BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGƠ THỊ HUYỀN NGHI£N CøU DÞ ứNG CARBAMAZEPINE TRONG LÂM SàNG Và MốI LIÊN QUAN VớI Sù Cã MỈT ALLELE HLA-B*15:02 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ TH HUYN NGHIÊN CứU Dị ứNG CARBAMAZEPINE TRONG LÂM SàNG Và MốI LIÊN QUAN VớI Sự Có MặT ALLELE HLA-B*15:02 Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 60720147 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyền Văn Liệu PGS.TS Nguyễn Thị Vân Anh HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện, tạo môi trường học tập rèn luyện tốt đẹp cho chuyên môn lẫn kỹ năng, kinh nghiệm sống suốt năm học qua Tôi xin gửi lời cảm ơn tất thầy giáo hết lòng truyền đạt, dạy, ln gương sáng tri thức nhân cách, nguồn động lực để phấn đấu Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô công tác Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Thí nghiệm trọng điểm Cơng nghệ Enzyme Protein Trường Đại học Khoa học Tự nhiên, người thầy, người cô tận tâm, gần gũi Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới PGS.TS.BS Nguyễn Văn Liệu, PGS.TS Nguyễn Thị Vân Anh – người tận tình hướng dẫn bảo cho tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thiện luận văn tốt nghiệp Tôi xin cảm ơn bác sĩ anh chị cán y tế Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, anh chị Phòng Thí nghiệm trọng điểm Công nghệ Enzyme Protein – Trường Đại học Khoa học Tự nhiên nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình thực nghiên cứu; cảm ơn tới bệnh nhân đồng ý tham gia mục tiêu cho thực nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, anh chị, bạn bè giúp đỡ, đồng hành với suốt thời gian học tập Hà Nội, ngà Học viên Ngô Thị Huyền LỜI CAM ĐOAN Tơi Ngơ Thị Huyền, học viên Nội trú khóa 41 - chuyên ngành Thần kinh - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Văn Liệu PGS.TS Nguyễn Thị Vân Anh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 06 tháng 09 năm 2018 Học viên Ngô Thị Huyền DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN CBZ DRESS HLA HSS LNA MHC MPE PCR SCARs SJS TEN TSDU Bệnh nhân Carbamazepine Hội chứng phát ban thuốc với tăng bạch cầu toan nhiều triệu chứng toàn thân Kháng nguyên bạch cầu người Human Leukocyte Antigen Hội chứng mẫn thuốc Drug Induced Hypersensitivity Syndrome Lock Nucleic Acid Phức hợp kháng nguyên phù hợp tổ chức người Major Histocompatibility Complex Ban dạng sẩn Maculopapular Exanthema Phản ứng khuếch đại gen Polymerase Chain Reaction Phản ứng mẫn da nặng CBZ Steven – Johnson syndrome Toxic epidermal necrolysis Tiền sử dị ứng MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Carbamazepine (CBZ) loại thuốc kháng động kinh cổ điển Thử nghiệm lâm sàng thuốc thực thập kỷ 50, kỷ trước kể từ đó, thuốc xếp vào loại kháng động kinh hàng đầu cục toàn thể hóa thứ phát Đây loại thuốc điều trị động kinh kê đơn nhiều châu Âu sử dụng rộng rãi toàn giới Tần số tác dụng khơng mong muốn nghiên cứu có khác biệt lớn, dao động khoảng từ 30 – 50% BN sử dụng CBZ [1] Một số BN có phản ứng da nặng báo cáo Trong bao gồm trường hợp gây tử vong hội chứng Steven-Johnson (SJS), hội chứng Lyell (Toxic