Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN TÂM THẦN I. PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN M. Tuổi: 64 Giới: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: không Địa chỉ: ấp 8 – Ba Trinh – Kế Sách – Sóc Trăng Ngày vào viện: 09 giờ 30 phút ngày 0642018 Khoa: Điều trị II. LÝ DO VÀO VIỆN: Mất ngủ + kích động III. BỆNH SỬ: Theo lời kể của con bệnh nhân: bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 7 năm, bệnh nhân thường có biểu hiện mất ngủ, đi lang thang, nói nhảm, la hét, đập phá đồ đạc trong nhà, người nhà đưa bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Tâm thần Thành phố Cần Thơ và được phát thuốc về uống (không rõ loại). Sau đó bệnh tái phát 6 – 7 lần, điều trị không liên tục, bệnh nhân uống thuốc không đều đặn, không làm được việc nhà, sinh hoạt bình thường. Cách nhập viện 30 ngày, bệnh nhân mất ngủ cả đêm, đi lang thang, nói nhảm, la hét nhiều hơn, lên cơn kích động, đập phá đồ đạc trong nhà, đập tay vào tường, tình trạng bệnh ngày càng tăng, người nhà đưa bệnh nhân đến nhập viện tại bệnh viện Tâm thần Thành phố Cần Thơ. Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó Cảm xúc cáu gắt Nói nhảm, nghe có người nói bên tai, hoang tưởng bị hại Chửi mắng người nhà Hành vi kích động, đập tay vào giường Ăn mặc lôi thôi, vệ sinh cá nhân kém Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 86 lần phút Huyết áp: 12080 mmHg Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 18 lần phút Diễn tiến bệnh phòng: • Ngày điều trị thứ nhất đến ngày điều trị thứ 7 (từ 642018 – 1242018) Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó Cảm xúc cáu gắt Nói nhảm, nghe có người nói bên tai, hoang tưởng bị hại Chửi mắng người nhà Hành vi kích động, đập tay vào giường, đôi lúc múa may tay chân Tư duy nội dung đôi lúc không liên quan Ăn mặc lôi thôi, vệ sinh cá nhân kém Đêm ngủ ít khoảng 3 – 4 tiếng • Ngày điều trị thứ 8 đến ngày điều trị thứ 10 (1342018 – 1542018) Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được Cảm xúc ổn định Tư duy nội dung có lúc không liên quan Nói nhảm, hoang tưởng bị hại Hành vi kích động, đập tay vào giường, đôi lúc múa may tay chân Ăn mặt lôi thôi, vệ sinh cá nhân kém Ăn uống được Đêm ngủ được khoảng 6 tiếng
Bệnh án Tâm Thần Sinh viên thực hiện: Nguyễn Thanh Nhàn 1253010248 Đỗ Hoàng Anh 1253010166 Nguyễn Thị Anh Thư Văn Tú Trinh 125301172 1253010080 Đặng Thanh Điền 1253010096 BỆNH ÁN TÂM THẦN I - PHẦN HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN M II III Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: không Địa chỉ: ấp – Ba Trinh – Kế Sách – Sóc Trăng Ngày vào viện: 09 30 phút ngày 06/4/2018 Khoa: Điều trị LÝ DO VÀO VIỆN: Mất ngủ + kích động BỆNH SỬ: Theo lời kể bệnh nhân: bệnh khởi phát cách Tuổi: 64 Giới: nhập viện khoảng năm, bệnh nhân thường có biểu ngủ, lang thang, nói nhảm, la hét, đập phá đồ đạc nhà, người nhà đưa bệnh nhân đến khám Bệnh viện Tâm thần Thành phố Cần Thơ phát thuốc uống (khơng rõ loại) Sau bệnh tái phát – lần, điều trị không liên tục, bệnh nhân uống thuốc không đặn, không làm việc nhà, sinh hoạt bình thường Tài Liệu Y Học 123doc Page Bệnh án Tâm Thần Cách nhập viện 30 ngày, bệnh nhân ngủ đêm, lang thang, nói nhảm, la hét nhiều hơn, lên kích động, đập phá đồ đạc nhà, đập tay vào tường, tình trạng bệnh ngày tăng, người nhà đưa bệnh nhân đến nhập viện bệnh viện Tâm thần Thành phố Cần Thơ - Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó Cảm xúc cáu gắt Nói nhảm, nghe có người nói bên tai, hoang tưởng bị hại Chửi mắng người nhà Hành vi kích động, đập tay vào giường Ăn mặc lôi thôi, vệ sinh cá nhân Dấu hiệu sinh tồn: • Mạch: 86 lần/ phút Huyết áp: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 18 lần/ phút Diễn tiến bệnh phòng: Ngày điều trị thứ đến ngày điều trị thứ (từ 6/4/2018 - – 