BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN ANH DNG ĐáNH GIá KếT QUả THAY KHớP HáNG TOàN PHầN KHÔNG XI MĂNG BệNH NHÂN LOãNG XƯƠNG LUN VN THC S Y HỌC HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ANH DŨNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THAY KHỚP HÁNG TỒN PHẦN KHƠNG XI MĂNG Ở BỆNH NHÂN LỖNG XƯƠNG Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Đào Xn Thành TS Nguyễn Đình Hòa HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập nghiên cứu để hồn thành luận văn này, tơi xin bày tỏ biết biết ơn chân thành sâu sắc tới: - Khoa CTCH CS, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ mơn Nội Trường Đại học Y Hà Nội Với tất tình cảm tơn kính trọng mình, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TS Đào Xuân Thành, TS Nguyễn Đình Hòa người thầy trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Trên tất cả, thầy dạy phương pháp nghiên cứu khoa học chun mơn, tài sản q tơi có được, giúp ích cho tơi chặng đường Tôi xin cảm ơn anh chị, em học Nội trú giúp đỡ tơi q trình làm đề tài Và xin cảm ơn bệnh nhân ủng hộ tham gia nhiệt tình nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin dành hết tình cảm cho bố mẹ gia đình, người ln dành cho tơi tất tình cảm, cổ vũ động viên tơi, ln đứng sau thành công sống đường khoa học Tác giả luận văn LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Anh Dũng, Lớp bác sĩ nội trú khóa 40, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Đào Xuân Thành TS Nguyễn Đình Hòa Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Tác giả Nguyễn Anh Dũng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CI : Cortical index (Chỉ số vỏ xương) CTCH : Chấn thương chỉnh hình DEXA : Dual Xray Absorbtion (Đo hấp thu tia X kép) KHNT : Khớp háng nhân tạo KHTP : Thay khớp háng toàn phần MĐX : Mật độ xương TAL : Transverse acetabular Ligament (dây chằng ngang ổ cối) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỒNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật thay khớp háng 1.2 Giải phẫu ứng dụng khớp háng thay khớp 1.3 Sinh bệnh học khớp háng .10 1.4 Khái niệm loãng xương .11 1.4.1 Định nghĩa loãng xương 11 1.4.2 Cơ chế loãng xương nguyên phát .12 1.5 KHNT toàn phần 14 1.5.1 Liên quan chuôi khớp xương đùi 14 1.5.2 Độ vững học chuôi khớp không xi măng 15 1.5.3 Đặc điểm ổ cối không xi măng 16 1.5.4 Diễn biến MĐX quanh khớp nhân tạo .17 1.6 Chỉ định chống định thay KHTP 19 1.6.1 Chỉ định phẫu thuật 19 1.6.2 Chống định 20 1.7 Các biến chứng phẫu thuật THAY KHTP 20 1.7.1 Biến chứng mổ 20 1.7.2 Biến chứng sớm sau mổ 21 1.7.3 Biến chứng xa sau mổ 22 1.7.4 Theo dõi sau phẫu thuật 24 1.8 Đánh giá thay đổi MĐX 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 Đối tượng nghiên cứu .26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 27 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27 2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 27 2.4 Kĩ thuật 33 2.5 Phân tích xử lý số liệu .35 2.6 Vấn đề đạo đức y học nghiên cứu 35 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung 36 3.1.1 Phân bố theo tuổi 36 3.1.2 Phân bố theo giới tính .Error! Bookmark not defined 3.1.3 Liên quan bệnh loãng xương tuổi Error! Bookmark not defined 3.1.4 Nguyên nhân loãng xương theo giới .Error! Bookmark not defined 3.1.5 Triệu chứng lâm sàng .Error! Bookmark not defined 3.1.6 Phân bố chuôi khớp Error! Bookmark not defined 3.2 Kết phẫu thuật 37 3.3 Tai biến biến chứng 42 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 42 3.4.1 Đánh giá Xquang thay đổi quanh KHNT 42 3.4.2 Thay đổi MĐX trung tâm Error! Bookmark not defined 3.4.3 Thay đổi MĐX quanh chuôi khớp 42 3.4.4 Thay đổi MĐX quanh ổ cối nhân tạo Error! Bookmark not defined 3.1.5 MĐX trung tâm thời điểm thay khớp Error! Bookmark not defined CHƯƠNG .3 DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN .ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại xương đùi theo Dorr LD 15 Bảng 1.2 Phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker 24 Bảng 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi 36 Bảng 3.2 Phân bố BN theo giới tính Error! Bookmark not defined Bảng 3.3 Phân bố số BN loãng xương theo tuổi Error! Bookmark not defined Bảng 3.4 Nguyên nhân loãng xương theo giới 37 Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng BN .Error! Bookmark not defined Bảng 3.6 Phân bố chuôi khớp .Error! Bookmark not defined Bảng 3.7 Kết phẫu thuật theo thang điểm Harris 40 Bảng 3.8 So sánh điểm Harris trước sau phẫu thuật 41 Bảng 3.9 Diễn biến mức độ đau theo đùi Error! Bookmark not defined DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hệ thống dây chằng phía trước phía sau khớp háng Hình 1.2 Viêm túi hoạt dịch sau THA Hình 1.3 Biến đổi giải phẫu thần kinh ngồi so với hình lê Hình 1.4 Mô mem lực khớp háng .11 Hình 1.5 Phân loại đầu xương đùi theo Dorr 15 Hình 1.6 Ổ cối press-fit đặt với số doa cỡ 17 Hình 1.7 Ổ cối press-fit sau 67 tháng có dấu hiệu lỏng 17 Hình 1.8 Thay đổi xương bề mặt quanh khớp nhân tạo 18 Hình 1.9 Hình ảnh phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker .24 Hình 2.1 Chụp Xquang khung chậu sau THA 29 Hình 2.2 Tư BN đo MĐX cột sống thắt lưng 30 Hình 2.3 Kết đo MĐX cột sống thắt lưng 30 Hình 2.4 Đo MĐX quanh chuôi khớp nhân tạo .30 Hình 2.5 MĐX phân vùng theo Gruen TA 30 Hình 2.6 Đo MĐX quanh ổ cối nhân tạo 31 Hình 2.7 Phân vùng MĐX quanh ổ cối nhân tạo .31 Hình 2.8 Tư BN đo MĐX đầu xương đùi .32 Hình 2.9 Kết đo MĐX đầu xương đùi .32 Hình 2.10 Tư BN đo MĐX cột sống thắt lưng 32 Hình 2.11 Kết đo MĐX cột sống thắt lưng 32 Hình 2.12 Tư đường rạch da sau bên 33 Hình 2.13 Doa ổ cối 34 53 thay khớp háng toàn phần Đặng Hoàng Anh 3.6% [53] Trật khớp háng sau mổ nguyên nhân đặt khớp sai vị trí đặc biệt ổ cối vận động chân thay khớp sai tư trình sinh hoạt Trong nghiên cứu tỉ lệ đạt ổi cối 89,7% (góc nghiêng dạng so với phương nằm ngang) Để đặt ổ cối dùng thước ra, trước mổ kê tư bệnh nhân tốt, hạn chế di lệch bàn bệnh nhân mổ Chúng không gặp trường hợp lỏng khớp sớm sau mổ Tuy nhiên số lượng bệnh nhân ít, có BN chúng tơi theo dõi đến năm thứ 8, thứ số lượng chưa nhiều nên cần theo dõi dài số lượng bệnh nhân nhiều 4.4 Kết cận lâm sàng 4.4.1 Hình ảnh XQ Có trường hợp lún chuôi cm tháng thứ sau mổ sau khơng tiến triển thêm, trường hợp có loại xương đùi Dorr B, MĐX cột sống -2,8 trước mổ Sau mổ tháng, BN khám lại với chụp XQ phát lún chuôi theo dõi vòng năm thấy chi khơng lún thêm, lại bình thường, Harris trước-sau mổ tương ứng 39-91 điểm Tiêu xương quanh khớp: gặp trường hợp tiêu xương kèm theo lún 0,7 cm quanh chuôi khớp nhân tạo xuất 12 tháng đầu sau mổ không tiến triển thêm tới tháng thứ 72 sau mổ, trường hợp có tiêu xương khơng có xoay chuôi kèm theo Hai BN khám lại đo mật