BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========== CHU VĂN VINH HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGỪNG THỞ KHI NGỦ DO TẮC NGHẼN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========== CHU VĂN VINH HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGỪNG THỞ KHI NGỦ DO TẮC NGHẼN Chuyên ngành : Thần kinh Mã số : 60720147 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THANH BÌNH HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN! Trong suốt trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tơi nhận bảo, dìu dắt Thầy, Cô giúp đỡ bạn bè, đồng nghiệp quan Với lòng biết ơn sâu sắc, xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Thần kinh – Trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho thời gian qua PGS TS Nguyễn Thanh Bình giảng viên hướng dẫn tận tâm dìu dắt, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho tơi q trình tơi học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Các Phó giáo sư, Tiến sĩ hội đồng khoa học thông qua đề cương bảo vệ luận văn đưa nhiều ý kiến quý báu để kịp thời điều chỉnh hồn thiện luận văn Các Thầy, Cơ Bộ mơn Thần kinh ln tận tình bảo suốt thời gian học tập nghiên cứu Bộ môn Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương, anh chị cơng tác phòng Đa ký giấc ngủ tạo điều kiện, giúp đỡ tơi q trình lấy số liệu để hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố mẹ gia đình tơi tất bạn bè, đồng nghiệp ln động viên, chia sẻ suốt q trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! LỜI CAM ĐOAN Tôi Chu Văn Vinh, Bác sĩ Nội trú khóa 42, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Thần kinh, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Nguyễn Thanh Bình Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Tác giả luận văn Chu Văn Vinh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AASM: American Academy of Sleep Medicine (Hiệp hội giấc ngủ Hoa Kỳ) AHI: Apnea - Hypopnea Index’ (Chỉ số ngừng thở - giảm thở) BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối thể) CPAP: Continuous Positive Airway Pressure (Thở áp lực dương liên tục) OSAS: Obstructive Sleep Apnea Syndrome (Hội chứng ngừng thở ngủ tắc nghẽn) PSG: Polysomnography (Đa ký giấc ngủ) QoL: Quality of Life (chất lượng sống) SAQLI: The Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index (Thang điểm Calgary đánh giá chất lượng sống dành cho bệnh nhân ngừng thở ngủ tắc nghẽn) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ mechanical control during sleep Am J Respir Crit Care Med, A435, 169 73 A B Newman, G Foster, R Givelber, et al (2005) Progression and regression of sleep-disordered breathing with changes in weight: the Sleep Heart Health Study Arch Intern Med, 165 (20), 2408-13 74 M H Silber, S Ancoli-Israel, M H Bonnet, et al (2007) The visual scoring of sleep in adults J Clin Sleep Med, (2), 121-31 75 T Young, P E Peppard and D J Gottlieb (2002) Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective Am J Respir Crit Care Med, 165 (9), 1217-39 76 N Persaud (2010) APNEIC: an easy-to-use screening tool for obstructive sleep apnea Can Fam Physician, 56 (9), 904-5 77 A Brostrom, O Sunnergren, K Arestedt, et al (2012) Factors associated with undiagnosed obstructive sleep apnoea in hypertensive primary care patients Scand J Prim Health Care, 30 (2), 107-13 78 L J