1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CAO BÁ TRI ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VIỆC SỬ DỤNG ỐC NONG NHANH TRONG ĐIỀU TRỊ KÉM PHÁT TRIỂN CHIỀU NGANG XƯƠNG HÀM TRÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT Mã ngành: 60.72.28 Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN THỊ THU PHƯƠNG Hà Nội - 2010 ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ lệch lạc hàm trẻ em Việt Nam tương đối cao, số trẻ phát triển chiều ngang xương hàm gặp Bệnh có nguyên nhân từ yếu tố di truyền, bệnh lí hay chức Biểu thường gặp hẹp xương cung hàm mà dấu hiệu nhận biết lâm sàng là: Cắn chéo sau bên hai bên Theo Kutin (1969) tỉ lệ mắc bệnh cắn chéo sau 7% trẻ em Mỹ da trắng, 1-2% trẻ em Mỹ da đen Ở trẻ em châu Âu, tỉ lệ cắn chéo cắn chéo cao lên đến 13,2% (Kisling, 1981) 23,3% (Kurol, 1992) Một nghiên cứu trẻ em Thổ Nhĩ Kỳ báo cáo tỉ lệ mắc phải 9,5% (Sari, 2003) [61], [56], [60], [79] Kém phát triển chiều ngang xương hàm gây rối loạn như: Thay đổi thẩm mỹ mặt; mặt phát triển khơng cân xứng; sai lệch vị trí chức xương hàm dưới; phản ứng có hại đến mô nha chu; độ nghiêng không ổn định số vấn đề chức khác (Will, 1996) Để điều trị phát triển chiều ngang XHT người ta sử dụng phương pháp nong nhanh [95] Angell E (1860), mô tả phương pháp lần Sau Haas (1965), phổ biến rộng rãi phương pháp thích hợp điều trị hẹp xương hàm cách tác động lực nong thông qua đường nối khớp Sự nới rộng theo chiều ngang thu từ nong nhanh xương hàm phương pháp cần thiết để làm giảm tình trạng thiếu hụt chu vi hay chiều dài cung Phương pháp sử dụng làm tăng xương mà tăng thêm khoảng cung Hơn nữa, nhiều nhà nắn chỉnh khẳng định việc nhổ để giải vấn đề chen chúc làm xấu khn mặt nhìn nghiêng Trong chen chúc mức độ trung bình từ 3-6 mm, phương pháp nong nhanh xương hàm lựa chọn điều trị hiệu để dự phòng khoảng cung tránh nhổ sau trình điều trị nắn chỉnh [16], [47] Ở Việt Nam kỹ thuật áp dụng rộng rãi năm gần chưa có nghiên cứu tác dụng khí cụ nong nhanh kết đạt sau điều trị Do tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá hiệu quả việc sử dụng ốc nong nhanh điều trị kém phát triển chiều ngang xương hàm trên” Với mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-Quang bệnh nhân phát triển chiều ngang xương hàm Đánh giá kết điều trị bằng ốc nong nhanh ở những bệnh nhân CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Sự phát triển xương mặt 1.1.1 Sự hình thành tăng trưởng xương 1.1.2.1 Sự hình thành xương: Xương hình thành theo cách sau [3], [39]  Hình thành từ xương màng: Đây cách phát triển phần lớn xương phẳng vòm sọ, đặc biệt xương tạo nên khung mặt Sự phát triển xương màng diễn tiến theo trình sau:  Hình thành màng liên kết: Trong phôi thai, tế bào trung mơ tập hợp thành vùng màng phân hóa thành tế bào liên kết để tạo sợi keo, hình thành màng liên kết  Hình thành vẩy xương: Sự phát triển xương màng nhiều trung tâm nằm màng liên kết Ở đó, tế trung mơ tiếp tục phân hóa để tạo nên tế bào tạo xương, tạo nên chất hữu nằm tế bào ( chất giống xương ) giai đoạn ngấm vơi  Hình thành xương xốp: Những vẩy xương tạo nên, phát triển theo hướng nan hoa bánh xe, sau phân nhánh nối kết lại với để tạo xương xốp Một vơi hóa xảy ra, mơ cứng hình thành tăng trưởng dựa vào gia tăng kích thước số tế bào bên mơ cứng khơng thể tăng trưởng Sự tăng trưởng xảy bề mặt nhờ hoạt động tế bào màng xương Khối xương tạo nên lan rộng phát triển song song với bề mặt màng nhiều bề dày Các xương tạo theo