BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VĂN THÌNH NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐỐN CỦA CÁC VI VƠI HĨA NGHI NGỜ ÁC TÍNH TRÊN X QUANG TUYẾN VÚ ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI-2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VĂN THÌNH NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐỐN CỦA CÁC VI VƠI HĨA NGHI NGỜ ÁC TÍNH TRÊN X QUANG TUYẾN VÚ Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: 8720111 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN THU HƯƠNG HÀ NỘI-2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 Sơ lược giải phẫu cấu trúc tuyến vú phụ nữ trưởng thành 1.1.1 Giải phẫu: 1.1.3 Cấu tạo .4 1.2 Chụp Xquang tuyến vú 1.2.1 Các tư chụp .6 1.2.2 Giải phẫu Xquang tuyến vú 1.2.3 Các vi vơi hóa nghi ngờ ác tính Xquang tuyến vú 1.3 Các phương pháp can thiệp hình ảnh lấy mẫu vi vơi hóa đánh giá giải phẫu bệnh: 13 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .15 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .15 2.2 Đối tượng nghiên cứu 15 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 15 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15 2.2.3 Cỡ mẫu 15 2.3 Phương pháp nghiên cứu .16 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .16 2.3.2 Vật liệu phương tiện nghiên cứu 16 2.3.3 Thiết lập biến số nghiên cứu 16 2.3.4 Qui trình nghiên cứu .17 2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu 19 2.3.6 Phân tích xử lý số liệu 20 2.2.7 Sai số cách khắc phục .20 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 20 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1 Thơng tin chung nhóm nghiên cứu .22 3.1.1 Đặc điểm tuổi 22 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân 22 3.1.3 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tiền sử 22 3.2 Đặc điểm hình ảnh X quang 23 3.3 Đặc điểm mức độ tương đồng hai bác sĩ đọc X quang đánh giá độc lập bệnh nhân 25 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .26 4.1 Đặc điểm chung 26 4.1.1 Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu 26 4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng .26 4.2 Đặc điểm hình ảnh vi vơi hóa x quang tuyến vú .26 4.2.1 Đặc điểm .26 4.2.2 Đặc điểm vị trí 26 4.2.3 Đặc điểm hình thái 26 4.2.4 Đặc điểm phân bố 26 4.3 Độ nhạy độ đặc hiệu… 26 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 27 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .27 TÀI LIỆU THAM KHẢO CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACS : American cancer society (Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) BIRADS : Breast Imaging Reporting and Data System (Hệ thống liệu báo cáo kết chẩn đốn hình ảnh tuyến vú) CIS : Carcinoma in situ (ung thư biểu mô chỗ) DCIS : Ductal carcinoma in situ (ung thư biểu mô ống chỗ) FDA : Food and Drug Administration (Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ) LCIS : Lobular carcinoma in situ (ung thư biểu mô tiểu thùy chỗ) UTV : Ung thư vú DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ nghi ngờ ác tính BIRADS 12 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .22 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng 22 Bảng 3.3 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tiền sử 22 Bảng 3.4 Đăc điểm hình thái vi vơi hóa 23 Bảng 3.5 Phân bố vi vơi hóa 23 Bảng 3.6 Phân loại BIRADS tổn thương nghiên cứu 23 Bảng 3.7 Độ nhạy