BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀOTẠO BỘ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ VÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TÁI PHÁT BỆNH XƠ CỨNG RẢI RÁC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀOTẠO BỘ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ VÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TÁI PHÁT BỆNH XƠ CỨNG RẢI RÁC Chuyên ngành: Thần kinh Mã ngành : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học TS NGUYỄN VĂN TUẬN HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT XCRR : Xơ cứng rải rác CHT : Cộng hưởng từ DNT : Dịch não tủy MS : Multiple sclerosis CS : Cộng TLC : Trương lực T1WI : Hình ảnh thiên T1 Trên Cộng Hưởng Từ T2WI : Hình ảnh thiên T2 cộng hưởng từ PXGX : Phản xạ gân xương FLAIR : Hình ảnh T2 – flair CIS : Hội chứng phân lập lâm sàng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1.6 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 15 DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh xơ cứng rải rác (XCRR) bệnh viêm myelin hệ thần kinh trung ương, với nhiều ổ tổn thương xảy chủ yếu chất trắng não, tủy, dây thần kinh thị giác, gây nên triệu chứng thần kinh đa tổn thương, nhiều đợt, mạn tính Ngày nay, tiêu chuẩn chẩn đoán XCRR đưa chủ yếu dựa cộng hưởng từ để phát tổn thương rải rác theo thời gian không gian cách khách quan phương tiện chẩn đoán khác dịch tủy điện kích thích thị giác Viêm thị thần kinh xem dấu hiệu XCRR 50 % bệnh nhân có viêm thị thần kinh đơn tiến triển thành XCRR Viêm tủy cắt ngang khơng hồn tồn biểu XCRR với biểu triệu chứng lâm sàng ưu cảm giác kèm liệt vận động, tổn thương cột tủy dài đốt sống, khơng có bất thường não, tăng IgG dải đơn dòng Lâm sàng bệnh lan tỏa thay đổi; giải phẫu bệnh tổn thương myeline xuất tiếp nối, rải rác khơng theo trình tự giải phẫu chất trắng hệ thần kinh trung ương; triệu chứng học đa dạng Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn xơ cứng rải rác đời Trong tiêu chuẩn McDonald 2010 tiêu chuẩn có hướng dẫn chi tiết, cụ thể, giới công nhận ngày áp dụng rộng rãi thực hành lâm sàng Hội chứng lâm sàng riêng biệt (CIS: clinically isolated syndromes) thuật ngữ mô tả khởi phát lâm sàng bệnh xơ cứng rải rác (MS) Trong người chẩn đốn MS có tới 85% trải qua triệu chứng ban đầu công CIS với biểu tôn thương dây thần kinh thị giác,thân não tủy sống Các yếu tố dự báo đáng ý cho việc phát triển MS tổn thương MRI thầm lặng lâm sàng dải đơn dòng (oligoclonal) dịch não tủy, yếu tố nguy yếu không chắn bao gồm thiếu vitamin D, nhiễm virus Epstein, Barr, hút thuốc, gen HLA bất thường miễn dịch khác ( 1”) Bệnh xơ cứng rải rác có tuổi khởi phát bệnh sớm, đỉnh từ 20 – 40 tuổi, tỉ lệ gặp nữ nhiều nam Theo nghiên cứu dịch tễ xơ cứng rải rác gặp nhiều nước Đông Âu Khoảng thời gian từ xuất triệu chứng tới đợt tái phát tùy thuộc vào bệnh nhân Vậy đâu yếu tố ảnh hưởng tới thời gian