Epstein, D Kristo, P J Strollo, Jr., et al (2009) Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults J Clin Sleep Med, Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep, Medicine, (3), 263-76 79 Mrkobrada M Myers KA, Simel DL (2013) Does this patient have obstructive sleep apnea?: The Rational Clinical Examination systematic review JAMA, 300 - 731 80 P E Peppard, T Young, J H Barnet, et al (2013) Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults Am J Epidemiol, 177 (9), 100614 81 M Kobayashi, N Miyazawa, M Takeno, et al (2008) Circulating carbon monoxide level is elevated after sleep in patients with obstructive sleep apnea Chest, 134 (5), 904-910 82 Nguyễn Xuân Bích Huyên cộng Đặng Vũ Thông (2011) Đánh giá hiệu điều trị ngừng thở ngủ tắc nghẽn thơng khí áp lực dương liên tục bệnh viện Chợ Rẫy Nghiên cứu Y học, 15 (Y học TP Hồ Chí Minh), 97 - 102 83 G Battan, S Kumar, A Panwar, et al (2016) Effect of CPAP Therapy in Improving Daytime Sleepiness in Indian Patients with Moderate and Severe OSA J Clin Diagn Res, 10 (11), OC14-OC16 84 S Rahavi-Ezabadi, A Amali, K Sadeghniiat-Haghighi, et al (2016) Translation, cultural adaptation, and validation of the Sleep Apnea Quality of Life Index (SAQLI) in Persian-speaking patients with obstructive sleep apnea Sleep Breath, 20 (2), 523-8 PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU: A.HÀNH CHÍNH: Số hồ sơ: - Họ tên: - Tuổi: .Giới: - Nghề nghiệp: - Địa chỉ: - Điện thoại: - Ngày vào viện - Mã số bệnh án: B LÝ DO KHÁM BỆNH C BỆNH SỬ Khởi bệnh: Diễn biến: Triệu chứng ban ngày: Buồn ngủ nhiều ban ngày Ngủ gật làm việc Đau đầu buổi sáng Giảm tập trung Giảm trí nhớ Không khỏe thức dậy Mệt mỏi ban ngày Triệu chứng ban đêm: Ngáy to Khô miệng Cảm giác ngừng thở Thức dậy nhiều lần Hay trở ban đêm Hay tiểu đêm Ngừng thở ngủ chứng kiến Các triệu chứng khác: THANG ĐIỂM EPWORTH Đọc kỹ cố gắng nhớ lại tưởng tượng tình sau đánh giá cho điểm từ đến 3: 0: không ngủ gật 1: Rất khu ngủ gật 2: Khả ngủ gật trung bình 3: Khả ngủ gật cao Đang ngồi đọc sách Đang xem TV Ngồi, khơng hoạt động nơi cơng cộng (ví dụ: nhà hát họp) Là hành khách xe mà không nghỉ ngơi Nằm xuống để nghỉ ngơi vào buổi chiều hồn cảnh cho phép Ngồi nói chuyện với Ngồi nghỉ ngơi sau bữa trưa không uống rượu Trong xe hơi, dừng lại vài phút giao thông Tổng điểm: TIỀN SỬ BỆNH: Tiền sử uống rượu: Có/khơng: Số năm Số lượng/ngày: Tiền sử hút thuốc lá: Có/khơng: Số năm Số lượng/ngày: Tiền sử gia đình: Gia đình có người mắc: Ngủ ngáy: Ngừng thở ngủ: Rối loạn giấc ngủ: Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp: Rối loạn mỡ máu: Tiểu đường: Tai biến mach máu não: Các dị tật vùng hàm mặt – mũi họng: Bệnh mạn tính đường hơ hấp: Tiền sử dùng thuốc: Các loại thuốc dùng: Bệnh khác: Mãn kinh: Bạn nữ: Nếu có, giấc ngủ bạn có thay đổi mãn kinh khơng? D Thói quen ăn uống – tập luyện: Bạn có ăn chế độ ăn đặc biệt không: Bạn tập thể dục lần tuần: Bạn thường tập vào ngày: Các tập thường dùng: KHÁM BỆNH: 4.1 Toàn trạng: Chiều cao: cm Cân nặng: kg BMI: Vòng cổ: cm Mạch: Nhịp thở: Huyết áp (nằm): tay trái: mmHg Tay phải: mmHg Da – niêm mạc: Tuyến giáp: 4.2 Khám thần kinh: - Ý thức: (tỉnh – rối loạn) Glassgow: Vận động: Chủ động: (liệt – không liệt – lực) Các động tác tự động: Trương lực cơ: Phản xạ: Gân xương: Bệnh lý tháp: Cảm giác: Nông: Sâu: Các dây thần kinh sọ: Ngôn ngữ: Thần kinh thực vật: Cơ tròn: Hội chứng tiểu não: Các triệu chứng khác: 4.3 Khám tim mạch: - Nhịp tim: rối loạn nhịp: Tiếng tim: Tiếng thổi bệnh lý lý: 4.4 Khám hô hấp: Khó thở: Nhịp thở: Hình dạng lồng ngực: Nghe phổi: Bất thường đường hô hấp trên: E CẬN LÂM SÀNG 5.1 Xquang tim phổi: 5.2 Điện tim: 5.3 Xét nghiệm máu: a Huyết học: HC: Hb: .Hct: BC: TC: b Sinh hóa: Ure: Cre: Glu: Choles: Triglicerid: HDL: LDL: GOT: GPT: T3: FT4: TSH: c.Xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu: F CHẨN ĐOÁN: G DÀNH CHO BỆNH NHÂN THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC: Hiện ông/bà sử dụng loại máy thở áp lực dương nào: - CPAP BPAP APAP Các tác dụng không mong muốn gặp phải: Liên quan đến mặt nạ: Dò khí Tổn thương da Đau mắt, chảy nước mắt dò khí Liên quan đến áp lực dòng khí: Cảm giác ngạt áp lực Xung huyết, đau mũi, chảy nước mũi Khô mũi miệng Chảy máu cam Chứng nuốt Liên quan đến máy thở: Tiếng ồn Vợ chồng khơng thích ứng Cảm giác khơng thoải mái – khó chịu Áp lực sử dụng là: Các vấn đề khác: Người làm bệnh án: PHỤ LỤC 2: BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG NGỪNG THỞ KHI NGỦ CALGARY (NGƯỜI PHỎNG VẤN) Bảng câu hỏi thiết kế để hiểu cách bạn làm cảm nhận tuần trước ảnh hưởng ngừng thở ngủ và/hoặc ngủ ngáy tới hoạt động hàng ngày, cảm xúc, tương tác xã hội bạn, triệu chứng bệnh gây Điểm số mục cho điểm từ (tồi tệ có thể) đến (tốt có thể), từ ngữ cụ thể thay đổi đôi chút tùy câu hỏi A Chức hàng ngày I Hoạt động hàng ngày quan trọng Đối với việc thực hoạt động bình thường quan trọng hàng ngày (ví dụ: cơng việc, trường học, chăm sóc trẻ, việc nhà,….vv) tuần trước đó: Bạn phải ép buộc thực hoạt động nhiều nào? [thẻ vàng] Bạn dành thời gian để ép thân phải tỉnh táo thực cơng việc trên? [thẻ vàng] Bạn phải điều chỉnh thời gian biểu nhiều bạn thấy khơng thể tỉnh táo làm việc đó? [thẻ vàng] Bạn có thường xuyên phải dùng tất lượng để thực hoạt động khơng? Hoạt động gì? [thẻ vàng] II Hoạt động phụ Đối với hoạt động khác có tính chất tuần trước đó: Bạn thấy khó khăn việc tìm lượng để tập thể dục và/hoặc làm hoạt động mà bạn thấy thư giãn (hoạt động giải trí)? [thẻ xanh] Bạn thấy dành thời gian cho hoạt động thư giãn khó khăn nào? [thẻ xanh] Bạn cảm thấy khó khăn với việc tập thể dục và/hoặc hoạt động mà bạn thấy thư giãn? [thẻ xanh] Bạn nhận thấy việc hồn thành cơng việc nhà nơi bạn sống khó khăn não [thẻ xanh] III Chức chung Trong tuần trước đó: Bạn thấy khó khăn cố gắng nhớ nhiều thứ? [thẻ xanh] 10.Bạn thấy khó khăn cố gắng tập trung? [thẻ xanh] 11.Bạn gặp phải vấn đề phải chiến đấu để tỉnh táo? [thẻ đỏ] B Tương tác xã hội Các câu hỏi sau liên quan đến mối quan hệ bạn với vợ/chồng, thành viên khác gia đình, họ hàng và/hoặc bạn bè thân thiết tuần trước Nếu bạn khơng tương tác với vợ/chồng,… vv tuần trước, cố gắng tìm mối quan hệ bạn có với người Bạn thấy khó chịu bị nói chứng ngáy bạn khó chịu gây phiền tối? [thẻ xanh] Bạn thấy khó chịu phải (hoặc phải) ngủ phòng ngủ riêng khỏi vợ/chồng bạn? [thẻ xanh] Bạn thấy khó chịu sau cãi vã/tranh luận thường xuyên? [thẻ xanh] Bạn khơng muốn nói chuyện với người khác mức độ nào?