kiểu gọi xương màng, khơng có tiền chất sụn  Hình thành xương từ sụn: Đây cách phát triển số xương sọ ( giống xương dài chi ), trình tạo xương sau: Sự xuất vùng sụn có tế bào sụn Mô sụn mô không mạch máu nuôi dưỡng, nuôi dưỡng tế bào sụn khuếch tán qua lớp mỏng lúc ban đầu Khi tế bào sụn tiết gian chất, sau chất vôi hóa, tế bào sụn chết đi, mơ sụn tiêu hủy dần Các tế bào xương phát triển từ tế bào liên kết màng sụn, xuầt mẫu sụn ( sau diễn tiến tạo xương tương tự phát triển xương màng ) Khối lượng xương tăng dần số lượng sụn giảm Tạo xương từ sụn mô sụn chuyển thẳng thành xương mà sụn chết thay xương xâm lấn vào mẫu sụn 1.1.2.2 Sự tăng trưởng xương: Xương tạo thành tăng trưởng theo ba hướng:  Sự đắp them xương theo bề mặt  Mô liên kết xương biến thành xương  Sụn thành xương 1.1.2 Sự tăng trưởng xương mặt Sự phát triển xương mặt tuân theo quy luật phát triển chung xương chịu ảnh hưởng yếu tố chức thở, nhai, nói, nuốt, trương lực cơ…Những hoạt động chức trương lực tạo nên hình thể xương mặt [3], [7], [10], [39] 1.1.2.1 Sự tăng trưởng xương hàm Xương hàm phát triển sau sinh hình thành từ xương màng Do khơng có thay sụn, tăng trương xương hàm diễn theo hai cách đồng thời:  Bồi xương đường nối khớp xương hàm trên: với sọ, với vòm sọ với xương mặt  Tạo hình lại bề mặt xương cách bồi đắp tiêu xương bề mặt Tuy nhiên, khác với vịm sọ, q trình xảy mạnh đóng vai trị quan trọng Ngồi xương hàm phát triển cịn nhờ phát triển sọ làm đẩy khối xương hàm trước Điều quan trọng thời kỳ sữa phát triển khớp sụn sọ gần hoàn thiện vào lúc tuổi Xương hàm tăng trưởng theo chiều không gian:  Chiều rộng: Sự tăng trưởng theo chiều rộng xương hàm do:  Đường khớp xương:  Sự đắp thêm xương hai bên đường dọc giữa, đường khớp giữa: Hai mấu xương hàm trên; Hai mấu ngang xương  Đường khớp chân bướm xương  Đường khớp xương sàng, xương lệ xương mũi  Đắp xương mặt thân xương hàm tạo xương ổ mọc Trong phát triển, xương ổ ngày hơm trở thành phần xương hàm ngày mai Khi sinh ra, kích thước mặt theo chiều rộng lớn kết thúc sớm tăng trưởng theo chiều cao chiều truớc – sau  Chiều cao: Có phối hợp nhiều yếu tố giúp làm tăng chiều cao mặt;  Sự phát triển sọ ảnh hưởng đến tăng trưởng chiều cao mặt  Sự tăng trưởng vách mũi  Các đường khớp xương: Trán hàm trên; Gò má hàm trên; chân bướm  Phần lớn tăng trưởng xương ổ phía mặt nhai  Cùng lúc có phát triển xuống mấu xương hàm mấu ngang xương Chiều dày vòm Chiều dày vịm khơng q dày có tượng đắp xương mặt ( phía miệng ) tiêu xương mặt đối diện ( phía mũi )  Chiều trước – sau:  Chịu ảnh hưởng di chuyển trước sọ  Chịu ảnh hưởng gián tiếp tạo xương đường khớp xương sọ mặt: Vòm miệng – chân bướm; Bướm – sàng; Gò má – thái dương; Đường khớp – xương bướm  Đường khớp xương hàm xương khác: Hàm – gò má; hàm – ( mãnh ngang ); Sự phát triển đường nối xương tiền hàm xương hàm ( đến tuổi )  Sự đắp xương bề mặt, đắp xương mặt sau hàm để cung cấp chỗ cho cối vĩnh viễn ( mầm hàm lúc đầu cao lồi củ xương hàm ) Trước hàm mọc lên, lồi củ phát triển trước – sau đủ chổ cho mọc lên Sự mọc bình thường làm xương hàm phát triển trước: làm tăng chiều dài cung Hình 1.1: Hướng phát triển xương hàm [73] 1.1.2.2 Sự tăng trưởng xương hàm dưới: Ở xương hàm hoạt động tạo xương từ màng xương sụn phát triển quan trọng Các vị trí phát triển chủ yếu xương hàm là: Bờ sau cành lên, mỏm lồi cầu mỏm vẹt Quá trình phát triển theo ba chiều  Chiều ngang:  Khác với xương hàm trên, tăng trưởng xương hàm theo chiều rộng chủ yếu đắp thêm xương