BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TRN HUYN TRANG đánh giá kết áP DụNG KIểu thở PAV+ TRONG CAI THở MáY BệNH NHÂN ĐợT CấP COPD LUN VN THC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI TRN HUYN TRANG đánh giá kết áP DơNG KIĨu thë PAV+ TRONG CAI THë M¸Y ë BƯNH NHÂN ĐợT CấP COPD Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu Mã số: 60720122 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS BS Đỗ Ngọc Sơn HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin thể lòng biết ơn trân trọng tới TS Đỗ Ngọc Sơn, Phó trưởng Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai, người thầy tận tâm, truyền đạt cho kiến thức kinh nghiệm bước đến với nghiên cứu khoa học Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy cô Bộ môn Hồi sức Cấp cứu Trường đại học Y Hà Nội, đứng đầu thầy chủ nhiệm môn PGS TS Nguyễn Đạt Anh, dạy cho kiến thức cần thiết đam mê công việc người bác sỹ hồi sức cấp cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn anh chị bác sỹ, điều dưỡng Khoa Cấp cứu hướng dẫn, giúp đỡ tạo điều kiện cho học tập làm nghiên cứu thời gian qua Lời cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè ủng hộ, tạo điều kiện cho suốt thời gian qua Tác giả Trần Huyền Trang LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Huyền Trang, học viên Nội trú khóa 40, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy TS.BS Đỗ Ngọc Sơn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2017 Tác giả Trần Huyền Trang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APACHE II : Bảng điểm đánh giá tình trạng sức khỏe dài hạn thông số sinh lý giai đoạn cấp phiên II (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation score II) Auto – PEEP : Áp lực dương cuối thở nội sinh Compliance : Độ giãn nở phổi COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CPAP : Áp lực đường thở dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressure) FiO2 : Phân suất oxy khí thở vào HCO3 : Nồng độ bicarbonat hay kiềm máu HR : Nhịp tim (Heart rate) ICU : Đơn vị hồi sức, chăm sóc tích cực (Intensive Care Unit) MIP : Áp lực thở vào tối đa (Maximal Inspiratory Pressure) MV : Thơng khí phút (Minute ventilation) NIF : Lực hít vào gắng sức (Negative Inspiratory Force) PaCO2 : Áp suất riêng phần Carbon dioxide máu động mạch PaO2 : Áp suất riêng phần oxy máu động mạch PAV+ : Phương pháp thông khí hỗ trợ tương xứng với yếu tố tăng tải tự điều chỉnh (Proportional Assist Ventilation plus) PEEP : Áp lực dương cuối thở (Positive End Expiratory Pressure) Pmean : Áp lực trung bình đường thở (Mean airway presure) Ppeak : Áp lực đỉnh đường thở (Peak airway presure) PSV : Thơng khí hỗ trợ áp lực (Pressure Support Ventilation) Resistance : Sức cản đường thở RR : Nhịp thở (Respiratory rate) RSBI : Chỉ số thở nhanh nông (Rapid Shallow Breathing Index) SIMV : Thơng khí điều khiển ngắt qng đồng (Synchronized Intermittent – Mandatory Ventilation) SOFA : Bảng điểm đánh giá mức độ suy quan theo thời gian (Sequential organ failure assessment score) SpO2 : Độ bão hòa oxy máu mao mạch VT : Thể tích khí lưu thơng (Tidal Volume) WOB : Công thở (Work of breathing) MỤC