B GIÁO D C VÀ ÀO T O TR NG I H C Y HÀ N I B YT NGUY N QUANG B Y NGHIÊN C U M T S Y U T LIểN QUAN N RUNG NH B NH NHỂN C NG GIÁP VÀ ỄNH GIỄ K T QU I U TR LU N ÁN TI N S Y H C HÀ N I ậ 2017 B GIÁO D C VÀ ÀO T O TR NG I H C Y HÀ N I B YT NGUY N QUANG B Y NGHIÊN C U M T S Y U T LIểN QUAN N RUNG NH B NH NHỂN C NG GIÁP VÀ ỄNH GIỄ K T QU I U TR Chuyên ngành : N i ti t Mã s : 62720145 LU N ÁN TI N S Y H C Ng ih ng d n khoa h c: GS.TS Ph m Gia Kh i PGS.TS Nguy n Khoa Di u Vân HÀ N I - 2017 TV N C ng giáp, đ c đ nh ngh a lƠ tình tr ng n giáp t ng s n xu t m c hormon, nhóm b nh n i ti t ph bi n c nh th gi i C xu t hi n ng giáp có th g p m i l a tu i, song ph n l n l i đ tu i lao đ ng nh h n ng su t lao đ ng c a ng Trong b nh c Vi t Nam c ng ng r t nhi u đ n s c kho i b nh [1-3] ng giáp, h tim m ch lƠ c quan b nh h ng s m nh t rõ nh t, tri u ch ng bi n ch ng tim m ch bi u hi n r t đa d ng, t tri u ch ng thông th ng nh tim t ng đ ng đ n bi n ch ng n ng h n nh r i lo n nh p tim suy tim [4-7] ôi bi u hi n n ng làm lu m tri u ch ng khác c a c nh m n u không đ ng giáp n b nh nhân (BN) b ch n đoán c th m khám m t cách h th ng, nh t BN l n tu i ho c BN có b nh tim m ch khác kèm [8] Trong s bi n ch ng tim m ch rung nh (RN) lƠ bi n ch ng th BN c ng giáp [6, 8, 9], đ ng g p nh t, có th x y 5-10% c coi nguyên nhân quan tr ng gây suy tim, thi u máu c tim, tai bi n m ch não, nguyên nhân n BN ph i nh p vi n [10] T l đ t qu trung bình nh ng BN RN khơng b nh van tim kho ng 5%/ n m, cao g p 2-7 l n so v i ng c đ t qu RN s t ng theo tu i, t m c 1,5% i khơng có RN Nguy tu i 50 - 59, lên t i 23,5% tu i t 80 - 89, theo nghiên c u Framingham [11] RN đ y u t nguy c đ c l p c a t vong BN c c coi m t ng giáp (cùng v i tu i cao, gi i nam, ti n s có b nh tim m ch) l u ý lƠ vi c u tr mu n không d t m RN s đ a đ n h u qu x u sau n m RN s r t khó tr v nh p xoang dù có h t c ng giáp, bi n ch ng t c m ch có th x y th i gian RN đ u tiên [7] Bên c nh b nh c kho ng 20 n m tr ng giáp lâm sàng đƣ đ l i đơy, c ng giáp d c hi u rõ i lơm sƠng đ c quan tâm ngày nhi u nh ng BN nƠy có nguy c cao gơy bi n ch ng tim m ch có RN, đ c bi t ng i l n tu i [12-15, 7] Nhi u nghiên c u th gi i đƣ ch ng minh n u RN c đ ng giáp c phát hi n vƠ u tr s m, mà quan tr ng nh t lƠ u tr đ t bình giáp s m n đ nh, kho ng 2/3 s BN có th t tr v nh p xoang [10, 7] Nh s làm gi m nhi u nguy c b t c m ch hay suy tim, ng n ng a t vong V i nh ng BN có RN kéo dài, bên c nh shock n nh ng n m g n đơy, có nhi u ph ng pháp u tr chuy n nh p m i nh tri t đ t nút nh th t hay bó His, ph u thu t cho k t qu kh quan [16] có m t s nghiên c u v bi n ch ng tim m ch y u d ng BN c Vi t Nam, c ng BN Basedow, nh ng ch m c mơ t , sơu vƠo u tr theo dõi bi n ch ng RN ng giáp nói chung [17-19] Trong th c t , nhi u BN c ng giáp có RN ph i nh p vi n nhi u l n bi n ch ng suy tim n ng, t m chí b t vong [6] Th nh ng h u nh khơng có s li u vƠ c s nƠo đ khuy n cáo nên u tr , theo dõi bi n ch ng RN, c ng nh tiên l v i u tr RN nh th đ nh ng BN c ng kh n ng đáp ng ng giáp, nh t BN m i c phát hi n Vì v y ti n hành nghiên c u đ tài: "Nghiên c u m t s y u t liên quan đ n rung nh b nh nhơn c ng giáp vƠ đánh giá k t qu u tr " v i m c tiêu sau: 