độ xương loãng xương điều trị để đảm bảo ổn định sinh học quanh chuôi khớp 6,9% tiêu xương quanh calcar vào tháng thứ 12, mức độ tiêu nhỏ không ảnh hưởng đến độ chặt chuôi Engh CA cho tiêu xương quanh calcar chuôi không lệch chứng tỏ ổn định tốt [54] Mối hàn xương: có 46/58 trường hợp (79,3%) xuất mối hàn xương vài vùng 2/3 chuôi khớp quan sát xquang 12 tháng đầu sau mổ 54 4.4.2 Mật độ xương Mật độ xương trung tâm Mật độ xương trung tâm bệnh nhân đo thời điểm kiểm tra mật độ xương quanh khớp nhân tạo Mật độ xương trung tâm lấy cổ xương đùi bên đối diện cột sống Trong NC chúng tơi có 15 BN mổ bên, lại 28 BN nghiên cứu bên nhiều BN bên lại thay khớp thời gian theo dõi chưa đủ dài thời điểm mổ khơng đủ điều kiện lỗng xương Do chúng tơi lấy mật độ xương trung tâm cột sống bệnh nhân thời điểm theo dõi Sau mổ tháng đầu vận động bệnh nhân nhiều hạn chế nhiều nguyên nhân: Đau phần mềm quanh khớp, đau đùi hay đau đầu gối đứng, lên xuống cầu thang chân thay khớp phải chịu tải theo cách mới, số tư vận động bị cấm thời gian đầu gấp chân sát bụng, bắt chéo chân, ngồi xổm BN sợ trật khớp mà không dám vận động theo hướng dẫn Sau đến 12 tháng BN quen với cử động, động tác cấm làm triệu chứng đau giảm dần, khả vận động BN cải thiện đáng kể từ tăng MĐX trung tâm Sau 24 tháng MĐX tiếp tục tăng hoạt động lại khớp nhân tạo thục Mật độ xương quanh chuôi Trong nghiên cứu chúng tôi, MĐX quanh chuôi khớp giảm so với ngày sau mổ tới 6,9% tháng thứ 3, thứ Sau mật độ xương tăng lên nhẹ vào tháng thứ 12 tăng vào tháng thứ 24 mức chênh lệch so với ngày thứ 5,9 4,9%, mức thay đổi có ý nghĩa thống kê Tiếp tục theo dõi 29 BN đến tháng thứ 60 thấy MĐX tăng lên ổn định dần giảm 5,1% (sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê) so với ngày thứ sau mổ Từ tháng thứ 72 trở đi, MĐX tăng lên ổn định khơng có khác biệt so với ngày thứ sau mổ 55 Thơng thường mật độ xương sau mổ giảm sau mổ ổn định dần vòng 24 tháng đầu sau xương, vi gãy xương, thiếu máu nuôi dưỡng… doa ống tủy trước đặt chi Q trình liền xương diễn theo pha: pha viêm vô khuẩn khoảng tuần, pha tạo cal xương vài tuần đến vài tháng sau mổ, giải đoạn sửa chữa khoảng năm sau mổ Vanesmaa PK nghiên cứu MĐX quanh chuôi 22 bệnh nhân thấy mật độ xương giảm 12 tháng đầu, tăng nhẹ tháng thứ 24 không thay đổi sau tháng thứ 36 [55] Yuji Hirano Cs nghiên cưú 24 BN năm 2001 cho kết luận tượng tự Vanesmaa PK [56] NC thấy MĐX quannh chuôi khớp đến năm thứ sau mổ ổn định, lý BN lỗng xương doa ống tủy xương nhiều BN khơng lỗng xương, tốc độ mọc xương BN loãng xương chậm BN trình theo dõi điều trị thuốc loãng xương Quanh ổ cối Mật độ xương quanh ổ cối nghiên cứu giảm dần 12 tháng đầu sau mổ, mức độ giảm có ý nghĩa thống kê, đến tháng thứ 24 mật độ xương tăng trở lại Như ổ cối mật độ xương quanh khớp tuân theo quy luật liền xương sinh lý có lỗng xương Có lẽ mổ ổ cối xương loãng, có ổ tiêu xương khuyết xương chúng tơi tiến hành ghép xương tự thân băng cách doa ngược điều mà khơng thể làm với xương đùi Chính mật độ xương quanh ổ cối nhanh chóng ổn định quanh xương đùi sau mổ Laursen MB cộng dùng phương pháp DEXA nghiên cứu MĐX thay đổi quanh ổ cối 247 BN thấy MĐX giảm dần năm đầu sau ổn định không đổi từ năm thứ [57] 56 Nhưng đến tháng thứ 36 theo dõi 46 BN thấy MĐX quanh ổ cối lại giảm nhiều, giảm tới 4,7% so với ngày thứ sau mổ, mức độ giảm có ý nghĩa thống kê (p