LỤC MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 17 PHỤ LỤC .17 DANH MỤC BẢNG 18 DANH MỤC BIỂU ĐỒ .19 ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương đợt cấp COPD .2 1.1.1 Định nghĩa khái niệm COPD 1.1.2 Sinh lý bệnh học COPD Auto – PEEP căng phổi q mức xuất mà khơng có hạn chế dòng khí hay tắc nghẽn, có gia tăng hoạt động trung tâm hơ hấp gây tình trạng tăng thơng khí đáng kể (thở nhanh tăng nhu cầu cài đặt máy thở), thời gian thở khơng đủ để đẩy hết thể tích thở trước dó dẫn đến khí bị bẫy áp lực phế nang cuối thở khơng ngang với áp lực đường thở mở (ở đầu ống nội khí quản miệng) .4 Rối loạn trao đổi khí : Giảm oxy máu tăng CO2 máu thường đặng trưng cho đợt cấp COPD giai đoạn cuối bệnh Sự tắc nghẽn đường dẫn khí ngoại biên, phá hủy nhu mơ, tổn thương hệ mạch phổi làm giảm khả trao đổi khí phổi gây giảm oxy máu muộn tăng CO2 máu Trong đợt cấp COPD, giảm oxy máu rối loạn khuếch tán khí, hậu nhiễm trùng lan tỏa nhu mô phổi tắc mạch phổi Tăng áp lực động mạch phổi thường gặp giai đoạn muộn, thường kèm với tâm phế mạn – yếu tố tiên lượng xấu bệnh Sự gia tăng hoạt động trung tâm hô hấp COPD , : .5 Do biến đổi bất lợi mặt học hơ hấp (hạn chế dòng khí dẫn đến tăng sức cản đường thở), trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ mức thơng khí phế nang cần thiết Vai trò trung tâm hơ hấp nhắc đến nhiều việc giải thích ứ đọng CO2 cho oxy liều cao bệnh nhân COPD Các bất thường hô hấp : Các hô hấp chịu gia tăng kích thích thường xun từ trung tâm hơ hấp Sự gia tăng kích thích giúp cho bệnh nhân trì thơng khí phút cao để đảm bảo nhu cầu, khơng trì lâu dài Sự thay đổi cấu trúc hơ hấp để thích nghi với tình trạng tăng sức cản đường thở, căng phổi mức, tăng auto – PEEP cách giảm số lượng sarcomerer nhằm thay đổi mối tương quan chiều dài lực cơ, trở vị trị thuận lợi Điều làm hô hấp yếu (đặc biệt hoành – hơ hấp chính), dẫn đến tăng hoạt động hô hấp phụ để bù trừ, trình kéo dài làm mệt hơ hấp .5 1.1.2.2 Chẩn đoán COPD .6 1.1.3 Đợt cấp COPD Đợt cấp COPD bao gồm hai vấn đề: Sự khởi phát cấp tính nặng lên triệu chứng hơ hấp cần thiết có thay đổi điều trị so với thường nhật bệnh nhân COPD ổn định Đánh giá nguy đợt cấp COPD: 6 1.1.4 Đặc điểm tổn thương đợt cấp COPD .7 1.2 Vấn đề cai thở máy đợt cấp COPD 1.2.1 Định nghĩa cai thở máy 1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến trình cai thở máy , , 1.2.3 Các yếu tố tiên lượng cai thở máy thành công .10 1.2.4 Các phương pháp cai thở máy thông thường 15 Đây phương pháp kinh điển đánh giá khả thở tự nhiên bệnh nhân, bệnh nhân chịu thử nghiệm rút ống nội khí quản Kỹ thuật thực sau: bệnh nhân tách khỏi máy thở, nguồn oxy khơng khí làm ẩm cung cấp thông qua hệ thống ống plastic hình chữ T (T – piece) nối với ống nội khí quản canuyn mở khí quản bệnh nhân 15 Đây phương pháp đơn giản, dễ thực có nguy gây kiệt sức hô hấp cai thở máy, thời gian chuyển sang phương thức hỗ trợ khác thử nghiệm thất bại , , .15 Được coi phương thức thơng khí nhân tạo dễ dàng cho cai thở máy với giảm dần tần số thở đến mức độ xác định trước Đây phương pháp tiện lợi, nhanh chóng chuyển sang hỗ trợ khác thử nghiệm thất bại