1) Nghiên c u đ c m lâm sàng, c n lâm sàng c a b nh nhân c ng giáp có rung nh 2) Nghiên c u m t s y u t liên quan đ n rung nh c 3) b nh nhân ng giáp ánh giá k t qu u tr tháng đ u giáp có rung nh b nh nhân c ng CH NG T NG QUAN ic 1.1 ng v c ng giáp nh ngh a nguyên nhân gây c 1.1.1 * nh ngh a: C ng giáp ng giáp (hyperthyroidism) tình tr ng n giáp ho t đ ng m c d n đ n s n xu t hormon giáp nhi u h n bình th ng H u qu lƠm gia t ng n ng đ hormon l u hƠnh máu, gơy nh ng t n h i v mơ chuy n hóa Danh t nhi m đ c giáp (thyrotoxicosis) đ c dùng đ ch toàn b t n h i [20, 21] * Các nguyên nhân gây c ng giáp [22]: Basedow: nguyên nhân chính, chi m kho ng 80% s BN b c B ng giáp u (đ n ho c đa) nhơn đ c n giáp T ng s n xu t hormon giáp ch a tr ng, di c n ung th n giáp th nang U n yên t ng ti t TSH (Thyroid stimulating hormon) U t bào nuôi (trophoblastic tumor) 1.1.2 D ch t h c c C ng giáp ng giáp b nh n i ti t th ph n 0,3% nam gi i b c 5,8% s BN đ B nh g p ng g p T i M Anh, kho ng 3% ng giáp [23] BN c ng giáp chi m kho ng c u tr n i trú t i khoa N i ti t - BV B ch Mai [3] m i l a tu i, g p nhi u nh t đ tu i 21- 40, g p n nhi u h n nam rõ r t (n chi m kho ng 80- 90%) [24] 1.1.3 Tri u ch ng lâm sàng c a c 1.1.3.1 H i ch ng c ng giáp [22, 21] ng giáp - Tri u ch ng tim m ch: xin xem ph n 1.2.2 - Gày sút cân nhi u nhanh, trung bình 3-5kg vài tháng; - Tri u ch ng v n m ch: S nóng, có th có r i lo n u nhi t, có c m giác ngây ng y s t Ra m hôi nhi u, bàn tay BN nh p nháp BN ln có c m giác khát, u ng nhi u đ bù l i l ng n c m t qua da - Tri u ch ng tiêu hóa: n nhi u, nhanh đói, ngoƠi phơn nát kéo dƠi - Tri u ch ng th n kinh - c : Run đ u chi biên đ nhanh nh , run t ng xúc đ ng BN hay b n ch n lo ơu, thay đ i tính tình, d cáu g t xúc đ ng, m t ng , BN có th b teo y u c , rõ nh t 1.1.3.2 B B c g c chi uc u c tri u ch ng r t th ng g p Th (trong b nh Basedow) ho c có nhơn (b ng b u nhơn đ c), di đ ng Basedow có th nghe th y nghe th y ti ng th i tâm thu 1.1.3.3 D u hi u v m t: Th u ch to v a, lan to ng ch th y rõ b u (b m t s BN u m ch) BN Basedow: - Co c mi trên, l i m t m t ho c hai bên - Phù mi m t, xung huy t giác m c, viêm loét giác m c, có th có li t c v n nhƣn, nhìn đơi 1.1.3.4 Phù niêm tr cx ng chày: d u hi u g p 1.1.4 Tri u ch ng c n lâm sàng [22, 25] 1.1.4.1 Bi n đ i v hormon n giáp: * T ng n ng đ FT3, FT4 huy t thanh: Trong máu, 93% hormon giáp t n t i d l n hormon l u hƠnh máu đ i d ng T4, ch có 7% T3 Ph n c g n v i protein v n chuy n, h u nh khơng có tác d ng Các hormon có tác d ng t n t i d FT4 (T4 t do) chi m 0,05% t ng l t ng l i d ng t do, ng T4 FT3 (T3 t do) chi m 0,5% ng T3, d ng có tác d ng sinh h c lên t bào Tr ng h p c ng giáp n hình, FT3, FT4 đ u t ng r t cao Do t t c T4 đ u n giáp s n xu t T3, m t ph n n giáp s n xu t ra, ph n l n T4 chuy n thành, T4 có th i gian bán h y dƠi h n nên FT4 th ng đ c s d ng lơm sƠng đ ch n đoán, theo dõi vƠ đánh giá k t qu u tr * Gi m n ng đ TSH huy t thanh: Trong b nh c ch ng ng giáp, n ng đ hormon giáp t ng cao máu s c tr l i làm gi m n ng đ TSH Tr giáp có TSH th p, th ng d ng h p n hình, BN c c ng i 0,01 µU/ml kèm t ng FT3, FT4 vƠ có tri u ch ng lâm sàng rõ Tr giáp d ng h p TSH gi m nh ng FT3 vƠ FT4 bình th i lâm sàng M t s BN c t ng g i lƠ c ng đ c coi lƠ c ng giáp có FT4 bình th ng ng, nh ng FT3 ng giáp th t ng FT3 1.1.4.2 Th m dò hình thái n giáp: Siêu âm n giáp BN c ng giáp th ng th y m t đ n gi m ơm không đ ng nh t, phát hi n đ c h u h t nhân n giáp n u có Trên siêu ơm Doppler th u t ng sinh m ch ng th y b NgoƠi ra, đ ch n đoán c ng giáp ng i ta có th ch p x hình n giáp vƠ đo đ t p trung I131, ho c I123 ho c Tc99m th y n giáp to, t ng b t ch t phóng x lan to (ví d Basedow) ho c kh trú (b 1.1.5 i u tr c ng giáp: Có ph u nhơn đ c) ng pháp c b n [26, 27, 21] 1.1.5.1 i u tr n i khoa g m bi n pháp: LƠ ph ng pháp đ đ nh cho BN c c s d ng nhi u nh t ng giáp m i đ Vi t Nam, th c ch n đoán, b ng đ c ch u c không to * Ch ng l i s t ng h p hormon n giáp:  Iode vô c : - C ch tác d ng: N ng đ iode cao máu lƠm t ng d n iode ion hoá lòng n giáp n n ng đ t i h n s c ch s g n iode v i thyroglobulin, gi m s k t h p DIT MIT, k t qu làm gi m l ng T3 vƠ T4 l u hƠnh (hi u ng Wolff-Chaikoff) M t khác, iode làm gi m s t - Iode đ i máu n giáp, đ a mô giáp v tr ng thái ngh ng i c dùng d i d ng dung d ch Lugol 1% (1ml có 25,3 mg Iode) 5% (1ml có 126,5 mg Iode) Li u b t đ u có tác d ng 5mg/ngày, tác d ng t i u lƠ 50-100 mg/ngày Thu c có tác d ng s m sau vài ngày, tác d ng m nh nh t vào ngày th 5-15, sau s gi m nhanh  Thu c kháng giáp tr ng t ng h p (KGTTH): - Là nh ng d n xu t c a Thionamide g m phân nhóm: Nhóm thiouracil: i n hình PTU (propyl-thiouracil) Nhóm Imidazole: Methimazole (Thyrozol), Carbimazole (Neomercazole) - Thu c có tác d ng ng n c n t ng h p hormon giáp nhi u khơu nh ng n g n iode vào thyroglobulin (h u c hoá Iode); ng n s hình thành k t h p c a DIT vƠ ng n s chuy n T4 thành T3 ngo i vi B ng 1.1 Li u u tr thu c kháng giáp t ng h p [21] Nhóm thu c/ bi t d c HƠm l ng Li u t n cơng Li u trì (mg/viên) (mg/ngày) (mg/ngày) 50 mg 200 - 400mg 50 - 100mg 5mg, 10mg 15 - 30mg - 10mg Thiouracil PTU Imidazole Methimazole (Thyrozol) - Tác d ng kháng giáp c a nhóm imidazole m nh h n nhóm thiouracil trung bình 10 l n Ngồi ra, imidazole có tác d ng dƠi h n nên có th cho u ng li u nh t ngày dùng li u khơng cao PTU có thêm tác d ng c ch chuy n T4 thành T3 ngo i vi, nh ng tác d ng ch rõ dùng li u cao 600 mg/ngày - Li u l ng thu c KGTTH thay đ i tu theo BN vƠ theo giai đo n u tr : Giai đo n t n công: 6-8 tu n, nên dùng li u cao đ có hi u qu Giai đo n trì: 12 - 18 tháng giai đo n này, li u l ng gi m d n m i 1-2 tháng d a s c i thi n tri u ch ng lâm sàng xét nghi m ng giao c m b ng thu c ch n  giao c m:  Ch ng bi u hi n c - Propranolol c ch ho t đ ng m c c a h th n kinh giao c m b nh c ng giáp, v i li u u tr thơng th ng, làm ch m nh p tim mà khơng gây h HA Ngồi có tác d ng c ch chuy n T4 thành T3 ngo i vi Nh ng thu c ch n  giao c m khác nh metoprolol, bisoprolol có tác d ng ch n l c tim so v i propranolol có u m th i gian tác d ng kéo dƠi h n, lƠm gi m nh p tim t t h n - Các thu c ch có tác d ng ngo i vi mà không làm gi m đ giáp, v y ln ph i đ u nh  - ng c k t h p v i thu c kháng giáp c m c a u tr n i khoa: u m: - Nh cc n gi n, gây suy giáp, có th u tr cho h u h t BN c m: Tác d ng ch m, th i gian u tr kéo dài, BN ph i khám hàng tháng, t l