mặt tiêu xương mặt Sau sinh, tăng trưởng đường khớp cằm khơng đáng kể sụn hóa xương từ tháng đến tháng 12  Khi so sánh xương hàm trẻ người lớn theo chiều rộng, thấy xương hàm người trưởng thành lớn nhiều so với trẻ sơ sinh, góc tạo chỗ gặp hai nhánh ngang bên phải trái giữ cố định từ nhỏ đến trưởng thành Chỉ có đắp thêm xương bờ sau nhánh đứng xương hàm tiêu xương bờ trước với tốc độ chậm hơn, nghiêng nhánh đứng theo hướng từ ngoàilàm xương hàm phát triển theo chiều rộng nhiều phía sau  Chiều cao:  Sự tăng trưởng theo chiều cao xương hàm kết hợp yếu tố:  Sự tăng trưởng xương ổ  Sự đắp xương mặt ngoài: Bờ xương hàm dưới; Ở bờ nhánh đứng xương hàm  Chiều cao mặt phát triển mức cân đối phát triển đồng thời hòa hợp của:  Hai nhánh đứng xương hàm  Sự phát triển mặt nhai xương hàm hàm  Xương ổ hai hàm ăn khớp hai hàm  Sự phát triển sọ ( xương thái dương; hõm khớp nơi lồi cầu ăn khớp với xương thái dương )  Chiều trước – sau:  Ở nhánh đứng xương hàm có đắp thêm xương bờ sau tiêu xương bờ trước tiêu xương xảy với tốc độ chậm  Do góc tạo nhánh đứng nhánh ngang xương hàm dưới, đầu lồi cầu nghiêng sau, nên tạo xương đầu lồi cầu làm tăng kích thước nhánh đứng xương hàm theo chiều trước sau nhiều chiều cao  Gián tiếp hai đường khớp sọ: Bướm – chẩm; hai xương bướm Hình 1.2: Hướng phát triển xương hàm [73] 1.1.3 Thời gian tăng trưởng xương hàm  Sự tăng trưởng hai xương hàm theo ba chiều khơng gian Sự tăng trưởng theo chiều rộng hồn tất trước, đến tăng trưởng theo chiều trước – sau, cuối tăng trưởng theo chiều cao  Sự tăng trưởng theo chiều rộng hai xương hàm, bao gồm chiều rộng hai cung răng, có khuynh hướng chấm dứt trước đỉnh tăng trưởng dậy bị ảnh hưởng có thay đổi tăng trưởng dậy [3], [39]  Bishara (1997), đánh giá thay đổi độ rộng cung bình thường tuổi từ tuần đến 45 tuổi cách phân tích mẫu hàm 61 trẻ em độ tuổi tuần, 1, tuổi 31 đối tượng độ tuổi 3,5,8,13,26, 45 Kết quả: Trẻ tuổi từ 6-13 độ rộng nanh hàm tăng đáng kể, trung bình độ rộng nanh tăng 4,5 mm độ rộng hàm 9,3 mm Trẻ độ tuổi >13 có xu hướng giảm dần [26]  Cả hai xương hàm tiếp tục tăng trưởng theo chiều trước sau chiều cao qua giai đoạn dậy Ở bé gái, trung bình xương hàm tăng trưởng 10 xuống trước chậm dần đến tuổi 14 15 ( xác hơn, đến năm sau xuất kinh nguyệt ), sau có khuynh hướng tăng trưởng nhẹ theo hướng trước  Sự tăng trưởng mặt theo chiều cao chấm dứt trễ tăng trưởng theo chiều trước – sau, chủ yếu tăng trưởng trễ theo chiều cao xương hàm Sự gia tăng chiều cao mặt trồi kèm theo diễn suốt đời, đến 20 tuổi nam, sớm nữ, tốc độ gia tăng tốc độ tăng trưởng người trưởng thành 1.1.4 Các giai đoạn tăng trưởng thể  Thời kỳ vị thành niên  Là thời kỳ chuyển tiếp thiếu niên người trưởng thành, thời kỳ trưởng thành giới tính Đỉnh cao tăng trưởng vị thành niên, khả sinh sản thay đổi lớn mặt sinh lý diễn  Thời kỳ có ý nghĩa quan trọng điều trị chỉnh hình, thay đổi thể tuổi vị thành niên có ảnh hưởng đáng kể đến mặt hệ  Các mốc quan trọng phát triển mặt thời kỳ vị thành niên bao gồm thay đổi từ hệ hỗn hợp sang vĩnh viễn, gia tăng tốc độ tăng trưởng mặt, tốc độ tăng trưởng khác xương hàm hàm  Thời điểm dậy thì:  Mặc dù có thay đổi khác cá thể, đỉnh cao tuổi dậy tăng trưởng vị thành niên thường xảy nữ sớm so với nam năm  Về mặt lâm sàng, tăng trưởng xương hàm trước đỉnh cao tăng trưởng vị thành niên, đặc biệt bé gái, lý quan trọng để xác định cẩn thận tuổi sinh học kế hoạch điều trị chỉnh hình 77 này, phức hợp lực hoạt động phần theo ba trục vng góc Các