công thở tăng đáng kể so với phương pháp T – piece, thích hợp cho cai thở máy nhanh với thở máy ngắn hạn 15 Khi dùng phương pháp SIMV để cai thở máy cho bệnh nhân thở máy dài ngày điều thiết yếu vào ban đêm nên tăng mức độ hỗ trợ thơng khí để bệnh nhân nghỉ ngơi ngủ Khuyến cáo ngưng máy thở bệnh nhân trì đủ trao đổi khí với chế độ thơng khí chấp nhận – tần số SIMV ≤ lần/phút .15 Trong nghiên cứu Esteban A., với phương pháp SIMV cho thấy thời gian cai thở máy trung bình ngày Tỷ lệ cai thở máy thành công 76,2% 15 Đây phương pháp bù trừ cơng thở gây ống nội khí quản mạch máy thở 16 Phương thức cung cấp mức áp lực dương liên tục trình hơ hấp bệnh nhân, trì dung tích cặn chức mức giống với sau rút ống nội khí quản, giúp mở tiểu phế quản đường thở nhân tạo 16 Qua nghiên cứu tác giả Nguyễn Gia Bình Vũ Đình Phú , thử nghiệm cai thở máy phương pháp CPAP với thời gian thử nghiệm với thời gian 30 – 120 phút cho thấy Tỷ lệ cai thở máy thành công tương ứng 72,3% 78% 16 Phương thức áp dụng rỗng rãi năm gần Trong trình cai thở máy, phương thức giúp cải thiện độ đàn hồi phổi, cải thiện lực hít vào đảm bảo chức trao đổi khí phổi Tuy nhiên q trình thực phức tạp, tốn nhiều cơng sức bác sĩ lâm sàng nhân viên chăm sóc để theo dõi, đánh giá điều chỉnh chế độ thơng khí cho bệnh nhân .17 Trong nghiên cứu Hoàng Văn Quang , áp dụng phương pháp CPAP + PSV để cai thở máy cho 21 bệnh nhân đợt cấp COPD Kết cho thấy thời gian cai thở máy trung bình 3,9 ± 2,0 ngày Tỷ lệ cai thở máy thành công 71% 17 1.2.5 Phương thức cai thở máy PAV+ .17 1.2.6 Các nghiên cứu PAV+ 19 22 CHƯƠNG 23 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 23 2.2 Đối tượng nghiên cứu .23 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.3 Công cụ phương pháp nghiên cứu 23 2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 23 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24 2.3.3 Các bước tiến hành 24 2.3.4 Các biến số số nghiên cứu .27 2.3.5 Phân tích xử lý số liệu 28 2.3.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 28 69 Ở hai nhóm thành cơng thất bại, thời điểm 30 phút cai thở máy có giảm rõ rệt VT, điều phù hợp với việc chuyển sang kiểu thở PAV+, bệnh nhân lệ thuộc vào máy thở, phải tự thực hô hấp, VT thấp so với ban đầu Tuy nhiên nhóm thành cơng, VT thời điểm tăng dần ổn định rút nội khí quản Ngược lại nhóm cai thở máy thất bại, VT có xu hướng giảm dần q trình cai thở máy chuyển lại mode thở ban đầu Biểu đồ 3.13 cho thấy phân hóa diễn biến hai nhóm thể rõ từ thời điểm 60 phút cai thở máy trở Tương tự VT, MV nhóm cai thở máy thành cơng (8,34 L) cao so với nhóm cai thở máy thất bại (8,15 L), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 MV giảm hai nhóm thành cơng thất bại thời điểm 30 phút cai thở máy, khác với VT, MV hai nhóm thành cơng thất bại tăng dần trì ổn định thời điểm sau rút ống nội khí quản quay trở lại mode thở ban đầu Điều giải thích nhóm thất bại, VT giảm xuống tần số thở lại có xu hướng tăng lên q trình cai thở máy, ảnh hưởng đến MV trình cai thở máy Grassso cộng tiến hành nghiên cứu cho kết MV trung bình ổn định trình cai thở máy 3.3.5 Vai trò cơng thở thời điểm 60 phút