BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - H VN LINH SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG DO BệNH NHÂ tự ĐIềU KHIểN ropivacain 0,1% Và FENTANYL 2mcg/ml VớI CáC LIềU trì KHáC NHAU LUN VN BC S CHUYấN KHOA II HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - HÀ VĂN LINH SO S¸NH HIệU QUả GIảM ĐAU GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG DO BệNH NHÂ tự ĐIềU KHIểN ropivacain 0,1% Và FENTANYL 2mcg/ml VớI CáC LIềU trì KHáC NHAU Chuyờn ngành : Gây mê hồi sức Mã số : CK 62 72 33 01 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: TS Cao Thị Anh Đào HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập nghiên cứu trường Đại học Y Hà Nội tơi hồn thành luận văn Với kính trọng tỏ lòng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn GS.TS Nguyễn Hữu Tú phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội, trưởng mơn Gây mê hồi sức tồn thể thầy, cô môn Gây mê hồi sức dìu dắt tơi suốt q trình tơi học tập môn GMHS trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin chân thành cảm ơn TS Cao Thị Anh Đào, người thầy kính u hướng dẫn tơi hồn thành đề tài này, với bảo tận tình tạo điều kiện thuận lợi cho trình thực nghiên cứu đề tài Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc, chân thành đến tập thể nhân viên khoa GMHS bệnh viện Phụ Sản Hà Nội nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình học tập tạo điều kiện giúp đỡ tơi hồn thành đề tài Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy cô hội đồng thông qua đề cương, thầy cô hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp cho em ý kiến q báu để em thực hồn thành luận văn tốt nghiệp Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập hoàn thành luận văn Tác giả Hà Văn Linh LỜI CAM ĐOAN Tôi Hà Văn Linh, học viên Chuyên khoa II, khóa 30 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây Mê Hồi Sức, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Cao Thị Anh Đào Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khoa học khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2018 Tác giả Hà Văn Linh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA : B BN CD CĐCC CEI : : : : : CTC GĐ GTNMC HA HAĐMTB L NMC PCA : : : : : : : : PCEA : R TKTW TSCC TSTTB ƯCVĐ VAS : : : : : : American Society of Anesthesiologists Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ Bupivacain Bệnh nhân Chuyển Cường độ co Continuos Epiduarl Infusion Truyền màng cứng liên tục Cổ tử cung Giai đoạn Gây tê màng cứng Huyết áp Huyết áp động mạch trung bình Levobupivacain Ngồi màng cứng Patient Controlled Analgesia Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển Patient Control Epiduarl Analgiesia Giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển Ropivacain Thần kinh trung ương Tần số co Tần số tim trung bình Ức chế vận động Viusal Analogue Scale Thang điểm đánh giá độ đau MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG 10 DANH MỤC BIỂU ĐỒ .13 DANH MỤC HÌNH .13 ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ 1.1.1 Các giai đoạn chuyển 1.1.2 Cơn co tử cung 1.1.3 Cảm giác mót rặn 1.2 ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ .5 1.2.1 Sinh lý đau 1.2.2 Đau chuyển đẻ .7 1.2.3 Các phương pháp giảm đau chuyển đẻ 11 1.3 PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG 11 1.3.1 Lịch sử phát triển gây tê màng cứng chuyển đẻ 11 1.3.2 Một số vấn đề giải phẫu ứng dụng gây tê NMC .13 1.3.3 Những tác dụng sinh lý gây tê NMC .16 1.3.4 Gây tê NMC giảm đau chuyển đẻ 20 Năm 2000, Finegold H cộng nghiên cứu 100 sản phụ đẻ so gây tê màng cứng chuyển ropivacain 