Epiderma Necrolysis, TEN), DRESS (hội chứng phát ban thuốc với tăng bạch cầu toan nhiều triệu chứng toàn thân) viêm da tróc vảy [2] Ngun nhân xác định gây SJS TEN dùng thuốc (chiếm 80% số ca) [3], CBZ nguyên nhân hay gặp SJS TEN [4, 5] Nhiều nghiên cứu báo cáo liên quan gen HLA với SJS/TEN CBZ Trên người Trung Quốc gốc Hán Đài Loan, mối liên quan rõ rệt có mặt allele HLA-B*15:02 xuất hội chứng SJS [2] Chỉ số tỷ suất chênh HLA-B*15:02 SJS/TEN CBZ 79,84 (95% CI, 28,45 – 224,06), theo JAMA (2013) [6] Người mang allele HLA-B*15:02 hay gặp người gốc Trung Quốc, sau đến Việt Nam, Campuchia, quần đảo Reunion, Thái Lan, Ấn Độ, Malaysia, Hồng Kông [7] Để giảm tỷ lệ tử vong gánh nặng SJS/TEN CBZ, năm 2007, Cục Quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) khuyến cáo kiểm tra có mặt allele HLA-B*15:02 trước kê CBZ cho BN gốc Á [8] 10 Một số phương pháp ứng dụng kỹ thuật phân tích gen đại sử dụng để kiểm tra có mặt allele HLA-B*15:02 trước điều trị CBZ Cheng cộng xác định allele HLA-B*15:02 kỹ thuật nhân gen điều kiện đẳng nhiệt (LAMP) [9] Virakul cộng báo cáo phương pháp dùng PCR lồng (nested PCR) có khả thực thực hành lâm sàng [10] Jaruthamsophon đưa kỹ thuật bước dùng PCR nhân đặc hiệu allele HLA-B sau lai điểm trực tiếp (DDB) với probe đặc hiệu cho allele HLA-B [11] Gần đây, tác giả Nguyễn Văn Đính cộng phát triển thành công kỹ thuật real time PCR sử dụng Taqman probe để nhân chọn lọc HLA-B*15:02 giúp phân biệt allele với số allele phổ biến người Việt Nam Tuy nghiên cứu phát triển kỹ thuật thực chủ yếu Úc [12] Với hiểu biết chúng tôi, Việt Nam chưa có nhóm nghiên cứu chủ động phát triển phương pháp sàng lọc gen HLA-B*15:02 mà phần lớn xét nghiệm HLA typing sử dụng sinh phẩm nhập ngoại theo nguyên lý PCR-SSO hãng Luminex có giá thành cao (2 triệu/1 xét nghiệm cho locus) Nhằm khảo sát mối liên quan xuất phản ứng dị ứng da CBZ có mặt allele HLA-B*15:02 sử dụng kỹ thuật real time PCR Taqman Lock Nucleic Acid (LNA) cải tiến mà nhóm nghiên cứu phát triển, số yếu tố lâm sàng cá thể gợi ý dị ứng sau, chúng tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu dị ứng Carbamazepine lâm sàng mối liên quan với có mặt allele HLA-B*1502” với hai mục tiêu sau: Mô tả biểu dị ứng da Carbamazepine tìm hiểu số đặc điểm lâm sàng gợi ý nguy dị ứng Carbamazepine Xây dựng kỹ thuật real time PCR LNA Taqman probe cải tiến để sàng lọc nhanh có mặt allele HLA-B*1502, tìm mối liên quan với dị ứng Carbamazepine 53 Bùi Thị Lan Anh, Nguyễn Văn Dũng, Nguyễn Thuỳ Linh (2014), "Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm gan B mạn điều trị Bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí Y học dự phòng, 157(8), 134 54 Mittmann N, Knowles SR, Koo M et al (2012), "Incidence of toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson Syndrome in an HIV cohort: an observational, retrospective case series study", Am J Clin Dermatol, 13(1), 49-54 55 Dietrich D, Kawakubo Y, Rzany B et al (1995), "Low N-acetylating capacity in patients with Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis", Exp Dermatol, 4(5), 313-6 56 Wolkenstein P, Carriere V, Charue D et al (1995), "A