cai thở máy dự đoán tỷ lệ thất bại cai thở máy kiểu thở PAV+ Trong q trình cai thở máy, chúng tơi nhận thấy số lâm sàng (nhịp thở, nhịp tim), cận lâm sàng (pH, PaCO2), thông số học phổi (WOB, VT) có phân hóa diễn biến theo thời gian kể từ 60 phút sau 70 cai thở máy trở đi, tiến hành đánh giá mối liên hệ số dự báo khả cai thở máy kiểu thở PAV+ Sau đánh giá số, nhận thấy số công thở thời điểm sau 60 phút thở máy PAV+ có diện tích đường cong ROC 0,81 với điểm cắt 1,65 có độ nhạy 81,8% độ đặc hiệu 83,3% Như công thở thời điểm sau 60 phút cai thở máy có khả dự đốn khả thất bại tiến hành cai thở máy phương thức thở PAV+ Levy M.M cộng (1995) tiến hành đo công thở bệnh nhân COPD cai thở máy thành công, cho thấy mức cơng thở trung bình 1,55 J Tuy nhiên, theo hiểu biết chúng tơi, chưa có nghiên cứu đánh giá công thở thời điểm 60 phút sau cai thở máy để tiên lượng, kết cần phải tiếp tục nghiên cứu tiếp 71 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 41 bệnh nhân cai thở máy kiểu thở PAV+ nhận thấy: Hiệu kiểu thở PAV+ bệnh nhân đợt cấp COPD - Tỷ lệ rút nội khí quản thành cơng 90,24% - Kiểu thở PAV+ có tỷ lệ rút nội khí quản thành cơng cao, tỷ lệ đặt lại nội khí quản cai thở máy thất bại thấp - Kiểu thở PAV+ không làm ảnh hưởng tới lâm sàng, khí máu động mạch trình cai thở máy - Kiểu thở PAV+ giúp làm giảm áp lực đỉnh đường thở áp lực trung bình đường thở trình cai thở máy Một số yếu tố dự báo khả thất bại kiểu thở PAV+ trình cai thở máy - Ở bệnh nhân có thời gian thở CMV kéo dài, sức cản đường thở cao, độ giãn nở phổi cao, khả cai thở máy thất bại cao - Các thay đổi trình cai thở máy dự báo khả cai thở máy thất bại: thay đổi lâm sàng (tăng nhịp tim, nhịp thở), thay đổi cận lâm sàng (tăng PaCO2, xuất tình trạng toan hơ hấp), thay đổi thông số học phổi (tăng công thở, giảm thể tích lưu thơng) - Cơng thở thời điểm sau 60 phút cai thở máy có khả dự đoán khả thất bại tiến hành cai thở máy phương thức thở PAV+ với độ nhạy 81,8% độ đặc hiệu 83,3% TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đạt Anh (2009) Những vấn đề thơng khí nhân tạo dịch tiếng việt Nhà xuất Y học, Hà Nội Tobin M.J (2013) Principles and practice of mechanical ventilation Mc Graw - Hill Companies, Egbert L.D Bendixin H.H., Whyte H (1965) Respiratory care, St Louis: Mosby 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Stoller J.K Dweik R (1994) Egan's fundamentals of respiratory care, Mosby NewYork Barnes P.J (2006) Immunology of asthma and chronic obstructive pulmonary disease Nat Rev Immunol, 8, 138 - 192 Pierson D.J Gladwin M.T (1998) Mechanical ventilation of the patient with severe chronic obstructive pulmonary disease Intensive Care Med, 24, 898-910 Chung K.F (2005) The role of airway smooth muscle in the pathogenesis of airway remodelling in COPD Proc Am Thorac Soc, 2, 347 - 354 Revill S.M O'Donnell D.E., Webb K.A., (2001) Dynamic hyperinflation and excercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med, 146 (5), 770 - 777 10 Kacmarek D.R Hess D.R (2014) Essentials of mechanical ventilation, Mc Graw Hill Educatin Medical, 11 Nicholas S.W (2008) Clinical concise review: Mechanical