BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** BỘ Y TẾ NGUYỄN DUY GIA KẾT QUẢ THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ NHÂN TẠO ĐƠN THUẦN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2016-2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** BỘ Y T NGUYN DUY GIA KếT QUả THAY VAN ĐộNG MạCH CHủ NH ÂN TạO ĐƠN THUầN TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2018-2019 Chuyờn ngnh: Ngoi khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Hữu Ước Hà Nội - 2019 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT AHA Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ ACC Trường môn tim mạch Hoa Kỳ ACSD Cơ sở liệu hiệp hội phẫu thuật tim mạch người lớn CABG Bắc cầu chủ vành COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn ĐMC Động mạch chủ EF Phân suất tống máu HC Hẹp chủ HoC Hở chủ HNKT Huyết khối nhĩ trái STS Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực VHL Van hai VBL Van ba NYHA Hiệp hội tim mạch New York MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van động mạch chủ bao tổn thương hẹp van hở van làm cho van động mạch chủ hoạt động khơng bình thường Ngun nhân xuất phát từ bất thường giải phẫu van, bệnh lý van bệnh lý gốc động mạch chủ [1] Tại nước nước phát triển, với gia tăng ngun nhân thối hóa bẩm sinh, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh van tim tăng lên đáng kể sau 65 tuổi Trong đó, có tới 43% bệnh nhân mắc bệnh van tim đơn độc bị hẹp van động mạch chủ 13% bệnh nhân bị hở van động mạch chủ [1] Tại Việt Nam trước đây, nguyên nhân hàng đầu bệnh van tim hậu thấp tim [2] Theo Nguyễn Phú Khang, bệnh van động mạch chủ thấp chiếm 25% tổng số ca bệnh van tim, hầu hết hở van động mạch chủ có kèm hẹp mức độ nhẹ vừa [3] Triệu chứng lâm sàng bệnh van động mạch chủ thường xuất muộn kín đáo Do đó, thăm dò cận lâm sàng siêu âm tim có vai trò đặc biệt quan trọng Siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định, mức độ tổn thương, hậu bệnh van động mạch chủ gây mà giúp đưa định điều trị theo dõi kết phẫu thuật kết lâu dài sau mổ [2] Phẫu thuật thay van động mạch chủ số biện pháp điều trị nhằm giải tổn thương van để kéo dài thêm thời gian sống, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân [4] Trong số phẫu thuật thay van tim, thay van động mạch chủ đơn chiếm tỷ lệ tương đối cao Theo Grunkemeier GL, tỷ lệ thay van động mạch chủ đơn Mỹ 35% số phẫu thuật thay van tim [5] Việc lựa chọn loại van bệnh nhân phụ thuộc vào yếu tố khác nhau, quan trọng việc cân nhắc nguy phải phẫu thuật lại thối hóa van sinh học sử dụng thuốc chống đông kéo dài van học Gần đây, đa dạng loại van xuất loại van sinh học có tuổi thọ lâu hơn, chất lượng tốt góp phần thay đổi định lựa chọn van thay van động mạch chủ với xu hướng trẻ hóa độ tuổi thay van động mạch chủ sinh học [6] Cùng với đó, với thay đổi mơ hình bệnh tật Việt Nam tỷ lệ bệnh lý liên quan đến lối sống tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu tăng lên, tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh van động mạch chủ ngun nhân thối hóa có gia tăng lên Những thay đổi góp phần làm thay đổi kết phẫu thuật thay van động mạch chủ Tuy nhiên, thời gian gần chưa nhiều nghiên cứu kết phẫu thuật thay van động mạch chủ đơn thuần, xuất phát từ thực tế trên, thực đề tài: “Kết thay van động mạch chủ nhân tạo đơn bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 - 2019” với mục tiêu sau: “Đánh giá kết thay van động mạch chủ nhân tạo đơn bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” \ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu van ĐMC ứng dụng phẫu thuật 1.1.1 Giải phẫu gốc ĐMC Gốc ĐMC tính từ chỗ bám van bên thất trái tới chỗ nối xoang Valsalva với ĐMC lên, nằm phía sau, bên phải hướng trước, lên trên, có hình trụ, thành cấu tạo sợi xơ tam giác sợi hai thớ thất trái hợp thành Gốc ĐMC