BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI TRN TH MAI ĐáNH GIá KếT QUả NộI SOI Và MÔ BệNH HọC TổN THƯƠNG áC TÝNH MµNG PHỉI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ MAI ĐáNH GIá KếT QUả NộI SOI Và MÔ BệNH HọC TổN THƯƠNG áC TíNH MàNG PHổI Chuyờn ngnh: Ung th Mã số: 60720149 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Lê Chính Đại HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Em xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phịng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ Em suốt trình học tập thực luận văn Với lòng kính trọng, Em xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Chính Đại tận tình bảo, hướng dẫn em suốt trình học tập nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn chân thành ban giám đốc, khoa phòng bệnh viện K giúp đỡ em tận tình suốt trình học tập bệnh viện, cảm ơn ban giám đốc bệnh viện Lao bệnh Phổi Hải Dương tạo điều kiện cho e học Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phổi Trung Ương, Khoa Nội soi thăm dò chức năng, Khoa giải phẫu bệnh tế bào Bệnh viện Phổi Trung Ương tạo điều kiện tốt cho tơi q trình nghiên cứu, hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn tình cảm, giúp đỡ đồng nghiệp bạn bè trình học tập vừa qua Tơi xin chia sẻ nỗi đau đớn mát mà bệnh nhân ung thư gia đình họ khơng may phải trải qua Cuối xin gửi tất yêu thương lòng biết ơn tới người thân gia đình ln cổ vũ, động viên, chia sẻ ln giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Hà Nội, tháng 10 năm 2016 Trần Thị Mai LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Thị Mai, học viên lớp Cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Lê Chính Đại Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Tác giả luận văn Trần Thị Mai MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) hội chứng bệnh thường gặp lâm sàng bệnh lồng ngực Có nhiều nguyên nhân gây nên TDMP hay gặp ung thư, lao, tim mạch Việc xác định tràn dịch màng phổi ung thư quan trọng xác định ung thư hướng điều trị tiên lượng bệnh thay đổi hoàn toàn TDMP ung thư thường ung thư màng phổi nguyên phát hay ung thư từ nơi khác di màng phổi Ung thư nguyên phát phổi, vú u lympho ác tính chiếm khoảng 70% tổng số trường hợp di màng phổi nguyên nhân chủ yếu gây tràn dịch [1], [2], [3], [4] TDMP ung thư có đặc điểm tạo dịch nhanh nhiều làm bệnh nhân đến khám bệnh đau ngực khó thở, phải chọc hút dịch nhiều lần gây đau suy kiệt thể Hiện nay, chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP dựa vào lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng chụp Xquang phổi,chụp CT Scanner ngực, chọc hút dịch màng phổi làm xét nghiệm sinh hóa, tìm tế bào Cell block để chẩn đốn ung thư, kỹ thuât sinh thiết màng phổi kim Khi kỹ thuật khơng có kết nội soi màng phổi phương pháp tối ưu để xác định nguyên nhân gây TDMP Nghiên cứu Hansen cộng (1998), thấy nội soi màng phổi phương pháp đại có hiệu để chẩn đoán TDMP ung thư với độ nhạy 95% [5] Với kỹ thuật này, người thầy thuốc quan sát trực tiếp tổn thương màng phổi, nhu mô phổi, trung thất để bước đầu đánh giá chất tổn thương giúp sinh thiết xác vào vùng tổn thương nghi ngờ để lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học Đặc biệt với TDMP