ventilation of patients with chronic obstructive pulmonary disease Crit Care Med, 35 (5), 1614 - 1617 12 Almed S.M Athar M (2015) Mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease and brochial asthma Indian J Ânesth, 59 (9), 589 - 598 13 Nguyễn Gia Bình (2008) Nghiên cứu cai thở máy sớm bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Báo cáo Hội nghị khoa học hưởng ứng ngày bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tồn cầu, Bộ y tế (tháng 11/2008), 14 Nguyễn Thị Dụ Vũ Văn Đính (1995) Ngun lý thực hành thơng khí nhân tạo, Nhà xuất Y học, Hà Nội 15 American Thoracic Society (1995) Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med, 152, S77 - S121 16 Coplin W.M (2000) Implications of extubation delay in brain- injured patients meeting standard weaning creteria Am J Respir Crit Care Med, 23 (1), 52-60 17 Pilcher D.V., Bailey M.J., Treacher D.F., et al (2005) Outcomes, cost and long term survival of patients referred to a regional weaning centre Thorax, 60 (3), 187-192 18 Meade M., Guyatt G., Cook D., et al (2001) Predicting success in weaning from mechanical ventilation Chest, 120 (6 Suppl), 400S-424S 19 Conti G., Montini L, Pennisi M.A., et al (2004) A prospective, blinded evaluation of indexes proposed to predict weaning from mechanical ventilation Intensive Care Med, 30 (5), 830-836 20 Santos E.J (2013) Respiratory rate as a predictor of weaning failure from mechanical ventilation Braz J Anesthesiol, 63 (1), 1-6 21 Tobin M.J Yang K.L (1991) A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation N Engl J Med, 324, 1445-1450 22 Guaglionone D Jacob B., Manthous C.A (1997) The unassisted respiratory rate/tidal volume ratio accurately predicts weaning outcome in postoperative patients Crit Care Med, 25, 253-257 23 Miyasaki A Levy M.M., Langston D (1995) Work of breathing as a weaning parameter in mechanically ventilated patients Chest, 108 (4), 1018-1020 24 Frutos F (2006) Risk factors for extubation failure in patients following a successful spontaneous breathing trial Am J Respir Crit Care Med, 174, 894-900 25 Scheinhorn D.J., Chao D.C., Stearn-Hassenpflug M., et al (2001) Outcome in post- ICU mechanical ventilation A therapist – Implemented weaning protocol Chest, 119, 236-242 26 Nguyễn Văn Tín (2004) Nghiên cứu thăm dò số số dự đoán kết thử nghiệm cai thở máy Luận án tiến sĩ - Họcviện quân y 27 Meade M., Guyatt G, Cook D, et al (2001) Predicting success in weaning from mechanical ventilation Chest, 120 (6 Suppl), 400S-424S 28 Capdevilla X (1995) Occlusion pressure and it's ratio to maximum inspiratory pressure are useful predictors for successful extubation following T-piece weaning trial Chest, 108, 482-489 29 Namen A.M (2001) Predictors of successful extubation in neurosurgical patients Am J Respir Crit Care Med, 163 (3 Pt 1), 658-664 30 Khamieses M., Raju P., DeGirolamo A., et al (2001) Predictors of extubation outcome in patients who have successfully completed a spontaneous breathing trial Chest, 163, 658-664 31 Seymour C.W., Halpern S., Christie J.D., et al (2008) Minute ventilation recovery time measured using a