Đang tải... (xem toàn văn)
Khóa luận Thực trạng và giải pháp về trục lợi bảo hiểm tại prudential
CHƯƠNG I : TỔNG QUAN VỀ TRỤC LỢI BẢO HIỂM 1) Khái quát bảo hiểm 1.1) Bản chất định nghĩa bảo hiểm a) Bản chất bảo hiểm Trong sống hàng ngày, hoạt động kinh tế người thường có tai họa, tai nạn, cố bất ngờ, ngẫu nhiên xảy ra, gây thiệt hại người tài sản Những rủi ro ảnh hưởng lớn đến phát triển cá nhân tổ chức Có nhiều cách để phòng tránh người sử dụng để đối phó với rủi ro, sử dụng nhiều nhất, đơn giản nhất, liên quan đến nhiều ngành việc chuyển nhượng rủi ro Một cá nhân hay cơng ty tự khơng thể chịu đựng nhiều rủi ro lớn, có tính chất thảm họa phải tìm cách san sẻ cách chuyển nhượng rủi ro cho công ty khác Khi chấp nhận rủi ro, cơng ty khác phải bồi thường thiệt hại rủi ro thỏa thuận người chuyển nhượng rủi ro phải trả khoản tiền Thực chất việc bảo hiểm việc phân chia tổn thất người số người cho tất người tham gia chịu Trong số người tham gia bảo hiểm, thực tế có vài người bị tổn thất thực sự, người cịn lại bị phí bảo hiểm Từ hiểu chế hoạt động bảo hiểm dựa sở luật số đơng Càng có nhiều người tham gia bảo hiểm xác suất rủi ro người nhỏ phân tán hậu tài vụ tổn thất hiệu Tuy nhiên có quan niệm đại chất bảo hiểm tài quốc gia phát triển cao, người ta cho mối quan hệ hoạt động bảo hiểm không mối quan hệ việc chuyển nhượng rủi ro, tổ chức bảo hiểm người tham gia bảo hiểm Nó cịn thể tổng thể mối quan hệ người tham gia bảo hiểm cộng đồng bảo hiểm xoay quanh việc hình thành sử dụng quỹ bảo hiểm – hình thức hồn trả có điều kiện khoản dự trữ bẳng tiền Vì mối quan hệ người bảo hiểm người tham gia bảo hiểm cịn thể q trình sử dụng quỹ bảo hiểm Quỹ bảo hiểm trước hết chủ yếu sử dụng đề bù đắp tổn thất cho người tham gia bảo hiểm xẩy rủi ro bảo hiểm làm ảnh hưởng đến liên tục đời sống xã hội, sinh họat họat động sản xuất kinh doanh kinh tế xã hội Quỹ bảo hiểm sử dụng trang trải chi phí họat động người bảo hiểm, tham gia vào mối quan hệ, mang tính pháp định ( thuế, phí, lệ phí) Hơn nhằm sử dụng phí bảo hiểm có hiệu cơng ty bảo hiểm cịn đầu tư vào dự án hiệu cao Ngoài để hạn chế xác suất rủi ro xảy đến, người bảo hiểm đầu tư vào dự án khác để kiểm sốt tổn thất chung qua giảm thiểu rủi ro người tham gia bảo hiểm Cuối phần lãi người bảo hiểm cho thành việc điều tiết nguồn tài này, sau hoàn thành hết nghĩa vụ trách nhiệm với người tham gia bảo hiểm hưởng quyền lợi đầu tư đem lại Do vậy, “Bản chất bảo hiểm hệ thống quan hệ kinh tế phát sinh trình phân phối lại tổng sản phẩm xã hội hính thái giá trị nhằm hình thành sử dụng quỹ bảo hiểm cho mục đích bù đắp tổn thất rủi ro bất ngờ gây cho bên bảo hiểm, đảm bảo cho trình tái sản xuất thường xuyên liên tục” b) Định nghĩa bảo hiểm Do việc hiểu chất bảo hiểm xã hội có nhiều điểm khác phải phụ thuộc vào phát triển xã hội khơng có định nghĩa bảo hiểm mang tính chuẩn tắc tất xã hội Trước hết muốn định nghĩa xác bảo hiểm cần hiểu rõ rủi ro bảo hiểm Trong khóa luận sử dụng định nghĩa rủi ro sau: “ Rủi ro số hình thức khơng chắn hậu tình định xã hội” Thêm vào cần phải hiểu rủi ro bảo hiểm rủi ro thỏa thuận hợp đồng Người bảo hiểm bồi thường thiệt hại rủi ro thỏa thuận gây Trong “ Giáo trình bảo hiểm kinh doanh” GS Ts Hoàng Văn Châu định nghĩa sau bảo hiểm : “Bảo hiểm cam kết bồi thường người bảo hiểm người bảo hiểm thiệt hai, mát đối tượng bảo hiểm rủi ro thỏa thuận gây ra, với điều kiện người bảo hiểm thuê bảo hiểm cho đối tượng bảo hiểm nộp khoản tiền gọi phí bảo hiểm” Đây định nghĩa xác trường hợp kinh doanh bảo hiểm lại không khái quát tất hoạt động người bảo hiểm Tuy nhiên hình dung lên công việc chủ yếu người bảo hiểm người tham gia bảo hiểm Một định nghĩa khác … : “Bảo hiểm nghiệp vụ qua đó, bên người bảo hiểm cam đoan trả tiền gọi phí bảo hiểm thực mong muốn để người thứ trường hợp xảy nhận khoản đền bù tổn thất trả bên khác: người bảo hiểm Người bảo hiểm nhận trách nhiệm toàn rủi ro đền bù thiệt hại theo phương pháp thống kê” Về mặt cách hiểu định nghĩa khơng có nhiều điểm ý so với định nghĩa xác định trên, có nhiều chỗ khơng đầy đủ Các định nghĩa thiên góc độ xã