[thẻ xanh] Khi bạn du lịch hay lại đó, bạn quan tâm đến nhu cầu cần phải có kế hoạch/sự xếp cho việc ngủ đến mức nào? [thẻ xanh] Bạn cảm thấy có lỗi mối quan hệ bạn với thành viên gia đình bạn bè thân thiết? [thẻ xanh] Bạn có thường xun xin lỗi mệt mỏi khơng? [Thẻ vàng] Bạn thường xuyên muốn ở mức độ nào? [Thẻ vàng] Bạn có thường xuyên thấy không muốn làm việc với vợ/chồng, và/hoặc bạn bè mình? [thẻ vàng] 10 Bạn cảm thấy mức độ vấn đề mối quan hệ bạn với người gần gũi với bạn? [thẻ đỏ] 11 Bạn cảm thấy mức độ vấn đề bạn khơng có liên quan đến hoạt động sinh hoạt gia đình? [thẻ đỏ] 12 Bạn cảm thấy vấn đề với không thỏa mãn và/hoặc không thường xuyên sinh hoạt vợ chồng thân mật? [thẻ đỏ] 13 Bạn cảm thấy vấn đề thiếu quan tâm từ người xung quanh? [thẻ đỏ] C Chức cảm xúc Bạn cảm thấy suốt tuần: Bạn cảm thấy chán nản, thất vọng, và/ tuyệt vọng thường xuyên nào? [thẻ vàng] Bạn cảm thấy hồi hộp sợ hãi việc làm sai/ không ý muốn thường xuyên nào? [thẻ vàng] Bạn cảm thấy thất vọng/nản trí thường xuyên nào?? [thẻ vàng] Bạn có thường xuyên cảm thấy cáu kỉnh và/hoặc ủ rũ khơng? [Thẻ vàng] Bạn có thường xuyên cảm thấy thiếu kiên nhẫn không? [thẻ vàng] Bạn có thường xuyên cảm thấy bạn có cảm xúc khơng phù hợp khơng?[thẻ vàng] Bạn dễ bị cáu thường xuyên nào? [thẻ vàng] Bạn có xu hướng tức giận thường xuyên đến mức nào?[thẻ vàng] Bạn cảm thấy giống bạn giải vấn đề hàng ngày thường xuyên nào? [thẻ vàng] 10.Bạn quan tâm đến cân nặng nào? [thẻ xanh] 11.Bạn lo lắng vấn đề tim mạch (cơn đau tim suy tim và/hoặc tử vong sớm? [thẻ xanh] D Triệu chứng Dưới danh sách triệu chứng mà số người bị ngừng thở ngủ và/hoặc người ngáy trải qua Khi triệu chứng hỏi, cho biết bạn có gặp phải khơng (trả lời có khơng) Khoanh tròn triệu chứng mà bạn trải qua tuần trước Kế tiếp chọn triệu chứng quan trọng mà bạn trải qua Đối với triệu chứng triệu chứng chọn, cho điểm mức độ tương ứng [thẻ đỏ] Giảm lượng Mệt mỏi mức Cảm thấy hoạt động bình thường đòi hỏi phải nỗ lực nhiều để thực hoàn thành Rơi vào giấc ngủ vào thời điểm địa điểm không phù hợp Rơi vào giấc ngủ khơng kích thích hoạt động Khó khăn bị khơ miệng đau họng thức tỉnh thức dậy thường xuyên (hơn hai lần) đêm Khó ngủ trở lại bạn thức dậy vào ban đêm Mối quan tâm lần bạn ngừng thở vào ban đêm 10 Thức dậy vào ban đêm cảm giác bạn nghẹt thở 11 Thức dậy vào buổi sáng với đau đầu 12 Thức dậy vào buổi sáng cảm thấy không làm tươi và/hoặc mệt mỏi 13 Thức dậy lần đêm để tiểu 14 Một cảm giác giấc ngủ bạn bồn chồn 15 Khó đọc 16 Khó lại cố gắng thực trò chuyện 17 Khó lại cố gắng để xem (buổi hòa nhạc, phim, TV) 18 Chống lại thúc vào giấc ngủ lái xe 19 Một miễn cưỡng khơng có khả lái xe cho 20 Mối quan tâm gọi gần lái xe khơng có khả bạn tỉnh táo 21 Mối lo ngại an toàn bạn người khác bạn điều hành xe giới máy móc 22 23 E Các triệu chứng liên quan đến điều trị o Nếu bạn khơng có điều trị ngừng thở ngủ và/hoặc ngủ ngáy để trống phần Dưới danh sách triệu chứng mà số người điều trị chứng ngừng thở ngủ và/hoặc ngáy ngủ gặp phải Khi triệu chứng đọc, cho biết liệu có vấn đề hay khơng (trả lời có khơng) Khoanh tròn triệu chứng mà bạn trải qua tuần trước Khi danh sách kết thúc vui lòng viết triệu chứng khoảng trống bạn có khơng có danh sách Tiếp theo chọn triệu chứng quan trọng mà bạn gặp phải Đối với năm triệu chứng, xin cho điểm xác định mức độ nó: [thẻ đỏ] Chảy nước mũi Nhồi nghẹt mũi tắc mũi Khô mức mũi cổ họng, đặc biệt thức tỉnh Đau nhức mũi cổ họng Nhức đầu Kích ứng mắt Đau tai Thức dậy thường xuyên đêm Khó ngủ trở lại bạn thức dậy 10 Rò rỉ khơng khí từ mặt nạ mũi 11 Khó chịu từ mặt nạ mũi 12 Đánh dấu phát