1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao bệnh truyền nhiễm trực khuẩn lao Mycobacterium Tuberculosis gây Lao màng não bệnh cảnh lâm sàng vi khuẩn lao gây tổn thương màng não (gồm màng cứng, màng nhện màng mềm bao quanh mô não, não thất tủy sống), biểu hay gắp bệnh lao hệ thần kinh trung ương [1] Bệnh lao bệnh xã hội, vấn đề thời sự, ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe cộng đồng toàn giới Theo Tổ chức y tế giới (TCYTTG), hàng năm, có khoảng 8,8 triệu người mắc lao 1,4 triệu người chết bệnh tồn giới, tỷ lệ phát vi khuẩn lao ước tính đạt 63% [2] Năm 2014, Việt Nam đứng thứ 14 số 30 quốc gia có tình hình dịch lễ lao cao toàn cầu đứng thứ 11 số 30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc lớn giới [2] Lao màng não thể lao phổi gặp lứa tuổi, thống kê nghiên cứu nhiều năm bệnh viện Phổi Trung ương lao màng não vào viện điều trị chiếm 1% tổng số bệnh nhân lao nhập viện Lao màng não có tỷ lệ tử vong cao để lại di chứng nặng nề bệnh nhân phát giai đoạn muộn mắc lao đa kháng thuốc Những đối tượng dễ mắc lao màng não: người mắc lao cấp theo đường máu (Lao kê), mắc lao tiên phát chẩn đoán muộn, điều trị bệnh không đúng, mắc lao nhiều phận lao đa màng , lao tồn thể…trẻ em khơng tiêm phịng BCG, tình trạng giảm sức đề kháng tiểu đường, điều trị corticoid kéo dài, HIV,…[1] Lao màng não có yếu tố thuận lợi chiếm 51,9% trường hợp [3] Biểu lâm sàng lao màng não người lớn đa dạng không đặc hiệu, giống với biểu lâm sàng viêm não – màng não nguyên nhân khác nên dễ chẩn đoán nhầm Hiện XN cận lâm sàng để phát vi khuẩn lao trực tiếp gián tiếp dịch não tủy có nhiều tiến (Gen-Xpert, HAIN test, nuôi cấy, KSĐ môi trường lỏng, ELISA,…) có độ nhạy độ đặc hiệu cao cho kết sớm, cho biết tính kháng thuốc vi khuẩn lao, XN chẩn đốn hình ảnh CT sọ não, MRI sọ não góp phần quan trọng chẩn đốn, từ có phương pháp điều trị tốt cho bệnh nhân lao màng não Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố thuận lợi tính kháng thuốc vi khuẩn lao LMN cần thiết, đóng vai trị quan trọng chẩn đốn điều tị lao màng não, nghiên cứu cịn tác giả nước đề cập tới Vì nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố thuận lợi lao màng não người lớn điều trị BV phổi TƯ 6/ 2016 - 6/ 2018 Nhận xét tính kháng thuốc vi khuẩn lao lao màng não người lớn điều trị BV phổi TƯ 6/ 2016 - 6/ 2018 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu tình hình bệnh lao màng não 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh lao màng não * Trên giới Lao màng não khám phá từ lâu đời Hypocrat (460 – 377 trước công nguyên) mô tả triệu chứng LMN tỉ mỉ giống bệnh viêm não Từ kỷ 18 đến LMN nghiên cứu cách khoa học Năm 1786 Robert Whytt mô tả cách rõ ràng bệnh cảnh lao màng não Rober Koch (1882) người phát vi khuẩn lao giải thích rõ ràng nguyên gây LMN Năm 1888 lần y học tìm thấy vi khuẩn lao dịch não tuỷ bệnh nhân chết lao màng não Năm 1891 Hein Rich Kvinke mơ tả hồn thiện kỹ thuật chọc tuỷ sống mở triển vọng chẩn đoán điều trị bệnh LMN sớm [4] kỹ thuật áp dụng rộng rãi đến ngày Trong thời gian đầu, chẩn đốn bệnh thường muộn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu nên tỷ lệ tử vong thường cao gần 