Đang tải... (xem toàn văn)
Qua các trường hợp lâm sàng đã trình bày, ta nhận thấy những phác đồ do Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em soạn thảo rất phù hợp với thực tế lâm sàng. Tùy điều kiện về cơ sở vật chất và nhân lực từng nơi mà áp dụng cho phù hợp. Cũng qua các trường hợp kể trên, ta thấy sự hạn chế của phết tế bào trong tầm soát UTCTC nên rất cần làm thêm xét nghiệm HPV.
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 2, Tháng – 2017 Cập nhật thơng tin dự phịng kiểm sốt Ung thư cổ tử cung giai đoạn 2016-2025 Việt Nam Vũ Thị Nhung* Trong thập niên 70, Human papilloma virus (HPV) mô tả tác nhân gây biến đổi tế bào cổ tử cung, tiền đề ung thư cổ tử cung (UTCTC) Tuy nhiên, HPV điều kiện cần chưa đủ để dẫn đến bệnh lý cịn nhiều yếu tố khác tạo điều kiện thuận lợi tiến trình gây bệnh ung thư Sự hiểu biết rõ cấu tạo chế sinh bệnh HPV mở hướng cho ý tưởng phịng ngừa ung thư CTC gây HPV Nghiên cứu phối hợp Nguyễn Trọng Hiếu cs với WHO năm 2002 Test HPV-DNA cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV quận nội thành TP HCM 10,9% 1,2 Hà Nội 2% Theo nghiên cứu Vũ Thị Nhung năm 2005-20063 1.500 phụ nữ TP.HCM tỷ lệ nhiễm HPV 12%; lần lượtsau nghiên cứu HPVở địa phương khác nước Các kết cho thấy tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ mắc HPV Trong nghiên cứu đa trung tâm Quốc Gia Châu Á năm 2007-2009 cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV nhóm bệnh nhân Việt Nam mắc ung thư xâm lấn 97% nhóm CIN 2/3 93,7%.4 Người ta biết phòng ngừa UTCTC cách phát tổn thương tiền ung thư, điều trị sớm tổn thương khơng tiến triển sang ung thư Vì thế, có nhiều phương pháp thực để tầm soát tổn thương _ ** Hội Phụ sản TP HCM Email:bsvtnhung@yahoo.com.vn DĐ:0903383005 Các phương pháp dự phòng kiểm soát UTCTC WHO khuyến cáo bao gồm dự phòng cấp 1, cấp 2, cấp 3: Dự phòng cấp : tuyên truyền giáo dục quan hệ tình dục an tồn, tiêm ngừa HPV Dự phịng cấp 2: tầm soát tổn thương tiền ung thư xét nghiệm tế bào, xét nghiệm HPV-DNA để điều trị tổn thương trước tiến triển đến ung thư Dự phòng cấp 3: Phát điều trị tổn thương ung thư giai đoạn sớm sở có đủ điều kiện Tại Việt Nam có hệ thống sàng lọc UTCTC hoạt động cịn hạn chế Chương trình sàng lọc bắt đầu thực từ 1993 dự án phòng chống UTCTC Việt – Mỹ triển khai dựa vào xét nghiệm tế bào cổ tử cung thật chưa có kế hoạch triển khai chặt chẽ Hệ thống phòng xét nghiệm tế bào cổ TC có tuyến Tỉnh, thành phố, Trung Ương số Quận Huyện , chưa thực tuyến Xã Do đó, sàng lọc UTCTC chưa triển khai diện rộng Vừa qua, Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em soạn thảo “Kế hoạch hành động quốc gia Dự phịng kiểm sốt ung thư cổ tử cung giai đoạn 2016 – 2025” Thứ Trưởng Bộ Y tế Nguyễn Viết Tiến phê duyệt theo định số 5240/QĐBYT ngày 23 tháng năm 2016 Theo tài liệu này, có phác đồ sàng lọc tùy theo điều kiện sở, lực kinh nghiệm chun mơn Đối với sở có điều kiện xét nghiệm HPV tế bào học: sử dụng phác đồ TỔNG QUAN Y VĂN Phác đồ 1: Sàng lọc dựa vào xét nghiệm tế bào cổ tử cung XN tế bào cổ tử cung (cổ điển nhúng dịch) Bình thường Sàng lọc lại sau năm ASC-US XN HPV XN tế bào sau năm ≥ ASC-H Soi