tái phát cao t i 50% gi i quy t đ cc ng giáp b i u tr n i khoa không u nhơn đ c n giáp 1.1.5.2 i u tr b ng Iode phóng x - I131 - Ch đ nh: BN l n tu i, th tr ng y u ho c có tai bi n c a u tr n i khoa, tái phát sau u tr n i khoa ho c ngo i khoa - Li u I131 t 80-120 micro Ci/g n giáp đ đ t đ 8000 rads c b c x 7000- n giáp Sau t tu n - tháng thu c m i có tác d ng rõ r t M t s BN ph i u tr l n sau tháng So v i BN Basedow BN b u nhơn đ c có n giáp to h n vƠ b t Iode th p h n nên th ng c n li u I131 cao h n Nguy c suy giáp th p h n ph n nhu mô n giáp lành b BN nƠy c ng c ch b i nhơn đ c s ch u tác đ ng - u m: - Nh n gi n, t l kh i c c m: Tác d ng ch m (th ng giáp cao ng ph i sau 1-6 tháng), BN ph i ti p xúc v i ch t phóng x , t l b suy giáp cao 1.1.5.3 i u tr ph u thu t - Ch đ nh: BN có b - Ph i chu n b tr u giáp to, b u giáp nhân, nghi ng ung th c b ng u tr n i khoa 2-3 tháng cho đ n đ t bình giáp vƠ cho dùng lugol tr c m 2-3 tu n đ làm gi m nguy c ch y máu sau m gi m tai bi n h u ph u - Ph ng pháp: c t g n toàn b n giáp (ch đ l i 2-3g m i thu ) ho c c t toàn b n giáp - u m: T l kh i c - Nh ng giáp cao c m: C n u tr n i khoa đ t bình giáp tr c ph u thu t, có th b tai bi n c a ph u thu t, t l b suy giáp cao  Vi c l a ch n ph ng pháp u tr ph thu c vào nhi u y u t nh : - Nguyên nhơn gơy c ng giáp, kinh nghi m c a bác s - Quan tr ng nh t tình tr ng BN: tình tr ng c ng giáp n ng hay nh , có hay không bi n ch ng ho c b nh kèm nh viêm gan, d ng thu c 1.2 nh h ng c a hormon giáp lên h tim m ch: 1.2.1 C ch tác đ ng [28, 29, 8] Tác d ng t bào c a hormone giáp đ c u ch nh b i s g n triiodothyronine (T3) v i receptor nhân Ti p theo s g n ph c h p T3receptor v i DNA u hòa s bi u l gen, đ c bi t (hi u) gen u hòa chuy n đ ng calcium t bƠo c tim T3 c ng có th có tác d ng không qua nhơn mƠ c ch ch a đ c bi t rõ Hormon giáp tác đ ng lên ch c n ng tim thông qua c ch nh sau: 81 Siu C W.,M H Jim,X Zhang, et al (2009), Comparison of atrial fibrillation recurrence rates after successful electrical cardioversion in patients with hyperthyroidism-induced versus non-hyperthyroidisminduced persistent atrial fibrillation Am J Cardiol 103(4): p 540-3 82 Jia G andJ R Sowers (2015), Autoantibodies of beta-adrenergic and M2 cholinergic receptors: atrial fibrillation in hyperthyroidism Endocrine 49(2): p 301-3 83 Page R L (2004), Clinical practice Newly diagnosed atrial fibrillation N Engl J Med 351(23): p 2408-16 84 Nordyke R A., F I Gilbert, Jr andA S Harada (1988), Graves' disease Influence of age on clinical findings Arch Intern Med 148(3): p 626-31 85 Ơo oƠn Th Anh (2009), ánh giá vai trò c a TRAb huy t ch n đoán theo dõi sau tháng u tr n i khoa Basedow Lu n án Th c s y h c 86 Prisant L M., J S Gujral andA L Mulloy (2006), Hyperthyroidism: a secondary cause of isolated systolic hypertension J Clin Hypertens (Greenwich) 8(8): p 596-9 87 Siu C W.,C Y Yeung,C P Lau, et al (2007), Incidence, clinical characteristics and outcome of congestive heart failure as the initial presentation in patients with primary hyperthyroidism Heart 93(4): p 483-7 88 Riaz K.,A D Forker,W L Isley, et al (2003), Hyperthyroidism: a "curable" cause of congestive heart failure three case