hội, thiên góc độ kinh tế kĩ thuật nhiều có khiếm khuyết yếu tố cần thiết định nghĩa đầy đủ Một định nghĩa phù hợp đáp ứng thêm khía cạnh xã hội, tham khảo sách “Nguyên lí thực hành bảo hiểm” tác giả Nguyến Tiến Hùng: “Bảo hiểm họat động qua cá nhân có quyền hưởng trợ cấp nhờ vào khoản đóng góp cho người thứ ba trường hợp xảy rủi ro Khoản trợ cấp tổ chức trả, tổ chức có trách nhiệm tồn rủi ro đền bù thiệt hại theo phương pháp thống kê” Tuy nhiên tham khảo số tài liệu chun ngành bảo hiểm có tính chuẩn tắc cao không thấy định nghĩa bảo hiểm rõ ràng Chẳng hạn luật kinh doanh bảo hiểm Việt Nam số 24 – 2000 hay luật kinh doanh bảo hiểm số 61 – 2010 sửa đổi luật không nhắc đến định nghĩa bảo hiểm, chúng tập trung vào vấn đề kinh doanh bảo hiểm Tuy nhiên có nhiều định nghĩa khái niệm có liên quan: Kinh doanh bảo hiểm hoạt động doanh nghiệp bảo hiểm nhằm mục đích sinh lợi, theo doanh nghiệp bảo hiểm chấp nhận rủi ro người bảo hiểm, sở bên mua bảo hiểm đóng phí bảo hiểm để doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng bồi thường cho người bảo hiểm xảy kiện bảo hiểm Doanh nghiệp bảo hiểm doanh nghiệp thành lập, tổ chức hoạt động theo quy định Luật quy định khác pháp luật có liên quan để kinh doanh bảo hiểm, tái bảo hiểm Hoạt động đại lý bảo hiểm hoạt động giới thiệu, chào bán bảo hiểm, thu xếp việc giao kết hợp đồng bảo hiểm công việc khác nhằm thực hợp đồng bảo hiểm theo uỷ quyền doanh nghiệp bảo hiểm Hoạt động môi giới bảo hiểm việc cung cấp thông tin, tư vấn cho bên mua bảo hiểm sản phẩm bảo hiểm, điều kiện bảo hiểm, mức phí bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm cơng việc liên quan đến việc đàm phán, thu xếp thực hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu bên mua bảo hiểm Bên mua bảo hiểm tổ chức, cá nhân giao kết hợp đồng bảo hiểm với doanh nghiệp bảo hiểm đóng phí bảo hiểm Bên mua bảo hiểm đồng thời người bảo hiểm người thụ hưởng Người bảo hiểm tổ chức, cá nhân có tài sản, trách nhiệm dân sự, tính mạng bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm Người bảo hiểm đồng thời người thụ hưởng Người thụ hưởng tổ chức, cá nhân bên mua bảo hiểm định để nhận tiền bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm người Quyền lợi bảo hiểm quyền sở hữu, quyền chiếm hữu, quyền sử dụng, quyền tài sản; quyền, nghĩa vụ nuôi dưỡng, cấp dưỡng đối tượng bảo hiểm Sự kiện bảo hiểm kiện khách quan bên thoả thuận pháp luật quy định mà kiện xảy doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng bồi thường cho người bảo hiểm 10 Phí bảo hiểm khoản tiền mà bên mua bảo hiểm phải đóng cho doanh nghiệp bảo hiểm theo thời hạn phương thức bên thoả thuận hợp đồng bảo hiểm 1.2) Các nguyên tắc bảo hiểm Hoạt động bảo hiểm tiến hành sở nguyên tắc sau đây: a) Bảo hiểm rủi ro không bảo hiểm chắn: Người bảo hiểm nhận bảo hiểm rủi ro tức bảo hiểm cố, tai nạn, xảy cách bất ngờ, nhẫu nhiên, ngồi ý muốn người khơng bảo hiểm chắn xảy ra, đương nhiên xảy ra, bồi thường thiệt hại, mát rủi ro gây bồi thường cho thiệt hại chắn xảy ra, đương nhiên xảy b) Nguyên tắc trung thực tuyệt đối Theo nguyên tắc này, hai bên mối quan hệ bảo hiểm người bảo hiểm người bảo hiểm – phải tuyệt đối trung thực với nhau, tin tưởng nhau, không lừa dối Nếu bên vi phạm hợp đồng bảo hiểm trở nên khơng có hiệu lực Nguyên tắc thể hiện: - Người bảo hiểm phải công khai tuyên bố điều kiện, nguyên tắc, thể lệ, giá bảo hiểm cho người bảo hiểm biết; không nhận bảo hiểm biết đối tương bảo hiểm đến nơi an toàn - Người bảo hiểm phải khai báo xác chi tiết liên quan đến đối tượng bảo hiểm; phải thông báo kịp thời thay đổi đối tượng bảo hiểm, rủi ro, mối đe dọa nguy hiểm hay làm tăng thêm rủi ro … mà biết phải biết, cho người bảo hiểm, không mua bảo hiểm cho đối tương bảo hiểm biết đối tượng bảo hiểm bị tổn thất c) Nguyên tắc lợi ích bảo hiểm Theo nguyên tắc này, người bảo hiểm muốn mua bảo hiểm phải có lợi ích bảo hiểm Lợi ích bảo hiểm quyền lợi có có đối tượng bảo hiểm Trong bảo hiểm hàng hải lợi ích bảo hiểm khơng thiết phải có ký kết hợp đồng bảo hiểm, thiết phải có xảy tổn thất Lợi ích bảo hiểm lợi ích quyền