tái phát bệnh nhân xơ cứng rải rác này? Tại Việt Nam cơng trình nghiên cứu vần đề chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ số yếu tố tiên lượng tái phát bệnh xơ cứng rải rác" với mục tiêu nghiên cứu sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ bệnh xơ cứng rải rác Đánh giá số yếu tố tiên lượng tái phát bệnh xơ cứng rải rác CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU BỆNH Tổn thương đặc trưng xơ cứng rải rác mảng myelin chủ yếu chất trắng chất xám hệ thần kinh trung ương đại não, tiểu não, thân não, tủy sống, dây thần kinh thị giác Tổn thương hình thành myelin, viêm tăng sinh thần kinh đệm, sợi trục mức độ khác Tuy nhiên có phân ly myelinsợi trục myelin thường quan sát thấy nhiều sợi truc [8] Ở tổn thương cấp tính thường có tượng myelin, chấn thương đứt đoạn sợi trục kèm theo thâm nhiễm tế bào viêm lympho T, lympho B, mono quanh mạch máu tổ chức chất trắng rìa tổn thương Đại thực bào tập trung chủ yếu trung tâm tổn thương, chứa mảnh vụn myelin [9] Ở tổn thương mạn tính tế bào viêm thâm nhiễm ít, chủ yếu rìa tổn thương Sợi trục tiếp tục bị tổn thương chậm, nhiên có xuất tế bào miễn dịch giúp bảo vệ sửa chữa sợi trục Đồng thời có tái myelin hóa phần tăng sinh mơ đệm, biến đổi xơ hóa Tất nhiên sửa chữa tái myelin hóa khơng hồn tồn, để lại sợi trục trần có khả thối hóa nhạy cảm với chất gây độc thần kinh Sự chết theo chương trình tế bào thần kinh ghi nhận Tất tạo nên cục diện giảm mật độ sợi trục cách đáng kể mảng tổn thương mạn tính xơ cứng rải rác [8] 45 PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN MCDONALD 2010 Bệnh nhân chẩn đốn xơ cứng rải rác có tiêu chuẩn sau: - Có đợt lâm sàng có tổn thương lâm sàng khách quan - Có đợt lâm sàng có tổn thương lâm sàng có tính chất rải rác khơng gian cộng hưởng từ (có tổn thương vị trí: cạnh não thất, vỏ, lều tủy sống); chờ đợt lâm sàng vị trí khác vị trí ban đầu - Có đợt lâm sàng có tổn thương lâm sàng có tính chất rải rác theo thời gian cộng hưởng từ (đồng thời có tổn thương tăng tín hiệu sau tiêm đối quang không biểu triệu chứng lâm sàng tổn thương khơng tăng tín hiệu thời gian nào; có tổn thương T2WI tổn thương tăng tín hiệu sau tiêm thuốc đối quang lần chụp cộng hưởng từ tiếp theo); chờ đợt lâm sàng vị trí khác vị trí ban đầu - Có đợt lâm sàng tổn thương lâm sàng có tính chất rải rác theo không gian thời gian cộng hưởng từ: + Có tổn thương vị trí: cạnh não thất, vỏ, lều, tủy sống; chờ đợt lâm sàng vị trí khác vị trí ban đầu + Đồng thời có tổn thương tăng tín hiệu sau tiêm đối quang khơng biểu triệu chứng lâm sàng tổn thương khơng tăng tín hiệu thời gian nào; có tổn thương T2WI tổn thương tăng tín hiệu sau tiêm thuốc đối quang lần chụp cộng hưởng từ tiếp theo; chờ đợt lâm sàng vị trí khác vị trí ban đầu - Tiến triển thần kinh âm ỉ gợi ý xơ cứng rải rác + Bệnh tiến triển năm có tiêu chuẩn sau + Não: chứng rải rác không gian dựa có tổn thương 