BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MINH LÝ nghiªn cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến tiên l-ợng bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi trung bình đến nỈng Chun ngành : Nội Tim mạch Mã số : 62720141 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS TS NGUYỄN LÂN VIỆT PGS.TS NGUYỄN LÂN HIẾU Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Trường tổ chức Trường Đại Học Y Hà Nội Vào hồi phút, ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP) tình trạng bệnh lý mạn tính liên quan tới rối loạn chức nội mạc tiểu động mạch phổi dẫn tới tăng dần sức cản mạch phổi Mặc dù chế bệnh sinh TALĐMP xuất phát từ biến đổi hệ tuần hoàn phổi, hệ suy thất phải lại yếu tố gây biểu bệnh tật tử vong nhóm bệnh nhân Tăng áp lực động mạch phổi bệnh với tỷ lệ mắc ước tính 15 - 50 ca triệu dân Số liệu từ nghiên cứu sổ TALĐMP cho thấy có cải thiện tỷ lệ sống theo thời gian Các yếu tố dự báo sống tương đồng nghiên cứu sổ khu vực Thế giới bao gồm: nguyên nhân gây TALĐMP, tuổi, giới, khả hoạt động thể lực, thông số đánh giá chức thất phải Điều trị phối hợp coi điều trị chuẩn hạ áp lực động mạch phổi với chứng từ thử nghiệm lâm sàng ủng hộ việc phối hợp thuốc sớm từ thời điểm chẩn đốn, nhằm cải thiện sống cịn bệnh nhân TALĐMP Do nghiên cứu TALĐMP Việt Nam chưa nhiều nên kinh nghiệm rút từ thực tế điều trị đối tượng bệnh nhân Việt Nam chưa đầy đủ dẫn tới việc theo dõi điều trị, tiên lượng, tư vấn cho bệnh nhân TALĐMP Việt Nam chưa đồng Với trạng trên, Việt Nam thực cần nghiên cứu theo dõi với thời gian đủ dài để đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá nguy yếu tố liên quan đến tiên lượng sống cịn bệnh nhân TALĐMP trung bình-nặng Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi trung bình đến nặng” Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi trung bình - nặng Viện Tim mạch Việt Nam Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu số yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong nhóm bệnh nhân Tính cấp thiết đề tài: Bệnh lí TALĐMP bệnh gây hậu nặng nề lên chất lượng sống tử vong, làm giảm tuổi thọ bệnh nhân Vì cần có nghiên cứu tồn diện bệnh lí từ chẩn đốn đến điều trị để cung cấp cho thầy thuốc lâm sàng kiến thức định để quản lí tốt bệnh nhân TALĐMP đặc biệt TALĐMP trung bình - nặng, cải thiện tử vong cho bệnh nhân Đóng góp luận án: - Trình bày nghiên cứu tổng thể thời gian dài bệnh TALĐMP trung bình - nặng khía cạnh lâm sàng bao gồm chẩn đoán, điều trị, vấn đề lâm sàng liên quan, cận lâm sàng, khả chẩn đoán hoàn cảnh Y tế Việt Nam - Tìm hiểu đưa số yếu tố có giá trị dự báo tử vong nhóm bệnh nhân TALĐMP mức trung bình - nặng để phục vụ tiên lượng theo dõi bệnh nhân Bố cục luận án: Luận án gồm 136 trang Ngoài phần đặt vấn đề (3 trang), phần kết luận (2 trang) phần kiến nghị (1 trang) cịn có chương: Chương 1: Tổng quan tài liệu 47 trang, Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 17 trang; Chương 3: kết quả: 30 trang; Chương 4: Bàn luận 36 trang Luận án gồm: 38 bảng, 18 biểu đồ, 26 hình 135 tài liệu tham khảo chủ yếu tài liệu tiếng Anh) CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Tăng áp lực mạch phổi (PH-Pulmonary hypertension): thuật ngữ chung tình trạng áp lực mạch phổi (bao gồm trước sau mao mạch) trung bình