lợi liên quan đến, gắn liền với hay phụ thuộc vào, an tồn hay khơng an tồn đối tượng bảo hiểm Người có lợi ích bảo hiểm đối tượng bảo hiểm có nghĩa quyền lợi người đảm bảo đối tượng bảo hiểm an tồn ngược lại, quyền lợi người bị phương hại đối tượng bảo hiểm đảm bảo đối tương bảo hiểm an tồn ngược lại, quyền lợi người người bị phương hại đối tương bảo hiểm gặp nạn Hay nói cách khác, người có lợi ích bảo hiểm người bị thiệt hại tài đối tượng bao rhiểm gặp rủi ro Người có lợi ích bảo hiểm thông thường người chủ sở hưu đối tượng bảo hiểm đo, người chịu trách nhiệm quản lý tài sản người nhận cầm cố tài sản Lợi ích bảo hiểm có ý nghĩa to lớn bảo hiểm Có lợi ích bảo hiểm kí kết hợp đồng bảo hiểm Khi xảy tổn thất, người bảo hiểm phải có lợi ích bảo hiểm bồi thường Nguyên tắc bồi thường d) Theo nguyên tắc này, có tổn thất xảy người bảo phải bối thương để đảm bảo cho người bảo hiểm có vị trí tài trước tổn thất xảy ra, khơng không Các bên không lợi dụng bảo hiểm để trục lợi e) Nguyên tắc quyền Theo nguyên tắc này, người bảo hiểm , sau bồi thường bảo hiểm, có quyền thay mặt người bảo hiểm để địi người thứ ba có trách nhiệm, bồi thường cho Để thực nguyên tắc, người bảo hiểm phải cung cấp chứng biên bản, giấy tờ, chứng từ, thư từ… cần thiết cho người bảo hiểm 1.3) Phân loại bảo hiểm Có nhiều cách phân loại bảo hiểm dựa khác phổ biến phân loại theo chế hoạt động, theo tính chất hoạt động, theo đối tượng bảo hiểm a) Căn vào chế hoạt động bảo hiểm phân ra: - Bảo hiểm xã hội: Là chế độ bảo hiểm nhà nước, đoàn thể xã hội công ty nhằm trợ cấp viên chức, nhà nước, người làm công … trường hợp ốm đau, bệnh tật, bị chết bị tai nạn làm việc, hưu Bảo hiểm xã hội có đặc điểm: có tính chất bắt buộc; theo luật lệ quy định chung; khơng tính đến rủi ro cụ thể, khơng nhằm mục đích kinh doanh - Bảo hiểm thương mại: Là loại hình bảo hiểm mang tính chất kinh doanh, kiếm lời Loại bảo hiểm có đặc điểm: khơng bắt buộc, có tình đến đối tượng, rủi ro cụ thể; nhằm mục đích kinh doanh b) Căn vào tính chất bảo hiểm: - Bảo hiểm nhân thọ: bảo hiểm tính mạng tuổi thọ người nhằm bù đắp cho người bảo hiểm khoản tiền hết thời hạn bảo hiểm người bảo hiểm bị chết bị thương tật toàn vĩnh viễn - Bảo hiểm phi nhân thọ: hình thức bảo hiểm khác mà không thuộc lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ c) - Căn theo đối tượng bảo hiểm: Bảo hiểm tài sản: Đối tượng bảo hiểm tài sản, tập thể cá nhân bao gồm vật có thực, tiền, giấy tờ có giá… Thiệt hại bồi thường loại hình bảo hiểm mang tính vật chất - Bảo hiểm trách nhiệm: đối tượng bảo hiểm loại hình trách nhiệm dân người bảo hiểm người thứ ba hay sản phẩm - Bảo hiểm người: đối tượng bảo hiểm người hay phận thể cong người hay vấn đề có liên quan tuổi thọ, tính mạng, sức khỏe, tai nạn… 2) Khái quát trục lợi bảo hiểm 2.1) Khái niệm trục lợi bảo hiểm Trong trình tìm hiểu nghiên cứu bảo hiểm, khơng có khái niệm mang tính học thuật đề cập đến vấn đề trục lợi bảo hiểm giáo trình Tuy nhiên cụm từ “trục lợi bảo hiểm” nhắc nhiều đến đời sống xã hội Việt Nam Theo quy dịnh thông tư 31/2004/TTC-BTC Bộ Tài hướng dẫn thực nghị định 118 xử phạt hành lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm thì: “Trục lợi bảo hiểm hành vi cố ý lừa dối tổ chức, cá nhân nhằm thu lời bất tham gia bảo hiểm, bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm giải khiếu nại bảo hiểm.” Bên cạnh khái niệm có nhiều thiếu sót công hoạt động bảo hiểm Đầu tiên thiếu sót hành vi trục lợi bảo hiểm, biết hành vi trục lợi bảo hiểm đến từ nhiều ngun nhân, lí khác hành vi vô ý thông tin bất cân xứng thường xuyên xảy ra, hành vi sai sót việc cam kết hợp đồng không rõ ràng Tiếp theo công việc trục lợi bảo hiểm người bảo hiểm người tham gia bảo hiểm Trên khái niệm tài khơng đề cập đến trách nhiệm người bảo hiểm Trong nhiều tài liệu học thuật nước Anh, Mỹ quyền lợi người bảo hiểm thường bảo vệ so với người tham gia bảo hiểm Cụ thể việc khai báo thông tin hợp đồng bảo hiểm giáo trình “Bảo hiểm Nguyên tắc thực hành” TS David Bland người tham gia bảo hiểm chịu trách nhiệm hoàn toàn “All business transactions should be