độ đặc hiệu vi vơi hóa Vơ định hình 24 Bảng 3.8 Độ nhạy độ đặc hiệu vi vơi hóa thơ khơng 24 Bảng 3.9 Độ nhạy độ đặc hiệu vi vôi hóa đa hình thái kích thước nhỏ 24 Bảng 3.10 Độ nhạy độ đặc hiệu vi vơi hóa dải mảnh dải mảnh phân nhánh 25 Bảng 3.11 Mức tương đồng hai bác sĩ đọc Xquang 25 Bảng 3.12 Tổng kết độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV 25 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú Hình 1.2 Hệ thống ống tuyến- đơn vị tiểu thùy ống tận Hình 1.3 Giải phẫu Xquang tuyến vú Hình 1.4 Phân loại mật độ mô tuyến vú X quang .9 Hình 1.5 Hình ảnh vi vơi hóa vơ định hình 10 Hình 1.6 Vi vơi hóa thơ khơng đồng 10 Hình 1.7 Vi vơi hóa đa hình thái,nhỏ .10 Hình 1.8 Vi vơi hóa dải mảnh vi vơi hóa rải mảnh phân nhánh 11 Hình 1.9: Sự phân bố vi vơi hóa từ trái qua phải:cụm, vùng, lan tỏa, thùy, đường thẳng .11 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú loại ung thư đứng hàng đầu nữ giới [1] UTV phổ biến nước phát triển phát triển Tại Mỹ, theo ước tính Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (American cancer society –ACS), năm 2019 có khoảng 268.600 trường hợp ung thư vú xâm lấn 62.930 trường hợp mắc ung thư biểu mô chỗ (CIS) chẩn đốn nữ giới Ngồi ra, khoảng 41.760 phụ nữ chết ung thư vú [2] Tại Việt Nam, theo số liệu chương trình mục tiêu phòng chống ung thư Quốc gia, năm 2010 UTV với tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi 29,9/100.000 dân, tỷ lệ mắc UTV TP Hồ Chí Minh 21/100.000 Hà Nội 39,4/100.000 dân, đứng đầu loại ung thư nữ tăng gần gấp đôi so với năm 2000 với số ca mắc 12,533, có 5339 ca tử vong [3] Việc phát sớm UTV lựa chọn phương pháp điều trị có vai trò quan trọng để điều trị khỏi giảm tỷ lệ tử vong nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Tỷ lệ sống sau năm đạt từ 97-100%[4], [5] Các trường hợp UTV giai đoạn sớm thường triệu chứng lâm sàng, việc sàng lọc UTV phương pháp chẩn đốn hình ảnh quan trọng Một biểu sớm ung thư vú lắng đọng hạt calci nhỏ ống tận ống gian tiểu thùy (vi vơi hóa) Có đến khoảng 40% trường hợp UTV có diện vi vơi hóa X quang tuyến vú phương tiện tốt giúp phát vi vơi hóa [6] Chụp Xquang vú phương pháp tổ chức FDA công nhận phương pháp sử dụng sàng lọc chẩn đoán sớm UTV giảm tỷ lệ tử vong triển khai rộng rãi [7] Đây phương pháp dùng tia X với mức lượng thấp (khoảng 30kVp) để ghi hình cấu trúc tuyến vú Xquang vú đóng vai trò quan trọng tầm soát UTV Từ năm 1985, Thụy Sỹ tiến hành thử nghiệm lâm sàng có đối chứng thấy chụp Xquang vú làm giảm 30% tỷ lệ tử vong bệnh nhân UTV [8] Đến năm 2006, Mỹ, tỷ lệ tử vong giảm 61.5% phụ nữ sử dụng Xquang vú từ năm 40 tuổi, đồng thời tỷ lệ phát sớm UTV chỗ tăng lên 21% so với 3% năm 1980 [9] Vì Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ đề xuất nên chụp Xquang vú 1-2 năm cho phụ nữ 40 tuổi Ung thư biểu mô ống tuyến chỗ (Ductal carcinoma in situ -DCIS ) dạng sớm UTV Trong DCIS tế bào nhân lên phát triển lòng ống tận ống gian tiểu thùy Vì DCIS khơng phát triển vượt màng đáy ung thư thể chỗ DCIS thường phát chụp X quang vú Do sàng lọc tăng với X quang vú nên việc phát DCIS tăng năm gần hầu hết phụ nữ chẩn đoán DCIS giúp điều trị hiệu qủa phẫu thuật bảo tồn xạ trị [9] Nếu phát UTV giai đoạn DCIS điều trị tỉ lệ sống sau năm đạt 100% [5] CóTheo ACR có khoảng 85-95 % trường hợptrên 80% DCIS có vi vơi hóa chụp Xquang tuyến vú sàng lọc [10],, vi vơi hóa dấu hiệu để sàng lọc phát sớm