tăng ≥ 25 mmHg nghỉ ngơi, đo thông tim phải Tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP) (PAH-Pulmonary arterial hypertension) thuộc nhóm I phân loại PH với định nghĩa gồm tiêu chuẩn mặt huyết động: áp lực mạch phổi trung bình ≥ 25 mmHg, áp lực mao mạch phổi bít (ALMMPB) < 15 mmHg sức cản mạch phổi > đơn vị Wood Phân loại TALĐMP người lớn dựa ALĐMP trung bình Giá trị áp lực ĐMP trung bình ≥ 45mmHg coi tăng trung bình-nặng 1.2 Cơ chế bệnh sinh 1.2.1 Những biến đổi xảy hệ mạch máu phổi Tăng áp lực động mạch phổi có nhiều nguyên nhân khác có chung đường sinh lý bệnh đặc trưng ba trình: Đáp ứng co mạch mức, hình thành vi huyết khối tái cấu trúc thành động mạch phổi Ba trình tác động thành động mạch phổi gây biến đổi chủ yếu hệ tiểu động mạch phổi (các động mạch có kích thước < 300 µm), theo mức độ: rối loạn chức nội mạc động mạch phổi, tái cấu trúc thành mạch hay nặng tổn thương dạng lưới vi huyết khối Tổn thương dạng lưới thường kèm theo kênh mạc máu tân sinh xảy vị trí chia nhánh tiểu động mạch phổi kèm huyết khối chỗ lòng mạch 1.2.2 Ảnh hưởng tăng áp lực động mạch phổi thất phải Tăng hậu gánh thất phải mãn tính tăng sức cản mạch phổi gây phì đại thất phải, xảy dạng có thích nghi khơng có thích nghi Phì đại thất phải có thích nghi đặc trưng phì đại đồng tâm với q trình xơ hóa giãn lệch tâm mức tối thiểu trì phân suất tống máu, cung lượng tim áp lực đổ đầy giới hạn bình thường Ngược lại, phì đại thất phải dạng khơng thích nghi với biểu giãn lệch tâm, tăng mức độ xơ hóa, giảm mật độ mao mạch dẫn tới giảm phân suất tống máu, giảm cung lượng tim tăng áp lực đổ đầy Ở số bệnh nhân đặc biệt bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh (TBS) có TALĐMP có thời gian dài ổn định lâm sàng với trình phì đại thất phải có thích nghi Tuy nhiên với số bệnh nhân TALĐMP nguyên nhân khác liên quan với bệnh xơ cứng bì, trình phì đại thất phải khơng thích nghi xảy tương đối sớm dẫn tới suy thất phải tử vong 1.3 Tiếp cận chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng Tăng áp lực động mạch phổi có triệu chứng khơng đặc hiệu nên thường gây chậm trễ chẩn đoán Trên lâm sàng cần nghi ngờ có tăng áp lực mạch phổi bệnh nhân có khó thở mà khơng kèm theo triệu chứng rõ rệt bệnh lý tim hay phổi cụ thể Các triệu chứng biểu rối loạn chức thất phải mức độ khác Mức độ nặng bệnh đánh giá theo phân độ Tổ chức Y tế Thế giới Tăng áp lực động mạch phổi trung bình - nặng bệnh nhân có phân độ III, IV; khơng đáp ứng đầy đủ khơng đạt đích điều trị; bệnh tiến triển nặng lên điều trị nội khoa tối ưu Thăm dò (test) phút sử dụng nhiều thử nghiệm lâm sàng tiêu chí đánh giá hiệu điều trị Quãng đường phút có mối tương quan với khả gắng sức, tần số tim, độ bão hòa oxy mức độ đáp ứng khó thở 1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng Xét nghiệm huyết Giá trị Pro-BNP có tương quan với mức độ nặng với tình trạng phì đại thất phải có giá trị dự báo biến cố lâm sàng Giá trị Pro-BNP < 300 pg/dl có tiên lượng tốt, giá trị > 1400 pg/dl liên quan với tiên lượng xấu Bệnh nhân nên xét nghiệm NT-proBNP định kỳ Một mục tiêu điều trị đưa giá trị NT-proBNP giới hạn bình thường giảm dần so với chưa bắt đầu thay đổi điều trị Siêu âm Doppler tim Siêu âm tim qua thành ngực thăm dị hình ảnh có giá trị bệnh TALĐMP Siêu âm tim có vai trị