undertaken in good fail It effect that is saying that there should be an absense of fraud or frauduienr intenrt This does not mean that the seller is under any duty to point out the defects in the goods he is selling” Tuy nhiên theo Luật kinh doanh bảo hiểm Việt Nam lại có công người bảo hiểm tham gia bảo hiểm trường hợp kí kết giải thích hợp đồng Cụ thể, Tại Điểm a, Khoản Điều 17 Luật Kinh doanh bảo hiểm (Luật KDBH) quy định: Doanh nghiệp bảo hiểm có nghĩa vụ giải thích cho bên mua bảo hiểm điều kiện, điều khoản bảo hiểm, quyền nghĩa vụ bên mua bảo hiểm Khoản Điều 19 Luật KDBH quy định: Khi giao kết hợp đồng bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm cung cấp đầy đủ thơng tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm, giải thích điều kiện, điều khoản bảo hiểm cho bên mua bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm phải chịu trách nhiệm tính xác, trung thực thơng tin Ngược lại, bên mua bảo hiểm tham gia quan hệ bảo hiểm phải công bố thông tin liên quan đến tài sản mà mua bảo hiểm Theo quy định Điểm b, Khoản Điều 18, Luật KDBH thì: “Bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ kê khai đầy đủ, trung thực chi tiết có liên quan đến hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm” Và để đảm bảo nguyên tắc trung thực tuyệt đối hoạt động kinh doanh bảo hiểm, bên mua bảo hiểm phải chịu trách nhiệm tính xác, trung thực thơng tin mà họ đưa Tuy nhiên, trình bày, có doanh nghiệp bảo hiểm người biết rõ sản phẩm bảo hiểm mà thiết kế, bao gồm thông tin cần thiết cho việc hình thành nên quan hệ hợp đồng bảo hiểm, vậy, pháp luật cho phép bên mua bảo hiểm phải cung cấp thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm mà Như vậy, việc không cung cấp thơng tin từ phía bên mua bảo hiểm doanh nghiệp bảo hiểm khơng u cầu, doanh nghiệp bảo hiểm không áp dụng trường hợp để đơn phương đình thực hợp đồng theo quy định Khoản Điều 19, Luật KDBH trách nhiệm cung cấp thông tin Một định nghĩa công bao hàm để tham khảo cho khóa luận nêu 2)Một số biện pháp hạn chế trục lợi bảo hiểm Prudential 2.1) Các biện pháp bên công ty Prudential a)Tổ chức quản lí,theo dõi kiểm tra quy trình bảo hiểm thường xun Có thể nói năm gần hành vi trục lợi bảo hiểm phần hiểu rõ ràng cách thức nên số lượng vụ vi phạm giảm rõ rệt, không vi mà công tác quản lí, theo dõi kiểm tra quy trình bảo hiểm giảm Trong việc quản lí, theo dõi kiểm tra quy trình bảo hiểm Prudential chưa quan tâm mức, khơng có vấn đề phát sinh việc hợp đồng bảo hiểm bồi thường, giải khiếu nại, công ty bỏ qua bước Điều dễ hiểu môi trường cạnh tranh, việc giảm thiểu chi phí kinh doanh tối đa chiến lược nhiều công ty Tuy vậy, việc giảm thiểu hoạt động không giống với công việc không thực chúng Hầu như, tất hợp đồng bảo hiểm, người tham gia bảo hiểm tiếp xúc trực tiếp với đại lí Prudential nhân viên công ty, đến lúc việc xảy tổn thất, Prudential bên thụ động, vụ xét xử công khai, người bị thiệt thường cơng ty bảo hiểm Prudential Chính lẽ cơng ty khoản chi phí hợp lí nguồn nhân lực thích hợp cho họat động Thực tế hoạt động vận hành tôt mở cho Prudentila nhiều thuận lợi việc kinh doanh, coi khoản đầu tư cho phát triển lâu dài cơng ty Thật vậy, thây số lợi ích biết nhu cầu bảo hiểm cho việc phát triển sản phẩm mới, tin tưởng khách hàng thi tham gia bảo hiểm với Prudential Cụ thê xảy rủi ro, khơng khách hàng phàn nàn chậm trễ bồi thường Prudential Đây lý khiến nhiều người dè dặt đến với bảo hiểm có nhu cầu Vậy nhưng, Prudential có lý riêng để thận trọng số vụ TLBH ngày tinh vi Để giải mâu thuẫn này, cơng ty cần phải tính tốn việc mở rộng thị phần hiệu thực chất từ hoạt động kinh doanh bảo hiểm mang lại Vì muốn thu hút khách hàng không chế xét duyệt bảo hiểm khiếu nại đơn giản – nhanh chóng – thuận tiện Prudential nên hấp dẫn khách hàng quyền lợi bảo hiểm rộng với giới hạn quyền lợi cao dẫn đến tạo nhiều kẽ hở cho khách hàng trục lợi Bởi công ty cần xem xét điều chỉnh nội dung Điều khoản bảo hiểm cách chặt chẽ, không tạo kẽ hở để TLBH Ngồi ra, Prudential cần nâng cao cơng tác kiểm chứng sản phẩm, thiết kế loại hình sản phẩm