mô tả Zimmerman vào năm 1969 “một vương miện hình thành từ mơ sợi”, vòng gốc ĐMC tổ hợp cấu trúc tiếp nối với van [7] Gốc ĐMC nằm xen hai van nhĩ -thất, có liên quan tới tất buồng tim, thành trước có liên tục với vách liên thất, thành sau liên tục với trước van hai Gốc ĐMC xem phần đường thất trái, có chức hỗ trợ cấu trúc van, van, vòng van, xoang vành Phía van, thành ĐMC phình thành xoang, túi đáy van thành ĐMC gọi xoang Valsalva, thành xoang mỏng thành ĐMC gồm có xoang xoang nơi xuất phát ĐM vành, xoang thứ xoang khơng vành Lỗ ĐMV thường mở vào phía xoang, lỗ ĐMV trái nằm cao lỗ ĐMV phải, nhìn tư phẫu thuật lỗ ĐMV phải lại nằm phía trước lỗ ĐMV trái Do đuổi khí khỏi ĐMC ý khơng để khí lọt vào lỗ ĐMV phải Mép vành trái khơng vành van có vị trí dọc theo chỗ liên tiếp van ĐMC van HL, phía mép có tam giác xơ trái, gốc giải phẫu quan trọng giúp phẫu thuật viên làm thủ thuật mở rộng gốc ĐMC dễ dàng Bên phải mép vùng ĐMC liên quan trực tiếp với thành tâm nhĩ phải Mép sau van hai vành phải vị trí 10 chỗ xuyên qua bó nhĩ thất vách màng Đặc biệt phần bó nhĩ thất liên quan trực tiếp đến vành phải nên thay van cần cẩn thận tránh tổn thương bó Phần mép vành phải vành trái vị trí đối diện với mép van động mạch phổi Phần bên xoang vành trái phần không liên quan với buồng tim lại có liên quan trực tiếp với khoang màng ngồi tim Tại đáy xoang khơng vành khơng có liềm mà thay vách xơ, phần nối tâm thất ĐMC Hình 1.1 Liên quan van ĐMC cấu trúc xung quanh tim (Nguồn: Joseph S Coselli) 1.1.2.Vòng van ĐMC Có hình vòng, cấu trúc vòng sợi xơ cứng, để hỗ trợ neo van tim, khơng phải vòng tròn thực van nằm mặt phẳng Về giải phẫu, chỗ nối thất trái ĐMC vòng tròn bên 78 chứng nặng Kết phù hợp với nghiên cứu nước thay van ĐMC [62],[65] Thời điểm sau viện tháng, theo David D Yuh [42], với mục đích đánh giá biến chứng sớm tỷ lệ tử vong chủ yếu liên quan đến phẫu thuật, nghiên cứu cho thấy thời điểm khơng có biến chứng đáng kể giai đoạn hồi phục bệnh nhân với tình trạng cải thiện lâm sàng + Kết siêu âm tim sau tháng Van nhân tạo có chênh áp qua van, mức độ chênh áp qua van So sánh với kết thay van thời điểm siêu âm kiểm tra lúc viện, chênh áp qua van nhóm thay van ĐMC học sinh học có cải thiện (25,3 ± 8,4 mmHg nhóm thay van học 20,2 ± 7,9 mmHg nhóm thay van sinh học) Kết tương đương với tác giả khác Phạm Thái Hưng [37] 22,7 ± 4,8 mmHg cho nhóm thay van học 23,2 ± 5,3 mmHg cho nhóm van sinh học, Tạ Hồng Tuấn [51] 23,3 ± 9,8 mmHg David S.B 29,6 ± 12 mmHg [62] Tác giả Suzanne R cho thấy mức độ chênh áp trung bình qua van ĐMC siêu âm sau mổ từ 22,6 – 24,3 mmHg Với loại van học sinh học, cho thấy chênh áp qua van sinh học thấp 22,7 ± 4,8 mmHg so với 23,2 ± 5,3, khác biệt khơng có ý nghĩa với p = 0,168 Tất bệnh nhân khâu van kĩ thuật khâu mũi rời, chữ U Với kĩ thuật này, mũi khâu phải đảm bảo nhau, khoảng cách mũi không rộng lấy tối đa tổ chức vơi vòng van trước khâu Nếu có khoảng cách rộng mũi khâu, thêm vào vòng van ĐMC vơi nhiều, siết làm kéo dúm tổ chức vòng van gây hở cạnh van sau mổ, phẫu trường thay van ĐMC hẹp nên sau đặt van khó để kiểm tra Theo De Cicco G, cho điểm yếu 79 giải phẫu vị trí vòng van ĐMC mép van vành phải khơng vành lan tới 1/3 vòng van vành phải 2/3 vòng van khơng vành dễ bị hở khâu van Chúng tơi có trường hợp siêu âm kiểm tra thấy cờn hở van hở trung tâm, trường hợp hở cạnh van nhân tạo Bệnh nhân hở trung tâm van nhân tạo hở nhẹ, cho hở cấu tạo van nhân tạo nên cần phải tiếp tục theo dõi tình trạng hở van Đối với bệnh nhân hở cạnh van trường hợp phẫu thuật có thương tổn vơi hóa đến tận vòng van Điều theo chúng tơi liên quan đến kĩ thuật thay van Cả 02 trường hợp theo dõi kết vòng 06 tháng sau mổ khơng có viêm nội tâm mạc So sánh với tỉ lệ hở cạnh van nghiên cứu khác, tỉ lệ nghiên cứu cao David DY: 2%, Robert WE 1% Tuy nhiên, bệnh nhân hở cạnh van có mức độ hở nhẹ (