new, simplified methodology predicts extubation outcome J Intensive Care Med, 23 (1), 52-60 32 Trần Huy Hòa (2001) Đánh giá phương pháp cai thở máy ống chữ T bệnh nhân thơng khí nhân tạo dài ngày Luận án thạc sĩ y học; Đại học Y Hà Nội 33 Frutos F (1995) Clinical changes during a T - tube weaning trial J Intensive Care Med, 19, 343-348 34 Esteban A (1995) A comparision of four methods of weaning patients from mechanical ventilation N Engl J Med, 332, 345-350 35 Lê Hữu Thiện Biên (2000) So sánh phương pháp tự thở ngắt quãng thông khí hỗ trợ cho bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 4, 36 - 41 36 Vũ Đình Phú (2005) Nghiên cứu giá trị cai thở máy thử nghiệm CPAP bệnh nhân thở máy xâm nhập Luận án thạc sĩ y học; Đại học Y Hà Nội 37 Hoàng Văn Quang (2001) Đánh giá hiệu cai thở máy phương phap thở áp lực dương liên tục có hỗ trợ áp lực bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Luận án thạc sĩ y học; Đại học Y Hà Nội 38 Younes M (1992) Proportional assist ventilation, a new approach to ventilatory support: Theory Am Rev Respir Dis, 145 (1), 114-120 39 Lua A.C., Shi K.C.and Chua L.P (2001) Proportional assist ventilation system based on proportional solenoid valve control Med Eng Phys, 23 (6), 381-389 40 Ranieri V.M., Giuliani R., Mascia L., et al (1996) Patient-ventilator interactions during acute hypercapnia: pressure support versus proportional assist ventilation J Appl Physiol, 81, 429–436 41 Younes M., Puddy A., Roberts D., et al (1992) Proportional assist ventilation: Results of an initial clinical trial Am Rev Respir Dis, 145 (1), 121-129 42 Passam F., Hoing S., Prinianakis G., et al (2003) Effect of different levels of pressure support and proportional assist ventilation on breathing pattern, work of breathing and gas exchange in mechanically ventilated hypercapnic COPD patients with acute respiratory failure Respiration, 70 (4), 355-361 43 Xirouchaki N., Kondili E., Vaporidi K., et al (2008) Proportional assist ventilation with load-adjustable gain factors in critically ill patients: comparison with pressure support Intensive Care Med, 34 (11), 2026-2034 44 Xirouchaki N., Kondili E., Klimathianaki M., et al (2009) Is proportional-assist ventilation with load-adjustable gain factors a userfriendly mode? Intensive Care Med, 35 (9), 1599-1603 45 Ali A Hasan Khaled Hussein (2014) Proportional assist ventilation versus conventional synchronized intermittent mandatory ventilation in chronic obstructive pulmonary disease Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis, 63 (4), 987-994 46 Beshey B.A Elganady A.A., Abdelaziz A.A.H (2014) Proportional assist ventilation versus pressure support ventilation in the weaning of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis, 63 (3), 643-650 47 Cook D MacIntyre N, Ely, et al (2002) Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine Chest, 120 (6), 375S–395S 48 Davidson A.C., Banham S.and Elliott M (2016) BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults Thorax, 71, ii1–ii35 49 Ornico S.R., Lobo S.M.and Sanches H.S (2013) Noninvasive ventilation immediately after extubation