100% Từ năm 1945 - 1950 streptomyxin dùng để điều trị LMN, tỷ lệ tử vong lúc khoảng 60% Tiếp theo đó, với phát nhiều thuốc chống lao khác người ta dùng phối hợp streptomyxin, pyrazinamid, rimifon corticoid để điều trị LMN đạt kết tốt trường hợp cấp tính phù não, nên làm giảm tỷ lệ tử vong biến chứng bệnh [5] Cùng với phát triển phương tiện hồi sức cấp cứu kỹ thuật chẩn đoán bệnh đại (PCR, ELISA), tỷ lệ tử vong bệnh LMN hạ thấp xuống đáng kể [4] Tuy nhiên tình hình lên khó khăn lớn chẩn đốn điều trị bệnh lao nói chung có LMN Đó gia tăng đại dịch HIV/AIDS xuất chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc Sự phối hợp LMN nhiễm HIV làm cho bệnh trở nên trầm trọng, số trường hợp tạo bệnh cảnh lâm sàng khác với kinh điển, khó chẩn đốn điều trị với thể [6], [7] Tình hình kháng thuốc vi khuẩn lao gia tăng, đặc biệt nguy hiểm kháng loại thuốc rimifon, rifampicin, pyrazinamid nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân LMN [8],[9],[10] Nghiên Cứu Estee Torok CS (2008) nhận thấy bệnh nhân LMN có HIV người lớn khó chẩn đoán với tỉ lệ cao bạch cầu đa nhân trung tính dịch não tuỷ, tỉ lệ kháng thuốc cao [11] Cecchini D (2009) cho bệnh nhân HIV dễ mắc LMN chủng M Tuberculosis kháng thuốc hơn, tỉ lệ tử vong 63,3% cao hẳn nhóm khơng có HIV (17,5%) [12] WHO (2012) khuyến cáo triển khai kỹ thuật Xpert MTB/RIF chẩn đoán bệnh lao kháng rifampicin [13] Chẩn đoán sớm bệnh lao để điều trị hạn chế lao kháng thuốc thách thức lớn cơng tác phịng chóng lao * Tại Việt Nam Năm 1980 Nguyễn Danh Đồng nhận xét 40 trường hợp tử vong LMN bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ người lớn 50%, tác giả lưu ý có 50% dịch não tuỷ đục nguyên nhân chẩn đoán nhầm với viêm màng não mủ với tỷ lệ cao: ) Ở tuyến tỉnh 50%, Bạch Mai 25% [14] Trần Hà CS (1987) nghiên cứu tình hình bệnh lao Viện Lao Bệnh phổi Trung ương nhận thấy LMN người lớn chiếm 12% thể lao phổi đứng hàng thứ tư tổng số bệnh nhân lao vào điều trị Viện Lao Bệnh Phổi [15] Theo kết nghiên cứu Nguyễn Đình Hường CS (1991) LMN người lớn vào điều trị Viện Lao Bệnh Phổi có xu hướng gia tăng, tỉ lệ tử vong LMN người lớn 27,16% [16] Hoàng Long Phát (1993) với nghiên cứu tình hình đặc điểm tử vong viện lao bệnh phổi nhận thấy tử vong LMN có chiều hướng gia tăng: Từ năm 1980 - 1985 chiếm 19%, từ 1985 - 1990 chiếm 21,1% năm 1992 chiếm 41,89% [17] Kết nghiên cứu Ngô Ngọc Am (1997) cho thấy lứa tuổi mắc bệnh cao 31 – 40 tuổi, thời gian phát bệnh muộn 55,9% chẩn đoán sau tuần – tháng, vào viện 70 % giai đoạn II, III [3] Năm 2000, Nguyễn Thị Diễm Hồng với nghiên cứu áp dụng kỹ thuật PCR ELISA chẩn đoán LMN người lớn cho thấy độ nhạy PCR 72,7%, ELISA 56.8%, độ đặc hiệu PCR 91,7%, Của ELISA 90.4% cao hẳn biện pháp cổ điển soi kính, ni cấy [18] Tác giả Nguyễn Thị Hà (2009) nghiên cứu LMN người lớn theo giai đoạn bệnh bệnh nhân LMN vào viện giai đoạn III cịn chiếm đến 23%, tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao tổng hợp phương pháp (soi trực tiếp 0,8%, PCR 24,8%, MGIT 30,6%) [19] Các tác giả nghiên cứu LMN nhận xét người lớn lứa tuổi lao động hay mắc LMN 1.1.2 Nghiên cứu bệnh nhân lao màng não theo giai đoạn bệnh * Trên