46 T2WI khu vực đặc trưng xơ cứng rải rác (cạnh não thất, vỏ, lều) + Tủy sống: có chứng rải rác khơng gian với tổn thương tủy sống + Dương tính dịch não tủy (bằng chứng dải đơn dòng tăng số IgG) THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TÀN TẬT Ở BỆNH NHÂN XƠ CỨNG RẢI RÁC I Chấm điểm trạng thái chức Chức bó tháp 0= Bình thường 1= Có dấu hiệu bất thường khơng có giảm lực 2= Giảm lực 3= Yếu hai chân tay hay yếu nửa người nhẹ hay vừa, hay yếu chi nặng 4= Yếu hai chân tay hay yếu nửa người rõ, yếu tứ chi vừa, hay liệt chi 5= Liệt hai chân hay liệt nửa người, hay yếu tứ chi rõ 6= Liệt tứ chi 7= Không rõ Chức tiểu não 0= Bình thường 1= Có dấu hiệu bất thường khơng có giảm lực 2= Rối loạn điều phối nhẹ 3= Rối loạn điều phối vừa thân hay chi 4= Rối loạn điều phối nặng tất chi 5= Không thể thực phối hợp động tác rối loạn điều phối 6= Không rõ Chức thân não 0= Bình thường 1= Chỉ có dấu chứng 2= Rung giật nhãn cầu hay có giảm chức khác nhẹ 3= Rung giật nhã cầu nặng, liệt đưa mắt rõ hay rối loạn chức dây thần kinh sọ não khác mức độ vừa 4= Nói khó rõ hay rối loạn chức khác rõ 47 5= Không thể nuốt hay nói 6= Khơng rõ Chức cảm giác 0= Bình thường 1= Chỉ có giảm cảm giác rung hay cảm giác nhận biết chữ viết 2= Giảm nhẹ cảm giác sờ hay đau, giảm vừa cảm giác tư thế, cảm giác rung hay phân biệt chữ viết 3= Giảm nhạy cảm khơng hồn tồn 4= Mất cảm giác đau hay cảm giác nhận biết không gian Mất cảm giác đau hay nhận biết nửa người 5= Mất cảm giác đau không nhận biết phần thể cổ 6= Không rõ Chức bàng quang trực tràng 0= Bình thường 1= Mót tiểu, bí tiểu nhẹ 2= Mót tiểu, bí tiểu mức độ vừa, tiểu khơng thể kìm 3= Tiểu khơng kìm thường xuyên 4= Đặt ống thông gần liên tục, cảm giác bàng quang ngun vẹn, bí tiểu nặng khơng kìm 5= Mất cảm giác giảm lực kiểm soát chức bàng quang trực tràng 6= Không rõ Chức thị giác 0= Bình thường 1= Ám điểm, thị lực 20/30 2= Bên có ám điểm, thị lực tối đa 20/30 đến 20/59 3= Bên có ám điểm rộng, hay thu hẹp thị trường vừa, thị lực tối đa 20/60 đến 4= Bên giảm thị trường rõ thị lực tối đa từ 20/100 đến 20/200 Độ thêm: thị lực tối đa bên nhìn rõ không 20/ 60 5= Bên thị lực tối đa thấp 20/200 Độ thêm: thị lực tối đa bên nhìn rõ khơng q 20/ 60 6= Thị lực mắt nhìn rõ khơng q 20/60 7= Khơng rõ Chức trí tuệ 48 0= Bình thường 1= Thay đổi khí sắc 2= Giảm nhẹ hoạt động tâm thần 3= Giảm vừa hoạt động tâm thần 4= Giảm rõ hoạt động tâm thần 5= Sa sút hội chứng não mãn tính nặng hay khơng có khả hoạt động tâm thần 6= Không rõ Chức khác 0= Khơng có 1= Bất kì dấu hiệu khác 2= Không rõ 49 II Thang đánh giá trạng thái tàn tật kurtzke (DSS) 0= Khám thần kinh bình thường (tất hệ thống chức chấm điểm 0) 1= Khơng giảm lực, có dấu hiệu bệnh lý (có dấu hiệu Babinski, rối tầm, giảm cảm giác rung) (các hệ thống chức chấm điểm 1) 1.5= Khơng giảm lực, có dấu hiệu thần kinh khu trú hệ thống chức (có hệ thống chức chấm điểm 1) 2= Giảm lực