reports and a review of the literature Congest Heart Fail 9(1): p 40-6 89 Sibel Ertek Arrigo F Cicero (2013), Hyperthyroidism and cardiovascular complications: a narrative review on the basis of pathophysiology Arch Med Sci 5, October / 2013 945 5, October / 2013: p 945 - 52 90 Kuang X H andS Y Zhang (2011), Hyperthyroidism-associated coronary spasm: A case of non-ST segment elevation myocardial infarction with thyrotoxicosis J Geriatr Cardiol 8(4): p 258-9 91 Mustafa C.,U Ozgul,G C Zehra, et al (2011), Transient ST-segment elevation due to iatrogenic hyperthyroidism in a patient with normal coronary arteries Intern Med 50(15): p 1595-7 92 Ozaydin M.,A Kutlucan,Y Turker, et al (2012), Association of inflammation with atrial fibrillation in hyperthyroidism J Geriatr Cardiol 9(4): p 344-8 93 Muhammet Gürdoğan Hasan Ari, Erhan Tenekecioğlu, Selma Ari, Tahsin Bozat, Vedat Koca, Mehmet Melek (2016), Predictors of Atrial Fibrillation Recurrence in Hyperthyroid and Euthyroid Patients Arq Bras Cardiol (Online) 94 Akamizu T., T Mori andK Nakao (1997), Pathogenesis of Graves' disease: molecular analysis of anti-thyrotropin receptor antibodies Endocr J 44(5): p 633-46 95 Larsen P R Davies T F, Schlumberger M J, et al (2008), Thyroid Physiology and Diagnostic Evaluation of Patients with Thyroid Disorders William Textbook of Endocrinology p 299 - 332 96 M Christ-Craina N G Morgenthalerb, C Meiera, et al (2005), Pro-Atype and N-terminal pro-B-type natriuretic peptides in different thyroid function states Swiss Med Wkly 135: p 549 - 554 97 Patrick T Ellinor Adrian F Low, Kristen K Patton, Marisa A Shea, Calum A MacRae (2005), Discordant Atrial Natriuretic Peptide and Brain Natriuretic Peptide Levels in Lone Atrial Fibrillation J Am Coll Cardiol 45: p 82 - 86 98 Machino T.,H Tada,Y Sekiguchi, et al (2012), Prevalence and influence of hyperthyroidism on the long-term outcome of catheter ablation for drug-refractory atrial fibrillation Circ J 76(11): p 254651 99 Teresa S M Tsang Marion E Barnes, Kent R Bailey, et al (2001), Left Atrial Volume: Important Risk Marker of Incident Atrial Fibrillation in 1655 Older Men and Women Mayo Clin Proc 76(467 - 75) 100 Biondi B andG J Kahaly (2010), Cardiovascular involvement in patients with different causes of hyperthyroidism Nat Rev Endocrinol 6(8): p 431-43 101 Li J H.,R E Safford,J F Aduen, et al (2007), Pulmonary hypertension and thyroid disease Chest 132(3): p 793-7 102 Siu C W.,X H Zhang,C Yung, et al (2007), Hemodynamic changes in hyperthyroidism-related pulmonary hypertension: a prospective echocardiographic study J Clin Endocrinol Metab 92(5): p 1736-42 103 Brauman A.,M Algom,Y Gilboa, et al (1985), Mitral valve prolapse in hyperthyroidism of two different origins Br Heart J 53(4): p 374-7 104 Iryna Tsymbaliuk Dmytro Unukovych, Nataliia Shvets, and Andrii Dinets (2015), Cardiovascular Complications Secondary to Graves’ Disease: A Prospective Study from Ukraine PLOS ONE|DOI:10.1371/journal.pone.0122388 p 15 105 Dennis Rottlaender Lukas J Motloch, Daniela Schmidt (2012), Clinical Impact of Atrial Fibrillation in Patients with Pulmonary Hypertension PLoS One 7(3): p 10 106 Abraham P.,A Avenell,C