giới Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1948) đưa tiêu chuẩn phân chia giai đoạn lâm sàng LMN gồm giai đoạn I, II, III dựa theo dấu hiệu tri giác người bệnh [20] Nhưng gần giai đoạn lâm sàng LMN số tác giả quan tâm nghiên cứu Nghiên cứu Asoub (1998) nhận thấy 25% bệnh nhân LMN chẩn đoán giai đoạn I, 55% giai đoạn II, 20% giai đoạn III, tử vong 75% giai đoạn III [21] Sengoz G (2005) nghiên cứu 82 ca LMN Thổ Nhĩ Kỳ nhận thấy 28% bệnh nhân vào viện giai đoạn I, 59% giai đoạn II, 23% giai đoạn III, diễn biến bệnh liên quan đến giai đoạn lâm sàng, chẩn đoán điều trị giai đoạn sớm giúp giảm tỉ lệ tử vong di chứng cho người bệnh [22] Nghiên cứu Bemer P (2005) cho thấy nguy tử vong bệnh nhân LMN giai đoạn III cao gấp 4,5 lần giai đoạn I,II [23] Arangzeb ( 2008) nghiên cứu hình ảnh x – quang phổi bệnh nhân LMN nhận thấy tổn thương phổi gặp 30% trường hợp có liên quan chặt chẽ đến giai đoạn lâm sàng, Tỉ lệ tổn thương phổi tỉ lệ thuận với giai đoạn bệnh: 16,7% giai đoạn I, 40% giai đoạn II 43,3% giai đoạn III Các nghiên cứu nhận thấy khơng có tử vong di chứng giai đoạn I, giai đoạn III tỉ lệ tử vong cao di chứng nặng nề [24] Việc phát chẩn đốn bệnh giai đoạn I bệnh nhân cịn hoàn toàn tỉnh táo quan trọng giúp giảm tỉ lệ tử vong di chứng cho người bệnh * Tại Việt Nam Ở nước ta có nghiên cứu giai đoạn lâm sàng LMN Phạm Thị Thái Hà (2001) với nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu chẩn đoán LMN người lớn giai đoạn I, II kỹ thuật PCR, ELISA nhận thấy: 40,9% bệnh nhân LMN vào viện giai đoạn I, 59,1% vào viện giai đoạn II, tử vong giai đoạn II 4,5%, tác giả đưa nhận xét chẩn đoán LMN giai đoạn I, II điều trị phát bệnh hạn chế tử vong di chứng cho người bệnh [25] 1.2 Cơ chế bệnh sinh lao màng não Theo quan niệm chung LMN thể lao thứ phát Đối chiếu với chế gây bệnh Ranke (1916) bệnh lao tiến triển qua giai đoạn lao màng não giai đoạn Ngày theo quan niệm bệnh lao phát triển qua giai đoạn LMN giai đoạn [26] - Giai đoạn I: (nhiễm lao) Người chưa tiếp xúc với vi khuẩn lao hít phải hạt bụi có chứa hay vi khuẩn lao sống, hạt nhỏ theo luồng khí thở vào tận phế nang Tại phế nang vi khuẩn bị thực bào đại thực bào phế nang tế bào thực bào khác Những vi khuẩn có độc lực cao hay bị thực bào đại thực bào hoạt động chúng nhân lên đại thực bào gây tổn thương lao đặc hiệu gọi “săng sơ nhiễm” Các tổn thương diễn biến theo hướng tốt tổn thương xơ hố vơi hố Ngược lại tổn thương diễn biến theo chiều hướng xấu, chất bã đậu hố lỏng thơng với phế quản ngồi tạo thành hang lao Vi khuẩn lao lan theo đường bạch huyết tới hạch rốn phổi, hạch trung thất gây tổn thương lao Tổn thương tiên phát bị hoại tử bã đậu hoá, bao bọc vỏ xơ, vi khuẩn lao tồn khơng hoạt động Sau tổn thương thành sẹo, xơ hố vĩnh viễn khơng hoạt động tổn thương tạm thời ổn định Vi khuẩn lao lần xâm nhập vào thể phần lớn trường hợp gây biến đổi mặt sinh vật học Trong giai đoạn thể hình thành dị ứng miễn dịch chống vi khuẩn lao (phản ứng Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính) [27] Khi chưa có đại dịch HIV/AIDS khoảng 90% tiến triển lành tính khơng có biểu lâm sàng x – quang, 10% có biểu lâm sàng x - quang cấp tính xảy sau thời gian chuyển phản ứng