CTC chẩn đoán điều trị Phác đồ 2A: Sàng lọc dựa vào xét nghiệm HPV đơn (định tính) Xét nghiệm HPV (định tính nguy cao) Âm tính HPV có nguy Sàng lọc lại sau năm Soi CTC chẩn đoán điều trị Phác đồ 2B: Sàng lọc dựa vào xét nghiệm HPV đơn (định týp phần) Xét nghiệm HPV (định týp phần) Âm tính HPV hr (+) HPV 16,18 (-) HPV 16, 18 (+) Sàng lọc lại sau năm XN tế bào Soi CTC chẩn đoán điều trị THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 2, Tháng – 2017 Phác đồ 3: Sàng lọc dựa vào đôi xét nghiệm HPV tế bào học (Co-testing) Tế bào học + XN HPV TB (-) ASCUS; HPV (-) TB (-) HPV 12hr (+) Sàng lọc lại sau năm Lặp lại co-testing sau năm TB (-) HPV (-) TB (-) HPV (-) 12hr Sàng lọc lại sau năm Lặp lại co-testing sau năm TB (-) HPV 16/18 (+) ≥ ASC-H HPV (+) HPV 16/18 (+) Soi CTC chẩn đoán điều trị Đối với sở chưa đủ điều kiện xét nghiệm HPV tế bào học : lấy bệnh phẩm tế bào học /HPV gửi đến nơi xét nghiệm sàng lọc dựa vào test quan sát cổ tử cung với acetic acid (VIA) Phác đồ 4: Sàng lọc dựa vào nghiệm pháp VIA VIA (2 lần) Dương tính Chuyển tuyến khơng đủ điều kiện Áp lạnh LEEP (từ tuyến huyện trở lên) Tái khám sau tháng đến năm Âm tính HPV 16, 18 (+) Sàng lọc lại sau năm Soi CTC chẩn đoán điều trị TỔNG QUAN Y VĂN Rút kinh nghiệm từ số tình lâm sàng Trường hợp 1: Bệnh nhân (BN) Huỳnh T H N.40 tuổi, địa An Phú Q2 Ngày 16/9/2015 BN khám sức khỏe định kỳ XN Pap kết TB biến đổi lành tính, HPD-DNA: HPV 16 (+) Phòng khám mời BN trở lại để soi cổ TC BN không trở lại Một năm sau (16/8/2016) BN trở lại cho xét nghiệm Thinprep với kết HSIL.Soi CTC : 8/9/2016 = CIN – Khả carcinoma cổ TC (hình 1) Trường hợp 3: BN Nguyễn Thị T 53 tuổi, mãn kinh năm, có xuất huyết tử cung bất thường vào tháng 11/2015, định nạo sinh thiết tầng Kết GPB : Kênh lành, nội mạc TC teo Xét nghiệm Thinprep có tế bào biến đổi lành tính Tháng 7/2016 : Thinprep: ASCUS HPV HC2 (+) Được định Soi Cổ TC Kết soi cổ tử cung không đầy đủ lỗ cổ tử cung hẹp (TZ = 3) Cổ TC ngồi bình thường (hỉnh 3) Hình Ca với soi CTC Sinh thiết vị trí 4g-6g-9g Kết quả: Carcinome vi xâm nhập cổ TC Hình Ca với tế bào lát tái tạo mép sau cổ tử cung bất thường với mảng trắng dầy, rải rác nhiều cửa tuyến mở to có viền trắng dầy tiết dịch nhiều, chấm đáy thô Trường hợp 2: BN Lê Thị K T 31 tuổi, tháng 12/2016 khám sức khỏe định kỳ XN Liquiprep: Tế bào biến đổi lành tính Xét nghiệm HPVHC2 (+) Soi CTC 09/01/2017 kết CIN – nhiễm HPV (hình 2) Sinh thiết vị trí -6 – 7g Kết quả= CIN Hình Ca với Soi cổ tử cung vị trí 6g có hình ảnh lát đá chấm đáy thơ Vì HPV (+) nên đến tháng 12/2016 làm lại Thinprep, kết quả: HSIL Nạo kênh CTC lấy mơ vụn Kết GPB: Carcinoma tế bào gai chưa rõ mức độ xâm lấn định khoét chóp Kết GPB: CIN Trường hợp 4: BN Huỳnh V A 43 tuổi, khám sức khỏe định kỳ tháng 2/2016, làm xét nghiệm HPV –DNA Kết quả: HPV 16 (+) – Thinprep: Tế bào biến đổi lành tính Phịng khám mời BN đến soi CTC BN không đến Một năm sau (ngày 28/2/2017) nhân kỳ khám sức khỏe, quan cho làm xét nghiệm Thinprep Kết : HSIL Soi CTC : Ở ranh giới lát trụ từ 12g-6g có hình ảnh chấm đáy mịn Sâu vào lỗ cổ tử cung vị trí -5g có chấm đáy thơ Chẩn đốn CIN (hình 4) Sinh thiết