BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI =========== CAO THỊ HUYỀN TRANG TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và THựC TRạNG NUÔI DƯỡNG BệNH NHÂN PHẫU THUậT UNG THƯ Dạ DàY TạI BệNH VIệN K N¡M 2017- 2018 LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI =========== CAO TH HUYN TRANG TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và THựC TRạNG NUÔI DƯỡNG BệNH NHÂN PHẫU THUậT UNG THƯ Dạ DàY TạI BệNH VIệN K NĂM 2017- 2018 Chuyờn ngnh: Dinh dưỡng Mã số:60720303 LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Lê Thị Hương TS BS Chu Thị Tuyết HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc Viện Đào tạo Y học dự phòng Y tế cơng cộng; Bộ mơn - Khoa- Phòng liên quan; Thầy Cơ Bộ mơn Dinh dưỡng An tồn Thực phẩm tạo điều kiện, giúp đỡ, góp ý cho tơi trình học tập thực luận văn Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Lê Thị Hương Viện trưởng Viện Đào tạo Y học dự phòng Y tế công cộng TS.BS Chu Thị Tuyết – Giám đốc Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng bệnh viện Bạch Mai, hai người Thầy định hướng tận tình hướng dẫn bảo cho tơi suốt q trình thực luận văn Tôi xin gửi lời cám ơn tới tập thể cán công nhân viên người bệnh, gia đình người bệnh Khoa Ngoại bụng Ngoại bụng Bệnh viện K sở Tân Triều giúp đỡ cung cấp thông tin quý báu giúp thực nghiên cứu Cuối tơi xin cảm ơn gia đình, người thân bạn bè thường xuyên quan tâm, ủng hộ, động viên, giúp đỡ mặt suốt trình học tập hồn thành luận văn Hà Nội, ngày tháng .năm 2018 Học viên Cao Thị Huyền Trang LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Phòng đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội - Viện Đào tạo Y học dự phòng Y tế cơng cộng - Bộ mơn Dinh dưỡng Vệ sinh an tồn thực phẩm - Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân phẫu thuật ung thư dày Bệnh viện K năm 2017-2018” thực Các kết quả, số liệu luận văn có thật chưa đăng tải tài liệu khoa học Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Học viên Cao Thị Huyền Trang DANH MỤC VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ AJCC American Joint Committee on Cancer Ủy ban liên kết Ung thư Mỹ BFP Body fat percentage Tỉ lệ phần trăm mỡ thể BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể ĐTNC Đối tượng nghiên cứu ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu IARC International Agency for Research on Cancer Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế NCKN Nhu cầu khuyến nghị PG-SGA Patient – Generated Subjective Global Assessment Đánh giá tổng thể chủ quan SDD TB TH THCS THPT TTDD UT UTDD VDD WHO Suy dinh dưỡng Trung bình Tiểu học Trung học sở Trung học phổ thơng Tình trạng dinh dưỡng Ung thư Ung thư dày Viện dinh dưỡng World Health Organization Tổ chức Y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương ung thư dày .3 1.1.1 Dịch tễ ung thư dày .3 1.1.2 Các yếu tố nguy 1.1.3 Chẩn đoán 1.1.4 Điều trị 10 1.2.Dinh dưỡng ung thư 11 1.2.1 Tác động ung thư lên tình trạng dinh dưỡng 11 1.2.2 Suy dinh dưỡng ung thư: dấu hiệu báo phương pháp đánh giá 14 1.3 Dinh dưỡng phẫu thuật 21 1.3.1 Tác động phẫu thuật tới tình trạng dinh dưỡng .21 1.3.2 Dinh dưỡng lành vết thương 21 1.4.Nuôi dưỡng bệnh nhân trước sau phẫu thuật 23 1.4.1 Nhu cầu khuyến nghị dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư phẫu thuật 23 1.4.2.Tính cân đối phần 26 1.4.3 Nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật 27 1.5 Một số nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư giới Việt Nam 27 1.5.1 Trên giới 27 1.5.2 Tại Việt Nam 30 CHƯƠNG 32 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 32 2.2 Thiết kế nghiên cứu .32 2.3 Đối tượng nghiên cứu 32 2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn chọn đối tượng nghiên cứu 32 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 32 2.4 Cỡ mẫu chọn mẫu 32 2.4.1 Cỡ mẫu 33 2.4.2 Chọn mẫu .33 2.5 Biến số số nghiên cứu 33 2.5.