Tuberculin Khi nhiễm lao phối hợp với HIV khả chuyển thành bệnh lao tăng gấp nhiều lần so với trường hợp có nhiễm lao [28] - Giai đoạn II: ( Bệnh lao ) Vi khuẩn lao gây LMN chế sau: + Từ sơ nhiễm lao cũ mà tổn thương chưa hết vi khuẩn lao hoạt động trở lại lan tràn theo đường máu, đường bạch huyết vào màng não tổn thương đám rối màng mạch làm lan toả vi khuẩn lao Theo Rich CS (1933) ổ lao sát màng não nguyên gây LMN Vi khuẩn lao từ ổ lao dò vào màng não lan tràn theo đường máu gây LMN + Cơ thể tái nhiễm vi khuẩn lao: LMN xuất muộn, đơn Tuỳ mật độ ô nhiễm môi trường xung quanh mà tái nhiễm khác Trong đa số trường hợp tiêm chủng BCG hay có sơ nhiễm lao thể có khả chống lại tái nhiễm Nhưng số trường hợpdo sức đề kháng thể giảm sút vi khuẩn lao lan tràn theo đường phế nang, mạch máu hay đường bạch huyết gây lao nhiều phận có LMN Vì LMN coi thể lao cấp tính [8] Theo Rich CS (1933) ổ lao nằm sát màng não nguyên nhân gây lao màng não người ta thấy có ổ bã đậu nằm kề màng não vỡ vào dịch não tuỷ Cơ chế giải thích nhiều tượng bệnh lý [8], [29]: phối hợp lao màng não lao kê, mặt người ta thấy có ổ lao Rich phối hợp với nốt kê phổi, mặt khác LMN xuất thứ phát nốt lao vỡ vào tĩnh mạch màng mềm não Các thể lao bán cấp trục thần kinh phối hợp với lao kê mà khơng có thay đổi dịch não tuỷ biểu lâm sàng khác ổ lao não Những phản ứng màng não Lincoln khơng có vi khuẩn lao dịch não tuỷ tương ứng với thể lao não không vỡ vào màng não Như từ tổn thương lao thể màng não bị lao qua trung gian ổ bã đậu não Những ổ có trước LMN hình thành lan toả đường máu [8] 1.3 Giải phẫu bệnh lao màng não 1.3.1 Thể lan rộng * Đại thể Quan sát đại thể thường thấy có phối hợp tổn thương màng não não - Ở màng não có hạt lao, đám loét bã đậu tập trung chủ yếu đáy não, chéo thị giác Các hạt lao màu trắng, xám, trịn, kích thước - mm, nhẵn chắc, cắt ngang có chất bã đậu Đối với lao màng não cịn có thêm tượng phù nề, sung huyết Trong lao màng não cũ thấy màng não dày, trắng, đơi có vách ngăn ống tuỷ, não thất ứ nước giãn rộng, thần kinh thị giác bị teo dây thần kinh sọ bị chèn ép tổ chức xơ màng não - Tổn thương não hạt lao phân bố dọc theo mạch máu ổ hoại tử bã đậu não * Vi thể Tổn thương đặc hiệu màng não nang lao kèm theo tượng giãn vỡ mao mạch não, tổ chức xơ phát triển xen kẽ với tổ chức bã đậu Cũng hay gặp tổn thuơng lao dây thần kinh sọ não, đặc biệt dây thần kinh thị giác, dây vận nhãn gặp dây thần kinh cột sống, đơi có nang lao rải rác nhu mơ não [16] 1.3.2 Thể khu trú:(Có thể) * Mảng màng não Đường kính khoảng vài centimet, dày 2-3 mm Lúc đầu mảng có màu vàng nhạt, cuối thời kỳ tiến triển có màu xám nhạt trở nên xơ cứng Mảng màng não thường xuất vùng hồi trán hồi đỉnh, chủ yếu gặp người lớn Về mặt vi thể mảng đám nang lao nằm tổ chức liên kết * U lao Có nhiều u lao đại não tiểu não U thường nông Đó khối chất bã đậu trung tâm, bao bọc vùng xơ huyết quản, có phản ứng dây thần kinh đệm [29] 10 1.4 Biểu lâm sàng bệnh lao màng não người lớn 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng LMN phức tạp đa dạng, tuỳ theo thời gian đến viện sớm hay muộn mà triệu chứng nghèo nàn đầy đủ phong phú Trên thực tế Lâm sàng LMN bao gồm nhiều thể