BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HUYỀN NGHI£N CøU GIá TRị CủA SIÊU ÂM ĐàN HồI MÔ TRONG CHẩN ĐOáN CáC THể DƯớI TYP phÂN Tử UNG THƯ Vú Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thu Hương HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BI-RADS BN DTPT EI/B ER FLR HMMD LR MBH PR SAĐHM SE SR SWE UTV : Breast imaging report and data system : Bệnh nhân : Dưới typ phân tử : Elastography imaging size/B-mode size ratio : Thụ thể estrogens : Fat-to-lesion strain ratio : Hóa mơ miễn dịch : Length ratio : Mơ bệnh học : Thụ thể progesteron : Siêu âm đàn hồi mô : Strain elastography (Siêu âm đàn hồi mô mức biến dạng) : Strain ratio : Shear wave elastography (Siêu âm đàn hồi mơ sóng biến dạng) : Ung thư vú MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý tuyến vú 1.1.1 Giải phẫu 1.1.2 Sinh lý vú 1.2 Bệnh học ung thư vú 1.3 Siêu âm B-mode siêu âm đàn hồi mơ chẩn đốn tổn thương vú 1.3.1 Siêu âm mode - B tuyến vú .6 1.3.2 Siêu âm đàn hồi mô tuyến vú 1.4 Nghiên cứu SA B-mode SAĐHM tuyến vú giới Việt Nam 12 1.4.1 Nghiên cứu giới .12 1.4.2 Nghiên cứu Việt Nam .13 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .14 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 14 2.2 Đối tượng nghiên cứu 14 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 14 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 14 2.2.3 Cỡ mẫu 14 2.3 Phương pháp nghiên cứu 15 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .15 2.3.2 Vật liệu phương tiện nghiên cứu 15 2.3.3 Quy trình nghiên cứu 15 2.3.4 Thiết lập biến số nghiên cứu 16 2.3.5 Quản lý thơng tin, phân tích xử lý số liệu 17 2.3.6 Sai số cách khắc phục .19 2.3.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 19 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 Đặc điểm chung 20 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .20 3.1.2 Lý vào viện .20 3.1.3 Kết mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch 21 1.1.4 Phân loại hình ảnh siêu âm B-mode 21 1.1.5 Đặc điểm sự tuơng đồng kết siêu âm giữa hai bác sỹ cùng đánh giá độc lập một bệnh nhân 22 3.2 Giá trị chẩn đoán ung thư vú phương pháp siêu âm B-mode, siêu âm đàn hồi tuyến vú kết hợp hai phương pháp 22 3.3 Giá trị chẩn đoán typ phân tử ung thư vú siêu âm đàn hồi mơ 23 3.3.1 Sự ảnh hưởng kích thước tổn thương lên phiên giải kết SAĐHM 23 3.3.2 Siêu âm đàn hồi mô mức biến dạng 24 3.3.3 Siêu âm đàn hồi mô sóng biến dạng .25 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu .16 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 20 Bảng 3.2 Kết mô bệnh học tổn thương 21 Bảng 3.3 Phân độ BI-RADS siêu âm B-mode 21 Bảng 3.4 So sánh sự tương đồng giữa hai bác sĩ làm SAĐHM 22 Bảng 3.5 Phân loại BI-RADS siêu âm B-mode phối hợp với siêu âm SE SWE đối chiếu với kết mô bệnh học HMMD 22 Bảng 3.6 Giá trị cúa kích thước tổn thương tới phiên giải kết SAĐHM .23 Bảng 3.7 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính đợ xác kết SAĐHM ảnh hưởng kích thước tổn thương so sánh