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu .33 Thông tin chung nhân học xã hội 33 2.5.2 Các biến số, số liên quan đến tình trạng dinh dưỡng trước sau phẫu thuật 34 2.5.3 Các biến số, số liên quan đến thực trạng nuôi dưỡng .35 2.6 Kỹ thuật công cụ thu thập thông tin 36 2.6.1 Kỹ thuật thu thập thông tin .36 2.6.2 Công cụ thu thập thông tin .39 2.7 Sai số cách khống chế .39 2.7.1 Các sai số gặp phải: .39 2.7.2 Cách khắc phục sai số: .40 2.8 Phân tích xử lý số liệu: 40 2.9 Đạo đức nghiên cứu: .41 CHƯƠNG 42 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 42 3.2.Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư dày trước sau phẫu thuật 45 Hemoglobin 47 (g/l) 47 Nam 47 Nữ 47 Tổng 47 n 47 % 47 n 47 % 47 N 47 % 47 Bình thường 47 83 47 70,9 47 34 47 69,4 47 117 47 70,5 47 Thiếu máu 47 34 47 29,1 47 15 47 30,6 47 49 47 29,5 47 Tổng 47 117 47 100 47 49 47 100 47 166 47 100 47 p 47 0,841* 47 *: X² test 47 Nhận xét: Trước phẫu thuật, đa số bệnh nhân có số Hemoglobin giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ 70,5% Khi xét hai giới nam, nữ tỷ lệ tương tự vậy, 70,9% nam 69,4% nữ 47 3.3 Thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân ung thư dày trước sau phẫu thuật 51 CHƯƠNG 56 BÀN LUẬN 56 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 56 Trong số 166 bệnh nhân, độ tuổi trung bình 57,5 tuổi, nhiều nhóm tuổi 40-59 49,4% (bảng 1) Kết phù hợp với dịch tễ học ung thư dày, bệnh thường gặp tuổi 50-60 Về giới, bệnh nhân nam chiếm đa số với 70,5%, nữ chiếm 29,5% Điều nam giới thường ăn uống, sinh hoạt không điều độ, hay uống bia rượu, hút thuốc áp lực công việc nam giới thường lớn nữ giới Đa số bệnh nhân đến từ vùng nơng thơn chiếm 67,5%, lại đến từ thành phố, thị trấn, thị xã chiếm 32,5% Lý vùng nơng thơn hay có thói quen bảo quản thức ăn cách hun khói, ướp muối, khơng bảo quản lạnh, nguồn nước hay sử dụng vùng nông thôn thường nước giếng nên vệ sinh nước thường kém, yếu tố tăng nguy phát triển ung thư dày [1],[3] Nghề nghiệp nhiều nơng dân chiếm 45,2% Ít công nhân viên chức chiếm tỉ lệ 8,4% (bảng 1) Điều phù hợp với kết bệnh nhân đa số đến từ vùng nông thôn, mà nơng thơn nghề nghiệp chủ yếu nơng dân Về trình độ học vấn, nhóm bệnh nhân chiếm tỉ lệ cao trình độ học vấn trung học sở, chiếm tỉ lệ 48,8%, trình độ tiểu học mù chữ đứng thứ hai với tỉ lệ 23,5% Bệnh nhân có trình độ học vấn trung cấp, cao đẳng đại học, sau đại học chiếm tỉ lệ tương đương 6,6% Những bệnh nhân có trình độ từ trung cấp trở lên, trình học tập, giao lưu, tiếp xúc với xã hội nên họ nắm bắt nhiều thơng tin bệnh, yếu tố nguy bệnh nhiều hơn, khơng vậy, kiến thức mà họ có giúp cho họ biết cách dự phòng bệnh tốt hơn, từ làm cho tỷ lệ bệnh người thấp 56 4.2 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư dày trước sau phẫu thuật 58 4.3 Thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân ung thư dày trước sau phẫu thuật 69 Khẩu phần trước phẫu thuật thu thập vào trước ngày phẫu thuật hai ngày, vào trước ngày phẫu thuật ngày, bệnh nhân thường phải ăn