UTV Vi vơi hóa nghiên cứu nhiều nước phát triển Mỹ , Nhật, Singapore, … vi vơi hóa có nhiều loại phân loại hệ thống BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) Hiệp hội điện quang Bắc Mỹ (ACR) phân tổn thương nghi ngờ từ BIRADS 4a; 4b; 4c; Tuy nhiên việc phân loại chưa thống trung tâm khác giới, đặc biệt phân loại BIRADS 4a, 4b 4c Các loại vi vơi hóa với hình thái phân bố khác xuất UTV với tỷ lệ khác Đồng thời, nghiên cứu vi vơi hóa đa phần thực nước phát triển, độ nhạy độ đặc hiệu dấu hiệu vi vơi hóa nghi ngờ ác tính Xquang vú khác quần thể có khác biệt tính chủng tộc, cấu trúc mật độ nhu mơ tuyến vú quần thể nghiên cứu Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu hình ảnh vi vơi hóa nghi ngờ ác tính Xquang vú bệnh lý UTV Do chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị chẩn đốn vi vơi hóa nghi ngờ ác tính X quang tuyến vú” để có số liệu khoa học cụ thể trung tâm, bước đầu thống kê đưa gợi ý hình ảnh vi vơi hóa nghi ngờ ác tính từ tỷ lệ thấp tới tỷ lệ cao quần thể người Việt Nam Đề tài có hai mục tiêu: (1) Mô tả đặc điểm Xquang siêu âm vi vơi hóa nghi ngờ ác tính (2) Đánh giá giá trị chẩn đốn vi vơi hóa nghi ngờ ác tính Xquang vú 19 Hình, hình thái Phânphân bố vi vơi hóa Phân loại BIRADS vi vơi hóa: BIRADS 4a, 4b,4c, Kết giải phẫu bệnh: lành tính, ác tính Biến chứng sau làm thủ thuật, biến chứng sau theo dõi 2.3.4 Qui trình nghiên cứu Sơ đồ nghiên cứu: X quang vú thấy vi vơi hóa nghi ngờ ác tính Bác sĩ 1: đọc Bác sĩ 2: đọc Phân loại BIRADS 4a, 4b,4c,5 Khơng có vi vơi hóa Siêu âm kiểm tra vi vơi hóa Sinh thiết HD X quang Có vi vơi hóa Sinh thiết HD siêu âm Gửi giải phẫu bệnh 20 Chuẩn bị bệnh nhân: Sau có kết chụp Xquang tuyến vú nằm tiêu chuẩn lựa chọn + Bệnh nhân làm xét nghiệm công thức máu, đông máu bản, HIV,HbsAg giải thích cẩn thận mục đích, cách thức tiến hành thủ thuật thời điểm theo dõi + Tiến hành thủ thuật sinh thiết hướng dẫn siêu âm Xquang khơng có chống định.Các chống định sinh thiết gồm:  Người bệnh có bệnh nặng tồn thân: suy tim, suy thận, suy hơ hấp  Người bệnh có rối loạn đơng máu  Người bệnh dị ứng với thuốc gây tê  Người bệnh có viêm nhiễm nơng chỗ  Người bệnh q lo lắng không hợp tác  Riêng với sinh thiết Xquang: Vú mỏng, không đủ dày ép, kim có khả xun qua phía đối diện Giải thích, hướng dẫn cụ thể để bệnh nhân hợp tác trình làm thủ thuật 1.Lựa chọn đường vào - Đối với sinh thiết hướng dẫn siêu âm: Đặt đầu dò tìm vị trí chọc kim thuận lợi nhất: khối u nằm kênh tần (đường dẫn), đường sinh thiết ngắn song song với thành ngực - Đối với sinh thiết hướng dẫn X quang: Chụp ép khu trú vị trí tổn thương theo hướng thẳng, tổn thương nằm lỗ khay ép Sau mô vú ép chặt tư chọn, tiến hành chụp Xquang vú hai tư chếch bóng -15o +15o Sau bác sỹ xác định vị trí tổn thương tương ứng hai tư chếch, định vị 3D tính tốn toạ độ tổn thương bao gồm thông số x, y, z không gian chiều Các thông số gửi 21 đến định vị giá đỡ kim sinh thiết để di chuyển kim đến vị trí cần sinh thiết Đối với sinh thiết hướng dẫn X quang: chụp định vị vị trí khối u - Kỹ thuật viên, y tá (điều dưỡng) sát khuẩn vị trí chọc kim: cồn betadin lần - Gây tê chỗ: lidocain -2%, từ - 10 ml: gây tê đường chọc kim gây tê da, tổn thương gần núm vú gần gây tê nhiều Tiếp cận tổn thương - Rạch vết nhỏ da lưỡi dao phẫu thuật: khoảng - 5mm - Chọc kim dẫn đường qua vị trí rạch da, hướng dẫn siêu âm vào sát đến rìa vị trí tổn