véctơ lực hoạt động dọc theo trục tạo véctơ tổng có cường độ tương đương Để phù hợp với sinh lý, ngày thực – lần quay c ( tng ng vi ẳ - ẵ vũng ) tạo lực có độ lớn trung bình từ – kg [65] Và lực tích lũy dần lên lần quay ốc nong sau Lực tích lũy lớn làm trồi xoay hàm Trong q trình làm chúng tơi gặp số trường hợp neo chặn nghiêng q nhiều, chúng tơi phải nhả lực trở lại cách quay ngược ốc nong để phục hồi lại vị trí cho Lỗi Bác sỹ muốn tăng cường lực mạnh bệnh nhân khơng có phản ứng mở xương như: đau căng tức vùng ráp khớp Vì nên thận trọng trường hợp Về tốc độ nong hàm, chúng tơi nong nhanh vịng 1- tuần để tách nhanh xương hàm tránh di chuyển khơng mong muốn Tuy nhiên, tích lũy phát tán lực ốc nong tạo nhóm tuổi có khác ( cấu trúc đường ráp khớp) Ở nhóm – 12 tuổi, phát tán lực nhanh lực tích lũy nhỏ nên chúng tơi tiến hành quay ốc nong lần/ ngày thực – ngày đầu, ngày quay lần ngày Ở nhóm 13 – 16 tuổi, phát tán lực chậm lực tích lũy lớn nên quay ốc nong lần/ ngày cho ngày đầu tiên, thời gian lại ngày quay lần  Khí cụ nong nhanh xương hàm trên: Trường hợp cắn chéo sau hai bên R4 – R6, chúng tơi dùng khâu R4 R6 hai bên để tác động lực mạnh lên xương hàm phân phối lực vùng trước sau nhằm nới rộng xương nhiều Tuy nhiên, có số trường hợp chúng tơi thấy cắn chéo vùng R5 R6 , cịn vùng R3 R4 có tương quan cắn phủ tốt đối đầu nên đặt khâu R6 kết hợp với cung gạt ôm sát mặt R5 R4 Trường hợp cắn chéo tồn khí cụ có máng nâng khớp gắn chặt lên từ R4 – R6, có trường hợp cần kết hợp với lực kéo trước sử dụng hàm Facemask nên phải thiết kế móc kèm theo vị trí R3 Một số trường hợp 78 bệnh nhân mọc R7 chúng tơi thiết kế thêm móc nới với cung máng ơm sát mặt R7 chặn lên mặt nhai R7 nhằm nới rộng vùng R7 ( có cắn chéo) ngăn khơng cho R7 trồi q trình điều trị  Một sớ nguy quá trình điều trị:  Viêm lợi khó khăn trong vấn đề vệ sinh miệng  Sâu răng: số trường hợp khí cụ có máng nâng khớp gắn chặt tháo gặp sâu vùng kẻ nhồi nhắt thức ăn  Bong gãy khí cụ  Viêm loét niêm mạc vùng Một số trường hợp chúng tơi gặp nhóm bệnh nhân lớn tuổi lực nong lớn với kháng lực đường ráp khớp lớn làm cho ốc nong lún xuống niêm mạc vòm gây viêm loét bong khí cụ Để tránh cố chúng tơi giảm số lần quay ốc ngày hay cách ngày làm giảm lực tích lũy, đồng thời nâng cao khoảng cách ốc nong niêm mạc vòm lên từ – mm Tuy nhiên, nâng khoảng cách lên cao xu hướng nghiêng hàm tăng lên 4.2.2 Sự thay đổi độ rộng cung hàm thời điểm sau ngưng nong hàm (T2 – T1):  Độ rộng nanh C – 3: Kết nghiên cứu độ rộng nanh C – tăng 5,70 ± 0,45 mm ( nhóm – 12 tuổi ) nhỏ so với kết nghiên cứu Sevil Akkaya (1998) nhóm nong nhanh (tuổi trung bình 11,96 ) 6,35 ± 0,4 mm lớn kết nghiên cứu McNamara (2003) ( tuổi trung bình 12,2 ± 1,4) 3,9 ± 2,7 mm [81], [96] Độ rộng nanh C – nhóm (13 – 16 tuổi ) tăng 1,52 ± 2,48 giá trị độ lệch chuẩn cho thấy có khác biệt lớn cá thể nhóm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm ( – 12 tuổi ) nhóm ( 13 – 16 tuổi ) với p = 0,01 Độ rộng nanh C – tăng cách thụ động mở rộng đường ráp khớp Chúng nhận thấy bệnh nhân cắn chéo 79 sau từ vùng R5 – R6 lớn tuổi độ rộng nanh C – tăng thời điểm  Độ rộng tiền hàm D – 4; hàm – 6: Kết nghiên cứu chúng tơi ( bảng 3.13) độ rộng tiền hàm thứ D – 6,0 ± 0,49; độ rộng hàm lớn thứ hàm 6,50 ± 0,4 nhóm ( – 12 tuổi) độ rộng tiền hàm thứ D – 7,04 ± 0,57; độ rộng hàm lớn thứ hàm 7,88 ± 0,57 nhóm (13 – 16 tuổi ) nhỏ kết Sevil Akkaya (1998), độ rộng tiền hàm thứ D – 9,54 ± 0,5; độ rộng hàm lớn thứ hàm 9,05 ± 0,4 