slow acetylator genotype is a risk factor for sulphonamide-induced toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome", Pharmacogenetics, 5(4), 255-8 57 Horne NS, Narayan AR, Young RM et al (2006), "Toxic epidermal necrolysis in systemic lupus erythematosus", Autoimmun Rev, 5(2), 160-4 58 Rzany B, Correia O, Kelly JP et al (1999), "Risk of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis during first weeks of antiepileptic therapy: a case-control study Study Group of the International Case Control Study on Severe Cutaneous Adverse Reactions", Lancet, 353(9171), 2190-4 59 Sommers KR, Kong KM, Bui DT et al (2003), "Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in a patient receiving concurrent radiation and gemcitabine", Anticancer Drugs, 14(8), 659-62 60 Wu XT, Hu FY, An DM et al (2010), "Association between carbamazepine-induced cutaneous adverse drug reactions and the HLAB*1502 allele among patients in central China", Epilepsy Behav, 19(3), 405-8 61 Wang Q, Zhou JQ, Zhou LM et al (2011), "Association between HLAB*1502 allele and carbamazepine-induced severe cutaneous adverse reactions in Han people of southern China mainland", Seizure, 20(6), 446-8 62 Tassaneeyakul W, Tiamkao S, Jantararoungtong T et al (2010), "Association between HLA-B*1502 and carbamazepine-induced severe cutaneous adverse drug reactions in a Thai population", Epilepsia, 51(5), 926-30 PHỤ LỤC ID: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN THẦN KINH PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DỊ ỨNG CARBAMAZEPINE TRONG LÂM SÀNG VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI SỰ CÓ MẶT ALLELE HLA-B*15:02 I II THÔNG TIN CÁ NHÂN CỦA BỆNH NHÂN Họ tên bệnh nhân: Năm sinh: Địa chỉ: Giới tính: Nam Nữ Dân tộc (ethnicity): Trình độ học vấn: Nghề nghiệp: Số điện thoại liên hệ: MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG Bệnh Tiền sử gia đình Có Khơn g Dị ứng bố Dị ứng mẹ Tiền sử dị ứng thân Dị ứng anh chị em ruột SLE Nhiễm HIV Nhiễm virus giai đoạn hoạt động Bệnh gan nặng Bệnh thận nặng Bệnh lý chẩn đoán Nơi, năm chẩn đoán Động kinh 11 Đau dây V Rối loạn tâm thần 2 Bệnh thần kinh ĐTĐ Đái tháo nhạt trung ương Đau sau zona Đặc điểm lâm sàng liên quan dị ứng thuốc Liều CBZ (mg/ngày) Thời gian điều trị (ngày) Loại dị ứng 17.1 Ban đỏ LS 17.2 SJS 17.3 TEN 17.4 DRESS 17.5 MPE 17.6 HSS 17.7 Khác 17.8 Không Diện tích tổn thương da (%S da) Loại tổn thương da Vị trí tổn thương niêm mạc Bọng nước Mụn nước Dát xuất huyết Bia bắn điển hình Bia bắn khơng ĐH Dấu hiệu Nikolsky Không tổn thương Niêm mạc mắt Niêm mạc mơi NM SD Đa vị trí 2 3 3 3 Triệu chứng tồn thân Sốt Đau đầu chóng mặt Chống, khó chịu Ho, đau họng Ngứa Đau rát da Sợ ánh sáng Khó thở Buồn nơn, nơn 10 Rối loạn tiêu hố 11 Đau bụng 12 Đái khó Đặc điểm cận lâm sàng Hồng cầu < 3.8 T/l Hemoglobin 5mg/l AST ALT Creatinin MLCT Đường máu Natri Kali Bệnh sử 3 3 Xét nghiệm xác định allele HLA-B*1502 Kết xác định HLA-B*15:02 Nhập viện Thời gian nằm điều trị Người làm bệnh án BS Ngô Thị Huyền BẢN CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Bản chấp thuận dành cho bệnh nhân đến khám điều