ung thư, kết giải phẫu bệnh từ mô lấy màng phổi qua NSMP tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh định hướng điều trị tiên lượng bệnh Nội soi màng phổi thực lần vào năm 1991 Han Jocobaeus Stockholm [6] Tại nước ta NSMP GS Nguyễn Việt Cồ thực lần đầu thực năm 1985 nội soi phế quản ống cứng Bệnh viện Phổi TW [7] sau nội soi màng phổi ống mềm vào năm 1996 Ngày nội soi màng phổi áp dụng ngày nhiều chẩn đoán điều trị nguyên nhân gây TDMP Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu kết nội soi màng phổi mô bệnh học bệnh nhân TDMP ung thư Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết nội soi mơ bệnh học tổn thương ác tính màng phổi” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi ung thư Nhận xét kết nội soi mô bệnh học tổn thương ác tính màng phổi 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, mô học chức sinh lý màng phổi 1.1.1 Giải phẫu học màng phổi Màng phổi bao mạc bọc quanh phổi gồm thành tạng Giữa thành tạng có khoang ảo gọi khoang màng phổi bình thường khoang màng phổi có dịch khoảng 10ml để hai trượt lên dễ dàng [8], [9] Lá thành: Bao phủ tất mặt lồng ngực liên tiếp với tạng rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác lúc từ rốn phổi đến hồnh.Lá thành cuốnlấy phổi, dính vào vùng xung quanh chi màng phổi thành vùng [9], [10]gồm: Màng phổi thành – sườn, màng phổi thành – hoành, màng phổi thành – đỉnh phổi, màng phổi thành – trung thất túi (góc sườn hồnh, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hồnh trung thất) Do giá thành với quan bao quanh phổi tạo nên Lá tạng: Lá tạng màng phổi bao bọc toàn bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi, lách vào khe liên thùy ngăn thùy phổi.Ở rốn phổi tạng quặt ngược lại liên tiếp với thành theohình vợt với cán tạo nên dây chằng tam giác, mặt tạng dính chặt vào bề mặt phổi, cịn mặt ngồi nhẵn bóng, áp sát vào thành Khoang màng phổi Khoang màng phổi khoang ảo Lá thành tạng màng phổi áp sát trượt lên dễ dàng lúc hít vào thở có lớp dịch mỏng Khi màng phổi bị viêm mặt áp sát độ 54 Han Ng.T, How SH, Med M et al (2008) Medical Thoracoscop : Pahang Experience Med J Malaysia Vol 63 No 4., 55 Loddenkemper R (1998) Thoracoscopy- State of the art Eropean Respiratory Journal ERS Journal Ltd 1998 , P 213-221., 56 Thomas M.D (1993) Diagnostic thoracoscopy for pleural disease Ann Thorac Surg 1993 ;56 :639-640., 57 Francescoise G.S (2007) pathology of malignant Mesothelioma, Springer- Verlag london 2007, pp:57-67 58 Nguyễn Huy Lực và cộng (2010) Bước đầu nghiên cứu hình ảnh nội soi màng phổi kết chẩn đốn ngun nhân TDMP ác tính Tạp chí y học quân , số 3-2010, tr 83-86 59 Jiang S, Zhang S et al (2009) Clinical Experience Diagnostic and Therapeutic value of Thoracoscopy of Pleural Effusions: experience 628 consecutive cases in China Chinese Medical Journal, 122(110):1227-1230 60 Nguyễn Huy Lực Mai Xuân Khẩn (2010) Nghiên cứu nguyên nhân kết gây dính màng phổi qua nội soi màng phổi bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính Y học thực hành (723)-Số 6/2010 61 Dieter RA (1996) The history of thoracoscopy Thoracoscopy for surgeons- Diagnostic and Therapeutic, Iraku-Shoin, New York- Tokyo: pp1-10, 62 Loddenkemper R (1998) Thoracoscopy- state