ban khuôn mặt bạn 13 Khiếu nại từ đối tác bạn tiếng ồn Máy CPAP 14 Có chất lỏng / thức ăn vào mũi nuốt 15 Thay đổi cách giọng nói bạn 16 Đau cổ họng nuốt 17 Đau đau khớp hàm hàm 18 Cảm giác tự ý thức 19 Gây bạn kéo dài 20 Khó chịu, đau nhức, đau nướu 21 Khó khăn việc trả tiền cho việc điều trị 22 Cảm giác nghẹt thở 23 Tiết nước bọt mức 24 Khó nhai vào buổi sáng 25 Khó nhai với sau bạn mà hầu hết ngày 26 Chuyển động để khơng đáp ứng cách 27 28 Tác động: Chỉ hoàn thành phần bạn hoàn thành phần E I Hãy suy nghĩ câu hỏi Phần A, B, C D Có điều trị ngừng thở ngủ / ngáy ngủ để bạn tin tổng thể có cải thiện chất lượng sống bạn kể từ bạn bắt đầu điều trị? Nếu có, mức độ ảnh hưởng đến chất lượng bạn sống phản ánh câu hỏi hỏi Phần A, B, C D Đặt dấu dòng Tỉ lệ: ———————————————————————— (khơng có tác động) II 10 (tác động cực lớn) Hãy suy nghĩ triệu chứng kết việc điều trị cho ngừng thở ngủ / ngáy ngủ mà bạn đánh dấu Mục E Có tác động đến chất lượng sống bạn mà triệu chứng có? Tỉ-lệ: ———————————————————————— (khơng có tác động) Tùy chọn phản hồi Thẻ vàng Tất thời gian lượng lớn thời gian Lượng thời gian vừa phải lớn Lượng thời gian vừa phải Lượng thời gian nhỏ đến vừa phải Một lượng nhỏ thời gian Không Thẻ xanh Một số lượng lớn số lượng lớn Số lượng vừa phải đến lớn Số lượng vừa phải Lượng nhỏ đến trung bình Một lượng nhỏ Không Thẻ đỏ Một vấn đề lớn Một vấn đề lớn 10 (tác động cực lớn) Một vấn đề vừa phải đến lớn Một vấn đề vừa phải Một vấn đề nhỏ đến trung bình Một vấn đề nhỏ Không Một lưu ý ghi điểm: Để đạt điểm số trung bình cho miền A tới D, tổng số điểm miền chia cho tổng số số câu hỏi trả lời Khi SAQLI đánh giá sau điều trị, kết "thành cơng", có số hậu tiêu cực chất lượng sống bệnh nhân Các điểm từ Miền E (Các triệu chứng liên quan đến điều trị), xử lý theo cách khác với bốn miền lại Đầu tiên điểm số yêu cầu giải mã (7 đến 0, đến 1, đến 2, đến 3, đến 4, đến 5, đến 6) Đối với miền E, điểm số mã hóa trung bình thu cách chia tổng số điểm (bất kể có triệu chứng xác định) Tiếp theo, giá trị trung bình điểm mã hóa cần phải thương số theo tác động triệu chứng liên quan đến điều trị chất lượng sống so với tác động cải thiện miền A đến D Thương số thực cách chia tác động điểm cho Miền E (một số từ đến 10) theo điểm số tác động cho Tên miền A đến D (Phần F SAQLI) Nếu thương vượt 1, kết nên giảm để yếu tố không vượt Điểm trung bình mã hóa từ Miền E nhân lên với kết thương số này, sản phẩm nên trừ từ tổng số điểm trung bình từ Tên miền A, B, C D Để có điểm SAQLI cuối cùng, tổng miền trung bình điểm A, B, C D chia cho Nếu miền E sử dụng sau can thiệp trị liệu, điểm số SAQLI thu cách tính tổng điểm trung bình tên miền A, B, C D, trừ số trung bình mã hóa miền E (đã điều chỉnh hệ số trọng số mô tả trên) chia cho ... Các phương thức thở áp lực dương Các phương thức thở áp lực dương sử dụng để điều trị cho bệnh nhân OSAS: áp lực dương liên tục (CPAP) áp lực dương hai mức áp lực (BPAP) Trong đó, thở áp lực dương. .. nghẽn điều trị thở áp lực dương liên tục Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài Hiệu phương pháp thở áp lực dương liên tục điều trị hội chứng ngừng thở ngủ tắc nghẽn với mục tiêu:... rộng 27 giấc ngủ Tác giả Sullivan cộng công bố phương pháp điều trị ngừng thở ngủ tắc nghẽn thơng khí áp lực dương liên tục năm 1981 Từ đó, phương pháp trở thành phương pháp điều trị chuẩn cho