vừa, yếu hay tê nhẹ, loạng choạng nhẹ, hay rối loạn chức vận động nhãn nhẹ (một hay hai hệ thống chấm điểm 2) 2.5= Giảm lực mức thấp hai hệ thống chức (hai hệ thống chức chấm điểm 2, hệ thống khác chấm điểm hay 1) 3= Giảm lực vừa, yếu chi, yếu nhẹ nửa người, rối loạn điều phối mức vừa, cảm giác sờ, triệu chứng tiết niệu hay thị giác bật, kết hợp rối loạn chức nhẹ hơn(một hay hai hệ thống chấm điểm hay ba hệ thống chấm điểm 2) 3.5=Di chuyển tốt giảm lực mức độ vừa hệ thống chức (một hệ thống chấm điểm 3), hay hai hệ thống chấm điểm 2; hay hai hệ thống chức chấm điểm hay năm hệ thống chức chấm điểm (các hệ thống chức khác chấm điểm hay 1) 4= Giảm lực tương đối nặng, khơng thể làm việc hay hoạt động bình thường sống, trừ chức tình dục trạng thái bao gồm khả ngồi dậy làm việc việc khác khoảng 12h ngày (một hệ thống chức chấm điểm hay ba hệ thống chức chấm điểm 3) 4.5=Di chuyển hoàn toàn khơng cần trợ giúp, ngồi dậy hầu hết thời gian ngày, làm việc, nhiên có hạn chế với hoạt động chi tiết cần giúp đỡ chút Giảm lực tương đối nặng Đi 300 mét không cần giúp đỡ = Giảm lực phải nghỉ việc, tối đa vài bước không cần trợ giúp (một hệ thống chức chấm điểm hay kết hợp nhiều hệ thống chức chấm điểm thấp hơn) 5.5= Đi 100m tình trạng giảm lực cản trở nhiều hoạt động ngày 6= Khi phải có chống đỡ (gậy, nạng, vịn) (một hệ thống chức 50 chấm điểm hay kết hợp nhiều hệ thống chức chấm điểm thấp hơn) 6.5=Đi 20 mét khơng nghỉ có đỡ hai bên 7= Phải ngồi xe đẩy, tự ngồi vào khỏi xe, tự lăn xe (thường kết hợp với hệ thống chức chấm điểm 4) 7.5=Không thể vài bước , ngồi xe lăn cần phải đẩy 8= Phải nằm giường dùng hai tay tốt (thường kết hợp với ba hệ thống chấm điểm hay nặng hơn) 8.5=Cơ phải suốt ngày giường, sử dụng hai tay, chăm sóc đơi chút 9= Bệnh nhân phải nằm giường hồn tồn khơng thể tự lực (thường kết hợp với hầu hết hệ thống chức chấm điểm hay nặng hơn) 10= Chết xơ cứng rải rác 51 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Hành chính: Họ tên bệnh nhân Mã bênh án Mã Bệnh nhân Tuổi Giới Nghề nghiệp Dân tộc Tôn giáo Địa Địa liên hệ Điện thoại Ngày vào viện Ngày viện 2.Tiền sử a Bản thân Nhiếm virus trước Sởi □ Vaccine □ Cúm □ Herpes □ Epstein Bar virus Rối loạn tiêu hóa viêm gan Stress Quai bị □ □ Chlammydia □ dân tộc Tôn giáo thai sản Gia đình Sinh đơi Bố mẹ, anh, chị em bị XCRR Bệnh sử: Lí vào viện Bệnh sử Khởi phát triệu chứng từ lần bị đến thời điểm khám tại: Từ tháng năm ( bắt đầu tuổi ) 52 < năm ≥ năm ≥2 năm ≥3 năm ≥ năm ≥ năm Đợt bị tháng năm (số tháng bị bệnh đợt < tháng < tháng < năm ≥ năm ) Đợt công vào : Dây tk thị bên Cột tủy đơn liệt chân trái phải chân bên tứ chi Tủy thị thần kinh Tê bì chân tay Yếu liệt vận động Liệt dây thần kinh sọ (thân não) I II VII IX, X, XI III, IV VI V VIII s Chóng mặt, loạng choạng (tiểu não) Phối hợp triệu chứng Kéo dài tháng Hồi phục Không hồi phục di chưng - Trong trình diễn biến bệnh gây tổn thương