BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - LÊ HỮU NHƯỢNG NHẬN XÉT KẾT QUẢ LỌC MÁU LIÊN TỤC BẰNG QUẢ LỌC OXIRIS TRONG PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ ARDS Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60720122 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS LÊ THỊ DIỄM TUYẾT HÀ NỘI - 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Hội chứng suy Contents TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.1 Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ( ARDS ) 1.1.2 Tỉ lệ mắc 1.1.3 Yếu tố nguy 1.1.4 Cytokine chế tổn thương phổi ARDS 1.1.4.1 Cytokine 1.1.4.2 Cơ chế tổn thương phổi ARDS 1.1.6.1 Lâm sàng [21-30-38], [39] 1.1.6.2 Cận lâm sàng 10 15 16 1.1.7 Chẩn đoán ARDS 19 1.1.7.1 Chẩn đoán ARDS theo hội nghị thống Mỹ- châu Âu (1994) 19 1.1.7.2 Chẩn đoán ARDS theo hội nghị 2012 1.1.8 Những biện pháp điều trị 19 20 1.1.8.1 Các biện pháp hồi sức chung 20 1.1.8.2 Sử dụng thuốc điều trị ARDS 23 1.2.3.1 Phương thức lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH) 27 1.2.3.2 Phương thức thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVHD) 27 1.2.3.3 Phương thức siêu lọc thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVHDF) 27 1.2.3.4 Phương thức siêu lọc chậm liên tục (SCUF) 2.2.3.1.Phương tiện nghiên cứu 27 32 2.2.3.2 Địa điểm:Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai 2.2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu C = Vt / (Pplateau – PEEP) 33 44 +C : Độ giãn nở phổi tĩnh + Vt : Thể tích lưu thơng 44 44 + Pplateau : Áp lực cao nguyên cuối thở vào + PEEP 33 44 : Áp lực dương cuối thở 44 2.2.4.1 Tiêu chí đánh giá hiệu lọc máu hấp phụ với màng lọc oXiris Bn ARDS 46 hô hấp cấp tiến triển 1.1.1 Lịch sử tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS 1.1.2 Tỉ lệ mắc 1.1.3 Yếu tố nguy 1.1.4 Cytokine chế tổn thương phổi ARDS 1.1.5 Tiến triển tổn thương phổi ARDS 1.1.6 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 14 1.1.7 Chẩn đoán ARDS 18 1.1.8 Những biện pháp điều trị 1.1.9 Biến chứng 19 23 1.2 Lọc máu liên tục 23 1.2.1 Những nguyên lý LMLT 1.2.2 Dịch thay 25 23 13 1.2.3 Các phương thức LMLT hay sử dụng 26 1.2.4 Vai trò lọc máu liên tục với màng lọc oXiris điều trị bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển 26 1.2.5 Biến chứng lọc máu liên tục 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2 Cỡ mẫu 31 2.2.3.Cách thức tiến hành nghiên cứu 31 2.2.4 Tiêu chí nghiên cứu 43 2.4 Tiến hành thu thập số liệu đánh giá kết CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 46 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO 49 45 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố nguy ARDS Bảng 1.2 Nguồn gốc, trọng lượng phân tử tác dụng số cytokine Bảng 3.1: Diễn biến lâm sàng: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, Sp02 46 Bảng 3.2: Sự thay đổi thở máy khí máu: 46 Bảng 3.3: Sự thay đổi nồng độ Cytokine: (TNF-, IL-1, IL-6) Bảng 3.4: Sự thay đổi Bilan viêm 47 Bảng 3.5: Sự thay đổi đông máu 47 Bảng 3.6: Kết cuối 48 47 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Phế nang bình thường phế nang tổn thương giai đoạn cấp 10 Hình 1.2: Cơ chế tổn thương phổi ARDS 12 Hình 1.3: Biểu đồ diễn tiến tổn thương phế nang ARDS 14 Hình 1.4 X quang phổi ARDS 16 Hình 1.5 Chụp cắt lớp vi tính ARDS 17 Hình 1.6: Hình ảnh giải phẫu phế nang ARDS 18 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) đặc trưng giảm oxy máu tổn thương phổi hai bên gây nguyên nhân phổi ngồi phổi khơng có chứng suy tim trái Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triểnthường gặp khoa Hồi sức cấp cứu vấn đề quan tâm hàng đầu tính chất nặng tỉ lệ tử vong cao Mặc dù có nhiều hiểu biết chế bệnh sinh tiến điều trị, song tỉ lệ tử vong ARDS báo cáo qua nghiên cứu lên đến 40 - 70%[1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-23][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-23][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-23][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-2-3][1-23] [1] Theo nghiên cứu Rubenfeld cộng (2003) Washington (Mỹ), tỉ lệ ARDS 58,7/100.000 dân với tỉ lệ tử vong 41,1% Các nghiên cứu khác ước tính hàng năm Mỹ có 190.600 bệnh nhân ALI/ARDS tỉ lệ tử vong 39,1% Trong khoa hồi sức cấp cứu, ARDS chiếm tỉ lệ 10 - 15% Trong số bệnh nhân thở máy, ARDS