khác làm cho chẩn đốn bệnh gặp khơng khó khăn, dễ nhầm lẫn [4] Viêm màng não lao điển hình khởi đầu âm ỉ, thời gian xuất triệu chứng đến chẩn đoán thường 10 – 14 ngày, cá biệt có trường hợp tới 10 tháng [23] Bệnh cảnh LMN nằm bệnh cảnh viêm màng não nói chung hội chứng màng não bị viêm sinh (bao gồm: hội chứng nhiễm trùng, hội chứng màng não, triệu chứng dây thần kinh sọ não tuỷ sống bị kích thích) triệu chứng đại não bị kích thích hay ức chế Thể LMN kinh điển thể hay gặp nhất, trước coi đặc thù LMN trẻ em, ngày có xu hướng phổ biến người lớn * Tiền triệu Các triệu chứng không rõ ràng, thường hồi cứu lại mà biết, diễn biến thời gian ngắn nhiều ngày Có biểu sốt nhẹ, ăn, mệt mỏi, người gầy sút, thay đổi tính tình (cáu gắt, lãnh đạm), rối loạn giấc ngủ, giảm khả tập trung…[4] * Giai đoạn phát bệnh Các triệu chứng bệnh ngày đầy đủ rõ ràng đầu triệu chứng toàn thân đến triệu chứng thực thể - Sốt dấu hiệu tương đối định với tính chất sốt cao, dao động, kéo dài, tăng lên chiều tối Sốt đơn độc vài tuần có trước biến đổi bất thường dịch não tuỷ, trình sốt kéo dài nước não tuỷ bình thường, khơng loại trừ LMN Theo Hoàng Thái CS (1986) sốt triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 94.4% trường hợp [30] 42 Nozaki H, Koto A, Amano T cộng (1996), "Clinical features of 10 cases of tuberculosis meningitis with special reference to patient,s delay and doctor,s delay", Kekkaku, 71(3), tr 239 - 244 43 Shimeles D et al (1994), "Clinical profile and pattern of infection in Ethiopian children with servere protein - energy malnutrition", East-AfrMed-J Apr, 71(4), tr 264-7 44 Karstaedt A.S., Valtchanova S., Barriere R cộng (1998), "Tuberculos meningitis in South African urban adults", QJM, 91(11), tr 743-747 45 Macucci M (1997), "Clinical evaluation in the early diagnosis of tuberculos meningoencephalitis", Recenti Prog Med, 88(12), tr 603-607 46 Trần Văn Sáng (2007), Hỏi đáp bệnh lao có vi khuẩn kháng thuốc, Nhà xuất Y học Hà Nội 47 Trần Văn Sáng (2006), Vi khuẩn lao, Bệnh học lao, Nhà xuất Y học Hà Nội 48 Trần Văn Sáng (2006), Lao phổi, Bệnh học Lao, NXB y hoc, Hà Nội, 86-103 49 Bộ Y Tế - Chương trình chống lao quốc gia Việt Nam (2015), Hướng dẫn quản lí bệnh lao, Nhà xuất Y học 50 Trần Văn Sáng (1998), Vi khuẩn lao kháng thuốc, cách phòng điêu trị, NXB y học, Hà Nội 51 Trần Văn Sáng (2002), Vi khuẩn lao, Bệnh học lao, NXB y học, Hà Nội 52 Nguyên Thế Khánh Phạm Tử Dương (2005), Xét nghiệm sử dụng lâm sàng, HXB y học, Hà Nội 53 Lê Ngọc Vân (1999), "Phương pháp thử độ nhạy cảm vi trùng lao với loại thuốc chữa lao, phương pháp Canetti-Grosset", Tài liệu tập huấn lớp kỹ thuật viên nuôi cấy vi trùng lao tuyến tỉnh, Viện lao Bệnh phổi Trung ương PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số nghiên cứu……… Số vào viện ………… Số viện………… Hành Họ tên: ……………… .Tuổi:…….Giới: Nam, Nữ Địa chỉ:……………………………………………………………………… Nghề nghiệp:………………………………………………………………… Ngày vào viện:………………….Ngày viện:…………………………… Số ngày điều trị khoa: Nội trú:… Ngoại trú:.