M Park, et al (2005), A systematic review of drug therapy for Graves' hyperthyroidism Eur J Endocrinol 153(4): p 489-98 107 Ross D S (2011), Radioiodine therapy for hyperthyroidism N Engl J Med 364(6): p 542-50 108 Mori T.,H Sugawa,S Kosugi, et al (1997), Recent trends in the management of Graves' hyperthyroidism in Japan: opinion survey results, especially on the combination therapy of antithyroid drug and thyroid hormone Endocr J 44(4): p 509-17 109 Mashio Y.,M Beniko,A Matsuda, et al (1997), Treatment of hyperthyroidism with a small single daily dose of methimazole: a prospective long-term follow-up study Endocr J 44(4): p 553-8 110 Azizi F.,L Ataie,M Hedayati, et al (2005), Effect of long-term continuous methimazole treatment of hyperthyroidism: comparison with radioiodine Eur J Endocrinol 152(5): p 695-701 111 Tr n ình HƠ Mai Tr ng Khoa, Nguy n ThƠnh Ch ng vƠ CS (2015), Nghiên c u ng d ng I t phóng x I131 u tr b nh Basedow Y h c Lâm sàng, B nh vi n B ch Mai 89: p 112 Yamamoto M.,S Saito,T Sakurada, et al (1992), Reversion of thyrotoxic atrial fibrillation in hypothyroid state after radioiodine treatment Endocrinol Jpn 39(3): p 223-8 113 Van Gelder I C.,H F Groenveld,H J Crijns, et al (2010), Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation N Engl J Med 362(15): p 1363-73 114 Digonnet A.,E Willemse,C Dekeyser, et al (2010), Near total thyroidectomy is an optimal treatment for graves' disease Eur Arch Otorhinolaryngol 267(6): p 955-60 115 Chan P H.,J Hai,C Y Yeung, et al (2015), Benefit of Anticoagulation Therapy in Hyperthyroidism-Related Atrial Fibrillation Clin Cardiol 38(8): p 476-82 116 Wann L S.,A B Curtis,K A Ellenbogen, et al (2013), Management of patients with atrial fibrillation (compilation of 2006 ACCF/AHA/ESC and 2011 ACCF/AHA/HRS recommendations): a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines Circulation 127(18): p 1916-26 117 Brandt F.,A Green,L Hegedus, et al (2011), A critical review and meta-analysis of the association between overt hyperthyroidism and mortality Eur J Endocrinol 165(4): p 491-7 118 Kunii Y Uruno T, Matsumoto M, Mukasa K (2012), Pharmacological conversion of atrial fibrillation in the patients of Graves' disease Tokai J Exp Clin Med 37(4): p 119 Ma C S.,X Liu,F L Hu, et al (2007), Catheter ablation of atrial fibrillation in patients with hyperthyroidism J Interv Card Electrophysiol 18(2): p 137-42 120 Allahabadia A.,J Daykin,R L Holder, et al (2000), Age and gender predict the outcome of treatment for Graves' hyperthyroidism J Clin Endocrinol Metab 85(3): p 1038-42 121 Grace Casaclang-Verzosa Bernard J Gersh, Teresa S M Tsang (2008), Structural and Functional Remodeling of the Left Atrium: Clinical and Therapeutic Implications for Atrial Fibrillation Journal of the American College of Cardiology Vol 51, No 1: p - 11 122 Tang R B.,D L Liu,J Z Dong, et al (2010), High-normal thyroid function and risk of recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation Circ J 74(7): p 1316-21 THU T NG VÀ CÁC CH BN B nh nhân BV B nh vi n M CÁI VI T T T ng m ch EF Ejection Fraction: Phân su t t ng máu HA Huy t áp KGTTH Kháng giáp tr ng t ng h p RN Rung nh FT4 Free T4: Hormon T4 t FT3 Free T3: Hormon T3 t TSH Thyroid-Stimulating Hormone: Hormon kích thích n giáp TB Trung bình TRAb TSH Receptor Antibody: Kháng th kháng th th TSH M CL C TV N CH NG 1: T NG QUAN 1.1 i c ng v c ng giáp 1.1.1 nh ngh a vƠ nguyên nhơn gơy c ng giáp 1.1.2 D ch t h c c ng giáp 1.1.3 Tri u ch ng lâm sàng c a c ng giáp 1.1.4 Tri u ch ng c n lâm sàng 1.1.5 i u tr c ng giáp 1.2 nh h ng c a hormon giáp lên h tim m ch: 1.2.1 C ch tác đ ng 1.2.2 Các bi u hi n tim m ch c ng giáp 13 1.3 Rung nh c ng giáp 16 1.3.1 nh ngh a vƠ phơn lo i rung nh 16 1.3.2 D ch t h c rung nh c ng giáp 17 1.3.3 Sinh lý b nh rung nh c ng giáp 18 1.3.4 Các bi n ch ng c a rung nh BN c ng giáp 22 1.3.5 i u tr rung nh c ng giáp 24 1.3.6 Các y u t tiên l ng kh n ng tr v nh p xoang c a rung nh c ng giáp 29 1.4 C ng giáp d i lâm sàng 31 1.4.1 nh ngh a vƠ nguyên nhơn c ng giáp d i lâm sàng 31 1.4.2 Nguy c gơy rung nh c a c ng giáp d i lâm sàng 32 1.4.3 i u tr c ng giáp d i lâm sàng 32 1.5 M t s nghiên c u v rung nh BN c ng giáp t i Vi t Nam 33 CH NG 2: I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 34 2.1 i t ng nghiên c u 34 2.1.1 Tiêu chu n ch n BN vào nghiên c u 34 2.1.2 Tiêu chu n lo i tr 34 2.2 Th i gian vƠ đ a m nghiên c u: 35 2.3 Ph ng pháp nghiên c u 35 2.3.1 Cách ch n m u 35 2.3.2 Qui trình nghiên c u thu th p s li u 35 2.3.3 i u tr c ng giáp 37 2.3.4 i u tr rung nh 40 2.3.5 Các ch tiêu nghiên c u 43 2.3.6 Công c , ph ng ti n, trang thi t b cho thu th p s li u nghiên c u 45 2.4 X lý s li u nghiên c u 47 2.5 o đ c nghiên c u 47 CH NG 3: K T QU NGHIÊN C U 48 3.1 Các đ c m c a nhóm BN c ng giáp có rung nh 49 3.1.1 Các đ c m lâm sàng 49 3.1.2 K t qu xét nghi m máu 51 3.1.3 K t qu siêu âm tim 52 3.2 M t s y u t liên quan đ n rung nh BN c ng giáp 53 3.2.1 Các y u t liên quan đ n s xu t hi n rung nh 54 3.2.2 Các y u t liên quan đ n tri u ch ng ho c h u qu c a rung nh 56 3.2.3 Các k t qu siêu âm tim 57 3.3 K t qu u tr nhóm BN c ng giáp có rung nh sau tháng 59 3.3.1 Tình hình u tr c ng giáp 59 3.3.2 K t qu u tr rung nh 62 3.3.3 Tìm hi u y u t tiên l ng kh n ng chuy n nh p xoang 65 3.3.4 Các bi n ch ng trình u tr theo dõi 70 CH NG 4: BÀN LU N 71 4.1 c m lâm sàng, c n lâm sàng c a BN c ng giáp có RN 71 4.1.1 Các đ c m lâm sàng 71 4.1.2 Các tri u ch ng tim m ch 74 4.1.3 K t qu xét nghi m máu 78 4.1.4 K t qu siêu âm tim 81 4.2 M t s y u t liên quan đ n rung nh BN c ng giáp 85 4.2.1 M t s y u t liên quan đ n s xu t hi n rung nh 85 4.2.2 M t s y u t liên quan đ n tri u ch ng ho c h u qu c a rung nh 87 4.2.3 Các k t qu siêu âm tim 89 4.3 K t qu u tr rung nh b nh nhơn c ng giáp sau tháng 91 4.3.1 i u tr c ng giáp k t qu u tr c ng giáp 91 4.3.2 K t qu u tr rung nh 94 4.3.3 Tìm hi u y u t tiên l ng kh n ng chuy n nh p xoang BN c ng giáp có RN nh u tr c ng giáp 101 4.4 M t s h n ch c a lu n án 109 K T LU N 110 KI N NGH 112 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN C U Ã C CƠNG B CĨ LIÊN QUAN N N I DUNG LU N ÁN TÀI LI U THAM KH O PH L C DANH M C B NG B ng 1.1 Li u u tr thu c kháng giáp t ng h p B ng 1.2: Phân lo i rung nh 16 B ng 2.1 Cách tính m nguy c đ t qu theo thang m CHADS2 41 B ng 2.2 Phơn đ khó th NYHA 44 B ng 3.1: Các đ c m chung c a BN