lớn nghiên cứu McNamara (2003), độ rộng tiền hàm thứ D – 4,9 ± 1,8; độ rộng hàm lớn thứ hàm 4,4 ±1,8 [81], [96] Sự thay đổi độ rộng tiền hàm D – hàm – có ý nghĩa thống kê, khơng có khác biệt hai nhóm tuổi điều trị ( bảng 3.14) Mặc dù đường ráp khớp nhóm 13 – 16 tuổi mở độ rộng tiền hàm D – 4; hàm – tăng nhiều Đây có lẽ nhóm 13 – 16 tuổi nghiêng nhiều 4.2.3 Sự thay đổi chiều rộng mặt thời điểm ngừng nong hàm (T2 – T1):  Độ rộng mặt ZA – ZA: Kết ( bảng 3.15 ) độ rộng mặt nhóm – 12 tuổi ( tuổi trung bình 9,3 ± 1,89 ) tăng lên 2,06 ± 1,58 mm; tương tự kết Nihal Hamamci (2008) ( tuổi trung bình 14,9) 2,16 ± 1,68 mm [70] Ở nhóm 13 – 16 tuổi ( tuổi trung bình 14,2 ± 1,04 ) 0,7 ± 0,16 mm xấp xỉ với kết nghiên cứu Haluk Iseri (2004) ( tuổi trung bình 14,57 ) 0,47 ± 0,16 mm [50] Độ tăng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001; khơng có khác biệt hai nhóm tuổi, với p > 0,05 (p = 0,164) ( bảng 3.16) Sự tăng độ rộng mặt chủ yếu nới rộng khớp xương hàm gò má, khớp hoạt động đến 18 tuổi 80  Độ rộng nền mũi Nc - Nc: Từ ( bảng 3.15) kết độ rộng mũi tăng nhóm – 12 tuổi ( tuổi trung bình 9,3 ± 1,89 ) 3,12 ± 2,50 mm tương tự nghiên cứu Nihal Hamamci (2008) 3,72 ± 2,50 mm ( tuổi trung bình 14,9) Ở nhóm 13 – 16 tuổi ( tuổi trung bình 14,2 ± 1,04 ) 1,06 ± 0,75 mm lại xấp xỉ với kết nghiên cứu Haluk Iseri (2004) 1,28 ± 0,27 mm ( tuổi trung bình 14,57 ) Ở mũi đường ráp khớp xương hàm trên, tăng độ rộng mũi phản ánh vấn đề mở đường khớp Ở nhóm – 12 tuổi đường ráp khớp nới rộng hay có dạng gợn sóng nên việc tách khớp dễ dàng so với nhóm 13 – 16 tuổi có nhiều đường quanh co uốn khúc kháng lại lực nong hàm lớn  Độ rộng nền hàm J – J: Từ ( bảng 3.15) độ rộng hàm tăng trung bình nhóm – 12 tuổi 4,13 ± 2,25 mm nhóm 13 – 16 tuổi 4,11 ± 2,0 mm lớn kết nghiên cứu Haluk Iseri (2004) 2,47 ± 0,35 mm [50] David L Cross (2000) 1,11 ± 1,41 mm [37] Nhưng nhỏ nghiên cứu Silva (1995), trung bình là: 5,468 mm ( khoảng 1,0 – 9,0 mm) [98] Độ lệch chuẩn khoảng thay đổi phản ánh khác biệt cá thể phương thức nong nhanh xương hàm Sự thay đổi hai yếu tố: Một là, điểm J nằm điểm giao tiếp lồi xương hàm với điểm thấp mỏn gò má xương hàm ( theo Richketts, 1972) Khớp chân bướm – kháng cự lớn với lực nong hàm nên kết nong vùng vài cá thể Hai là, đóng khớp hay hóa xương đường ráp khớp xương hàm xảy phía sau trước, độ nong rộng hàm so với lục nong giảm Vì vậy, độ rộng hàm xương hàm số cá thể thay đổi 4.2.4 Sự thay đổi độ rộng cung chiều rộng mặt sau tháng trì (T3 – T1) 81 4.2.4.1 Sự thay đổi độ rộng cung  Độ rộng cung hàm dưới: Ở thời điểm sau ngừng (T2), độ rộng cung hàm có tăng thay đổi cân lực bên bên trong, thời gian nong hàm ngắn nên thay đổi không đáng kể Sau tháng trì ( thời điểm T3) việc tiếp tục điều chỉnh lực nhai, lồng khớp hướng dẫn trượt vận động chức làm tăng độ rộng cung hàm cách đáng kể có ý nghĩa thống kê ( bảng 3.17 )  Độ rộng cung hàm Sau tháng trì, hiệu ốc nong nhanh lên hàm cho kết bảng 3.17, độ rộng tiền hàm D – tăng; hàm – hai nhóm tuổi điều trị xấp xỉ Sự khác biệt lớn độ rộng nanh C – 3, độ tăng độ rộng nanh C – nghiên cứu Mcnamara (2003) [67] có giá trị 2,5 ± 2,5 mm nhỏ so với 3,68 ± 0,56 mm ( nhóm tuổi – 12 ) lớn 1,22 ± 1,45 mm ( nhóm tuổi 13 – 16 ) Sự khác biệt chứng tỏ nhóm tuổi – 12 hiệu khí cụ nong nhanh lớn so với nhóm tuổi 13 – 16 việc mở rộng đường ráp khớp 4.2.4.2 Sự thay đổi chiều rộng mặt  Độ rộng mặt ZA - ZA Sau tháng trì, hiệu ốc nong nhanh lên độ rộng mặt.Theo bảng 3.19 Ở nhóm 13 – 16 tuổi ( tuổi