với nhiều đặc tính cập nhật, hạn chế tình trạng trục lợi BH người tham gia bảo hiểm thấy khe hở sản phẩm để trục lợi sau thời gian sử dụng Thiết kế sản phẩm phải rõ ràng quyền lợi trách nhiệm bảo hiểm để tránh tranh chấp, xây dựng mức phí phải phù hợp với quyền lợi bảo hiểm kèm, phù hợp với đặc điểm kinh tế vùng thu nhập khách hàng mục tiêu Cần sửa đổi, bổ sung thêm điều khoản, quy định, quy trình, biểu phí, cách thức tính tốn phương thức trả tiền bảo hiểm…để bắt kịp thay đổi thị trường nhằm làm cho nghiệp vụ bảo hiểm có ý nghĩa thiết thực hơn, ngày đa dạng, phong phú b)Thực nguyên tắc giám định, bồi thường, chi trả tiền bảo hiểm Thực tế công ti bảo hiểm Prudential cho ban hành quy tắc quy trình xử lí giải bảo hiểm năm 2009, chưa thực hồn thiện mơi trường làm việc Việt Nam thay đổi luật pháp lẫn người tham gia bảo hiểm Tuy nhiên thấy phần nỗ lực Prudential nhằm chuẩn hóa cơng việc bảo hiểm Cụ thể trình phát gian lận bảo hiểm bao gồm giai đoạn Giai đoạn thứ xác định khiếu nại đáng nghi hay nói cách khác có khả bị gian lận cao tiếp đến giai đoạn chuyển tiếp khiếu nại sang điều tra Về phương diện kỹ thuật nghiệp vụ, hiệu lưu giữ hệ thống máy tính thơng tin khứ vụ lạm dụng bảo hiểm hầu hết vụ gian lận lặp lại theo hai hình thức đây: - Lặp lại người theo phương thức khác - Phương thức gian lận giống lại áp dụng nhiều người khác Mặc dù thông tin thuộc riêng tư cần bảo vệ, Prudential tích lũy cẩn thận hồ sơ lịch sử gian lận, viết vụ việc gian lận lịch sử khiếu nại khách hàng Thông qua việc lưu giữ thơng tin có tính hệ thống khách hàng mà Prudential nắm bắt rủi ro từ khách hàng Có thể xác định TLBH thơng qua so sánh liệu xem xét với giá trị ngưỡng, ranh giới hay gọi giá trị kỳ vọng Các giá trị kỳ vọng lấy cách phân tích hồ sơ khiếu nại gian lận không gian lận Phương pháp có nhược điểm u cầu xác tuyệt đối tính trung thực khiếu nại gian lận khơng gian lận phát huy tác dụng với hình thức gian lận thực phát khứ Một ví dụ phương pháp so sánh với giá trị ngưỡng Prudential quy định với khiếu nại đòi bồi thường xảy lần vòng tháng trở lại, hay yêu cầu mua bảo hiểm giá trị lớn ngưỡng nghiệp vụ cụ thể…Việc liệu xem xét vượt giá trị ngưỡng hợp đồng có vấn đề vi phạm mà việc quan tâm đặc biệt giải kịp thời để có chuẩn bị mặt tài chính, luật pháp quyền lợi người tham gia bảo hiểm Do cơng ty nên cử cán chun trách có kiến thức chun mơn vững vàng, có khả nhanh nhạy xử lí tình tốt trực tiếp giám sát, theo dõi thực hợp đồng bảo hiểm xảy tổn thất Các khiếu nại hay yêu cầu bảo hiểm đáng ngờ nên chuyển sang đơn vị điều tra chuyên biệt, nơi có nhà giám định tổn thất đào tạo chuyên sâu điều tra khiếu nại Các chuyên gia xem xét dấu hiệu gian lận dấu vết làm giả hình thức Các chứng cớ sau sử dụng để từ chối toán khiếu nại truy tố người gian lận vi phạm đủ nghiêm trọng c)Nâng cao trình cán cơng ty Bên cạnh đầu tư cho sản phẩm quy trình, nâng cao trình độ nhân viên Prudential giải pháp hữu hiệu họ người trực tiếp giải xem xét chấp nhận bảo hiểm giải khiếu nại Việc nâng cao trình độ cán cơng ty xem xét góc độ lực chun mơn đạo đức nghề nghiệp Với mạnh công ty bảo hiểm lớn thơng thạo thị trường có tảng đào tạo nhân viên trình độ cao thơng qua khóa huấn luyện quản trị viên tập sự, Prudential tự hào có đội ngũ nhân viên cao cấp có trình độ kinh doanh bảo hiểm tốt Việt Nam Nhưng vấn đề Prudential chưa nâng cao trình độ nhân viên đại lí, mơi giới hiểu tầm quan trọng cơng việc bảo hiểm Vì vậy, việc tập huấn cho đội ngũ cần phải có lực xử lí ban đầu với cơng việc mình, khơng q dựa vào chiến lược marketing công ty Năng lực ban đầu họ cần thể chỗ giải thích cho người tham gia bảo hiểm hiểu ích lợi họ người khác tham gia bảo hiểm, song song với việc tìm hiểu rõ nhu cầu tình trạng đối tượng bảo hiểm hợp đồng bảo hiểm nhân thọ Mặt khác quan tâm giáo dục đạo đức, lịng u nghề, tính tự trọng, tinh thần trách nhiệm công việc, doanh nghiệp cho đội ngũ cán bộ, nhân viên, đặc biệt yêu cầu tính gương mẫu cấp lãnh đạo Cần xác định thấu đáo vị trí, vai trị nghiệp vụ bảo hiểm, từ có chiến lược đầu tư sở vật chất, nguồn nhân lực cho nghiệp vụ Đội