thương (khối u), tiến hành sinh thiết cắt vào khối u (lấy mẫu bệnh phẩm theo hướng khác ) Kết thúc thủ thuật - Rút súng sinh thiết - Siêu âm kiểm tra lại chảy máu hay không, sát khuẩn băng lại vị trí chọc - Cố định bệnh phẩm formol bơm bệnh phẩm lên lam kính để xét nghiệm tế bào học - Dặn người bệnh nằm giường giờ, theo dõi mạch, huyết áp, dặn người bệnh giữ vệ sinh vị trí sinh thiết, thay băng hàng ngày Kiểm tra bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh Chụp lại bệnh phẩm Xquang vú phóng đại Nếu có mảnh bệnh phẩm có vi vơi hóa có mảnh khơng có vi vơi hóa chia làm hai loại Calci (+) Calci (-) Cố định bệnh phẩm formol gửi Giải phẫu bệnh Nếu mảnh bệnh phẩm khơng có vi vơi hóa cần phải sinh thiết lại Nhận định kết - Đánh giá mẫu bệnh phẩm: bệnh phẩm phải lấy 43 mẫu (kim 7-9G) 12 mẫu ( kim 10-12G),, mẫu bệnh phẩm tốt 22 mẫu bệnh phẩm liên tục, không mủn nát, thả vào formon chìm Lam kính có bệnh phẩm dàn tế bào - Đánh giá kết tương thích GPB CĐHA sau sinh thiết: tương thích: kết chấp nhận để người bệnh tiếp tục điều trị; khơng tương thích phải sinh thiết lại tiến hành phẫu thuật để đánh giá lại kết 2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu - Các số nghiên cứu thu thập theo biểu mẫu thiết kế sẵn qua mẫu bệnh án nghiên cứu, qua mạng PACs, thu thập nhập số liệu exel - Đọc phim Xquang tiến hành độc lập hai bác sỹ có kinh nghiệm làm việc Xquang vú siêu âm vú > năm, bác sỹ làm thủ thuật bác sỹ có chứng hành nghề chẩn đốn hình ảnh - Hình ảnh Xquang siêu âm lưu hệ thống máy tính lưu trữ hình ảnh Trung tâm Điện quangTTĐQ máy tính cá nhân người tham gia nghiên cứu tránh liệu 2.3.6 Phân tích xử lý số liệu Các số liệu phân tích theo phương pháp thống kê sinh y học: - Nhập số liệu phân tích số liệu: tất số liệu làm trước nhập phân tích phần mềm SPSS 20.0 - Các thuật toán thống kê sử dụng luận văn này: + Sử dụng Test thống kê: Biến định tính:Kiểm định bình phương kiểm định Fisher Biến định lượng: kiểm định T-test phi tham số Mann-Whitney Kiểm tra tương quan hai biến: Kiểm định Pearson Kiểm đinh Spearman + Sử dụng Test Inter- or intra-observer variability intraclass correlation (ICC) để đánh giá độ tin cậy phương pháp.sự khác biệt lần đo độc lập 23 hai bác sỹ:  ICC< 0.5: độ tin cậy đo lường thấp  ICC: 0.5- 0.75: độ tin cậy trung bình  ICC: 0.75- 0.9: độ tin cậy tốt 2.2.7 Sai số cách khắc phục - Sai số thu thập thơng tin, bệnh nhân vào viện tình trạng khả cung cấp thông tin bị hạn chế, khắc phục hỏi người nhà chăm sóc bệnh nhân - Chọn mẫu bệnh nhân tiêu chuẩn - Mẫu hồ sơ bệnh án nghiên cứu thống dễ hiểu, dễ sử dụng - Lưu trữ hình ảnh cẩn thận tránh 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu - Mọi thông tin riêng bệnh tật bệnh nhân hồ sơ bệnh án hoàn toàn bảo mật sử dụng cho mục đích nghiên cứu - Các bệnh nhân có quyền nghe giải thích nguy lợi ích q trình sinh thiết - Nghiên cứu thực tinh thần tự nguyện bệnh nhân - Mỗi bệnh nhân gắn cho mã số riêng để đảm bảo tính xác tính bảo mật thơng tin - Lợi ích đề tài: số liệu rút từ kết nghiên cứu góp phần cải thiện chun mơn chẩn đốn vi vơi hóa bước đầu đưa khuyến cáo độ nhạy độ đặc hiệu loại vi vơi hóa nghi ngờ ác tính quần thể người Việt Nam 24 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin chung nhóm nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm tuổi Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Nhóm tuổi Số lượng(n) Tỉ lệ (%)