trung bình 14,2 ± 1,04 ) tăng 0,42 ± 0,27 mm xấp xỉ với kết nghiên cứu Haluk Iseri (2004) ( tuổi trung bình 14,57 ) 0,54 ± 0,2 mm [50] nhỏ độ rộng mặt nhóm – 12 tuổi ( tuổi trung bình 9,3 ± 1,89 ) 1,80 ± 1,32 mm  Độ rộng nền mũi Nc – Nc: Từ ( bảng 3.19) kết độ rộng mũi tăng nhóm – 12 tuổi ( tuổi trung bình 9,3 ± 1,89 ) 3,08 ± 2,54 mm tương tự nghiên cứu Nihal Hamamci (2008) 3,68 ± 2,49 mm ( tuổi trung bình 14,9) 82 Ở nhóm 13 – 16 tuổi ( tuổi trung bình 14,2 ± 1,04 ) 1,02 ± 0,85 mm lại xấp xỉ với kết nghiên cứu Haluk Iseri (2004) 1,12 ± 0,18 mm ( tuổi trung bình 14,57 )  Độ rộng nền hàm J – J Theo bảng 3.19, hiệu khí cụ nong nhanh độ rộng hàm tăng trung bình nhóm – 12 tuổi 3,50 ± 2,25 mm nhóm 13 – 16 tuổi 4,02 ± 2,60 mm lớn kết nghiên cứu Haluk Iseri (2004) 2,72 ± 0,35 mm [50] 4.2.5 Mức độ thay đổi sau tháng trì ( T3 – T2 ) Sau nong đạt đến tiếp khớp đối đầu múi hàm lớn hàm với múi hàm lớn hàm thí chúng tơi ngưng nong hàm, cách buộc kẽm dùng nhựa tự cứng cố định hàm nong để trì Sau tháng trì số trường hợp tiếp tục kéo trước với hàm Facemask, số tháo khí cụ chuyển sang giai đoạn nắn chỉnh với mắc cài cố định, số cịn lại mang khí cụ trì tháo lắp ( hàm Haley ) chờ sang giai đoạn nắn chỉnh  Độ rộng cung Trong thời gian tháng trì, tiền hàm hàm trì cố định nên độ rộng D – – thay đổi từ – 4% ( nhóm tuổi – 12) 10 – 12% ( nhóm tuổi 13 – 16) Sự thay đổi tiền hàm hàm xoay vào áp lực tổ chức xung quanh nhóm tuổi 13 – 16 độ vặn xương ổ, độ nghiêng neo chặn trình nong hàm nhiều nên mức độ tái phát nhiều Ở vùng nanh khơng cố định khí cụ hàm nong nên thay đổi độ rộng C – rõ ngồi áp lực tổ chức mơ xung quanh cịn nanh mọc vào vị trí cung sau có khoảng tạo nong hàm kết 17,9% ( nhóm tuổi – 12), 19,7% ( nhóm tuổi 13 – 16) ( theo bảng 3.15 bảng 3.21) 83 So sánh với kết nghiên cứu Hicks (1978), Nếu không trì, mức độ tái phát lên đến 40%; với trì cố định 10-23%; với trì tháo lắp 22-25% [26]  Mức độ thay đổi chiều rộng mặt Theo bảng 3.22 mức độ thay đổi số chiều rộng mặt 12 – 15% ( nhóm tuổi – 12) – 4% ( nhóm tuổi 13 – 16) Sự khác biệt nhóm bệnh nhân nhỏ tuổi khớp vùng mặt chưa đủ độ vững ổn nên tái phát sau nong hàm lớn so với bệnh nhân nhóm lớn tuổi 4.2.6 Đánh giá phân loại kết điều trị: Ngay sau ngừng nong hàm kết điều trị tốt 22 bệnh nhân, chiếm 63% chủ yếu gặp bệnh nhân – 12 tuổi có hình thái cắn chéo hai bên cân đối; kết trung bình 10 bệnh nhân, chiếm 29% kết bệnh nhân, chiếm 8% chủ yếu gặp bệnh nhân lớn tuổi có trượt chức hàm dưới; lệch đường xương hàm tái phát ( bảng 3.19) Sau tháng trì ổn định áp lực mơi, má, luỡi lực nhai hàm xoay làm nới rộng cung hàm dưới, đồng thời neo chặn hàm tự điều chỉnh làm cho bệnh nhân đạt tiếp xúc cắn khớp tốt đường bệnh nhân trượt chức hàm cải thiện Vì vậy, sau thời gian trì ( tháng ) kết đạt tốt đạt 74%, trung bình 20% 6% Sự cải thiện sau tháng trì từ kết trung bình lên kết tố chủ yếu nhóm tuổi – 12 ( 4/5 bệnh nhân); nhóm tuổi 13 – 16 ( 1/5 bệnh nhân) Kết không cải thiện bệnh nhân ( bệnh nhân 15 tuổi; bệnh nhân 16 tuổi) đường lệch nhiều > mm có phát xương hàm Như vây, tuổi bắt đầu điều trị yếu tố quan trọng ảnh hưởng lớn đến kết điều trị Trong nhóm tuổi – 12 có bệnh nhân đạt kết trung bình, cịn lại 19 bệnh nhân đạt kết tốt ( bảng 3.22), tỉ lệ thành cơng nhóm tuổi cao ( 19/22 bệnh nhân ) 84 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu điều trị phát triển chiều ngang xương hàm sử dụng ốc nong nhanh cho 35 bệnh nhân từ tháng 12/2009 đến tháng 11/2010 Viện đào tạo Răng