với kết mô bệnh học 23 Bảng 3.8 Phân loại điểm đàn hồi theo thang điểm Tsukuba DTPT 24 Bảng 3.9 Tỷ số FLR SAĐHM mức biến dạng nhóm UTV 24 Bảng3.10 Tỷ số EI/Bmode SAĐHM mức biến dạng nhóm UTV 24 Bảng 3.11 Độ cứng DTPT ung thư vú 25 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tư bệnh nhân Hình 1.2 Hướng cắt siêu âm Hình 1.3 Đối chiếu thang điểm màu siêu âm đàn hồi mơ Tsukuba .8 Hình 1.4 Minh hoạ SE: tỷ số căng giữa mô mỡ tổn thương Hình 1.5 Minh họa SE: Tỷ số chiều dài EI/B 10 Hình 1.6 Minh họa nguyên lý SE SWE 11 Hình 1.7 Minh họa cách đo độ cứng tổn thương 12 Hình 2.1 Minh họa biến số khác siêu âm SE SWE mối liên quan chúng với hệ thống phân loại BIRADS 17 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo GLOBOCAN năm 2018: tồn giới có khoảng triệu ca ung thư vú (UTV) mắc (chiếm khoảng 25% trường hợp mắc bệnh ung thư nữ giới) có 626,700 ca tử vong [1] Ở Việt Nam, theo số liệu Chương trình mục tiêu phòng chống ung thư: tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi năm 2013 khoảng 24.4/100.000 phụ nữ đến năm 2018 tăng lên tới 26.4/100.000 Ước tính trung bình năm tồn quốc có 15.000 chị em mắc UTV, 6.000 trường hợp tử vong, thường xuyên có 42.000 chị em mắc sống chung với bệnh Điều đặc biệt Việt Nam UTV có xu hướng gặp người trẻ nước ngày trẻ hóa Tuổi mắc UTV phụ nữ Việt Nam bắt đầu tăng từ độ tuổi 30-34 tăng nhanh đạt đỉnh cao 55-59 tuổi với tỷ lệ 135/100.000 dân Trong đó, người Châu Á có mật độ tuyến vú đặc người trẻ làm hạn chế khả chẩn đoán sớm mamography Do để chẩn đốn sớm xác UTV Việt Nam đặc biệt người trẻ vai trò siêu âm (SA) tuyến vú vơ cùng to lớn Chẩn đốn sớm xác UTV làm tăng tỷ lệ điều trị bệnh khỏi hoàn toàn, kéo dài thời gian sống nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân (BN) Siêu âm B-mode mợt phương pháp có giá trị cao để chẩn đốn UTV, áp dụng rợng rãi hợi Chẩn đốn hình ảnh Mỹ (American College of Radiology - ACR) đưa vào “Hệ thống dữ liệu báo cáo kết chẩn đốn hình ảnh tuyến vú” (Breast imaging report and data system, BI-RADS) [2] Việc phân loại theo BI-RADS giúp nhà điều trị định hướng hành đợng xử trí lâm sàng Tổn thương BI-RADS nhiều khả lành tính, khuyến cáo nên theo dõi ngắn hạn nhiên có khoảng ≤ 2% ác tính nên đơi khi khiến nhiều BN lo lắng đến viện nhiều lần Tổn thương BI-RADS 4a có nguy ác tính thấp (2 - 10%), nhiên sinh thiết kim hay chọc hút tế bào kim nhỏ khuyến cáo cho tất BN nhóm BI-RADS Trên SA B-mode, việc phân loại giữa BIRADS BIRADS 4a nhiều không dễ dàng những tổn thương dạng khối có tăng sáng phía sau bờ khơng có thành phần góc cạnh những trường hợp nhân xơ khơng điển hình, đặc biệt những tổn thương nhỏ Do vậy, có mợt tỷ lệ BN phải làm thủ thuật chẩn đoán xâm lấn khơng cần thiết Để nâng cao đợ xác chẩn đốn, siêu âm đàn hồi mơ (SAĐHM) giới thiệu (Ophir cộng sự) [3] Đây kỹ thuật không xâm lấn dùng để đánh giá độ cứng mô Mô ung thư thường cứng nhu mô tuyến vú bình thường, người ta tin rằng, điều thấy từ giai đoạn sớm UTV Các nghiên cứu giới rằng: SAĐHM kết hợp với phương tiện chẩn đoán khác (SA B-mode, XQ tuyến vú) làm tăng giảm độ BI-RADS tùy thuộc vào điểm đàn hồi tổn thương hạn chế những thủ thuật chẩn đốn xâm lấn khơng cần thiết cho BN, đồng thời điểm sinh thiết phù hợp Không vậy, nghiên cứu gần giới rằng: thể typ phân tử (DTPT) khác UTV có đợ cứng khác Việc phân định DTPT có ý nghĩa quan trọng tiên lượng điều trị bệnh, DTPT khác có protocol điều trị, mức đợ ác tính khả tái phát khác UTV có thụ thể nợi tiết đáp ứng tốt với hóa trị, đáp ứng với điều trị hormone, hay UTV thể HER dương tính điều trị đích, từ giúp nâng cao hiệu điều trị giảm tỷ lệ tái phát, tử vong Như SAĐHM phương pháp thăm khám không xâm lấn cung cấp thêm thông tin ban đầu cho bác sĩ lâm sàng DTPT tổn thương UTV góp phần tiên lượng điều trị bệnh Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu có một số yếu tố ảnh hưởng tới phiên giải kết SAĐHM, ví dụ kinh nghiệm người làm, loại đàn hồi mơ sử dụng, kích thước khối u … Ở Việt nam, SAĐHM sử dụng, nhiên chưa có sự thống giữa trung tâm, kinh nghiệm bác sỹ siêu âm có sử dụng SAĐHM chưa đồng đều, việc đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến kết sự so sánh giữa những người làm khác giữa lần làm khác chưa lưu ý tới Do việc sử dụng SAĐHM chưa mang lại hiệu cao dẫn đến phương pháp chưa quan tâm áp dụng chuẩn rộng rãi Tại Việt Nam, chưa ghi nhận có đề tài nghiên cứu vấn đề Vì chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu giá trị siêu âm đàn hồi mơ chẩn đốn thể typ phân tử ung thư vú” để bước đầu làm rõ tính ứng dụng lâm sàng SAĐHM phân loại thể DTPT UTV, với mục tiêu: Đánh giá giá trị chẩn đoán ung thư vú siêu âm đàn hồi tuyến vú nén sóng biến dạng yếu tố ảnh hưởng đến phiên giải kết Đánh giá giá trị chẩn đoán thể typ phân tử ung thư vú siêu âm đàn hồi tuyến vú nén sóng biến dạng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý tuyến vú 1.1.1 Giải phẫu Ở phụ nữ trưởng thành, vú nằm giữa xương sườn 2-6 theo trục ngang giữa bờ xương ức với đường nách trước theo trục dọc Hình dạng kích thước vú thay đổi giữa cá thể, mang thai cho bú Tồn bợ vú bao cân ngực nông, cân liên tục với cân nông Camper bụng Mặt vú nằm cân ngực sâu, cân che phủ phần lớn ngực trước Hai lớp cân nối với tổ chức xơ (dây chằng Cooper), phương tiện nâng đỡ tự nhiên cho vú Núm vú thường nằm khoang liên sườn 4, giao với đường 1/3 ngồi xương đòn, nơi đổ khoảng 5-10 ống dẫn sữa 1.1.2 Sinh lý vú Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy tác dụng Estrogen Progesteron, hai hormone kích thích phát triển tuyến vú chịu sự điều hòa FSH LH Vú phát triển bình thường kết sự cân đối hai hormone ER PR thể Estrogen làm tăng sinh ống tuyến sữa, phát triển tăng cường phân bào nang sữa, tăng sự phân bào, tăng thẩm thấu qua thành mạch mô liên kết Progesteron làm thay đổi biểu mơ vú pha hồng thể chu kỳ rụng trứng Các ống tuyến vú giãn ra, tế bào biểu mơ nang biệt hóa thành tế bào chế tiết Ngồi ra, tuyến vú 20  Sử dụng Test Inter- or intra-observer variability