nương nhẹ để chuẩn bị phẫu thuật nên không phản ánh phần thường ngày bệnh nhân 69 Sau phẫu thuật, ngày đầu bệnh nhân ni dưỡng hồn tồn đường tĩnh mạch loại dịch truyền khác nhằm cung cấp glucid, protid lipip Ngày thứ sau phẫu thuật, bệnh nhân có trung tiện nuôi dưỡng đường tĩnh mạch bắt đầu nuôi dưỡng thêm đường miệng, tất bệnh nhân nghiên cứu không nuôi ăn qua sonde Ngày đầu sau trung tiện bệnh nhân ăn nước cháo loãng (NK01), ngày thứ sau trung tiện bệnh nhân ăn cháo lỗng có thịt (NK02), vài bệnh nhân có uống thêm sữa, từ ngày thứ sau trung tiện trở bệnh nhân ăn cháo thịt nạc (BT10), đa số bệnh nhân có uống thêm sữa (Phụ lục 2) .69 KẾT LUẬN 74 KHUYẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại mức độ sụt cân [40] 13 Bảng 1.2 Phân loại BMI theo WHO năm 2000 15 Bảng 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 42 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo vị trí ung thư .43 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn 43 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật 44 Nhận xét: Theo phân loại nguy suy dinh dưỡng PG-SGA kết nghiên cứu cho thấy có 31,3% đối tượng nghiên cứu có tình trạng dinh dưỡng tốt (PG-SGA A) 68,7% có nguy suy dinh dưỡng suy dinh dưỡng vừa nặng (PG-SGA B C) 45 Bảng 3.5.Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư trước phẫu thuật theo nhóm tuổi theo PG-SGA 45 *: Fisher’s exact test 45 Nhận xét:Theo đánh giá PG-SGA, tỉ lệ bệnh nhân bị SDD cao nhóm tuổi 40-59 với tỷ lệ 73,2%, tiếp đến nhóm tuổi 66 Chu Thị Tuyết (2013), Hiệu dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng- tiêu hóa có chuẩn bị khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 2013, Luận án tiến sĩ, Viện Vệ sinh dịch tễ trung ương, Hà Nội 67 Smith M.D., McCall J., Plank L., et al (2014) Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery Cochrane Database of Systematic Reviews John Wiley & Sons, Ltd 68 Guo S and DiPietro L.A (2010) Factors Affecting Wound Healing J Dent Res, 89(3), 219–229 69 Braga M., Ljungqvist O., Soeters P., et al (2009) ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery Clin Nutr, 28(4), 378–386 70 Arends J., Bachmann P., Baracos V., et al (2017) ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients Clin Nutr, 36(1), 11–48 71 Lemmens H.J.M., Brodsky J.B., and Bernstein D.P (2005) Estimating Ideal Body Weight – A New Formula Obes Surg, 15(7), 1082–1083 72 Viện Dinh dưỡng (2016), Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam, Nhà xuất Y học 73 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn điều trị Dinh dưỡng lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội 74 Dag A., Colak T., Turkmenoglu O., et al (2011) A randomized controlled trial evaluating early versus traditional oral feeding after colorectal surgery Clinics, 66(12), 2001–2005 75 Zhang L, Lu Y, and Fang Y(2014) Nutritional status and related factors of patients with advanced gastrointestinal cancer Br J Nutr, 111(7), 1239–1244 76 Sungurtekin H., Sungurtekin U., Balci C., et al (2004) The influence of nutritional status on complications after major intraabdominal surgery J Am Coll Nutr, 23(3), 227–232 77 Bae JM, Park JW, Yang HK, Kim JP Nutritional status of gastric cancer patients after total gastrectomy World J Surg 1998;22:254–260 78 Katsube T, Konnno S, Murayama M, Kuhara K, Sagawa M, Yoshimatsu K, et al Changes of nutritional status after distal gastrectomy in patients with gastric cancer Hepatogastroenterology 