of the art Respir 1998 ; 11: 213-221, 63 Pyn L, Colt H.G (2007) State of the Art : pleuroscopy J Thorac Oncol.2007 :2 :663-670, 64 Loddenkemper., R, Boutin C (1993) thoracoscopy : Present diagnostic and therapeutic indication Eur Roper.J.1993, 65 Hansen M et al (1998) Medical thoracoscopy, results and compltcation in 146 petiens a retrospective study Respiratory Medicine, 1998 66 Boutin., C, Loddenkemper R et al ((1993)) Diagnostic and therapeutic Thorascopy : Technique and indication in pulmonary medical Tubercle and lung disrases, 1993 67 Loddenkemper R, Boutin C (1993) Thoracoscopy: Present diagnostic and therapeutic indication Eur J Respir Dis 1993.6.1544-1555, 68 Tassi GF, Marchetti G.P, Aliprandi P.L (2011) Avanced Medical Thoracoscopy Monaldi Arch Chest Dis 2011; 75:1,99-101, 69 Nguyễn Huy Dũng (1997) Bước đầu nghiên cứu giá trị nội soi màng phổi sinh thiết , hình ảnh nội soi , lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi, Luận văn thạc sỹ y khoa , Học Viện Quân Y 70 Nguyễn Chi Lăng Nguyễn Nhật Minh (2009) nghiên cứu kết nội soi màng phổi ống mềm chẩn đoán TDMP chưa rõ nguyên nhân Kỷ yếu hội nghị khoa học toàn quốc lần III, tr 621-625, 71 Porce J M (2003) Etiology and pleural fluid characteristic of large and massive effusions, chest, 124, 978-983 72 Hersh CP, Feller -Kopman D, Wahidi M (2003) Ultrasound guidance for medical thoracoscopy: a novel approach Respiration, (70), 299-301 73 Aelony Y(2010) U trung mơ màng phổi vào năm 2010 Tạp chí hơ hấp Pháp- Việt 2- Số tháng 01, 74 Zay soe, Zaw aung khin Darlin Tim (2012) A clinical study on Malignant pleural Effusion International Journal of Collaborative Research on Internal Medicine and Public health, Vol No5 (2012) 75 Nguyễn Huy Dũng (2012) Nghiên cứu giá trị soi lồng ngực sinh thiết chẩn đoán tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa rõ nguyên nhân Luận án tiến sỹ, Học Viện Quân Y 76 Ngô Quý Châu Trịnh Thị Hương (2003) Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi điều trị khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai Nội san nội khoa 1/2004, 31 77 Trương Duy Hưng Ngô Quý Châu (2004) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh lâm sàng siêu âm TDMP lao, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II , Đại Học Y Hà Nội 78 Rozman A, Camlek L, Marc-Malovrh M et al (2013) Rigid veus semirigid thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease: randominzed pilot study Respirology,, 18, 704-710 79 Yilmaz U, Polat G, Sahin N et al (2005) CT in differential diagnosis of benign and malignant pleural disease Monaldi Arch Chest Dis 63(1),, 17-22 80 Hae-Seong Nam Ph.D M D (2014) Malignant Pleural Effusion: Medical Approaches for Diagnosis and Management Tuberc Respir Dis 2014, 76:211-217 81 C Aleman, L Sanchez, J.Alegre et al (2007) Differentiating between malignant and idiopathic pleural effusion: the value of diagnostic proceduer An International journal of medicine, 82 Sushil Kumar Sharma, Sanjay Bhat, Vikas chandel (2015) Diagnostic Utility of serum and pleural fluid carcinoembryonic antigen and cytokeratin 19 fragments in patients with effusion from nonsmall cell lung cancer Jounal of carcinogenesis., 83 Tạ Thành Văn (2013) Dấu