improves weaning outcome after acute respiratory failure: a randomized controlled trial Crit Care Med, 17 (2), R39 50 Nguyễn Đăng Tố, Nguyễn Đạt Anh, Đỗ Ngọc Sơn (2016) Đánh giá hiệu thơng khí nhân tạo xâm nhập phương thức A/C-VCV kết hợp Autoflow bệnh nhân đợt cấp COPD Tạp chí Y học Việt Nam, 439, 124-129 51 Cao Việt Hưng, Nguyễn Văn Chi, Đỗ Ngọc Sơn (2016) Hiệu cải thiện học phổi Automode thơng khí nhân tạo xâm nhập bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tạp chí Y học Việt Nam, 439, 113-117 52 Trần Thanh Cảng (2001) Thở máy xâm nhập với thơng khí - l/phút PEEPe = 0,5 x iPEEP điều trị SHHC BPTNMT Luận án tiến sĩ y học - Đại học Y Hà Nội, 53 Dương Vương Trung (2009) Nhận xét kết bước đầu ứng dụng cai thở máy phương pháp hỗ trợ áp lực tự động bệnh nhân đợt cấp COPD Luận án thạc sĩ y học; Đại học Y Hà Nội 54 Moran J.L (1998) Acute exacerbations of COPD and mechanical ventilation: a revaluation Crit Care Med, 26, 71-78 55 Teixeira S.N., Osaku E.F., Costa C.R., et al (2015) Comparison of Proportional Assist Ventilation Plus, T-Tube Ventilation, and Pressure Support Ventilation as Spontaneous Breathing Trials for Extubation: A Randomized Study Respir Care, 60 (11), 1527-1535 56 Hassan A.A Hussein K (2014) Proportional assist ventilation versus conventional synchronized intermittent mandatory ventilation in chronic obstructive pulmonary disease Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis, 63, 897-994 57 Ornico S.R., Lobo S.M., Sanches H.S., et al (2013) Noninvasive ventilation immediately after extubation improves weaning outcome after acute respiratory failure: a randomized controlled trial Crit Care Med, 17 (2), R39 58 Ferrer M., Sellarés J., Valencia M., et al (2009) Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders: randomised controlled trial The Lancet, 374 (9695), 1082– 1088 59 Bosma K.J., Read B.A., Bahrgard N.M.J., et al (2016) A Pilot Randomized Trial Comparing Weaning From Mechanical Ventilation on Pressure Support Versus Proportional Assist Ventilation Crit Care Med, (6), 1098-1108 60 Carteaux G., Mancebo J., Mercat A., et al (2013) Bedside Adjustment of Proportional Assist Ventilation to Target a Predefined Range of Respiratory Effort Crit Care Med, 41 (9), 2125-2132 61 Manka A Caiozzo V.J., Sieck G.C (2002) Altered Diaphragm Contractile Properties with Controlled Mechanical Ventilation J Appl Physiol, 92 (6), 2585-2595 62 Delgado M., Zavala E., Tomás R., et al (2014) Clinical factors associated with success of proportional assist ventilation in the acute phase of critical illness: pilot study Med Intensiva, 38 (2), 65-72 63 Passam F., Hoing S., Prinianakis G., et al (2003) Effect of different levels of pressure support and proportional assist ventilation on breathing pattern, work of breathing and gas exchange in mechanically ventilated hypercapnic COPD patients with acute respiratory failure Respiration, 70 (4), 355-361 64 Costa R., Spinazzola G., Cipriani F., et al (2011) A physiologic comparison of proportional assist ventilation with load-adjustable gain factors (PAV+) versus pressure support ventilation (PSV) Intensive