút định chung Đa số phẫu thuật viên lựa chọn theo trang bị sở y tế có, theo kinh nghiệm tổng kết lâm sàng, ngồi cịn tùy thuộc vào bệnh nhân * Kết hợp xương nẹp khóa: Nẹp khóa phương tiện kết xương sử dụng, giới nẹp khóa bắt đầu phẫu thuật viên sử dụng từ năm 90 kỷ XX [1] Cho đến nẹp khóa có cho hầu hết vị trí gãy Ở Việt Nam nẹp khóa đưa vào sử dụng khoảng năm trở lại Điểm khác biệt nẹp khóa 67 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 lỗ nẹp đầu vít có ren để bắt khóa chặt vào theo hướng định thay đổi [10] Cấu trúc nẹp - vit thành khối cố định nên cố định ổ gãy vững hơn, tránh di lệch thứ phát lỏng vít, tụt vít Nẹp khơng cần phải áp sát xương nên lóc cốt mạc ít, dùng kỹ thuật luồn nẹp qua da nên mở phần mềm nhiều bảo vệ tối đa nguồn ni dưỡng giúp nhanh liền xương Nẹp khóa đầu xương đùi đảm bảo đầy đủ nguyên tắc kết xương bên theo AO [11] Thiết kế nẹp phù hợp với hình thể giải phẫu đầu xương đùi [11] Đầu nẹp cong ôm lấy thành mấu chuyển lớn khiên đỡ lấy thành mà phương tiện khác DHS, đinh nội tủy khơng có Mới nghiên cứu tổn thương thành gãy vùng mấu chuyển xương đùi quan trọng bên cạnh tổn thương thành sau [11] Thành nơi chịu lực căng giãn chính, kết xương nẹp khóa với vít khóa có hướng cố định vào cổ chỏm giữ khối cổ chỏm không bị gục đảm bảo góc cổ thân, cịn nẹp đỡ thành ngồi chịu lực Vì nẹp khóa chiếm ưu loại nẹp, đinh khác trường hợp gãy phức tạp, nhiều mảnh rời thành 68 ngồi khơng cịn liên tục[1], [11] Từ kết nghiên cứu, chúng tơi thấy nẹp khóa áp dụng cho tất loại Tuy nhiên, trường hợp gãy phức tạp nhóm A2.3 A3.3, kèm theo gãy cổ xương đùi, BN lỗng xương nặng kết xương kết không cao 4.3.Về kỹ thuật kết xương Chúng tơi nhận thấy nên dùng bàn chỉnh hình kéo nắn chỉnh kín hết di lệch tăng sang sau mở ổ gãy đặt nẹp Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi chưa sử dụng kỹ thuật luồn nẹp nhiều yếu tố khách quan, 100% bệnh nhân mở ổ gãy Sử dụng C-arm bình diện thẳng nghiêng để kiểm tra kết kết xương, khơng có C-arm gặp nhiều khó khăn chí khơng thể phẫu thuật Một số trường hợp chúng tơi bắt vít xốp trước để ép mặt gãy lại với sau đặt nẹp bắt vít khóa, mảnh rời đường gãy toác xuống thân xương chúng tơi cố định vít xốp dây thép, cịn mấu chuyển nhỏ bị gãy khơng phải bệnh nhân cố định lại Sau mổ không thiết phải cố định tăng cường nẹp Bàn luận kết điều trị 5.1 Kết gần - Khi viện tất 41 bệnh nhân CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC có tình trạng vết mổ khơ, sạch, khơng có biến chứng tồn thân - Trục xương: kiểm tra lại sau mổ, hình ảnh X quang thấy nẹp, vít vị trí đạt yêu cầu; 41 bệnh nhân sau mổ có phần xương gãy vị trí giải phẫu, góc cổ thân > 1250 - Thời gian nằm viện trung bình 12,12 ± 5,03 ngày, ngắn ngày dài 33 ngày 5.2 Các biến chứng Ảnh 3.1 Hai trường hợp gãy nẹp cut-out (Nguồi: ảnh tự chụp BN nghiên cứu SLT: 2053 140) Trong nghiên cứu chúng tơi khóa cho đầu xương đùi Năm gặp bệnh nhân gãy nẹp vít xuyên 2013 C Wirtz cộng [6] báo cáo cổ xương đùi điều trị cho 52BN kết xương nẹp + Trường hợp gãy nẹp sau tháng khóa có trường hợp vít xun phẫu thuật, gãy loại A33 đường gãy thủng cổ chỏm tốc dài xuống thân xương, lỗng Trong nghiên cứu chúng tơi có xương độ Bệnh nhân kết xương 1/28 BN (7,1%) gặp biến chứng này, nẹp khóa lỗ (Alpha) Kết xương cácbệnh nhân phát sau vững viện bệnh nhân chụp X quang đánh giá sau mổ, vận động mức, tỳ nén sớm bệnh nhân tiến hành phẫu mạnh lên chân gãy can chưa thuật lại để thay vít với chiều dài dẫn đến gãy nẹp, gãy hướng khoan phù hợp can Bệnh nhân phẫu thuật lại Theo Sun-jun Hu et (2012) [7] + Với trường hợp vít xun ngồi tổng số 45 bệnh nhân cổ xương đùi, biến chứng quan theo dõi tháng, có bệnh nhân tâm đến nghiên cứu nẹp bung nẹp phải phẫu thuật lại 69 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 Các tác giả cho rằng, biến chứng xảy liên quan đến nhiều yếu tố: loại gãy không vững, nắn chỉnh khơng giải phẫu, vít cổ chỏm sai vị trí, tình trạng lỗng xương tập luyện sau mổ Các yếu tố liên quan mật thiết với Từ ổ gãy phức tạp thường dẫn đến khó nắn chỉnh giải phẫu khó để bắt vít vị trí mong muốn Do trước mổ cần phải xác định rõ hình thái loại gãy, điều quan trọng để đạt kết nắn chỉnh theo giải phẫu Trong mổ việc kiểm tra