ấn ung thư, Nhà xuất Y Học., 84 Nguyễn Minh Hải (2014) Giá trị Carcinoembryonic Antigen (CEA) chẩn đốn ung thư phổi khơng tế bào nhỏ Tạp chí y học Việt Nam tháng 5- số 2/2014, 97-100 85 Hillers T.K, Sauve M.D, Guyatt G.H (1994) Annalysis of published studies on the detection of extrathoracic metastases in patients presumed to have operable non small cell lung cancer Thorax 1994:49:14, 86 Canto A, Ferrer G et al (1985) Lung cancer and Pleural effusion Clinical significance and study of pleural metastatic locations Chest 1985 :87 :649-652., 87 Rodriguez P.F, Janssen J.P, Astoul P (2006) Thoracoscopy: genaral overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion Eur J Respir 2006:28, 409-421 88 Lama Sark, M.D Fabies, Maldonado M.D (2011) Thoracoscopic Assement of pleural Tumor Burden in patient with Malignant Pleural Effusion Journal of thorac oncology 2011:6:, 592-597 89 S.Jiang, X.Mu, S.Zhang et al (2013) The diagnostic value of medical thorracoscopy for unexplain pleural effusion Chinese J Tuberculosis Respir Dis36(5), 337-340 90 J.Clarke, P.Helf (2010) Long-term survial of a woman with welldifferentiated papillary mesothelioma of the pleural and peritoneum : a case report and review of the literature J.Med Case Rep 4, 346 91 Gao BA, Zhou G, Guan L et al (2014) Effectiveness and safety of diagnostic flexi-rigid thoracoscopy in differentiating exudativepleural effusion of unknown etiology: a retrospective study 215 patients J.Thorac Dis, 6(5), 438-443 HÌNH ẢNH MINH HỌA Vũ thị Thúy 43 tuổi Mã Hồ sơ: 233 Hình ảnh màng phổi: Các khối u sùi màng phổi thành vùng thành ngực Kết mô bệnh học: ung thư trung biểu mô màng phổi 2.Phạm Đình H nam 53 tuổi Mã hồ sơ:13699 Hình ảnh màng phổi: Tổn thương u sùi, mảng sùi lan tỏa màng phổi thành Kết mô bệnh học : ung thư biểu mô tuyến di màng phổi Nguyễn Văn Chiến Nam 60 tuổi Mã hồ sơ:13763 Hình ảnh màng phổi: tổn thương u sùi nốt sùi nhỏ rải rác toàn màng phổi thành vùng thành ngực Kết mô bệnh học: ung thư biểu mơ dạng biểu bì di màng phổi Phụ lục MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: Phần hành Họ tên: Tuổi…………….Giới……… Nghề nghiệp:……………………………………………………………… Địa chỉ: …………………………………………… Khoa: ……………………… Ngày vào viện Ngày viện / /201 / Ngày NSMP / / 201 / 201 1.Lý vào viện  Đau ngực  Khó thở  Ho khan  Ho máu  Sốt  Ho khạc đờm  Mệt mỏi  Gầy sút cân  Khác… 2.Tiền sử: 2.1 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào: Khơng Có  Khơng rõ 2.2 Tiền sử tiếp xúc hóa chất Khơng Có Khơng rõ 2.3 Tiền sử bệnh tật: U phổi  Lao phổi  Hen phế quản  U trung thất Lao MP UT mắc COPD Bệnh khác……………… Triệu chứng lâm sàng 3.1 Khởi phát Cấp tính Bán cấp  Kín đáo - Thời gian chẩn đốn xác định TDMP(tính từ lúc bắt đầu xất TC lâm sàng đến vào viện xác định TDMP): ……………… Ngày 3.2 Triệu chứng năng: * Sốt : Khơng  Có  Khơng  *Đau ngực: Có   Mức độ đau: Đột ngột Đau dội  Từ từ  Đau âm ỉ * Khó thở: Khơng Nhẹ  Mức độ khó thở: * Ho : Có   Có Nhiều  Vừa Khơng  Ho khan  Ho có đờm  *Gầy sút cân Ho máu  Khơng có Khác 3.3 Triệu chứng thực thể Có  * Hạch thượng địn Khơng * Khám phổi Có  Có rales Có  HC giảm Khơng Khơng Lồng ngực vồng Có  Khơng Lồng ngực lép, khe sườn hẹp Có  Khơng Lồng ngực bình thường Có  Khơng Các xét nghiệm cận lâm sàng 4.1 Công thức máu HC T/I BC G/I N % Lym % HST G/L M % Eo .