Hàm Mặt BV Răng Hàm Mặt TW Hà Nội cho phép rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng X - quang  Tỷ lệ phân bố giới tính nữ chiếm 69%, nam 31% Tuổi trung bình 11,14 ± 2,88  Chỉ gặp phát triển chiều ngang lệch lạc khớp cắn loại I loại III, sai khớp loại III chiếm đa số 57% cho thấy hẹp chiều 85 ngang xương hàm thường kèm theo thiếu hụt kích thước theo chiều trước sau  Cắn chéo bên chiếm 25,7%, cắn chéo hai bên chiếm 42,9%, cắn chéo tồn chiếm 31,4% Hình thái cắn chéo bên thường có hai dạng: (1) Thực chất cắn chéo bên hàm (2) Cắn chéo sau bên xoay hàm sang bên bị cắn chéo  Độ rộng hai – hàm lớn so với hàm trung bình khoảng 1,96 mm ( nhóm tuổi – 12 ) 2,97 mm ( nhóm tuổi 13–16 ) trường hợp tối đa 4,62 mm gặp trường hợp cắn chéo toàn  Độ rộng hai D – hàm lớn so với hàm trung bình khoảng 2,88 mm ( nhóm tuổi – 12 ) 1,45 mm ( nhóm tuổi 13–16 ) Hiệu quả điều trị  Thời gian nong hàm khoảng từ – tuần Mức nới rộng ốc đạt từ 4,5 – mm, đa số hình thái cắn chéo bên Mức nới rộng – 11 mm, đa số hình thái cắn chéo toàn  Tuổi bắt đầu điều trị yếu tố quan trọng để định thành cơng q trình điều trị Đạt kết tốt chiếm 74%, chủ yếu nhóm bệnh nhân nhỏ tuổi – 12  Hiệu ốc nong nhanh lên cung hàm nhóm tuổi – 12 vùng C – 3,68 ± 0,56 mm; D – 5,77 ± 0,62 mm; – 6,28 ± 0,51 mm ( nhóm tuổi – 12 ) vùng C – 1,22 ± 1,45 mm; D – 6,30 ± 0,59 mm; – ± 0,43 mm ( nhóm tuổi 13 – 16)  Độ rộng mũi tăng 3,08 ± 2,04 mm ( nhóm tuổi – 12) 1,02 ± 1,85 mm ( nhóm tuổi 13 – 16) khác biệt có ý nghĩa hai nhóm ( p= 0,001)  Độ tái phát sau tháng trì nhóm tuổi – 12 – 4% nhóm tuổi 13 – 16 10 – 12%  Tác động hàm ốc nong cho phép tìm lại hình thái chức Khi điều kiện thiết lập cố định thăng kết ổn định gặp tái phát 86 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Sự phát triển xương mặt 1.1.1 Sự hình thành tăng trưởng xương 1.1.2.1 Sự hình thành xương: 1.1.2.2 Sự tăng trưởng xương: 1.1.2 Sự tăng trưởng xương mặt .4 1.1.2.1 Sự tăng trưởng xương hàm 87 1.1.2.2 Sự tăng trưởng xương hàm dưới: .6 1.1.3 Thời gian tăng trưởng xương hàm .8 1.1.4 Các giai đoạn tăng trưởng thể 1.1.5 Đường ráp khớp xương hàm trên: 10 1.2 Khái niệm về khớp cắn 12 1.2.1 Định nghĩa: 12 1.2.2 Khớp cắn trung tâm .12 1.2.2.1 Trước-sau (gần-xa): 12 1.2.2.2 Ngang: 12 1.2.2.3 Đứng: 13 1.2.3 Phân loại theo Angle 13  Sai khớp cắn Angle I: .13  Sau khớp cắn Angle II: 13  Sai khớp cắn Angle III: 14 1.3 Kém phát triển chiều ngang xương hàm trên: 15 1.3.1 Định nghĩa cắn chéo: 15 1.3.2 Phân loại: .15 1.3.2.1 Phân loại cắn chéo theo tương quan: 15 1.3.2.2 Phân loại cắn chéo theo nguyên nhân : 16 1.3.3 Nguyên nhân: .17 1.3.4 Chẩn đoán: 17 1.4 Phim Cephalometric các số đo sọ mặt 19 1.4.1 Tác dụng phim Cephalometric .20 1.4.2 Xác định các điểm chuẩn phim Cephalometric: 20 1.4.2.1 Phim sọ nghiêng: 20  Ở xương sọ 20  Ở xương hàm trên: 21 88  Ở xương hàm dưới: 21 1.4.2.2 Phim sọ thẳng: 21 1.4.3 Chỉ số đánh giá mối tương quan giữa cung hàm- chiều rộng mặt 22  Chỉ số IZARD [8]: .22  Chỉ số Ricketts [74]: 23 1.5 Khí cụ nong nhanh xương hàm trên: 23 1.5.1 Lịch sử phương pháp nong nhanh xương hàm trên: 23 1.5.2 Nguyên tắc nong nhanh xương hàm trên: 24 1.5.3 Chỉ định chống định điều trị ốc nong nhanh: 25 1.5.3.1 Chỉ định: 25 1.5.3.2 Chống định: .25 1.5.4 Các kiểu khí cụ nong xương hàm .25 1.5.4.1 Khí cụ tháo lắp 25 1.5.4.2 Khí cụ cố định 26 1.5.4.2.1 Khí cụ Hyrax: 26  Thành phần: 26 1.5.4.2.2 Khí cụ Hass: 27 1.5.4.2.3 Khí cụ Hygienic Bond: 27 1.5.4.2.4 Khí cụ All Acylic Bond: 28 1.6 Ảnh hưởng