0,1% bupivacain 0,125% kết hợp với fentanyl 2µg/ml, truyền liên tục qua bơm tiêm điện 12ml/h 21 Năm 2006, M T Girard cộng nghiên cứu tác dụng giảm đau chuyển đẻ gây tê màng cứng ropivacain 0,175% bupivacain 0,175% kết hợp với fentanyl 1µg/ml 21 Năm 2010, Nguyễn Đức Lam Nguyễn Thế Lộc nghiên cứu tác dụng ropivacain 0,1% phối hợp với fentanyl 2µg/ml gây tê ngồi màng cứng giảm đau đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương 21 Năm 2010, Nguyễn Thị Thanh Huyền nghiên cứu so sánh tác dụng levobupivacain bupivacain có kết hợp với fentanyl gây tê màng cứng để giảm đau đẻ qua đường tự nhiên Bệnh viện Bạch Mai 21 Năm 2015, Phan Lạc Tiến nghiên cứu so sánh tác dụng giảm đau chuyển đẻ gây tê màng cứng ropivacain 0,125% bupivacain 0,125% bệnh viện Phụ sản Hà Nội .21 Các nghiên cứu tác giả nước cho thấy phương pháp giảm đau bơm thuốc qua catheter màng cứng dùng sản khoa cho kết tốt hiệu cao 21 Năm 2017, Đỗ Văn Lợi nghiên cứu hiệu giảm đau chuyển phương pháp gây tê màng cứng hỗn hợp bupivacain 0,1% - fentanyl 2µg/ml bệnh nhân tự điều khiển khơng có liều nền, có liều 2ml/giờ, 4ml/giờ với phương pháp truyền thuốc tê NMC liên tục 10ml/giờ mang lại kết cao .21 1.4 DƯỢC LÝ HỌC CỦA ROPIVACAIN VÀ FENTANYL 23 1.4.1 Dược lý thuốc tê Ropivacain .23 1.4.2 Dược lý fentanyl 27 1.5 MỘT SỐ CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ PHƯƠNG PHÁP PCEA BẰNG ROPIVACAIN VÀ FENTANYL VỀ CÁC LIỀU NỀN KHÁC NHAU .28 Chương 31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .31 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .31 2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn .31 2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ .31 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2.2 Cỡ mẫu .32 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu .32 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu 33 2.3 CÁC BIẾN SỐ/CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU .37 2.3.1 Các nhóm biến số/chỉ số đặc điểm đối tượng nghiên cứu kỹ thật gây tê màng cứng 37 2.3.2 Các nhóm biến số/chỉ số hiệu gây tê màng cứng 38 Các biến số đánh giá thay đổi huyết động sản phụ 39 - Các nhóm biến số/chỉ số đánh giá hô hấp 39 2.3.3 Các nhóm biến số số đánh giá ảnh hưởng q trình chuyển tác dụng khơng mong muốn 40 2.4 THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ 42 2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU .42 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 43 Sơ đồ nghiên cứu 44 Chương 45 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NMC 45 3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 45 3.1.2 Đặc điểm gây tê NMC .45 3.2 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NMC 47 3.2.1 Tác dụng giảm đau 47 3.2.2 Ảnh hưởng gây tê NMC huyết động 50 3.2.3 Ảnh hưởng gây tê màng cứng hô hấp .52 3.3 ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG TRÊN QUÁ TRÌNH CHUYỂN DẠ VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN .54 3.3.1 Tác dụng gây tê màng cứng lên chuyển trẻ sơ sinh 54 3.3.2 Tác động gây tê màng cứng lên co tử cung 54 3.3.3 Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage 59 3.3.4 Các tác dụng không mong muốn khác 59 Chương 59 BÀN LUẬN 59 4.