% B % 4.2 CEA: Dịch màng phổi: 5.1 Tính chất dịch MP - Màu sắc dịch MP  Vàng nhạt  Dịch mủ Vàng chanh Dịch hồng Dưỡng chất Đỏ máu -Số lượng lần chọc dịch: -Số lần chọc dịch: -Dịch tái lập nhanh  chậm  5.2 XN dịch MP - Rivalta: Âm tính  Dương tính  Protein G/l - Xét nghiệm tế bào dịch MP Tổng số tế bào Lympho BC đa nhân trung tính TB màng Hồng cầu ( tb/mm3) Chẩn đốn hình ảnh 6.1 XQ phổi chuẩn Vị trí:  phổi phải Mức độ:  phổi trái  - TDMP tự   TDMP hai bên  Trung bình TDMP khu trú:  Nhiều Có đường cong Damoiseau  - Trung thất: Đẩy  Kéo  - Mờ toàn bên phổi  - Tổn thương nhu mô: + Không thấy tổn thương  + Xẹp phổi  + Đám mờ ranh giới không rõ  + Đám mờ ranh giới rõ + Nốt mờ đơn độc  + Nốt mờ màng phổi  + Nốt mờ rải rác  - Tổn thương MP + Dày màng phổi  Vôi hóa MP  U MP  6.2 Chụp CT lồng ngực a Dạng tổn thương Khơng có TT Đ/ mờ không rõ ranh giới Đám mờ rải rác Đ/ mờ ranh giới rõ Dạng lưới, nốt Nốt mờ rải rác Trung thất rộng Dầy MP Xẹp phổi  Vơi hóa MP Nốt màng phổi Khác b Tổn thương hạch trung thất – hạch rốn phổi Tổn thương hạch trung thất Tổn thương hạch rốn phổi Có  Khơng  Có  Khơng  Có  Không  Xâm lấn thành ngực Xâm lấn xương sườn, cột sống Có  Khơng  6.3 Siêu âm MP  MP (P) Vị trí Vách hóa MP  MP (T)  Có Dày MP  TDMP bên  Khơng  Có  Khơng Nốt MP 6.4 Các phương pháp khác - Siêu âm ổ bụng: - Chụp MRI sọ não - Chụp CT ổ bụng : Hình ảnh nội soi phế quản: Bình thường  Thâm nhiễm sần sùi  Thâm nhiễm chít hẹp  Chèn ép từ  Nội soi màng phổi: 8.1 Kĩ thuật nội soi Tư bệnh nhân: Vị trí mở màng phổi: Chiều dài vết mổ: Thời gian thực NSMP: Số lần thực hiện: 8.2 Hình ảnh tổn thương màng phổi qua NSMP - Vị trí:  Lá thành: Bên sườn Trung thất  Lá tạng Vịm hồnh Cả - Hình ảnh đại thể Nốt sùi Lá thành  Lá tạng  U sùi Lá thành  Lá tạng  Mảng sùi Lá thành  Lá tạng  Lá thành  Dày màng phổi Lá tạng  Kết tế bào học mô bệnh 9.1 Tế bào học: Dịch màng phổi  Có tế bào UT  Khơng có tế bào UT Dịch phế quản  Có tế bào UT  Khơng có tế bào UT Chọc hút hạch  Có tế bào UT  Khơng có tế bào UT Qua ST phế quản  Có tế bào UT  Khơng có tế bào UT Qua ST Màng phổi  Có tế bào UT  Khơng có tế bào UT 9.2 Mô bệnh học STMP qua NSMP  K biểu mơ dạng biểu bì  K TB lớn  K TB nhỏ di MP K TB biệt hóa  K biểu mô tuyến  K TB nhẫn  K trung mô MP : Loại biểu mô  Loại sarcom  Loại hỗn hợp  Khác:………………………………………… 9.3 Nguyên nhân TDMP UT  Ung thư màng phổi  Ung thư phổi  U lympho ác tính  Khác:……………………… 10 Tai biến biến chứng P ứng thuốc tê  Chảy máu  RL huyết động  Tràn khí da  Tràn khí màng phổi Khác:…………………… Người thu thập số liệu ... màng phổi ung thư Nhận xét kết nội soi mô bệnh học tổn thương ác tính màng phổi 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, mô học chức sinh lý màng phổi 1.1.1 Giải phẫu học màng phổi Màng phổi. .. nghiên cứu kết nội soi màng phổi mô bệnh học bệnh nhân TDMP ung thư Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Đánh giá kết nội soi mơ bệnh học tổn thương ác tính màng phổi? ?? với hai mục tiêu: Mô tả... thương màng phổi phát qua nội soi màng phổi - Vị trí tổn thương: + Tổn thương thành màng phổi: Tổn thương mặt sườn bên Tổn thương mặt hoành Tổn thương mặt trung thất + Tổn thương tạng màng phổi