định hướng chẩn đốn trường hợp nghi ngờ mắc TAP nguyên nhân gây TAP Đồng thời với trường hợp chẩn đoán xác định TALĐMP, siêu âm tim giúp đánh giá mức độ nặng bệnh, mức độ suy chức thất phải theo dõi đáp ứng với điều trị Ở bệnh nhân TALĐMP trung bình - nặng, siêu âm tim thấy hình ảnh giãn thất phải, giãn nhĩ phải, kích thước thất trái bình thường nhỏ Các biểu tiên lượng xấu siêu âm bao gồm: tràn dịch màng tim, thất trái nhỏ, vách liên thất ngang di động nghịch thường, rối loạn chức thất phải Kết luận thăm dò siêu âm tim bệnh nhân TALĐMP nặng cần khẳng định mức độ nặng bệnh lý TALĐMP, ảnh hưởng tim phải, yếu tố tiên lượng xấu diễn biến nặng so với lần khảo sát trước Thơng tim thăm dị huyết động Thơng tim thăm dị giúp khẳng định chẩn đốn TALĐMP Thơng tim cịn cho phép đánh giá mức độ nặng bệnh cung cấp giá trị huyết động có vai trị tiên lượng bệnh Nếu thực trung tâm có kinh nghiệm, thủ thuật thơng tim có độ an tồn cao, tỷ lệ xảy gặp biến chúng chiếm 1,1% gây tử vong 0,055% Thơng tim cịn xác định có luồng thông trái phải bất thường tim không dựa số “bước nhảy oxy” Thông tim đánh giá đáp ứng giãn mạch phổi trường hợp TALĐMP trung bình - nặng nguyên nhân TBS nhằm đánh giá tình trạng TALĐMP cố định chưa Khi dùng thuốc giãn mạch phổi bệnh nhân này, ALĐMP giảm, tăng luồng thông trái phải (chủ phổi), không làm giảm cung lượng tim tình trạng TALĐMP có yếu tố tăng động học lưu lượng áp lực Trong trường hợp đánh giá việc đóng lỗ thơng để ngăn chặn TALĐMP cố định 1.4 Điều trị tăng áp lực động mạch phổi Những tiến gần điều trị TALĐMP giúp cải thiện tiên lượng nhóm bệnh nhân Có nhiều loại thuốc điều trị hạ áp ĐMP khác nên việc tối ưu hóa sử dụng thuốc lâm sàng cần thiết Quyết định điều trị dựa tình trạng nguy cụ thể bệnh nhân Vì TALĐMP bệnh có tính chất tiến triển nên việc đánh giá nguy cần thực lặp lại lần khám để điều chỉnh liệu pháp điều trị Các thuốc điều trị tập trung vào ba đường khác chế bệnh sinh, việc phối hợp thuốc coi điều trị tiêu chuẩn 1.5 Tử vong đánh giá tiên lượng bệnh nhân TALĐMP Với đặc điểm bệnh với tỷ lệ mắc TALĐMP khoảng 15 ca triệu dân dạng nghiên cứu sổ bộ, thực nghiên cứu tập đa trung tâm thích hợp để có nhìn theo dõi dọc bệnh Qua nghiên cứu sổ bộ, nhà nghiên cứu cố gắng xây dựng cơng thức đánh giá tỷ lệ sống cịn dựa phân tích tương quan đơn biến đa biến, từ đưa thơng số có giá trị dự báo tiên lượng Một số yếu tố quan sát thấy hầu hết cơng thức tính toán bao gồm: giới, quãng đường phút, phân độ cung lượng tim CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi trung bình đến nặng, theo dõi điều trị Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội thời gian từ tháng 6/2011 đến tháng 6/2018 2.2.Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Theo phương pháp tiến cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, có theo dõi dọc 2.2.2 Cỡ mẫu: Sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu cắt ngang sau: [𝒑 × (𝟏 − 𝒑) 𝒏 = 𝒁𝟐𝟏−∝/𝟐 × ∆𝟐 Như cỡ mẫu tối thiểu cần có nhóm nghiên cứu 92 bệnh nhân Với thời gian lấy mẫu trên, sau loại trừ khỏi nghiên cứu đối tượng không đạt tiêu chuẩn chọn mẫu (xem mục) cỡ mẫu chúng tơi gồm 100 bệnh nhân đạt yêu cầu 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: 2.2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: gồm tiêu chuẩn sau: Được chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi dựa kết thông tim đánh giá áp lực sức cản mạch phổi Áp lực động mạch phổi trung bình đo thơng tim tăng mức trung bình đến nặng (≥ 45 mmHg) Các nhóm nguyên nhân gây tăng áp lực động mạch phổi lấy vào nghiên cứu chúng tôi: bệnh tim bẩm sinh luồng thông chủ phổi; bệnh mô liên kết (đã chẩn đoán chuyên khoa dị ứng da liễu); bệnh tăng áp lực động mạch phổi vô (sau làm thăm dị chẩn đốn loại trừ nguyên gây TALĐMP khác)  Được quản lý điều trị, theo dõi lâu dài bệnh lí tăng áp lực động mạch phổi hai sở nghiên cứu nêu  Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: Chưa thông tim khứ để chẩn đoán xác định tăng áp lực động mạch phổi Hoặc: TALĐMP mức độ nhẹ - áp lực động mạch phổi trung bình đo thơng tim < 45 mmHg Hoặc: liên lạc/ không quản lý, điều trị, theo dõi lâu dài bệnh lí tăng áp lực động mạch phổi hai sở nghiên cứu nêu Hoặc: Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu: Các sô nghiên cứu thu thập theo biểu mẫu thiết kế sẵn thời điểm: vào viện, hồi cứu bệnh nhân chẩn đoán bệnh trước thời điểm tham gia vào nghiên cứu, tiến cứu theo dõi đến hết thời gian nghiên cứu bệnh nhân tử vong tử vong xảy trước thời điểm kết thúc nghiên cứu 2.2.5 Biến số nghiên cứu xử lí số liệu: Bao gồm biến lâm sàng bao gồm biểu lâm sàng, đặc điểm điều trị đặc điểm lâm sàng có liên quan, cận lâm sàng bệnh nhân thời điểm chẩn đốn bệnh TALĐMP mức độ trung bìnhnặng Ghi nhận biến cố tử vong tìm hiểu yếu tố có giá trị dự báo tử vong Các kết xử lý số liệu phần mềm thống kê Stata 14.0 2.4 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu thông qua hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học Trường Đại học Y Hà Nội số 116B/HĐĐĐĐHYHN, chủ tịch Hội đồng GS.TS Tạ Thành Văn, kí ngày 05/6/2017 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1: Thông số chung nhóm nghiên cứu Thơng số Nữ giới N (%) Tuổi: Trung bình ± SD (năm) Mới mắc: N (%) Giá trị 66 (66) 33,9 ± 11,4 42 (42) Nguyên nhân N (%) Tim bẩm sinh 83 (83) Vô 15(15) Mơ liên kết (2) Hồn cảnh chẩn đốn bệnh lần đầu N (%) Khó thở 90 (90) Ho máu 15 (15) Ngất (1) Có thai 12 (12) Tình cờ (2) Phân độ NYHA N (%) I, II 66 (66) III 31 (31) IV (3) Tần số tim Trung bình ± SD (ck/p) 89,8 ± 14,6 Quãng đường Trung bình ± SD (m) 417,7 ± 97,5 SpO2 Trung bình ± SD (%) 89,9 ± 8,2 Thai sản BN nữ N (%) Lập gia đình 51 (77,3) Có 49 (74,2) Có thai sau chẩn đoán TALĐMP 13 (19,7) 10 Table 3.3: Echocardiographic features categorized by causes Total Idiopathic, connective tissue diseases Congenital heart diseases 45.2 ± 13.2 33.3 ± 4.1 47.7 ± 13.1 Min 25 26 25 Max 86 40 86 63 ± 12.1 68.7 ± 8.9 61.9 ± 12.4 Min 27 55 27 Max 86 83 86 63.9 ± 16.7 54.6 ± 17.3 65.7 ± 16.1 Min 26 33 26 Max 107 107 98 102.3 ± 18.7 92.2 ± 22.8 104.4 ± 17.3 Min 45 45 72 Max 150 125 150 LVDd (mm) LVEF (%) Mean PAP (mmHg) PAP systolic (mmHg) P 1500 ng/l (equal to 177 pmol/l) pointed to bad prognosis Baseline ProBNP value had a correlation with the six - minute walk distance 21 Echocardiographic features We investigated echocardiographic finding of the patients based on causes of PAH whether congenital heart diseases or idiopathic PAH and connective tissue diseases Small left ventricle was more pronounced in group without intracardiac shunt however its function