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG 60 4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 60 4.1.2 Đặc điểm gây tê màng cứng 62 4.2 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG 66 4.2.1 Tác dụng giảm đau 67 4.2.2 Tác dụng gây tê màng cứng huyết động 72 4.2.3 Ảnh hưởng gây tê màng cứng hô hấp .75 4.3 ẢNH HƯỞNG TRÊN Q TRÌNH CHUYỂN DẠ VÀ CÁC TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN 76 4.3.1 Ảnh hưởng gây tê màng cứng lên chuyển .76 4.3.2 Phong bế vận động 85 4.3.3 Các tác dụng không mong muốn khác 86 KẾT LUẬN 90 KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO 92 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh .41 Bảng 3.1 Đặc điểm nghề nghiệp 45 Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng 45 Bảng 3.3 Một số đặc điểm gây tê NMC .45 Bảng 3.4 So sánh lượng thuốc tê fentanyl tiêu thụ .46 Bảng 3.5 So sánh tỉ số A/D 47 Bảng 3.6 So sánh tỉ lệ thêm liều cứu 47 Bảng 3.7 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS trước gây tê NMC 47 Bảng 3.8 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS giai đoạn Ib 48 Bảng 3.9 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS giai đoạn II chuyển 49 Bảng 3.10 Điểm đau VAS trung bình thời điểm nghiên cứu 49 Bảng 3.11 Tần số tim trung bình (TSTTB) trước gây tê (GT) giai đoạn (GĐ) chuyển 50 Bảng 3.12 Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) trước gây tê (GT) giai đoạn (GĐ) chuyển 51 Bảng 3.13 Tần số thở trung bình (TSTTB) trước gây tê giai đoạn chuyển .52 Bảng 3.14 Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trước gây tê NMC chuyển .53 Nhóm nghiên cứu 53 (n=50) 53 (n=50) 53 86 Bromage 10,5% Về ngun lí nồng độ thấp ƯCVD kèm theo tác dụng giảm đau giảm Cho đến nồng độ thấp tối ưu cho hiệu giảm đau tốt ƯCVĐ chưa xác định Ngồi thuốc khác tác dụng ƯCVĐ khác Ropivacain cho thuốc ƯCVĐ so với bupivacain levobupivacain Phương thức cho thuốc xác định có ảnh hưởng đến mức độ ƯCVĐ, PCEA ƯCVĐ CEA Kết nghiên cứu chúng tơi có trường hợp nhóm I (4%), có sản phụ nhóm II (16%) có mức ƯCVĐ Bromage Khơng có trường hợp ƯCVĐ mức Bromage trở lên Nguyễn Thị Thanh Huyền có tỉ lệ ƯCVĐ Bromage 20% nhóm bupivacain 3,3% nhóm levobupivacain, mức Bromage 3,3% 0% tương ứng cho nhóm Tỉ lệ cao chúng tơi có lẽ thuốc bupivacain có tác dụng ƯCVĐ nhiều ropivacain Tác giả José.M thấy với nồng độ ropivacain 0,1% mức ƯCVĐ Bromage 22,4%, Bromage 1,7% Tỉ lệ cao có lẽ tác giả dùng thể tích bolus 12ml cao 10ml 4.3.3 Các tác dụng không mong muốn khác Các tác dụng không mong muốn tê NMC đau đầu, đau lưng, bí tiểu buồn nơn hay ngứa gặp áp dụng giảm đau cho chuyển dạ, chúng tơi khảo sát trình bày kết bảng 3.26 Chúng tơi khơng thấy có trường hợp buồn nơn, khơng có trường hợp đau đầu  Ngứa: Nguyên nhân ngứa chưa biết đầy đủ, ngứa khơng liên quan đến phóng thích histamin Các giả thuyết đưa xáo trộn đường truyền cảm giác hướng tâm lan truyền opioid dịch não tủy lên đến nhân sinh ba (medulallary dorsal horn) tương tác với thụ thể opioid 87 trung ương, hay đối kháng lại với chất ức chế trung gian thần kinh (như GABA glycin) Điều trị ngứa hiệu dùng chất đối vận với opioid naloxon Tỉ lệ ngứa 4% nhóm I; 8% nhóm II Khác biệt khơng có ý nghĩa với p>0,05 Đa số ngứa vùng mặt ngực, có lẽ tác dụng fentanyl, khơng phải điều trị Kết tương đương với kết tác giả Hoàng Quốc Khái đánh giá hiệu giản đau ropivacain – fentanyl nồng độ khác 10% sản phụ ngứa thấp so với Li Y (38 – 41%) Buồn ngủ: Tỉ lệ buồn ngủ nhóm I 10,0%, nhóm II 14,0% Khác biệt khơng có ý nghĩa với p>0,05 Các sản phụ có lẽ mệt mỏi, giảm đau lại cộng thêm tác dụng an thần fentanyl nên cảm thấy buồn ngủ Tuy nhiên tác dụng không ảnh hưởng tới hô hấp khả rặn đẻ sản phụ Kết phù hợp với tác giả Hồng Quốc Khái 10% nhóm đầu, 13,3% nhóm Đau lưng: Nguyên nhân đau lưng thường gặp kim to, chọc nhiều lần gây chấn thương dây chằng tổn thương rễ thần kinh q trình mang thai thiếu số yếu tố vi lượng Tỉ lệ đau lưng 0% nhóm I; 2% nhóm II Khác biệt khơng có ý nghĩa Đau chủ yếu