Care Med, 37 (9), 1494-1500 65 Grasso S (2000) Compensation for increase in respiratory workload during mechanical ventilation Pressure-support versus proportionalassist ventilation Am J Respir Crit Care Med, 161 (3 Pt 1), 819-826 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên:……………………… …….Tuổi…………Giới Nam/Nữ Địa chỉ……………………………… ……………………………… Ngày vào viện:….giờ / / Ngày chuyển khỏi khoa Cấp cứu: / ./ II TIỀN SỬ: Hút thuốc lá/lào (bao/năm = số bao trung bình ngày * số năm hút thuốc): Nghiện rượu: Số lượng ml/ngày Thời gian nghiện rượu Bệnh tật khác kèm theo: III BỆNH SỬ IV TÌNH TRẠNG LÚC VÀO Glassgow: Chiều cao (cm) Cân nặng .(Kg) Dấu hiệu sinh tồn: Mạch l/p To: HA / mmH SpO2 % Điểm viêm phổi: Curb 65 Aspache II SOFA Liều an thần,giảm đau Thuốc giãn phế quản: Khí máu động mạch lúc vào: Xquang tim phổi Điện tim Xét nghiệm đặc biệt: V DIỄN BIẾN CHUNG Thời gian thở máy xâm nhập: Kháng sinh dùng trình điều trị: Kết vi sinh: VI DIỄN BIẾN KHI CAI THỞ MÁY Quy ước: - Tcmv: thời điểm trước tiến hành cai thở máy - T0: thời điểm sau chuyển từ CMV sang PAV+ - T30: sau 30 phút - T60: sau 60 phút - T120: sau 120 phút - Ttrước : trước tiến hành rút ống nội khí quản (ở nhóm cai thở máy thành cơng) - Tsau: sau rút nội khí quản ổn định nhóm rút nội khí quản Tcmv T30 T60 T120 Thay đổi thông số lâm sàng HR RR SpO2 HATB Thay đổi thông số liên quan đến thở máy WOB C R iPEEP VT MV Pmean Ppeak Thay đổi thơng số khí máu động mạch pH PaCO2 PaO2 T trước T sau HCO3Lactat - Thời gian thở PAV+: - Phương pháp thở không xâm nhập sau rút ống NKQ - Đặt lại ống NKQ: Có/Khơng Nếu có đặt lại sau VII KẾT QUẢ CHUNG - Thời gian nằm khoa cấp cứu: - Thời gian nằm viện: Tử vong: Có/khơng PHỤ LỤC PROTOCOL CAI THỞ MÁY BẰNG KIỂU THỞ PAV+ Đảm bảo BMI phù hợp,đúng kích thước ống nội khí quản, áp lực đường thở cao (40 cmH2O) Cài đặt ban đầu mức PEEP FiO theo tiêu chuẩn thông thường, nhiên với mode khác, giá trị PEEP nên mức ≥5cmH 2O Quản lý tình trạng thiếu oxy máu cách kiểm sốt PEEP FiO2 Với mode PAV+, độ giãn nở phổi (C) sử dụng để điều chỉnh PEEP (xem mục 7) Nhanh chóng kiểm tra phản hồi thở PAV để đưa định, cân nhăc phụ thuộc vào việc bệnh nhân có đáp ứng mức hỗ trợ khơng, có khơng đồng với mode thở trước hay không Các phản hồi bao gồm “không thay đổi”, “thở nhanh nông”, “ngừng thở trung tâm” Đợi vòng 01 phút lâu để kiểm tra xem bệnh nhân có thực có tình trạng không, trước định bước Nhịp thở biến đổi thở mode PAV điều bình thường Vt thấp (ví dụ mức – ml/kg) Nếu nhịp thở không tăng lên cách đồng thời với giảm Vt khơng có dấu hiệu mệt hơ hấp hô hấp, Vt thấp không coi định để thay đổi mức hỗ trợ Nhịp thở tăng cao (thậm chí đến mức 50 lần/phút) khơng tự thể định có mệt hơ hấp hơ hấp hay khơng, mà phụ thuộc vào yếu tố khác như: nhịp tim, huyết áp, sử dụng hô hấp, dấu hiệu vã mồ hôi) Rất nhiều bệnh nhân có nhịp thở cao chí hỗ trợ thở tốt, dấu hiệu bị che lấp mode thở khác (nhưng PAV) thở khơng đồng (nghĩa nỗ lực khơng có hiệu quả) PaCO2 tăng lên sau chuyển sang thở mode PAV Nguyên nhân phổ biến tình trạng bệnh nhân thơng khí mức trước chuyển sang mode PAV Chỉ nên cân nhắc pH giảm xuống mức thông thường (