ngũ cán khơng có đủ khả năng, trình độ mà cịn phải có đạo đức nghề nghiệp, có văn hóa biết trân trọng, tự hào văn hóa cơng ty Đó yếu tố góp phần phịng chống, ngăn ngừa, hạn chế tượng lạm dụng TLBH 2.2) Các biện pháp với bên liên quan cải thiện môi trường bảo hiểm nhân thọ Việt Nam a)Đề xuất với quan quản lí VN biện pháp cải thiện mơi trường pháp lí Một ý kiến nhiều cơng ty bảo hiểm quan tâm Cục quản lý giám sát bảo hiểm Bộ Tài Chính thực cơng tác xây dựng quy trình giải bồi thường chung cho tất trường hợp xảy tổn thất Với hi vọng sau chuẩn hoá quy trình giải bồi thường giảm thiểu thủ tục hành rườm rà, tạo thuận lợi cho khác hàng, doanh nghiệp bảo hiểm nhanh chóng hỗ trỡ kịp thời cho khách hàng Việc chuẩn hóa quy trình bồi thường giúp Prudential cơng ty bảo hiểm nâng cao uy tín, giảm sức ép cạnh tranh quy trình đồng thời hạn chế tình trạng trục lợi Hơn cần có chế bảo hiểm nhân thọ để nâng cao hợp tác quan hữu quan, đặc biệt bảo hiểm nhân thọ sở khám chữa bệnh nước Bộ Y tế địa phương cần phải có văn hướng dẫn rõ ràng để bệnh viện mạnh dạn hợp tác, cung cấp thông tin, hồ sơ bệnh án loại giấy tờ toán cho việc khám nằm viện Người Bảo hiểm Việc cung cấp nhằm hỗ trợ người bệnh, người dân tốt việc nhận tiền bồi thường từ công ty bảo hiểm Các bệnh viện cần phát triển hệ thống lưu trữ thơng tin khách hàng rà sốt lại quy trình nhằm hỗ trợ điều trị bệnh nhân tốt cung cấp thông tin cho đối tượng khác có nhu cầu (VD: BHYT Nhà nước, bệnh nhân, công ty bảo hiểm) Hiện cơng việc khó khăn nhiều thời gian chờ đợi Đơi rườm rà phức tạp quan bảo hiểm y tế phân biệt mức khách hàng có bảo hiểm khơng có bảo hiểm làm cho tâm lí người có bảo hiểm có cảm giác bị phân biệt đối xử điều trị sử dụng thuốc Vì họ e ngại việc tham gia bảo hiểm Một biện pháp tăng cường hệ thống pháp luật đời quan chuyên trách chống TLBH Trước hết, phải định nghĩa rõ ràng TLBH nhằm giúp truyền thông đến nhà thi hành pháp luật gian lận bảo hiểm cung cấp cho người thực thi pháp lý trường hợp vi phạm rõ ràng quan lập pháp để đưa TLBH quy định loại hình tội phạm bổ sung tội danh TLBH điều khoản cụ thể thức Luật Hình Sau nâng cấp mức độ từ phạm tội nhỏ đến mức độ tội phạm nghiêm trọng để không nâng cao mức độ xử phạt mà ngăn ngừa hành vi phạm tội Nói cách khác cần có quy định cụ thể, chế tài nghiêm khắc, cứng rắn, khắt khe đủ mạnh để có giá trị răn đe, ngăn chặn, chí xử lý hình đối tượng TLBH, tiếp tay cho TLBH gây hậu lớn tài sản, đạo đức, nhân cách, làm giảm sút lòng tin cán bộ, công chức, tổ chức, quan nhà nước Việc ban hành điều luật, phải kèm theo thông tư nghị định hướng dẫn cụ thể, tránh tình trạng có luật chưa áp dụng Qua việc TLBH khơng có tính phịng ngừa răn đe mà làm sở để quan chức công ty bảo hiểm thực thi Mức độ xử phạt nên dựa phần trăm khiếu nại gian lận ước tính thời gian gian lận kéo dài Khơng vậy, số tiền tốn khơng cho khiếu nại gian lận hoàn trả lại cho nhà bảo hiểm Người tham gia bảo hiểm phải nhận biết gian lận bảo hiểm hành vi trái pháp luật, khơng đạt mục đích họ phải chịu mức phạt nghiêm minh gấp nhiều lần tiền phí, bị truy tố hình trước phát luật Hiện hầu hết khách hàng nộp phạt lại tiếp tục hầu hết vụ tranh chấp kết thúc việc có lợi cho bên nguyên đơn Trong nghiệp vụ cụ thể, nên bổ sung văn pháp chẳng hạn ban hành thông tư hướng dẫn liên ngành quy định cụ thể số vấn đề điều kiện khám chữa bệnh nội trú, tiêu chuẩn bệnh cần điều trị nội trú, vấn đề sử dụng thuốc…Đặc biệt, cần có thông tư quy định rõ trách nhiệm quyền lợi bên liên quan việc phối hợp, trợ giúp trình hoạt động Hơn nữa, quan chức không cải thiện nâng cấp hệ thống luật chế tài xử lý, quy định nhà bảo hiểm phải đáp ứng số tiêu chuẩn định phát giác, điều tra báo cáo hành vi gian lận hay yêu cầu công ty bảo hiểm thiết lập chương trình chuyên biệt định nghĩa TLBH phác thảo hành động mà họ áp dụng để hạn chế gian lận bảo hiểm Cần thiết lập đơn vị chuyên trách để xác minh thẩm định hành vi gian lận, thu thập thông tin người vi phạm nhiều lần điều tra vụ việc Mục đính ủy ban thiết lập tài liệu trường hợp gian lận mà đưa truy tố b)Nâng cao ý thức người dân hợp đồng