C-arm mổ cần thiết để đảm bảo kết nắn chỉnh, vị trí đặt nẹp, chọn độ dài vít, hướng bắt vít Tình trạng thưa lỗng xương làm cho kết xương không vững, tập luyện sớm mức dẫn đến gục cổ, di lệch vít 5.3 Tập luyện phục hồi chức sau phẫu thuật Có vai trị quan trọng q trình liền xương phục hồi chức năng, định lớn đến kết điều trị [1], [8] Vận động sớm sau phẫu thuật tăng cường dinh dưỡng cho ổ gãy, tránh biến chứng nằm lâu bùng phát bệnh mạn tính Gãy liên mấu chuyển xương đùi kết xương nẹp khóa có độ vững cao tạo điều kiện cho bệnh nhân tập luyện sớm nhất, 70 hướng dẫn cụ thể phẫu thuật viên bác sỹ chuyên khoa phục hồi chức 5.4 Kết xa Chúng đánh giá kết xa 28/41BN Bệnh nhân theo dõi ngắn tháng, dài 22 tháng trung bình 11,86 tháng - Ngắn chân sau phẫu thuật: 8/28 ngắn - 2cm chiếm 28,6% Có 2/28 ngắn chi - 3cm khơng có trường hợp ngắn >3cm - Tình trạng liền xương phương tiện kết xương: liền xương tốt góc cổ thân > 1200 có 22BN (78,6%) chiếm tỷ lệ cao, có 4BN liền xương góc cổ thân 70 tuổi - Chỉ định cho BN có lỗng xương từ độ đến độ theo Singh Số BN độ độ chiếm nhiều 23/41BN (56,1%) Chỉ định cho loãng xương độ 4: BN loãng xương độ 3: BN - Phẫu thuật sớm tốt điều kiện toàn thân cho phép * Nhận xét kỹ thuật - Thời điểm phẫu thuật: BN phẫu thuật sớm 27 sau bị tai nạn muộn 18 ngày, trung bình 5,27 ± 3,51 ngày - Nắn chỉnh bàn chỉnh hình, kiểm tra C-arm trước mở vào ổ gãy thuận lợi hơn, kết nắn chỉnh tốt chấn thương phẫu thuật hơn, lượng máu TÀI LIỆU THAM KHẢO Đinh Thế Hải (2015), “Đánh giá kết điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi kết xương nẹp khóa Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, Luận văn chuyên khoa cấp II, Học Viện Quân Y Nguyễn Đăng Long (2010), “Đánh giá kết điều trị gãy kín mấu chuyển xương đùi đinh Gamma bệnh viện Quân y 103”, Luận văn chuyên khoa cấp II, Học Viện Qn Y CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Phạm Đăng Ninh (2013), “Đánh giá kết điều trị gãy kín liên mấu chuyển, mấu chuyển xương đùi đinh Gamma Bệnh viện Quân y 103” Luận Văn Thạc Sĩ Y Học, Học Viện Quân Y Trần Quang Toản (2013), “Đánh giá kết điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi kết xương nẹp DHS bệnh viện đa khoa Hà Đông - Hà Nội”, Luận văn chuyên khoa cấp II,, Học Viện Quân Y Wei Ting Lee et al (2014), “Proximal femoral locking compression plate for proximal femoral fractures”, J Orthop Surg 22(3), tr 287-93 C Wirtz & et al (2013), “High failure rate of trochanteric fracture osteosynthesis with proximal femoral locking compression plate”, Injury, Int J Care Injured 44, tr 751-756 Sun-jun Hu & Shi-min Zhang (2012), “Treatment of femoral subtrochanteric ractures with proximal lateral femur locking plates”, Acta Ortop Bras 20(6), tr 329-333 James F Kellam MD & et al (2015), “Intertrochanteric Hip Fractures Treatment & Management” Kubiak E N & et al (2006), “The evolution of locked plates” J Bone Joint Surg Am 88 Suppl 4”, tr 189-200 10 Sommer Christoph (2006), “Biomechanics and clinical application principles of locking plates”, Suomen Ortopedia ja Traumatologia 29, tr 2024 11 Synthes (2007), “LCP Proximal_Femoral_Plate, Technique Guide” 12 Uhthoff Hans K., Philippe Poitras & David S Backman (2006), “Internal plate fixation of fractures: short history and recent developments”, Journal of Orthopaedic Science 11(2), tr 118-126 13 William H Harris (1969), “Traumatic Arthritis of the Hip after Dislocation and Acetabular Fractures: Treatment by Mold Arthroplasty”, J Bone Joint Surg Am, 1969 Jun; 51 (4), tr 737-755 73 ... kín liên mấu chuyển, mấu chuyển xương đùi đinh Gamma Bệnh viện Quân y 103? ?? Luận Văn Thạc Sĩ Y Học, Học Viện Quân Y Trần Quang Toản (2013), ? ?Đánh giá kết điều trị g? ?y liên mấu chuyển xương đùi kết. .. ? ?Đánh giá kết điều trị g? ?y kín liên mấu chuyển xương đùi kết hợp xương nẹp khóa Bệnh viện Quân y 103? ?? Nhằm mục 63 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 tiêu: Đánh giá kết điều trị g? ?y kín liên. .. điều trị g? ?y liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi kết xương nẹp khóa Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, Luận văn chuyên khoa cấp II, Học Viện Quân Y Nguyễn Đăng Long (2010), ? ?Đánh giá kết điều