had mostly not been affected Pericardial effusion and severe tricuspid regurgitation happened more in groups of patients with idiopathic PAH and connective tissue diseases In the absence of intracardiac shunt caused the right heart chambers less adaptive with increase in pulmonary arterial pressure and resistance which lead to right ventricle to dilate, tricuspid valve regurgitation and exudate fluid into the pericardial sac more often The inferior vena cava was usually dilated and less collapsed with respiration The decrease in right ventricular function was seen in all the patients with reduced TAPSE, tricuspid valve ring velocity (S’), myocardial perfomance (Tei) and pulmonary valve accelerated time (PVAT) (table 3.5), which was more severe in patients without intracardiac shunt This finding was similar with the result in the study of Flavia which carried on 2012 in Romania, with our patients pulmonary arterial pressure higher Hemodynamic catherization features Right heart catheterization was the procedure to give us accurate information of pulmonary resistance based on direct measurement oxygen saturation and heart chambers pressure The natural history of PAH diseases was the pulmonary vascular resistance kept increase but the pulmonary pressure went up to a point then went down as the right ventricle function decreased 22 In our study, systolic and mean pulmonary pressure were higher in congential heart diseases group than that of group of idiopathic PAH and connective tissue diseases, however right atrial pressure was more prominent in the latter group This finding could interpreted as the dynamic increase due to high blood flow and pressure of the shunt played a role in congenital heart disease group Compared with other studies we found that our Qp/Qs ratio was higher than that in Le Duc Tai and lower than in Nguyen Thi Hoa studies The cardiac index in our study group was similar to a study in France in 2018 and Germany in 2013 These findings were in correlation with population selection Characteristics of targeted drug therapy and its results There was 87% of our study patients received targeted drug therapy however the dose did not reach the recommended dose In a Korean study, only 61% of the patients got the targeted therapy, in Giessen study, there was 11% of patients did not receive pulmonary specific drugs Our physician could understand the indication of disease specific drug however due to limited patient expense capacity then they could not get the right dose as it was too expensive There were 12 patients (12%) died during the follow up time Another 25% of patients was successful close of the congential defect When we had a closer look at the clinical and paraclinical values of those groups of patients we found it was appropriate with the severity and stage of the disease This might show that the practice of treating PAH patients in Vietnam was quite on track with what was recommended for this disease in the world 23 4.2 Discussion of prognostic related factors 4.2.1 Discussion of suvival rate Our patients were followed up to calculate dead events The one, three, five years mortality rate were 100%, 97.6% and 92.6% respectively (table 3.9) Our survival rate was higher than that of some sporadic