mức độ nhẹ vị trí chọc kim hết vào ngày hôm sau mà điều trị Bí tiểu: Bí tiểu tác dụng khơng mong muốn gây khó chịu gây tê NMC Cơ vòng bàng quang niệu đạo nhận chi phối sợi giao cảm từ phần ngực – thắt lưng cao sợi phó giao cảm phần Thuốc tê 88 gây bí tiểu gây ức chế thần kinh vùng Các sợi thần kinh S 2, S3 S4 kiểm soát trơn bàng quang vòng Opioid tăng trương lực thắt cổ bàng quang ức chế đám gây bí đái Xử trí cách: chườm nóng, đặt ống thông tiểu bơm lidocain vào bàng quang Tỉ lệ bí tiểu 4% nhóm I; 6% nhóm II Khác biệt khơng có ý nghĩa Kết trình bày bảng trường hợp mổ đẻ, đặt sonde tiểu cách hệ thống Run: Run sau gây tê NMC triệu chứng thường gặp Có thể gặp tới 50% trường hợp đặc biệt chuyển đẻ mổ lấy thai Nó gây trở ngại nhiều, làm cho sản phụ không thoải mái, khơng chịu Run làm sản phụ phải tăng mức tiêu thụ oxy Hiện chưa rõ nguyên nhân gây run, yếu tố nguy ảnh hưởng như: nhiệt độ xung quanh không đủ ấm, truyền dịch lạnh, tốc độ truyền nhanh dùng lượng thuốc tê lớn vào khoang NMC phối hợp tác nhân gây run Điều trị chống run cho sản phụ cách: ủ ấm, truyền dịch chậm, thở oxy phải dùng thuốc dolargan (20 - 30 mg) Theo nghiên cứu chúng tơi bảng 3.26 có sản phụ nhóm I (2%), sản phụ nhóm II (4%) run sau đặt catheter NMC bơm thuốc tê Run không kèm biến đổi mạch huyết áp khơng phải xử trí thuốc, mà cần đắp ấm Điều có lẽ sản phụ làm giảm đau mùa hè thường nằm điều hòa nên cộng với tác dụng giãn mạch gây tê NMC nên sản phụ thường run Tỷ lệ run chúng tơi cao tác giả Hồng Quốc Khái tác giả Nguyễn Thị Thanh Huyền 20% So sánh với số tác giả: José M dùng ropivacain phối hợp sufentanil, có tỉ lệ ngứa 17,2% buồn nôn 8,6% cao 89 Nguyễn Đức Lam có tỉ lệ buồn nơn 10% cao chúng tôi, tỉ lệ run 3,3%, ngứa 6,6% tương đương kết chúng tơi Theo tác giả Phạm Hòa Hưng , tỉ lệ ngứa 12% nhóm L; 10% nhóm R, khác biệt khơng có ý nghĩa với p > 0,05 Đa số ngứa hay gặp vùng mặt ngực, tác dụng phụ fentanyl, khơng phải điều trị Theo tác giả Trần Thị Hồn Mỹ ngứa tác dụng khơng mong muốn hay gặp nghiên cứu với tỷ lệ 3,7% nhóm sử dụng thuốc tê 0,1% Theo tác giả Trần Văn Quang Buồn nôn: gặp sản phụ nhóm I, sản phụ nhóm II sản phụ nhóm III, chủ yếu xảy giai đoạn I, sản phụ điều trị Sự khác biệt ba nhóm nghiên cứu tác giả khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Một số tác giả khác có kết tương tự tác dụng không mong muốn phương pháp Tuy nhiên có nhận xét chung tác giả tác dụng không mong muốn có tỉ lệ thấp khơng có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe sinh hoạt sản phụ, khơng có hậu nặng nề chấp nhận so sánh với lợi ích giảm đau thoải mái đẻ Các tác dụng phụ tai biến khác hạ HA cần phải điều trị, nhiễm trùng khoang NMC, bơm thuốc tê vào khoang nhện (gây tê tủy sống toàn bộ), chảy máu khoang NMC Những tác dụng phụ tai biến kỹ thuật gây tê, gặp nguy hiểm, để lại di chứng nặng nề chí tử vong Trong nghiên cứu không gặp sản phụ tiến hành kỹ thuật thận trọng, tuân thủ nghiêm ngặt quy trình kỹ thuật theo dõi sát tình trạng sản phụ sau gây tê 90 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu gây tê NMC bệnh nhân điều khiển để giảm đau chuyển ropivacain 0,1% phối hợp với fentanyl µg/ml cho 100 sản phụ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ngẫu nhiên chia làm hai nhóm: Nhóm I liều trì ml/h nhóm II liều trì ml/h, chúng tơi rút số kết luận sau: Hiệu giảm đau gây tê ngồi màng cứng - Cả hai nhóm có hiệu giảm đau tốt giai đoạn Ib (nhóm I 96% nhóm II 98%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 - Ở giai đoạn II hiệu giảm đau nhóm II 90% nhóm I 76%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p