intraclass correlation (ICC) để đánh giá sự khác biệt giữa lần đo độc lập hai bác sỹ:  ICC< 0.5: độ tin cậy đo lường thấp  ICC: 0.5- 0.75: độ tin cậy trung bình  ICC: 0.75- 0.9: đợ tin cậy tốt 2.3.6 Sai số cách khắc phục - Sai số chọn mẫu: Khắc phục cách thống định nghĩa nghiên cứu, chọn bệnh nhân tiêu chuẩn - Sai số thu thập thông tin: Các phiếu chưa điền đủ thông tin loại khỏi nghiên cứu, trình nhập số liệu vào máy thực hai lần kiểm tra đối chiếu phiếu 2.3.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu với thiết kế mô tả cắt ngang mợt loạt bệnh nhân làm SAĐHM Q trình tiến hành nghiên cứu không làm thay đổi điều quy trình chẩn đốn điều trị Trung tâm Điện quang khoa lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai - Tất những thông tin riêng bệnh tật bệnh nhân hồ sơ bệnh án hoàn toàn bảo mật sử dụng cho mục đích nghiên cứu 21 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 70 70 ng UTV Không UTV Tổng 3.1.2 Lý vào viện 10 UTV Không UTV Sờ thấy khối Phát tình cờ Tổ Khác Biểu đồ 3.1 Lý vào viện BN nhóm UTV khơng UTV 22 3.1.3 Kết mơ bệnh học hóa mô miễn dịch Bảng 3.2 Kết mô bệnh học tổn thương Kết mô bệnh học Số lượng Tổng UTV Lumina A Không UTV Lumina B TN Tổng HER + Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ typ phân tử nhóm UTV 1.1.4 Phân loại hình ảnh siêu âm B-mode Bảng 3.3 Phân độ BI-RADS siêu âm B-mode Số lượng Tỷ lệ % BI-RADS 4a 4b Tổng 4c 23 1.1.5 Đặc điểm sự tuơng đồng kết siêu âm hai bác sỹ cùng đánh giá độc lập bệnh nhân Bảng 3.4 So sánh sự tương đồng hai bác sĩ làm SAĐHM Dấu hiệu Thang điểm Tsukuba FLR EI/B Đọ cứng (Kpa) Bác sỹ Bác sỹ ICC 3.2 Giá trị chẩn đoán ung thư vú phương pháp siêu âm Bmode, siêu âm đàn hồi tuyến vú kết hợp hai phương pháp Bảng 3.5 Phân loại BI-RADS siêu âm B-mode phối hợp với siêu âm SE hoặc SWE đối chiếu với kết mô bệnh học HMMD UTV Siêu âm B-mode Siêu âm B-mode phối hợp với SE BI-RADS BI-RADS 4, BI-RADS BI-RADS 4, Siêu âm B-mode BI-RADS phối hợp với SWE BI-RADS 4,5 Siêu âm B-mode BI-RADS phối hợp với SE SWE BI-RADS 4,5 Khơng UTV Tổng 24 3.3 Giá trị chẩn đốn typ phân tử ung thư vú siêu âm đàn hồi mơ 3.3.1 Sự ảnh hưởng kích thước tổn thương lên phiên giải kết SAĐHM Bảng 3.6 Giá trị cúa kích thước tổn thương tới phiên giải kết SAĐHM < Elastography c m Đ UTV ộ Không c UTV P ứ n g tổ n th n g T UTV h Không a UTV P n g Kích thước tổn thương > 3 c c c m m m T ổ n g P 25 ể m T s u F UTV Không L UTV P UTV Không R E I/ UTV P B Bảng 3.7 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính độ xác kết SAĐHM ảnh hưởng kích thước tổn thương so sánh với kết mô bệnh học So sánh với mô Se Sp bệnh (%) (%) PP NP Ac V V c (%) (%) (%) học 3cm 3.3.2 Siêu âm đàn hồi mô mức biến dạng 3.3.2.1 Thang điểm đàn hồi Tsukuba Bảng 3.8 Phân loại điểm đàn hồi theo thang điểm Tsukuba DTPT 26 DTPT BGR Thang điểm đàn hồi Tsukuba P TN LA LB HER + Tổng 3.3.2.2 Tỷ số căng (SR- FLR) Bảng 3.9 Tỷ số FLR SAĐHM mức biến dạng nhóm UTV LA FLR LB TN HER+ P >4,5 2,4 – 4,5 1 FLR 4,5 2,4 – 4,5 2d EI/B