studies and some worldwide registries Functional capacity and causes of PAH also made difference in mortality rate with the higher in the NYHA III, IV and PAH group without intracardiac shunt 4.2.2 Prognostic factors We did single and muliple variables Cox analysis to find out which factors might potentially predict survival We found the following prognostic factors with the cut-off values: NYHA III, IV; ProBNP ≥ 384 pmol/l, right atrial area ≥ 24.6cm2; severe tricupid valve regurgitation, right atrial pressure on catheterization ≥10 mmHg Some of the prosnostic factors were similar to studies in the world and some were new in our study CONCLUSIONS Studying 100 patients with moderate to severe PAH had been treated and followed up at Vietnam National Heart Institute and Cardiac Center - Hanoi Medical University Hospital, we found the following results: 1, General features: Disease was more promient in female, happened at young age (33.9 ± 11.4 years) Causes of PAH was congenital heart disease (83%), idiopathic PAH (15%) and connective tissue disease (2%) NYHA class: I, II (66%); III, IV (34%) The 6MWD was 417±97 (m) Female patients was pregnant in 19.7% after diagnosis ProBNP concentration was much high and widely variable (336±586 pmol/l) 24 Echocardiographic findings: mean PAP: 64 ±17 mmHg; left ventricle eccentric index (EI) 1.6 ± 0.3; TAPSE 17 ± 3.8 (mm); RA area 21.2 ± 9.4 (cm2); severe TR: 47%; pericardial effusion: 17% Catheterization features: mean PAP: 69.4 ± 17 mmHg, cardiac index (CI) 2.9 ±1.5 (l/min/m2), pulmonary resistance index (Rpi): 23.1 ±15.8 (W/U.m2); pulmonary to systemic resistance ratio (Rp/Rs): 0.8±0.6 Targeted drug therapy: specific treatment: 87% mortality events: 12%, congenital defect fixing: 25 patients 1, 3, years survival rates: 100; 97,6% and 92,6%, respectively 2) Factors of potential mortality prognosis including: NYHA class III, IV; ProBNP > 384 pmol/l; RA area on echocardiography ≥ 24.6 cm2; RVd longitudinal ≥ 78 mm; basal RVd ≥ 47 mm; severe TR; RAP on catheterization ≥ 10 mmHg RECOMMENDATION In moderate to severe pulmonary arterial hypertension patients, a comprehensive assessment of clinical and paraclinical factors is crucial in risk classification in order to choose the appropriate treatment Combined targeted medical therapy should be started at the time of diagnosis in those population of patients There are several non invasive indexes can be used repeatedly at every follow up visits: NYHA group classification, plasma ProBNP level, right atrial area, tricuspid valve regurgitation severity, degree of right ventricle dilatation to measure prognosis and mortality for the patients ... 3 1.2 Pathophysiology 1.2.1.Changes in pulmonary vasculature Pulmonary arterial hypertension can be caused by many different etiologies but all shared the common pathophysiology characterized... National Library - Hanoi Medical University Library ABOUT THE DISSERTATION Introduction Pulmonary arterial hypertension (PAH) is a chronic condition related to pulmonary arteriole intimal dysfunction... theo nguyên nhân g? ?y TALĐMP p= 0,0031 Log rank Biểu đồ 3.4: Xác suất sống cịn theo phân nhóm Bảng 3.10 Phân tích hồi quy Cox đơn biến y? ??u tố nguy tiên lượng sống HR Khoảng tin c? ?y 95% P NYHA III,