ngày 02/4/2017 Kết GPB: CIN THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 2, Tháng – 2017 Hình Ca hình ảnh soi cổ TC Bàn luận Trong trường hợp 1,2 4: xét nghiệm tế bào loại nhúng dịch (LBC) tế bào biến đổi lành tính HPV 16(+) loại HPV nguy cao có liên hệ chặt với ung thư cổ tử cung HPV HC2 (+) bao hàm ý nồng độ virus HPV cao Vì vậy, theo phác đồ tài liệu Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em soạn thảo nêu nên soi cổ tử cung Tuy nhiên, bệnh nhân không đến để soi cổ tử cung theo đề nghị Chỉ năm sau phết tế bào HSIL soi cổ tử cung phát bất thường chí trường hợp bệnh diến tiến sang ung thư vi xâm lấn Trong trường hợp 3: làm co-testing phết tế bào cổ tử cung ASCUS HPV –HC2 (+) Do người bệnh mãn kinh nhiều năm, lỗ cổ tử cung hẹp nên soi cổ tử cung chưa phát bất thường Vì HPV dương tính nên tháng sau bệnh nhân làm lại Thinprep Lần kết HSIL nạo kênh năm trước lành tính Soi cổ tử cung cổ ngồi bình thường Vì thế, phải nạo kênh cổ tử cung để tìm nơi xuất phát tế bào bất thường mức độ cao Sau bệnh nhân khoét chóp kết cuối CIN3 Kết luận Qua trường hợp lâm sàng trình bày, ta nhận thấy phác đồ Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em soạn thảo phù hợp với thực tế lâm sàng Tùy điều kiện sở vật chất nhân lực nơi mà áp dụng cho phù hợp Cũng qua trường hợp kể trên, ta thấy hạn chế phết tế bào tầm soát UTCTC nên cần làm thêm xét nghiệm HPV Xét nghiệm HPV đóng góp hữu ích vấn đề cảnh báo cho bệnh nhân thầy thuốc phải theo dõi thường xuyên (ít tháng) với trường hợp HPV (+) Tài liệu tham khảo Nguyễn Trọng Hiếu, Tần suất nhiễm HPV phụ nữ TP HCM, Thời Y Dược học, Bộ IX số 8/2004, 195-198 Nguyễn Trọng Hiếu, Tần suất nhiễm HPV phụ nữ TP HCM Hà Nội, Tạp Chí Phụ sản, số 1-2, tập 46-2004, 64-72 Vũ Thị Nhung, Khảo sát tình hình nhiễm týp HPV phụ nữ TPHCM bắng kỹ thuật sinh học phân tử, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 10, Số 4,12/2006, 402-407 Swee Chong Quek, Boon Kiong Lim, Efren Domingo, Ruey Soon, Jong-Sup Park, Nhung Vu, Eng Hseon Tay, Quang Thanh Le, YoungTak Kim, Ba Quyet Vu, Ngoc Thanh Cao, Genara Limson, Viet Thanh Pham, Anco Molijn, Gunasekaran Ramakrishnan, Jing Chen, Human Papillomavirus Type Distribution in Invasive, 2013 Cervical Cancer and High-Grade Cervical Intraepithelial Neoplasia Across Countries in Asia” International Journal of Gynecological Cancer & Vol 23, N 1, Jan 2013, pp 148-156 Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em,Tài liệu “Kế hoạch hành động quốc gia Dự phịng kiểm sốt ung thư cổ tử cung giai đoạn 2016 – 2025, 2016 ... nêu nên soi cổ tử cung Tuy nhiên, bệnh nhân không đến để soi cổ tử cung theo đề nghị Chỉ năm sau phết tế bào HSIL soi cổ tử cung phát bất thư? ??ng chí trường hợp bệnh diến tiến sang ung thư vi xâm... Trong trường hợp 3: làm co-testing phết tế bào cổ tử cung ASCUS HPV –HC2 (+) Do người bệnh mãn kinh nhiều năm, lỗ cổ tử cung hẹp nên soi cổ tử cung chưa phát bất thư? ??ng Vì HPV dương tính nên tháng...TỔNG QUAN Y VĂN Phác đồ 1: Sàng lọc dựa vào xét nghiệm tế bào cổ tử cung XN tế bào cổ tử cung (cổ điển nhúng dịch) Bình thư? ??ng Sàng lọc lại sau năm ASC-US XN HPV XN tế bào sau