… Tổng số (tháng): Chẩn đoán viện:……………………………………… Thời gian từ lúc có triệu chứng đến chẩn đoán LMN: Cân nặng:…………kg chiều cao:……… m Chỉ số BMI:…………… Các yếu tố thuận lợi : - Nguồn lây - Đang mắc thể lao khác : Lao màng phổi  Lao màng bụng   Lao phổi  Lao hạch Lao kê  Lao khác………………… - Không tuân thủ điều trị bệnh lao trước - Đái đường  - Điều trị corticoid kéo dài  - HIV/AIDS  - BMI trước bị bệnh  - Yếu tố khác……………………… Triệu chứng lâm sàng: * Toàn thân: ngày  - Tinh thần: tỉnh táo   Mê sảng  Mất định hướng  Hôn mê  Nhầm lẫn (Không gian, thời gian) -Nhiệt độ: …………… 0C - Mệt mỏi, ăn: Có  Khơng  - Thay đổi tính tình: Có  Khơng  - Rối loạn giấc ngủ: Có  Khơng  - Khó thở : Có  Khơng  - Tím : Có  Khơng  - Gầy sút (10% trọng lượng thể) Có  Khơng  - Mạch ……… Huyết áp…………… Nhịp thở…………Spo2………… * Cơ năng: - Đau đầu: Có  Khơng  - Nơn: Có  Khơng  - Táo bón: Có  Khơng  - Ỉa chảy:  Có Khơng  - Các triệu chứng khác:…………………………………………… * Thực thể: - Hội chứng màng não: + Cổ cứng Có  Khơng  + Kernig Có  Khơng  + Vạch màng não Có  Khơng  +Tăng mẫn cảm ngồi da Có  Khơng  + Sợ ánh sáng Có  Khơng  + Tăng phản xạ gân xương Có  Khơng  - Liệt nửa người: Có  Khơng  - Liệt hai chân: Có  Khơng  - Liệt dây thần kinh sọ não: Có  Khơng  Liệt dây thần kinh Triệu chứng : ………………………… - Co giật: Có  Khơng  - Rối loạn trịn: Có  Khơng  - Lt: Có  Khơng  Cận lâm sàng * Dịch não tủy: Trong  Đục  vàng chanh  đỏ  Tăng  Không tăng - Màu sắc: - Áp lực: - Sinh hóa: Protein… g/l Đường……mmol/l Muối…… mmol/l Pandy (+)  - Tế bào: + Số lượng tế bào:……………… tế bào/mm3 + Thành phần tế bào: Lymphocid (L) ………% Đa nhân trung tính ( N)…… % - Xét nghiệm vi khuẩn lao dịch não tủy: + PCR: Dương tính  Âm tính  + Nhuộm soi trực tiếp: Dương tính  Âm tính  + Ni cấy: Dương tính  Âm tính  + Kháng sinh đồ (nếu có):  Nhạy cảm Kháng thuốc: SM  INH  PZA  RMP  EMB  * X quang - X quang phổi: Lao thâm nhiễm: Có hang  Khơng hang  Có hang  Khơng hang  Lao nốt Lao kê  Lao xơ Có hang  Không hang  Tràn dịch màng phổi  Tràn khí màng phổi  Khơng có tổn thương  - Chụp cắt lớp vi tính Bình thường Nhồi máu não  Giãn não thất  Dày màng não U lao não  Phù não    Các tổn thương khác…………… - Xét nghiệm đờm: AFB (+)  AFB (-)  * Công thức máu - Số lương hồng cầu:………………T/l - Nồng độ Hb : .g/dl - Số lương bạch cầu:………………G/l - Thành phần bạch cầu: L .% N .% * Điện giải đồ - Na+ mmol/l - K+……………… mmol/l -Cl- mmol/l - Ca++ mmol/l Giai đoạn lao màng não I  II  III  Ngày…… tháng…… năm BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO THỊ HÀ NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L ÂM SàNG, CáC YếU Tố THUậN LợI Và TíNH KHáNG THUốC TRONG LAO MàNG NÃO NGƯờI LớN CNG LUN VN CHUYấN KHOA II HÀ NỘI – 2017 BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NễI O TH H NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L ÂM SàNG, CáC YếU Tố THUậN LợI Và TíNH KHáNG THUốC TRONG LAO MàNG NÃO NG¦êI LíN Chun ngành:Lao Mã số: CK 62 72 24 01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Nguyễn Viết Nhung HÀ NỘI – 2017 CÁC CHỮ VIẾT TẮT (+) : Dương tính (-) : Âm tính AFB : Trực khuẩn kháng cồn toan ( Acid fast bacilli) AIDS : Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ( Acquired immuno de ficiency syndrome) CS : Cộng CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia DNT : Dịch não tủy ELISA : Phản ứng miễn dịch gắn men (Enzyme linked