2008;55:1864– 1867 79 Gavazzi C, Colatruglio S, Sironi A, Mazzaferro V, Miceli R The importance of early nutritional screening in patients with gastric cancer Br J Nutr Năm 2011, 106: 1-6.9 80 Heneghan HM, Zaborowski A, Fanning M, et al Prospective Study of Malabsorption and Malnutrition After Esophageal and Gastric Cancer Surgery Ann Surg 2015; 262(5): 803–7; discussion 7-8 81 Đào Thị Thu Hồi (2016), Tình trạng dinh dưỡng phần ăn bệnh nhân ung thư trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu bệnh viện Bạch Mai năm 2016., Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 82 Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Bá Anh, Lê Minh Hương, Đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh trước mổ ung thư dày Tạp chí Y học thực hành, 884(10) 83 Phạm Thị thu Hương cộng (2006) Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân nhập viện khoa Tiêu hóa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai Tạp chí Y học thực hành, 6238, 8–11 84 Phùng Trọng Nghị Vũ Thị Trang (2015), Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư Trung tâm ung bướu Y học hạt nhân Bệnh viện Quân Y 103, Báo cáo Hội nghị khoa học chào mừng 65 năm truyền thống Bệnh viện Quân Y 103 85 Nguyen Thi Nhung (2015), Nutritional status and dietary intake of cancer patients receiving chemotherapy in HaNoi Medical universtity hospital Bachelor of Sience Nursing, Hanoi Medical University, Ha Noi 86 Nguyen Thuy Hang (2015), The nutritional status of pre-gastrointestinal operative patient and the relation with post-operative complications, Bachelor of Sience Nursing, Hanoi Medical University, Ha Noi 87 Nguyễn Duy Hiếu (2016), Tình trạng dinh dưỡng chế độ nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 88 Bộ môn thống kê Y học, Đại học Y Hà Nội (2016) Nghiên cứu khoa học y học Hà Nội: NXB Y học 89 Trần Văn Vũ (2015), Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận mạn tính Luận văn Tiến sỹ Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Chợ Rẫy 90 Nguyễn Thị Thanh (2017), Thực trạng dinh dưỡng trước sau phẫu thuật bệnh nhân ung thư đại trực tràng bệnh viện Bạch Mai bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 91 Hébuterne X, Lemarié E, Michallet M et al (2014) Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer JPEN J Parenter Enteral Nutr, 38(2), 196–204 92 Cederholm T., Bosaeus I., Barazzoni R., et al (2015) Diagnostic criteria for malnutrition - An ESPEN Consensus Statement Clin Nutr Edinb Scotl, 34(3), 335–340 93 Silva F.R de M., de Oliveira M.G.O.A., Souza A.S.R., et al (2015) Factors associated with malnutrition in hospitalized cancer patients: a croos-sectional study Nutr J, 14 94 Phan Thị Bích Hạnh(2017), Tình trạng dinh dưỡng phần thực tế bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có điều trị hóa chất tạibệnh viện Đại học Y Hà Nội, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 95 Rosania R., Chiapponi C., Malfertheiner P., et al (2016) Nutrition in Patients with Gastric Cancer Gastrointest Tumors, 2(4), 178–187 96 Kelly W.D, MacLean L.D, Perry J.F et al (1954) A study of patients following total and near-total gastrectomy Surgery, 35(6), 964–982 97 Kimber C., Patterson J.F and Weintraub L.R (1967) The Pathogenesis of Iron Deficiency Anemia Following Partial Gastrectomy: A Study of Iron Balance JAMA, 202(10), 935–938 98 Tovey F.I and Clark C.G (1980) Anaemia after partial gastrectomy: a neglected curable condition Lancet