trị Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Trí Đức, mời tham gia nghiên cứu dựa theo tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ mà nghiên cứu đặt Nghiên cứu mang tên “Nghiên cứu dị ứng Carbamazepine lâm sàng mối liên quan với có mặt allele HLA-B*1502” THƠNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN Chúng tiến hành nghiên cứu dị ứng Carbamazepine – loại thuốc dùng nhiều lâm sàng, mối liên quan dị ứng thuốc với có mặt allele HLA-B*1502 gen bệnh nhân nhằm dự phòng trường hợp dị ứng thuốc nặng Chúng xin đưa số thông tin sau mời quý vị tham gia vào nghiên cứu Quý vị đồng ý/ từ chối định sau Chúng giải đáp có câu hỏi hay thắc mắc • Carbamazepine thuốc điều trị động kinh cổ điển, lựa chọn đầu tay cho động kinh cục tồn thể hố Tác dụng phụ thuốc gặp 30-50%, nặng nề Hội chứng Steven-Johnson Hội chứng Lyell dị ứng Sàng lọc allele HLA-B*1502 trước dùng Carbamazepine FDA khuyến cáo để dự phòng dị ứng nặng với Carbamazepine • Trong nghiên cứu này, mẫu máu bệnh nhân đến khám/ điều trị bệnh viện thu thập, phân tích để tối ưu assay sàng lọc allele HLA-B*1502 Bệnh nhân khơng bị ảnh hưởng nghiên cứu • Tiêu chuẩn lựa chọn: − Được khám chẩn đoán bệnh lý thần kinh: động kinh đau dây thần kinh sinh ba, đủ chứng chẩn đoán bệnh lâm sàng cận lâm sàng − Có định điều trị Carbamazepine − Bệnh nhân dùng thuốc CBZ tháng có biểu dị ứng bệnh nhân dùng CBZ tháng không biểu dị ứng − Hiện khơng dùng thuốc có nguy dị ứng cao • Tiêu chuẩn loại trừ: − Bệnh nhân có tình trạng dị ứng lâm sàng từ trước khởi đầu dùng thuốc − Phụ nữ mang thai • Sự chấp thuận bệnh nhân hồn tồn tự nguyện • Q trình chẩn đốn điều trị bệnh nhân bệnh viện thay đổi bệnh nhân chấp nhận/ từ chối tham gia nghiên cứu • Bệnh nhân có quyền thay đổi định kể có chấp nhận/ từ chối trước • Kết thơng báo cho bệnh nhân sau chạy xét nghiệm trước cơng bố, sử dụng cho mục đích nghiên cứu Tất thông tin cá nhân bệnh nhân bảo mật tuyệt đối XÁC NHẬN ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc thông tin nêu Các câu hỏi thắc mắc nghiên cứu viên giải đáp Tơi tình nguyện tham gia nghiên cứu Họ tên người tham gia: Chữ ký người tham gia: Ngày (ngày/tháng/năm): Phần dành cho nghiên cứu viên: Tôi đảm bảo người tham gia nghiên cứu cung cấp thông tin đầy đủ nghiên cứu Tất câu hỏi người tham gia giải đáp xác Tơi đảm bảo người tham gia nghiên cứu tự nguyện không chịu ép buộc Họ tên nghiên cứu viên: Chữ ký nghiên cứu viên: Ngày (ngày/tháng/năm): PHỤ LỤC MỘT SỐ KẾT QUẢ BỆNH NHÂN XÉT NGHIỆM HLA TYPING SỬ DỤNG HỆ THỐNG PCR-SSO LUMINEX ... thể gợi ý dị ứng sau, chúng tiến hành nghiên cứu: Nghiên cứu dị ứng Carbamazepine lâm sàng mối liên quan với có mặt allele HLA- B*1502” với hai mục tiêu sau: Mô tả biểu dị ứng da Carbamazepine. .. đặc điểm lâm sàng gợi ý nguy dị ứng Carbamazepine Xây dựng kỹ thuật real time PCR LNA Taqman probe cải tiến để sàng lọc nhanh có mặt allele HLA- B*1502, tìm mối liên quan với dị ứng Carbamazepine. .. 1.4 Mối liên quan dị ứng CBZ có mặt HLA- B*1502 Mỗi liên quan allele HLA- B*15:02 SJS/TEN mẫn CBZ báo cáo lần Trung Quốc Ở nghiên cứu ban đầu, tất BN 26 có SJS/TEN mẫn CBZ phát mang allele HLA- B*15:02