nghiên c u 48 B ng 3.2: Phân b BN theo tu i gi i 49 B ng 3.3: Th i gian có tri u ch ng c B ng 3.4: Th i gian b RN tr B ng 3.5: T n s tim c a BN lúc nh p vi n 50 B ng 3.6: T l m c đ suy tim theo phân lo i NYHA 51 B ng 3.7: N ng đ hormone FT4, TSH TRAb c a BN 51 B ng 3.8: T l t ng Pro-BNP B ng 3.9: Kích th ng giáp 49 c vào vi n 50 BN không suy tim 52 c nh trái, phơn su t t ng máu áp l c M ph i 52 B ng 3.10: Tình tr ng h van tim vƠ sa van tim đ c phát hi n siêu âm tim 53 B ng 3.11: So sánh tu i gi a nhóm BN 54 B ng 3.12: So sánh t l BN nam gi a nhóm 54 B ng 3.13: So sánh th i gian có tri u ch ng c ng giáp gi a nhóm 55 B ng 3.14: So sánh n ng đ FT4 TSH gi a nhóm BN 55 B ng 3.15: So sánh tri u ch ng tim m ch gi a nhóm BN 56 B ng 3.16: T l BN khơng suy tim có t ng Pro-BNP B ng 3.17: So sánh đ nhóm 57 ng kính nh trái gi a nhóm BN (mm) 57 B ng 3.18: So sánh phân su t t ng máu gi a nhóm BN 58 B ng 3.19: So sánh áp l c đ ng m ch ph i gi a nhóm BN (mmHg) 58 B ng 3.20: So sánh t l h van tim sa van gi a nhóm BN 59 B ng 3.21: Các ph ng pháp u tr c B ng 3.22: Tình hình u tr n i khoa c ng giáp 59 ng giáp qua l n khám 60 B ng 3.23: Ch đ nh u tr I131 BN nghiên c u 60 B ng 3.24: Ch c n ng n giáp 57 BN sau 26 tu n u tr 61 B ng 3.25: T l lo i rung nh 62 B ng 3.26: Th i gian chuy n nh p xoang (tu n) k t b t đ u u tr 63 B ng 3.27: T n s tim trung bình l n khám 64 B ng 3.28: T l BN chuy n nh p xoang RN theo nhóm tu i 65 B ng 3.29: T l BN chuy n nh p xoang v n RN theo gi i 65 B ng 3.30: T l BN chuy n nh p xoang RN theo th i gian có tri u ch ng c ng giáp th i gian rung nh 66 B ng 3.31: T l BN chuy n nh p xoang v n RN theo n ng đ FT4 67 B ng 3.32: T l BN chuy n nh p xoang v n RN theo tình tr ng suy tim 67 B ng 3.33: T l BN chuy n nh p xoang v n RN theo áp l c M ph i, kích th c nh trái vƠ phơn su t t ng máu 68 B ng 3.34: K t qu chuy n nh p theo ph ng pháp u tr c ng giáp 69 B ng 4.1: So sánh gi a phơn nhóm BN rung nh có vƠ khơng có suy tim 77 B ng 4.2: So sánh m t s đ c m c a BN RN < 50 tu i vƠ ≥ 50 tu i 102 DANH M C BI U Bi u đ 3.1 T l BN v xoang RN sau 26 tu n u tr 62 Bi u đ 4.1: T l BN tr v nh p xoang theo th i m đ t bình giáp nghiên c u c a Shimizu T 97 DANH M C HÌNH Hình 1.1: V trí tác d ng c a Triiodothyronine t bƠo c tim Hình 1.2: Hình nh n tim c a rung nh 16 Hình 1.3 S đ rung nh vòng vƠo l i 19 Hình 1.4 S đ kích thích nh gơy t ng tính t đ ng 20 DANH M C S S đ 1.1: Tác d ng c a hormone giáp lên huy t đ ng tim m ch 14 S đ 1.2: C ch gơy rung nh chung 19 S đ 2.1 Tóm t t u tr BN c ng giáp có rung nh nghiên c u 38 S đ 2.2: Tóm t t u tr rung nh giai đo n c ng giáp 42 ... sàng c a b nh nhân c ng giáp có rung nh 2) Nghiên c u m t s y u t liên quan đ n rung nh c 3) b nh nhân ng giáp ánh giá k t qu u tr tháng đ u giáp có rung nh b nh nhân c ng CH NG T NG QUAN ic 1.1... ng giáp, nh t BN m i c phát hi n Vì v y chúng tơi ti n hành nghiên c u đ tài: "Nghiên c u m t s y u t liên quan đ n rung nh b nh nhơn c ng giáp vƠ đánh giá k t qu u tr " v i m c tiêu sau: 1) Nghiên. .. NG QUAN ic 1.1 ng v c ng giáp nh ngh a nguyên nhân gây c 1.1.1 * nh ngh a: C ng giáp ng giáp (hyperthyroidism) tình tr ng n giáp ho t đ ng m c d n đ n s n xu t hormon giáp nhi u h n bình th ng