Lond Engl, 1(8175), 956–958 99 Burden S.T., Hill J., Shaffer J.L., et al (2010) Nutritional status of preoperative colorectal cancer patients J Hum Nutr Diet Off J Br Diet Assoc, 23(4), 402–407 100 Khal J., Hine A.V., Fearon K.C.H., et al (2005) Increased expression of proteasome subunits in skeletal muscle of cancer patients with weight loss Int J Biochem Cell Biol, 37(10), 2196–2206 Phụ lục PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT UNG THƯ DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2016-2017 Mã bệnh án: A THÔNG TIN CHUNG Mã Câu hỏi 1 Họ tên Ngày tháng năm sinh Giới A Trình độ học vấn Nội dung trả lời ………………………………………… _/ _/ _ Nam Nữ Tiều học/mù chữ Trung cấp/cao đẳng THCS Đại học/sau đại học THPT Học sinh, sinh viên Nông dân A Nghề nghiệp Công nhân viên chức Tự Hưu trí/ già Nơi Khác: (ghi rõ) Nông thôn Thành phố/thị trấn/thị xã UT hang vị UT tâm vị Chẩn đoán bệnh UT thân vị UT môn vị Giai đoạn bệnh Khác (ghi rõ)………………………… Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Loại phẩu thuật Giai đoạn IV Phẫu thuật toàn Phẫu thuật bán phần Hóa trị Phương pháp Xạ trị 10 điều trị ngoại trừ Không phẫu thuật Khác (ghi rõ)………………………… Sốt Chảy máu 11 Các biến chứng sau Nhiễm trùng vết mổ phẫu thuật Dò tiêu hóa Bục vết mổ Khác( ghi rõ) B CÁC CHỈ SỐ NHÂN TRẮC VÀ HÓA SINH CỦA BỆNH NHÂN (ghi kết lấy chữ số thập phân) STT Các số Trước PT Ngày sau PT Cân nặng(kg) Chiều cao(cm) BMI Tỉ lệ phần trăm mỡ thể Albumin Prealbumin Hemoglobin C ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ DINH DƯỠNG PG – SGA Cân nặng: D1 Hiện tại:……………………… kg D2 tháng trước: kg D3.6 tháng trước: kg Điểm số tính cho % giảm cân % giảm cân Điểm số % giảm cân tháng tháng ≥10% ≥ 20% 5-9.9% 10-19% 3-4.9% 6-9.9% 2-2.9% 2-5.9% 0-1.9% 0-1.9% D4 Trong tuần qua, cân nặng: Giảm (1) Không thay đổi (0) Tăng (0) Khẩu phần ăn: D5 So sánh với bình thường, tháng qua, phần ăn: Không thay đổi (0) Nhiều bình thường (0) Ít thường ngày (1) D6 Hiện tại, phần ăn bao gồm: Thực phẩm thường ngày, số lượng íthơn(1) Thực phẩm đặc với số lượng (2) Chỉ ăn thực phẩm lỏng (3) Chỉ ăn thực phẩm bổ sung dinh dưỡng (3) Ăn thực phẩm tùy loại (4) E2 Điểm PG-SGA 2: E1 Điểm PG-SGA 1: D7 Triệu chứng ảnh hưởng đến ăn uống tuần qua: (Có thể chọn nhiều phù hợp) □ Chán ăn, ăn không ngon miệng (3) □ Buồn nơn (1) □ Nơn (3) □ Táo bón (1) □ Tiêu chảy (3) □ Nhiệt miệng (2) □ Khô miệng (1) □Thay đổi vị □ Mùi vị thức ăn(1) giác(1) □ Khó nuốt (2) □ Mệt mỏi (1) □ Đau (3) □ Cảm giác no sớm Vị trí (1) đau: D8 Hoạt động chức năngtrong tháng qua: □ Như bình thường (0) □ Giảm chút hoạt động bình thường (1) □ Cảm thấy khơng có sức làm gì, hoạt động, nghỉ ngơi giường nửa ngày (2) □ Có thể làm vài hoạt động nhẹ nhàng, nghỉ ngơi giường gần ngày (3) □ Nghỉ ngơi hoàn toàn giường (3) □ Vấn đề khác: (1) E4 Điểm PG-SGA 4: (Trầm cảm, nha khoa, tài ) E5 Điểm PG-SGA A: □ Khơng có (0) E3 Điểm PG-SGA 3: D9 Tình trạng bệnh nhu cầu dinh dưỡng liên quan: Chẩn đoán ung thư (1): Giai đoạn bệnh: I II III IV Khác: D10.Vấn đề khác(mỗi vấn đề gặp phải cộng thêm điểm) □ AIDS □ Phổi/tim suy kiệt □ Suy thận mạn □ Loét, vết thương □ Chấn thương □ > 65 tuổi hở E6.Điểm PG-SGA B: D11 Nhu cầu chuyển hóa: ( 0,1,2,3 điểm cho mức độ tương ứng) Stress Không (0) Thỉnh thoảng(1) Thường xuyên(2) Luôn (3) Sốt □ Không □ 37.3oC□ 38.4oC-38.8oC □ ≥ 38.8oC 38.3oC Thời gian sốt □ Không □ < 72 tiếng □ 72 tiếng □ > 72 tiếng Corticosteroi □ Khơng □ Liều thấp □ Liều trung bình □ Liều cao ds (≈