bảo hiểm Đây có lẽ biện pháp đơn giản thường người nghĩ tới việc cải thiện vấn đề trục lợi kinh doanh bảo hiểm Thực tất vụ trục lợi kể ý thức người dân vấn đề bảo hiểm chưa tốt đồng đều, người có học thức cao, xã hội tơn trọng người có ý thức tốt việc chấp hành luật pháp nghiêm minh Vấn đề tha hóa đạo đức người dân Việt Nam năm gần lên tới đỉnh điểm, khơng phụ thuộc vào tuổi tác, giới tính học thức Đây thực điều đáng buồn kinh tế thị trường, mà người quan tâm đến lợi ích cá nhân mà hủy hoại phần ý thức tốt đẹp Tuy nhiên việc khắc phục cần có biện pháp đồng khơng ngành bảo hiểm nói chung mà cịn phải nhiều ngành khác hợp sức Nhưng với vai trò trung gian tài việc hình thành sử dụng quỹ bảo hiểm nhằm phân phối lại nguồn lực xã hội, bảo hiểm nên doanh nghiệp tiên phong việc phát triển phong trào xây dựng ý thức người dân tất mặt đời sống xã hội nói chung tham gia bảo hiểm nói riêng Việc đầu tư, tham gia gây quỹ để giúp cho tổ chức đoàn thể xã hội khác thực tốt công tác tuyên truyền phát triển ý thức người dân có hiệu dễ dàng việc công tư bảo hiểm trực tiếp tham gia họat động xã hội Tuy nhiên đầu tư tham gia chỗ cần phải cân nhắc cẩn thận Rất nhiều tổ chức cá nhân danh nghĩa họat động xã hội, thực tế lại hoạt động mục đích cá nhân với nhiều lí thủ đoạn khác Mặc dù không khó khăn để đánh giá đâu tổ chức tốt xấu Do đặc thù mang tính giáo dục nhiều nên để đánh giá kết hoạt động thời gian ngắn khó khăn, với đặc điểm gắn kết lâu dài với người dân cơng ty BHNT nói chung Prudential nói riêng cơng việc đáng làm có ý nghĩa nhiều mặt Bên cạnh người tham gia bảo hiểm phải có đầy đủ hiểu biết quyền lợi tham gia bảo hiểm nhân thọ, tránh tình trạng đong phí bảo hiểm triền miên lại bị công ty bảo hiểm coi hợp đồng vô hiệu, gây vụ án rắc rối c)Xây dựng sở liệu người tham gia bảo hiểm Để tránh tình trạng thông tin bất cân xứng thị trường bảo hiểm nhân thọ người tham gia bảo hiểm, công ty bảo hiểm phải có lượng thơng tin người tham gia bảo hiểm đủ để có khả xem xét tính phí bảo hiểm hợp lí tránh rủi ro.Một nỗ lực hợp tác công ty bảo hiểm, nhà quản lý quan chức bên có liên quan giúp thiết lập hệ thống chung phần chiến lược giảm nhẹ rủi ro Hiệu hệ thống phụ thuộc nhiều vào sẵn có liệu người tham gia bảo hiểm mà chia sẻ cơng ty bảo hiểm Hầu hết công ty bảo hiểm ứng dụng công nghệ, dựa nguyên tắc thống nhằm xác định ngăn ngừa khiếu nại gian lận Tuy nhiên, thiếu hệ thống sở liệu tập trung hóa tồn diện hoạt động gian lận thị trường công nghệ phù hợp có đủ khả ngăn ngừa TLBH vấn đề nan giải Các công ty bảo hiểm xác định thơng tin thiếu xác, cách sử dụng hệ thống theo dõi liệu hay phần mềm quản lý mình, chuyên gia để xác định số trường hợp đáng ngờ hình thức gian lận đơn giản với trường hợp khách hàng mua nhiều đơn BH nhiều DNBH khác mánh khóe bị phát nhờ vào sở liệu tập trung hóa hay mạng lưới trung gian toàn ngành bảo hiểm Tuy nhiên vắng mặt kho liệu tập trung hóa lại khuyến khích hành vi gian lận Cơng chống gian lận bảo hiểm địi hỏi cam kết rà sốt thường xun, tự động hóa luồng cơng việc kiểm sốt Các nhà bảo hiểm phải liên tục cập nhật hình thức trục lợi cải tiến sản phẩm bảo hiểm hay bị trục lợi Một chiến lược chống TLBH tốt chiến lược đảm bảo nhận diện, phân tích báo cáo rủi ro hiệu yêu cầu dùngmột tập hợp hiệu lực hóa khai thác liệu, kỹ thuật xác định công cụ báo cáo để xác định hành vi đáng ngờ trước tóan khiếu nại Các DNBH lớn giới thị trường thường chia sẻ thông cho qua đơn vị tái bảo hiểm Bởi DN bảo hiểm nước có nguồn vốn đủ mạnh nên tái bảo hiểm nước nhiều, mà chủ yếu tái bảo hiểm nước Tổn thất thị trường chia cho DN nên năm thị trường tổn thất cao hay thấp DN chia sẻ thông tin cho Tuy nhiên, VN, DN bảo hiểm phi nhân thọ hàng đầu chủ yếu phải tái bảo hiểm nước nên khó để có thơng tin chia sẻ Trong đó, kênh thơng tin báo cáo thống kê Hiệp hội Bảo hiểm VN thường có độ trễ định nên doanh nghiệp khó có số liệu đầy đủ để phân tích kinh doanh dự báo định hướng phát triển thị trường Việc không chia sẻ thông tin khiến doanh nghiệp khơng có sở chắn để tính phí, ngoại trừ số liệu Ngồi ra, việc khơng chia sẻ thơng tin