lực chỉnh hình mặt 28 1.6.1 Khái niệm về lực 28 1.6.1.1 Định nghĩa 28 1.6.1.2 Hợp lực 28 1.6.1.3 Trung tâm cản 29 1.6.1.4 Neo chặn 29 89  Định nghĩa 29 1.6.2 Lực dùng chỉnh hình mặt 30 1.6.3 Thời hạn tác dụng lực 30 1.6.4 Các nguyên lý thay đổi tốc độ phát triển xương 31  Hàm phát triển bằng cách: 31 1.7 Một số nghiên cứu về hiệu ốc nong nhanh: 31 CHƯƠNG 33 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 33  Tiêu chuẩn loại trừ: .33 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 33 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu: 33 2.2.3 Kỹ thuật thu thập thông tin: 34 2.2.3.1 Lâm sàng: 34 2.2.3.2 Phân tích mẫu: 36  Lấy dấu hai hàm đỗ mẫu: 36 2.2.3.3 Phân tích phim mặt thẳng: 37 2.2.3.4 Chụp ảnh bệnh nhân: 39 2.2.4 Điều trị chỉnh hình can thiệp: 39  Làm hàm nong: 40  Tiến hành nong hàm: .41 2.2.5 Điều trị sau chỉnh hình: 41 2.2.6 Đánh giá kết điều trị: 41 2.2.6.1 Tiêu chí đánh giá kết quả: 41 2.2.5.2 Phân loại đánh giá: .42 90 2.2.7 Theo dõi kết 43 2.2.8 Xử lí sớ liệu: 43 CHƯƠNG 44 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đặc điểm lâm sàng x - quang 44 3.1.1 Những đặc điểm về tuổi giới: 44 3.1.2 Phân loại khớp cắn theo Angle 46 3.1.3 Các hình thái cắn chéo sau: .47 3.1.4 Độ rộng cung (đo mẫu thạch cao): 49 3.1.5 Chiều rộng mặt (đo phim mặt thẳng) 50 3.2 Hiệu quả ốc nong nhanh 51 3.2.1 Thời gian nong hàm: 51 3.2.2 Độ rộng ốc nong sau thời điểm ngừng nong hàm (T2): 52 3.2.3 Độ rộng cung chiều rộng mặt thời điểm sau ngừng nong (T2) 53 Bảng 3.10: Độ rộng mặt ở thời điểm sau ngừng nong hàm (T2) 54 3.2.4 Độ rộng cung chiều rộng hàm ở thời điểm sau tháng trì (T3) .55 3.2.5 Sự thay đổi chiều rộng cung chiều rộng mặt thời điểm sau ngưng nong hàm (T2 – T1): 57 3.2.4 Sự thay đổi độ rộng cung chiều rộng mặt thời điểm sau tháng trì (T3 – T1): .61 3.2.5 Mức độ thay đổi sau tháng trì (T3 – T2) 65 3.1.6 Đánh giá kết điều trị: 68 CHƯƠNG 70 BÀN LUẬN 70 4.1 Đặc điểm lâm sàng x-quang .70 91 4.1.1 Đặc điểm giới tính 70 4.1.2 Đặc điểm về tuổi: 70 4.1.3 Các hình thái cắn chéo: .72 4.1.4 Độ rộng cung 74  Ở thời điểm trước điều trị (T1) 74 4.1.5 Chiều rộng mặt ( đo phim mặt thẳng ) 75  Đặc điểm X-quang ở thời điểm trước điều trị ( T1 ) .75  Độ rộng mặt ( đo phim mặt thẳng ) 76  Đặc điểm phim X-quang thời gian tiến hành nong hàm 77 4.2 Hiệu ốc nong nhanh .77 4.2.1 Vấn đề học điều trị 77  Cường độ lực sử dụng tốc độ nong hàm .77 4.2.2 Sự thay đổi độ rộng cung hàm thời điểm sau ngưng nong hàm (T2 – T1): 79 4.2.3 Sự thay đổi chiều rộng mặt thời điểm ngừng nong hàm (T2 – T1): .80  Độ rộng mặt ZA – ZA: 80 4.2.4 Sự thay đổi độ rộng cung chiều rộng mặt sau tháng trì (T3 – T1) 82 4.2.4.1 Sự thay đổi độ rộng cung 82 4.2.4.2 Sự thay đổi chiều rộng mặt .82 4.2.5 Mức độ thay đổi sau tháng trì ( T3 – T2 ) 83 4.2.6 Đánh giá phân loại kết điều trị: 84 KẾT LUẬN 86 Đặc điểm lâm sàng X - quang 86 Hiệu quả điều trị 86 ... trưởng chiều rộng mặt ( Ricketts, 1966) 1.5 Khí cụ nong nhanh xương hàm trên: 24 1.5.1 Lịch sử phương pháp nong nhanh xương hàm trên: Nong rộng xương hàm sử dụng lần Anglle vào năm 1860 gồm ốc nong. .. 1.1: Hướng phát triển xương hàm [73] 1.1.2.2 Sự tăng trưởng xương hàm dưới: Ở xương hàm hoạt động tạo xương từ màng xương sụn phát triển quan trọng Các vị trí phát triển chủ yếu xương hàm là: Bờ... khớp – xương bướm  Đường khớp xương hàm xương khác: Hàm – gò má; hàm – ( mãnh ngang ); Sự phát triển đường nối xương tiền hàm xương hàm ( đến tuổi )  Sự đắp xương bề mặt, đắp xương mặt sau hàm