12/4/2018) Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó Cảm xúc cáu gắt Nói nhảm, nghe có người nói bên tai, hoang tưởng bị hại Chửi mắng người nhà Hành vi kích động, đập tay vào giường, đơi lúc múa may • tay chân Tư nội dung đơi lúc không liên quan Ăn mặc lôi thôi, vệ sinh cá nhân Đêm ngủ khoảng – tiếng Ngày điều trị thứ đến ngày điều trị thứ 10 (13/4/2018 – - 15/4/2018) Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc Cảm xúc ổn định Tư nội dung có lúc khơng liên quan Nói nhảm, hoang tưởng bị hại - Tài Liệu Y Học 123doc Page Bệnh án Tâm Thần - Hành vi kích động, đập tay vào giường, đôi lúc múa may - tay chân Ăn mặt lôi thôi, vệ sinh cá nhân Ăn uống Đêm ngủ khoảng tiếng Tình trạng tại: ngày điều trị thứ 11 ( ngày - IV - 16/04/2018) Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc Cảm xúc ổn định Tư nội dung có lúc khơng liên quan Nói nhảm, hoang tưởng bị hại Hành vi kích động, đập tay vào giường, đôi lúc múa may tay chân Ăn mặt lôi thôi, vệ sinh cá nhân Ăn uống Đêm ngủ khoảng – tiếng TIỀN SỬ: Bản thân: Bệnh lý: ° Cách nhập viện năm, bệnh nhân chẩn đoán rối loạn tâm thần bệnh viện tâm thần ° thành phố Cần Thơ, điều trị không thường xuyên Cách nhập viện năm bệnh nhân phát bướu tuyến tiền liệt Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan - KHÁM LÂM SÀNG: ngày thứ 11 bệnh Khám toàn trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc Cân nặng: 60 kg, chiều cao: 1,65 m → BMI = 22,03 kg/m2 - → Thể trạng trung bình (Theo IDI &WPRO BMI) Da niêm hồng Lơng, tóc, móng không dễ gãy rụng Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm V - Tài Liệu Y Học 123doc Page Bệnh án Tâm Thần - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 88 lần/ phút Nhịp thở: 18 lần/ phút Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC Khám thần kinh: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc Không có dấu thần kinh khu trú Khám 12 dây thần kinh bình thường Cổ mềm, Kernig âm tính, Brudzinski âm tính, Bruskin dấu vạch màng não âm tính Tâm thần: - 3.1 Biểu chung Ít ý vệ sinh cá nhân 3.2 Ý thức * Năng lực đinh hướng - Không gian: đôi lúc biết đâu, đôi lúc không - Thời gian: đôi lúc biết buổi nào, đôi lúc không - Bản thân: biết - Xung quanh: biết người thân 3.3 Cảm xúc - Khí sắc: bất ổn, cáu gắt - Vẻ mặt: tợn - Lo âu, lo sợ: khơng khai thác - Kích động Tài Liệu Y Học 123doc Page Bệnh án Tâm Thần Cảm giác tri giác 3.4 Có nghe giọng lạ văng vẳng bên tai Tư 3.5 - Nhịp vừa, nói nhảm - Nội dung tư đôi lúc không liên quan - Bệnh nhân hoang tưởng bị hại - Hiện tin vào nghe thấy đầu Hoạt động 3.6 Hoạt động có ý chí - Vận động chậm chạp, khơng run, khơng động tác thừa, khơng có động tác bất thường - Khơng cịn thấy trạng thái phủ định bệnh nhân, không lặp lại động tác - Khơng có Tic vận động Hoạt động năng: Ăn uống được, lang thang, đêm ngủ 3.7 Trí nhớ, trí tuệ: Khơng khai thác 3.8 Tập trung ý: Khơng khai thác Khám tuần hồn: Tài Liệu Y Học 123doc Page Bệnh án Tâm Thần - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoảng gian sườn không dãn rộng, không co kéo hô hấp phụ, - không u cục Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung địn trái, mỏm tim đập nhẹ vào tay Khơng có rung miu, dấu Harzer - âm tính Nhịp tim đều, tần số 88 lần/ phút, T1,T2 rõ Khám hô hấp: Tần số thở: 18 lần/ phút Khí quản nằm giữa, không di lệch, rung bên - phế trường Gõ khắp phổi Rì rào phế nang, êm dịu bên phế trường Khám tiêu hóa: Bụng không báng, không chướng, cân đối bên, di - động theo nhịp thở Nhu động ruột lần/phút, khơng có âm thổi động mạch - chủ bụng động mạch thận Gõ khắp bụng trừ vùng đục gan, lách, gõ không - đục vùng thấp, chiều cao gan cm Bụng mềm, khơng có khối u, khơng co cứng, khơng có phản ứng thành bụng, ấn thượng vị âm tính, Mc Burney âm tính, dấu Murphy âm tính, gan, lách khơng to, sờ - khơng chạm, rung gan âm tính, phản ứng dội âm tính Khám thận – tiết niệu – sinh dục: Cầu bàng quang âm tính Các điểm niệu quản ấn khơng đau Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính, rung thận âm - tính Khám - xương - khớp: Không phù, không biến dạng, không teo cơ, không xuất - huyết da niêm, không gù vẹo cột sống thắt lưng Trương lực chi nhau, chi Sức hai chi nhau, không yếu liệt, sức 5/5, sức hai chi nhau, không yếu liệt, sức 5/5 Tài Liệu Y Học 123doc Page Bệnh án Tâm Thần VI Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam, 64 tuổi vào viện ngủ kích động Qua hỏi bệnh sử, tiền sử khám lâm sàng, • ngày thứ 11 bệnh ghi nhận: Hoang tưởng có hại Hành vi căng trương lực Rối loạn hành vi Rối loạn tư Ăn mặc lôi thôi, vệ sinh cá nhân Tiền sử: Cách nhập viện năm, bệnh nhân chẩn đoán rối loạn tâm thần bệnh viện tâm thần thành phố Cần Thơ, • VII điều trị không thường xuyên Cách nhập viện năm bệnh nhân phát bướu tuyến tiền liệt CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán sơ bộ: TD Tâm thần phân liệt Chẩn đốn phân biệt: Rối loạn cảm xúc có loạn thần Biện luận lâm sàng: nghỉ nhiều đến tâm thần phân liệt bệnh nhân có triệu chứng dương tính hoang tưởng bị hại, ảo giác, hành vi kích động, múa tay chân, ca hát lúc đêm, tư vang thành tiếng, ảo bình luận tư bệnh nhân, hoang tưởng dai dẳng khơng thích hợp mặt văn hóa, tác phong căng trương lực: kích động, phủ định khơng nói nói sững sờ, tác phong kì dị khơng đáp ứng với yêu cầu xã hội, loai trừ rối loạn cảm xúc có loạn thần bệnh nhân nên đề nghị cần theo dõi làm thêm test tâm lý cận lâm sàng để chẩn đoán xác định Tài Liệu Y Học 123doc Page Bệnh án Tâm Thần VIII ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: Cận lâm sàng thường quy: - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi - Ure máu, glucose máu, creatinin máu, - Na+, K+, Cl-, AST, ALT, Điện tim thường X – Quang ngực thẳng Cận lâm sàng để chẩn đoán: Điện não đồ Lưu huyết não đồ MRI sọ não Test tâm lý: BECK, ZUNG • Biện luận cận lâm sàng có: Cơng thức máu Tên xét nghiệm Chỉ số bình thường 3,9 – 5,4 x 1012/l Số lượng hồng cầu Huyết sắc tố 125 – 145 g/l Hematocrit 0,35 – 0,47 l/l MCV 83 – 92 f MCH 27 – 32 pg MCHC 320 – 356 g/l Số lượng tiểu cầu 150 – 400 x 109/l Số lượng bạch – 10 x 109/l cầu Đoạn trung tính 55 – 65% Đoạn ưa axit 0,0 – % Đoạn ưa bazo 0,0 – % Mono 0,0 – 9% Lympho 11 – 49% Tài Liệu Y Học 123doc Page Kết 4,6 127 0,42 88 31 324 173 7,21 64,8 3,56 0,60 3,42 23,6 Bệnh án Tâm Thần Công thức máu bệnh nhân bình thường Hóa sinh máu: Ure: 3,7 ( 2,5 – 7,5 mmol/l) Glucose: 5,5 (3,9 – 6,4 mmol/l) Creatinin: 67 (53 – 100 µmol/l) Na+: 135 (135 – 145 mmol/l) K+: 3,6 (3,5 – mmol/l) Cl-: 98 (98 – 106 mmol/l) AST: 14 (≤ 37 U/L) ALT: 11 (≤ 40 U/L) Hóa sinh máu bệnh nhân bình thường CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH: IX F20 tâm thần phân liệt X - XI XII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Dược lý trị liệu Tâm lý trị liệu Liệu pháp phục hồi tâm lý Điều trị cụ thể: Diazepam 10mg ống x TB/ 8h- 20h Haloperidol 5mg ống x TB/8h-20h Risperidon 2mg 1/2 viên x (uống)/ 8h-20h TIÊN LƯỢNG Dè dặt: bệnh lớn tuổi điều trị nhiều lần trước khơng co cải thiện tốt DỰ PHỊNG Tn thủ điều trị, uống thuốc tái khám định kỳ, có biểu bất thường ý định tự sát nhập viện Tài Liệu Y Học 123doc Page ... thần: - 3.1 Biểu chung Ít ý vệ sinh cá nhân 3.2 Ý thức * Năng lực đinh hướng - Không gian: đôi lúc biết đâu, đôi lúc không - Thời gian: đôi lúc biết buổi nào, đôi lúc khơng - Bản thân: biết - Xung... vẳng bên tai Tư 3.5 - Nhịp vừa, nói nhảm - Nội dung tư đôi lúc không liên quan - Bệnh nhân hoang tưởng bị hại - Hiện tin vào nghe thấy đầu Hoạt động 3.6 Hoạt động có ý chí - Vận động chậm chạp,... - Bản thân: biết - Xung quanh: biết người thân 3.3 Cảm xúc - Khí sắc: bất ổn, cáu gắt - Vẻ mặt: tợn - Lo âu, lo sợ: không khai thác - Kích động Tài Liệu Y Học 123doc Page Bệnh án Tâm Thần Cảm