khơng gây bất lợi cho công ty bảo hiểm khách hàng có tỷ lệ tổn thất cao tránh việc bị áp phí cao, cách chuyển sang tham gia cơng ty bảo hiểm khác, mà cịn tạo điều kiện thuận lợi cho khách hàng TLBH Hiện DNBH có danh sách khách hàng có tiền lệ TLBH, nhiên danh sách dó lưu hành nội mà chưa san sẻ với công ty bảo hiểm khác Hiệp hội Bảo hiểm cần phải đầu mối tập trung, chia sẻ thông tin công ty bảo hiểm để hạn chế rủi ro Cần thiết phải phát triển hệ thống thông tin bảo mật để cơng ty bảo hiểm cập nhật thơng tin khách hàng bị hỗn hay từ chối tham gia bảo hiểm nguy sức khỏe, nghề nghiệp…, thông tin đại lý, khách hàng phát TLBH Cần thiết phải có tiếng nói chung, thống mạnh mẽ từ công ty bảo hiểm để ngăn ngừa giáo dục đại lý khách hàng có tư tưởng mua bảo hiểm để trục lợi HHBH cần đầu mối để DNBH nói chung Prudential nói riêng thỏa thuận hợp tác phối hợp với quan chức liên quan y tế, tổ chức giám định, pháp y quan khác có liên quan, nhằm chấn chỉnh kịp thời tượng lạm dụng, TLBH HHBH làm đầu mối tập hợp DNBH nước để tính tốn, xem xét, điều chỉnh đưa mặt phí bảo hiểm quy định chung phương thức giải trả tiền bảo hiểm Đồng thời, quy định cách ứng xử hình thức chế tài DNBH với nhằm nhằm tránh tình trạng cạnh tranh khơng lành mạnh làm hỏng thị trường Cách năm, Hiệp hội Bảo hiểm VN đề nghị DNBH phi nhân thọ chia sẻ danh sách khách hàng có nguy rủi ro cao(khách hàng TLBH) cho nhau, khơng có doanh nghiệp hưởng ứng Và với tình hình cạnh tranh thiếu lành mạnh nay, dù có biết khách hàng xấu doanh nghiệp đại lý bán bảo hiểm, hoa hồng hợp đồng bảo hiểm lĩnh, rủi ro công ty bảo hiểm chịu Việc chia sẻ thông tin sở khách hàng tiền đề để khách hàng DN bảo hiểm bị hút với DN khác Các DNBH nhân thọ (BHNT) sau thời gian hoạt động hiểu cách chia sẻ thông tin kinh doanh, đặc biệt danh sách khách hàng có nguy rủi ro cao chí trường hợp đại lý bảo hiểm hay tư vấn tài mắc lỗi nặng bị đưa vào danh sách xấu toàn hệ thống bảo hiểm bị cấm hoạt động lĩnh vực năm Thực tế thời hạn hợp đồng BHNT thường dài hạn nên doanh nghiệp có đủ thời gian liệu đánh giá khách hàng Hơn nữa, doanh nghiệp BHNT dễ dàng chia sẻ thơng tin hơn, họ khơng dựa sở rủi ro chính, khách hàng có tiền tham gia khách hàng mua bảo hiểm với nhiều doanh nghiệp Chính việc chia sẻ thông tin khách hàng lĩnh vực BHNT vơ cần thiết Có nhiều cách để xây dựng liệu thông tin khách hàng, cách xây dựng mơ hình cho điểm mức độ tín dụng bảo hiểm (insurance credit score) Mơ hình xây dựng triển khai giống với mơ hình đánh giá cho điểm tín dụng người dân Mĩ vay tiêu dùng ngân hàng Trong có thang bậc việc tham gia bảo hiểm tốt hay xấu với mức độ rõ ràng dựa số tiêu chí chẳng hạn số tiền bảo hiểm nộp, thời gian tham gia bảo hiểm, mức độ hiểu biết hợp đồng bảo hiểm, khả sức khỏe khách hàng Khi người tham gia bảo hiểm tự tham gia với cơng ty bảo hiểm mà có nhu cầu cách nhanh chóng với việc đọc tên thơng tin có liên quan Thơng tin sau mã hóa lưu giữ Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam trả lại thông tin khách hàng cách nhanh chóng điểm số tín nhiệm bảo hiểm Các công ty bảo hiểm dựa vào số để đánh giá thực việc theo dõi hợp đồng bảo hiểm Cuối hợp đồng bảo hiểm hồn tất cơng ty bảo hiểm vào hành vi khách hàng chuyển lại thông tin điểm tín nhiệm bảo hiểm lại cho Hiệp hội bảo hiểm Nếu cơng ty bảo hiểm Việt Nam nói chung Prudential nói riêng hồn thành cơng việc trên, coi bước tiến vượt bậc thị trường bảo hiểm Việt Nam ngang tầm với nước phát triển MỤC LỤC ... bảo hiểm Lợi ích bảo hiểm quyền lợi có có đối tượng bảo hiểm Trong bảo hiểm hàng hải lợi ích bảo hiểm khơng thiết phải có ký kết hợp đồng bảo hiểm, thiết phải có xảy tổn thất Lợi ích bảo hiểm lợi. .. nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ gồm có loại hình bảo hiểm sau đây: Bảo hiểm trọn đời; Bảo hiểm sinh kỳ; Bảo hiểm tử kỳ; Bảo hiểm hỗn hợp; Bảo hiểm trả tiền định kỳ; Bảo hiểm liên kết đầu tư; Bảo hiểm. .. cho khóa luận nêu ? ?Trục lợi bảo hiểm hành vi vi phạm nguyên tắc bảo hiểm chủ thể tham gia hợp đồng bảo hiểm nhằm giành quyền lợi riêng” 2.2) Đặc điểm trục lợi bảo hiểm Theo định nghĩa bảo hiểm