Immuno Sorbent Assa) HIV : Virus gây suy giảm miễn dịch ( Human immuno de ficiency virus ) HCMN : Hội chứng màng não LMN : Lao màng não L : Bạch cầu lymphocit ( Lymphocid ) N : Bạch cầu đa nhân trung tính ( Neutrophil ) n : Số bệnh nhân PCR : Phản ứng chuỗi Polymezaza (Polymeraza Chain Reaction) Gene -Xpert : Gene - Xpert MTB/RIF SLBC : Số lượng bạch cầu SLHC : Số lượng hồng cầu WHO : Tổ chức y tế giới (World health organization ) XNVK : Xét nghiệm vi khuẩn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu tình hình bệnh lao màng não 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh lao màng não .3 1.1.2 Nghiên cứu bệnh nhân lao màng não theo giai đoạn bệnh 1.2 Cơ chế bệnh sinh lao màng não 1.3 Giải phẫu bệnh lao màng não 1.3.1 Thể lan rộng 1.3.2 Thể khu trú 1.4 Biểu lâm sàng bệnh lao màng não người lớn 10 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 10 1.4.2 Phân chia giai đoạn lâm sàng lao màng não 13 1.5 Cận lâm sàng bệnh lao màng não .14 1.5.1 Xét nghiệm dịch não tuỷ .14 1.5.2 X - quang 15 1.5.3 Phản ứng Mantoux .16 1.5.4 Xét nghiệm công thức máu 16 1.5.5.Điện giải đồ 16 1.5.6 Xét nghiệm đờm 16 1.6 Chẩn đoán lao màng não 16 1.6.1 Trên giới 16 1.6.2 Tại Việt Nam .20 1.7 Các yếu tố thuận lợi dễ mắc lao màng não 20 1.7.1 Nguồn lây 20 1.7.2 Tiền sử bệnh lao 20 1.7.3 Vấn đề địa thể trạng .20 1.8 Nghiên cứu kháng thuốc 21 1.8.1 Định nghĩa kháng thuốc 21 1.8.2 Cơ chế kháng thuốc .21 1.8.3 Phân loại lao phổi kháng thuốc .23 1.8.4 Các xét nghiệm xác định tính kháng thuốc vi khuẩn lao 23 1.8.5 Ý nghĩa kháng thuốc lâm sàng 26 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.3 Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân không hợp tác trình nghiên cứu .28 2.4 Phương pháp nghiên cứu .29 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.4.2 Kỹ thuật chọn mẫu: Không sác xuất với mẫu thuận tiện 29 2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu 29 2.5 Nội dung nghiên cứu 29 2.5.1 Nghiên cứu lâm sàng 29 2.5.2 Nghiên cứu cận lâm sàng .30 2.5.3 Mối liên quan số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng giai đoạn .31 2.5.4 Nghiên cứu yếu tố thuận lợi mắc lao màng não 31 2.5.5 Nghiên cứu tính kháng thuốc vi khuẩn lao 31 2.6 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 32 2.6.1 Xét nghiệm công thức máu 32 2.6.2 Xét nghiệm điện giải đồ 32 2.6.3 Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao đờm, dịch não tủy bệnh phẩm khác 33 2.6.4 Các xét nghiệm xác định tính kháng thuốc vi khuẩn lao 34 2.6.5 Chọc dò xét nghiệm dịch não tuỷ 36 2.4.6 X quang phổi 37 2.6.7 Chụp cắt lớp vi tính, MRI 37 2.7 Xử lý số liệu 37 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 38 2.9 Kế hoạch nghiên cứu 38 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1.