chiếm tỉ lệ 15 - 23% Ở Việt Nam, theo thống kê Trần Thị Oanh (2006), tỉ lệ tử vong ARDS khoa Điều trị tích cực Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai 61,1% ARDS hậu tổn thương màng phế nang - mao mạch lan tỏa dẫn đến tượng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù chứa nhiều protein vào khoảng kẽ phổi lòng phế nang gây suy hô hấp cấp nặng Tổn thương tế bào nội mạc mao mạch phổi, tế bào biểu mô phế nang phản ứng viêm chế sinh bệnh học ARDS , Phản ứng viêm ARDS bắt đầu phổi (viêm phổi, ngạt nước, chấn thương sinh học thở máy…) phổi (viêm tụy cấp, nhiễm trùng huyết…), khởi động tượng thực bào, giải phóng cytokine tiền viêm Interleukin (IL - 1), IL - 6, IL - 8, yếu tố hoại tử u  (tumor necrosis factor  , TNF - )… Các cytokine có tác dụng hóa ứng động hoạt hóa bạch cầu trung tính, lơi kéo bạch cầu trung tính tới ổ viêm Các bạch cầu trung tính hoạt hóa giải phóng chất oxy hóa khử, men tiêu protein, leukotriene, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (platelet activating factor - PAF) Các hoá chất trung gian tiếp tục gây tổn thương tế bào biểu mơ phế nang gây tăng tính thấm màng mao mạch phế nang tạo vòng xoắn bệnh lý, làm trầm trọng thêm tổn thương ARD Các chất trung gian gây viêm Interleukin (IL1, IL6, IL8), yếu tố hoại tử mơ (TNFα)…đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh ARDS Vì việc đào thải cytokine tiền viêm cho cải thiện tiên lượng ARDS Nghiên cứu áp dụng lọc máu liên tục cho bệnh nhân ARDS viêm tụy hoại tử tác giả Li Shu Zhi CHEN HOU kết luận: lọc máu liên tục phương pháp hiệu loại bỏ chất trung gian viêm cải thiện chức hơ hấp tuần hồn bệnh nhân ARDS Một số nghiên cứu khác chứng minh lọc máu liên tục có khả cải thiện tình trạng phù phổi, hạ nhiệt, cải thiện tình trạng trao đổi khí, giảm khả sản xuất carbon dioxide CO2.Do nay, lọc máu liên tục nhiều nơi giới áp dụng điều trị hỗ trợ ARD Nghiên cứu sử dụng màng lọc AN 69 lọc máu liên tục cho viêm tụy cấp hoại tử cho thấy phương pháp có khả đào thải cytokine tiền viêm, hạn chế khả loại thải cytokine thấp, khó đáp ứng để giải “cơn bão Cytokine’’cho bệnh nhân ARDS ,, Một nghiên cứu thử nghiệm bệnh viện Bạch Mai kết hợp với trung tâm y tế quốc tế Nhật Bản ứng dụng lọc máu hấp phụ lọc Polymycin (PMX) để hấp phụ cytokine bệnh nhân ARDS nặng bước đầu cho kết khả quan mở hướng điều trị ARDS Tuy nhiên phương pháp đòi hỏi chi phí cao Lọc máu liên tục với màng lọc oXiris chất AN69 (Acrylonitrile Sodium Methallyl Sulfonate) phủ Polyethyleneimine Heparin bề mặt làm tăng khả hấp phụ (nội độc tố, cytokines, TNFα, IL6, IL8, IL10… bổ thể C3a C5a, độc tố phản vệ yếu tố D) Một số nghiên cứu giới chứng minh hiệu hấp phụ cytokine độc tố màng lọc làm giảm nhanh cytokine máu ngăn chặn tiến trình tổn thương tạng có tạng phổi Thực tế cho thấy phương pháp lọc máu liên tục với màng lọc hấp phụ điều trị ARDS bước đầu cho kết khả quan mở hướng điều trị ARDS giới Việt Nam Tuy nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu tiến hành đánh giá hiệu lọc máu hấp phụ với màng lọc oXirisvà màng lọc AN69 điều trị bệnh nhân ARDS.Xuất phát từ thực tế chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết lọc máu liên tục lọc Oxiris phối hợp điều trị ARDS” nhằm mục tiêu: Nhận xét kết lọc máu liên tục lọc Oxiris phối hợp điều trị ARDS Nhận xét số tai biến, biến chứng trình lọc máu liên tục lọc Oxiris 3.3 Thay đổi khí máu, thăng kiềm toan 3.3.1 Thay đổi khí máu: Bảng 4: Thay đổi khí máu THỜI GIAN T1 T2 T3 T4 T5 T6 p pH pO2 pCO2 HCO3- 21.14 ± 4.90 7.37 ± 0.07 98.88 ± 30.82 35.94±5.58 7.38 ± 0.06 159.5 ± 85.05 38.87 ± 7.60 22.78 ± 3.03 7.40 ± 0.05 124.38 ± 36.05 39.06 ± 4.95 24.69 ± 3.78 25.67 ± 3.15 7.43 ± 0.07 135.13 ± 40.88 38.80± 9.07 7.44 ± 0.04 134.36 ± 55.95 39.57 ± 6.12 27.52 ± 2.73 7.44 ± 0.06 165.86 ± 80.43 38.93 ± 5.12 26.03 ± 3.19 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 p: so sánh với thời điểm T1 Nhận xét: Trong thông số khí máu, có pO2 tăng dần, thay đổi có ý nghĩa thống kê p 0,05 (so với T1) Nhận xét: Nồng độ Lactat máu xu hướng giảm dần, thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê 3.3.3 Thay đổi tỷ lệ PaO2/FiO2 Biểu đồ 9: Thay đổi tỷ lệ PaO2/FiO2 Nhận xét: Tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện dần từ 112.25 T1 lên 329.21 T6, từ T2 đến T6, có khác biệt với T1 có ý nghĩa thống kê với p