lâm sàng : Dây thị giác đơn thuần: Cột tủy đơn thuần: bên bên Tủy- thị thần kinh Thân não thân não – tủy sống Tiểu não Não bán cầu Tủy – não ( tiểu não, thân não ) Phối hợp triệu chứng Triệu chứng khởi phát đợt này: + Mất, giảm thị lực + Nhìn đơi + đau vùng mắt + Ăn uống nghẹn sặc + Buồn nôn, nôn, nấc + Đi loạng choạng + Sụp mi bên bên + Mệt mỏi, ngủ 53 + Chóng mặt + Yếu tay, chân ( chi, chân, nửa người, tứ chi) + Rối loạn tiểu tiện Động kinh + Tê mặt + Rối loạn cảm giác (Tê, đau chân tay ) + Rối loạn tròn + RL tâm thần + Sa sút trí tuệ + + Thất ngôn Broca + Tủy thị thần kinh - Biểu hiện: 1, 2, 3, 4, 5… triệu chứng Tiến triển: Khởi phát triệu chứng từ lần bị bệnh đến đợt tái phát sau: Đợt tái phát Kéo dài (tháng ) Cách Hồi phục tốt sau điều trị (1) Hồi phục đầu nặng lên (2) Lần đầu bị sau nặng lên (3) Suy giảm mạnh chịu tái phát đợt (4) IV Khám lâm sàng Khám thần kinh Triệu chứng bó tháp: - Liệt vận động + Liệt chi + Liệt chi ( có, khơng cân xứng) + Liệt nửa người + Liệt tứ chi ( có, khơng cân xứng) - Dấu hiệu Babinski : bên bên - Dấu hiệu Hoffman : bên bên - Mất, giảm phản xạ da bụng, bìu: bên - Phản xạ gan tay cằm, cằm nắm: bên bên bên - Tăng phản xạ gân xương: chân tay chi nửa người - Tăng trương lực cơ: chân tay chi nửa người >8 54 Rối loạn cảm giác: - Chủ quan: Loạn cảm: + Kim châm, kiến bò + Cảm giác bóp chặt, thắt lại, chạy + Cảm giác kiểu khoanh đoạn Dị cảm: + Đau kiểu rễ + Tê bì, Đau, Cảm giác nóng, Đau chói… - Khách quan: + Giảm cảm giác đau + RL cảm giác xúc giác + Giảm cảm giác nhiệt + RL cảm giác sâu: - Dấu hiệu L´hermitte - Đau dây V: đau, tê nửa mặt Tổn thương thị giác + Giảm thị lực: mắt mắt + Thu hẹp thị trường: mắt mắt + Viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu: + Đau vùng mắt: mắt có + Đáy mắt: khơng phù gai + Mờ mắt kèm liệt: chi có chân + Uhthof: mắt có khơng chi nửa người khơng Tiểu não: + Run ( tay, đầu, thân ) + Mất thăng tiểu não ( loạng choạng) + Nói khó + Rung giật nhãn cầu ( ngang, thẳng, xoay ) + Giảm trương lực ( bên, bên ) + Rối loạn điều phối tiểu não: - Rối tầm: nghiệm pháp ngón tay mũi Nghiệm pháp gót chân đầu gối - Mất liên động tay Triệu chứng thân não: + Holmes – Stewart 55 - Liệt vận nhãn III IV VI - Tổn thương dây V - Dây khác VII VIII IX X XI XII - Hội chứng giả hành tủy: Rối loạn tròn: + Tiểu khó + Bí tiểu + Tiểu khơng kìm + Đái dầm + Táo bón + Giảm khả sinh dục Rối loạn nhận thức: Ý thức + Ngủ gà + U ám + Lú lẫn Nhận thức + Hôn mê ( Glasgow ) Hiện tượng Uhthof Các biểu kịch phát: - Cơn động kinh cục - Cơn co cứng - Co giật toàn thể - Cơn mệt mỏi Các thể lâm sàng: Thể viêm thị thần kinh đơn Viêm tủy – thị thần kinh Thể tổn thương tủy Cả não tủy Thể tổn thương tủy + dây thị giác + não Thể tổn thương não 10 Loại tiến triển: - Kiểu tái phát – hồi phục - Kiểu tiến triển thứ phát - Kiểu tiến triển tiên phát - Kiểu tiến triển – tái phát 11 Điểm Kurtzke: điểm Nhóm -3 điểm 3< -