Đặc điểm lâm sàng .40 3.1.1 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi 40 3.1.2 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới 40 3.1.3 Thời gian chẩn đoán bệnh ba giai đoạn 40 3.1.4 Yếu tố thuận lợi ba giai đoạn bệnh 41 3.1.5 Triệu chứng lâm sàng ba giai đoạn bệnh .41 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng giai đoạn bệnh 43 3.2.1 Dịch não tuỷ ba giai đoạn bệnh .43 3.2.2 X -quang 46 3.2.3 Công thức máu 47 3.2.4 Điện giải đồ .47 3.2.5 Xét nghiệm đờm 48 3.3 Liên quan triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng giai đoạn 48 3.3.1 Liên quan mức độ sốt số lượng bạch cầu 48 3.3.2 Liên quan liệt 1/2 người kết chụp cắt lớp vi tính sọ não 49 3.3.4 Liên quan kết xét nghiệm vi khuẩn lao DNT vàx quang phổi chuẩn 49 3.3.5 Liên quan kết XNVK lao nồng độ protein DNT .50 3.3.6 Liên quan kết XNVK lao SLTB DNT .50 3.3.7 Liên quan nồng độ protein số lượng tế bào DNT 51 3.4 Tính kháng thuốc bệnh nhân lao màng não 51 3.4.1 Tỷ lệ kháng thuốc chủng vi khuẩn phân lập 51 3.4.2 Tỷ lệ chủng vi khuẩn lao kháng loại thuốc .51 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN .54 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi .40 Bảng 3.2: Thời gian chẩn đoán bệnh giai đoạn 40 Bảng 3.3 Yếu tố thuận lợi ba giai đoạn bệnh 41 Bảng 3.4: Các triệu chứng toàn thân giai đoạn bệnh 41 Bảng 3.5: Các triệu chứng giai đoạn bệnh .42 Bảng 3.6: Các triệu chứng thể giai đoạn bệnh 42 Bảng 3.7: Dấu hiệu thần kinh triệu chứng khác 43 Bảng 3.8: Màu sắc áp lực dịch não tuỷ giai đoạn bệnh 43 Bảng 3.9: Nồng độ protein, đường, muối số lượng tế bào DNT .44 Bảng 3.10: Thành phần tế bào dịch não tuỷ 44 Bảng 3.11: Kết Gen- Xpert, Hain Test, nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn lao dịch não tủy .45 Bảng 3.12: Kết tổn thương phổi ba giai đoạn LMN 46 Bảng 3.13: Kết chụp cắt lớp vi tính sọ não ba giai đoạn LMN 46 Bảng 3.14: Số lượng hồng cầu, Hb, bạch cầu ba giai đoạn LMN 47 Bảng 3.15: Thành phần bạch cầu ba giai đoạn LMN 47 Bảng 3.16: Kết điện giải đồ giai đoạn LMN .47 Bảng 3.17: Kết xét nghiệm đờm giai đoạn LMN .48 Bảng 3.18:Liên quan mức độ sốt số lượng bạch cầu 48 Bảng 3.19: Liên quan liệt 1/2 người kết chụp CLVT sọ não .49 Bảng 3.20: kết XNVK lao DNT x - quang phổi chuẩn 49 Bảng 3.21: Kết XNVK lao protein DNT 50 Bảng 3.22: Liên quan kết XNVK lao SLTB DNT 50 Bảng 3.23: Liên quan nồng độ protein SLTB DNT .51 Bảng 3.24 Tỷ lệ chủng vi khuẩn kháng từ loại thuốc trở lên 51 Bảng 3.25 Tỷ lệ chủng vi khuẩn kháng đơn độc loại thuốc lao 52 Bảng 3.26 Tỷ lệ chủng vi khuẩn kháng hai loại thuốc lao trở lên 52 Bảng 3.27 Tỷ lệ chủng vi khuẩn kháng đồng thời R H .53 Bảng 3.28 Tỷ lệ chủng vi khuẩn kháng loại thuốc lao 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố ba giai đoạn bệnh 40 Biểu đồ 3.2: Phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới 40 Biểu đồ 3.3: số lượng bạch cầu máu ngoại vi 47 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ kháng thuốc chung 51 ... nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố thuận lợi lao màng não người lớn điều trị BV phổi TƯ 6/ 2016 - 6/ 2018 Nhận xét tính kháng thuốc vi khuẩn lao lao màng não người. .. sàng, cận lâm sàng, yếu tố thuận lợi tính kháng thuốc vi khuẩn lao LMN cần thiết, đóng vai trị quan trọng chẩn đoán điều tị lao màng não, nghiên cứu cịn tác giả nước đề cập tới Vì chúng tơi nghiên. .. trình nghiên cứu 2.4 Phương pháp nghiên cứu 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 28 Nghiên cứu mô tả cắt ngang - Nghiên cứu hồi cứu: Nghiên cứu hồ sơ bệnh nhân lao màng não đủ tiêu chuản chẩn đoán vào điều